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Patologa mamaria benigna

Es frecuente en consultorios, servicios de urgencia, hospital, por lo tanto es importante tener en cuenta
cuales son los motivos de consulta mas frecuente en patologa mamaria (PM).
Es importante conocer como ese hace el diagnostico de patologia mamaria benigna y veremos algunas
caracteristicas de las patologias mas frecuentes.
Motivos de consulta
Los pacientes llegaran por:

Masa palpable: los pacientes llegan porque se palparon algo en la mama, pezon, axila. Esto puede
estar delimitado, mal definido, ulcerado en la piel etc

Secrecion: puede ser uni-bilareral o haber orificios fistulosos en torno al complejo areola-pezon,
incluso puede haber secrecion por presencia de mamas supernumerarias y que una paciente que
esta lactanto comenzo con secrecion de leche via axilar y este ser su motivo de consulta.

Dolor: este puede ser clasificado en que si la paciente tiene una mastalgia ciclica (asociado a
presencia de periodo menstrual), no ciclica o si aparte del dolor tuviera algunos sintomas o signos
inflamatorios (calor local, aumento de temperatura, eritema) y pudieramos plantear una mastitis.

Alteraciones de la piel de la mama: las pacientes puedan tener piel de naraja, eritema, ulcerado,
veremos algunas lesiones cutaneas que muchas veces son el motivo de consulta.

Diagnostico
Para realizar un diagnostico de PM nos interesa mucho tener una anamnesis adecuada, ya que en base a
esto podremos saber si mandamos a la paciente con antibioticos para la casa, porque lo que pienso es que
se trate de una mastitis o por otro lado pudiera ser que esa paciente tuviera un cancer inflamatorio y
debo mandarla a hospitalizar. Es por esto que en la anamnesis debo preguntar las cosas que son
realmente importantes. Se daran cuenta que hay cosas que importan tanto del cuadro actual como de los
antecedentes personales y familiares de nuestra paciente.
Al examen fisico, debemos hacer una inspeccion de la mama como tambien una palpacion de estas y sus
areas ganglionares. No pueden examinar una paciente en las mamas sino somos capaces de examinar las
axilas y los ganglios supraclaviculares, esto es parte del examen fisico mamario.
Ante esto, lo minimo que debemos pedirle a una paciente que viene a consultar por alguna patologia
mamaria es una ecografia y una mamografia.

Qu cosas debemos preguntar?


Antecedentes familiares: si la paciente refiere
que su mama tuvo un cancer de mama, lo
segundo importante es saber a que edad lo
present. Es distinto a que me diga que la mama
tuvo un cancer de mama a los 40 aos y se
murio a los 45 a que su mama tuvo un cancer a
los 80 aos.
Ojo: cancer de mama y cancer de ovario, los
pacientes que tienen mutaciones en los genes
BRCA (son lo que tienen un aumento en la posibilidad de cancer de mama) en general uno ve a
familiares de primer grado con cancer de mama y cancer de ovario. Dentro de las preguntas que
uno deberia hacer es tiene familiares que se hayan operado de patologia ginecologica (ovario,
utero)?. En general los familiares de importancia son los de primer grado: madres, hermanas y
luego de eso los abuelos tanto maternos como paternos.
Enfermedades en la infancia: pacientes que tuvieron por ejemplo; linfoma, estos pacientes reciben
radioterapia a niveles toracicos. Estas pacientes solo por el hecho de recibir radioterapia tienen un
riesgo aumentado de generar un cancer de mama. La presencia de algunas enfermedades previas
nos orienta a que esto pueda ser un cancer y no una patologia mamaria benigna.
Antecedentes obstetricos: la patologia mamaria o cancer es una de las patologias mas
dependientes a la exposicion a estrogenos. Necesitamos saber cuantos hijos tuvo, a que edad, si les
dio lactancia o no, cuanto tiempo estuvo expuesta a lactancia, cuando fue la fecha de su primera
regla, cuando fue la fecha de su ultima regla. Todos son datos importantes porque determinan el
grado de exposicion a estrogenos que tiene esta paciente.
Uso de medicamentos
Antecedentes clinicos y quirurgicos: la paciente puede decir me operaron de un cancer de mama,
me sacaron una lesion, un fibroadenoma hace 2 aos, pero resulta que ahora tiene una masa
axilar, lo mas probable en ese caso que no fuera eso, sino que un cancer.
Tratamientos farmacologicos: sobretodo si los pacientes tienen exposicion a terapia de reemplazo
hormonal, que es uno de los factores de riesgo que sabemos que esta asociado a la presencia de
cancer de mama.
Datos especificos propios al evento de consulta:

Descripcion del sintoma


Forma aparicion
Tiempo
Frecuencia
Relacion con el estado hormonal (periodos menstruales).

