EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0508 - 53562261
Vigencia del tratamiento: Desde 26/10/2022 hasta 24/01/2023

EPS Sanitas Centro Medico Castellana - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.

Carrera 49B (Av Suba) No 94 - 40.Teléfono: 7428383 26/10/2022, 08:04:54
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1204452-1-1
Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
Historia Clínica: 27587399
Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(F001) ,(M199) ,(E119) ,(N183) ,(F329) ,(I10X) ,(E039) ,(R15X) ,(R32X) ,(R522)

PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Quetiapina 200mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta
Sitagliptina 100 mg Tableta con o sin Recubrimiento (Caja X 28 tabletas) 168 (ciento
2 Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 84 día(s). sesenta y ocho) 3
tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Ingrid Paola Peña Marin - Medicina General

CC 1026281445 - RM. 1026281445 Firma del paciente
Original
- Impreso: 26/10/2022, 08:11:23 Impresión realizada por: inppena Página 1 de 3
Firmado Electrónicamente
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EPS Sanitas Centro Medico Castellana - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.

Carrera 49B (Av Suba) No 94 - 40.Teléfono: 7428383 26/10/2022, 08:04:54
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1204452-1-1
Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
Historia Clínica: 27587399
Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

3 Acetaminofen 500 mg Tableta con o sin Recubrimiento 540 (quinientos

3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 8 hora(s) por 90 día(s). cuarenta ) tableta

4 Quetiapina 150mg Tableta De Liberacion Prolongada 180 (ciento

3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). administrar 1 tableta en la mañana y 1/2 tableta en la tarde ochenta ) tableta

5
Acido Acetilsalicilico 100mg Tableta con o sin Recubrimiento 45 (cuarenta y
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 48 hora(s) por 90 día(s). cinco) tableta

6
Mirtazapina 30mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

7
Levotiroxina 62mcg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
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- Impreso: 26/10/2022, 08:11:23 Impresión realizada por: inppena Página 2 de 3
Firmado Electrónicamente
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Vigencia del tratamiento: Desde 26/10/2022 hasta 24/01/2023

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Contrato E.P.S Sanitas: 10-1204452-1-1
Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
Historia Clínica: 27587399
Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

Valsartan + Hidroclorotiazida (160 +12.5)mg Tableta con o sin Recubrimiento o Capsula 180 (ciento
8 Tomar (vía Oral) 1 Tableta o Cápsula cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) Tableta 3
o Cápsula

9
Calcio carbonato+vitamina D 500mg+200UI polv eferv 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 sobre cada 24 hora(s) por 90 día(s). sobre

10
Memantina clorhidrato 20mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

DIAGNÓSTICO(S):
(F001) ,(M199) ,(E119) ,(N183) ,(F329) ,(I10X) ,(E039) ,(R15X) ,(R32X) ,(R522)

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1
Quetiapina 200mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta
Sitagliptina 100 mg Tableta con o sin Recubrimiento (Caja X 28 tabletas) 168 (ciento
2 Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 84 día(s). sesenta y ocho) 3
tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Carrera 49B (Av Suba) No 94 - 40.Teléfono: 7428383 26/10/2022, 08:04:54
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1204452-1-1
Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
Historia Clínica: 27587399
Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

3 Acetaminofen 500 mg Tableta con o sin Recubrimiento 540 (quinientos

3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 8 hora(s) por 90 día(s). cuarenta ) tableta

4 Quetiapina 150mg Tableta De Liberacion Prolongada 180 (ciento

3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). administrar 1 tableta en la mañana y 1/2 tableta en la tarde ochenta ) tableta

5
Acido Acetilsalicilico 100mg Tableta con o sin Recubrimiento 45 (cuarenta y
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 48 hora(s) por 90 día(s). cinco) tableta

6
Mirtazapina 30mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

7
Levotiroxina 62mcg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
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*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Carrera 49B (Av Suba) No 94 - 40.Teléfono: 7428383 26/10/2022, 08:04:54
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1204452-1-1
Nombre: GIOVANNA BELEN BLANCO COTE
Historia Clínica: 27587399
Identificación: CC 27587399 - Sexo: Femenino - Edad: 80 Años

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

Valsartan + Hidroclorotiazida (160 +12.5)mg Tableta con o sin Recubrimiento o Capsula 180 (ciento
8 Tomar (vía Oral) 1 Tableta o Cápsula cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) Tableta 3
o Cápsula

9
Calcio carbonato+vitamina D 500mg+200UI polv eferv 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 sobre cada 24 hora(s) por 90 día(s). sobre

10
Memantina clorhidrato 20mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta

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