Examen mamario
Basicamente la mama se examina tanto en decubito supino como con el paciente sentado y se examinan
los 4 cuadrantes mas la axila.
Cmo puede examinar las mamas?
Se pueden hacer recorridos circunferenciales o pueden ir de cada cuadrante haciendo un trazado con los
dedos hacia el pezon. Lo imporante es que se examinen los 4 cuadrantes. En caso de que noten una lesion
tienen que ser capaces de identificar el cuadrante y idealmente ser capaces de describir a cuantos
centimetros del pezon se encuentra. Esto es relevante porque si luego piden ecografia van a ir a buscar
luego especificamente ese sector.
Se hace el examen mamario sentado para observar como es la simetria de las mamas, hacemos que la
paciente incline su cuerpo hacia delante de manera que las mamas cuelguen y ver asi si existe algun tipo
de fijacion o retraccion, distinta a lo que se ve al lado contralateral.
Se deben examinar los pezones para ver si existe algun tipo de secrecion y examinamos las axilas que no
se puede olvidar.
En general cuando examinamos las axilas, pedimos que apoyen sus manos sobre nuestros hombros y de
esta manera la cavidad (imaginen un triangulo) se abre y uno es capaz de palpar ese contenido.
Examenes complementarios
Son basicamente la ecografia y la mamografia.
Patologias de consulta
1. Mastopatia fibroquistica
Se caracteriza por ser pacientes que relatan que la mama le duele, estan con congestion mamaria y
cuando se hacen ecografia o ellas se palpan algunas lesiones nodulares que pueden ser por la presencia
de nodulos de tamao variable, muchas veces bilaterales, desplazables y a veces dolorosos.
Esto ocurre por un deficit relativo entre la produccion de progesterona frente a estrogenos.
El diagnostico se hace mastalgia, congestion mamaria y con un examen fisico compatible, ademas con una
ecografia y/o una mamografia.
El tratamiento: no hay nada muy bueno, pero se basa en antiinflamatorios, la vitamina E podria tener su
rol. En general casi todo lo que sale en la literatura es muy bueno y plenamente validado pero la paciente
quedara mas tranquila sabiendo de que esto es algo benigno y poder citarla a un proximo control y de
esta manera saber si eso era lo que realmente le estaba generando la mastalgia o hay algo mas.
De hecho es tan poco efectivo el tratamiento que las pacientes que tienen mastopatia fibroquistica y estan
con dolor que se puede volver casi invalidante, esta descrito hasta el reemplazo mamario bilateral con
utilizacion de protesis.

2. Fibroadenomas
Es el tumor solido mas frecuente en la mujer en la edad fertil. Ocurre entre los 15 y los 25 aos. Se palpa
como un nodulo esferico, ovoide, bien definido y en algunas pacientes segn la localizan puede ser
sensible segn la localizacion. Se origina en el lobulillo mamario por crecimiento tanto de los elementos
epiteliales como del estroma, es bifasico por histologia. Son unicos en el 80-90%.
Los fibroadenomas haremos su diagnostico con un una ecografia y/o mamografia. La mamografia ya por
solo presentar una imagen nodular sera informada como un BIRADS 4, por lo tanto requiere de una
confirmacion diagnostica y esta para un nodulo se hace con una biopsia CORE bajo ecografia.
Estos son fibroadenomas, imagen nodular, solido,
bilobulados. En la mamografia se ve una masa de
contornos bien definidos y cuando ven en la anatomia
patologica se describe una pseudocaspsula que rodea al
fibroadenoma.
El tratamiento va a depender muchas veces de la
paciente. Uno podria observarlo y tener control cada 6
meses con ecografia durante el primer ao y luego anual.
Esto siempre y cuando en las ecografias no se reporte
crecimiento. De lo contrario se les podria ofrecer
reseccion quirurgica ante la presencia de sintomas, tambien aquellas pacientes que aument de tamao
en relacion a las imgenes previas y sus controles o tambien aquellas masas palpables que presenten un
crecimiento progresivo.
Los 3 ultimos criterios de reseccion quirurgica, no son porque estemos sospechando de que sea un
fibroadenoma, sino que estamos sospechando de que la paciente tenga un tumor filodes. Una paciente
puede estar con un fibroadenoma toda su vida y no se va a malignizar. Sin embargo, con el examen fisico
e incluso con una biopsia CORE no somos capaces de tener una certeza absoluta de que la masa sea un
fibroadenoma y no es un tumor filodes.
El tumor filodes si tiene riesgo de malignidad y de recurrencia.
3. Mastitis aguda puerperal
Se clasifica en las pacientes que estan lactando y en las que no. Si estan lactando es puerperal y esta dada
por estafilococos y estreptococos. La clinica se caracteriza por dolor, eritema mamario, aumeto de
temperatura local y puede haber una zona fluctuante o un drenaje esponateo a traves de la piel de
secrecion purulenta y eso nos hable de que hay un absceso que se esta drenando o que esta en via de
ulceracion.
El diagnostico de esto es con examen fisico compatible, ademas del antecedente de que la paciente esta
lactando y en caso de que tengamos la sospecha de un absceso mamario, hay pedir una ecografia.
Si no impresiona ni por clinica ni por examen fisico que pudiera haber un absceso la ecografia se puede
obviar.
Tratamiento: lo importante es que la paciente mantenga la lactancia, si la paciente suspende la lactancia
las mamas se van a congestionar aun mas. Si la paciente por traccion del pezon no es capaz de tolerar la
lactancia podemos extraer leche y en casos muy extremos podriamos incluso hacer que la produccion de

leche cese, porque necesitamos que esa mama se este extrayendo la leche o no este produciendo, la
ectasia de la leche dentro de la mama nos va agravar aun mas el cuadro.
Lo otro importante que debemos indicar es frio local.
Antibioterapia: cloxaciclina y clindamicina.
Analgesicos porque es bastante doloroso.
Drenaje quirurgico en casos de mastitis abscedadas. El tratamiendo quirurgico de los abscesos mamarios
no siempre es hacer un tajo y drenarlo, porque con eso mucha veces lo unico que conseguimos es que las
pacientes generen una fistula. Idealmente y si tenemos las condiciones podemos hacer un drenaje
percutaneo y de esta manera somos capaces de drenar el pus sin generar tanto dao a los conductos y al
tejido fibroglandular. En estas pacientes que ademas estan produciendo leche, mas que hacer un drenaje
quirurgico abierto seria mucho mas recomendable hacer un drenaje percutaneo guiado bajo ecografia.
La leche no esta infectada, es imporante que recuerden que la primera indicacion es que si la paciente
esta lactando y tolera la lactancia que lo siga haciendo. Lo que se infecta en estos casos es el tejido
fibroglandular.
4. Mastitis aguda no puerperal
En estos casos las pacientes no estan en periodo de embarazo o lactando, la unica diferencia es que en
general aca la localizacion es mas bien retroareolar.
La clinica es lo mismo: dolor, eritema, aumento de temperatura local y podemos sentir una masa a nivel
retroareolar. Por qu retroareolar? porque a este nivel estan los grandes conductos de la mama y la gran
mayoria de estas mastitis se producen porque estos conductos se dilatan y se sobreinfectan.
El diagnostico se hace en base a examen fisico compatible, con esto bastaria. Salvo en casos de que
sospechemos un absceso y tengamos que descartarlo mediante ecografia.
El tratamiento es similar, la diferencia es que aca podemos dejar ciprofloxacino. En cambio a las pacientes
que estan lactando no se lo dejamos ya que generan algunas alteraciones oseas en el desarrollo del
lactante. Tambien dejamos analgesicos.
Hay que descartar patologias que favorezcan procesos infecciosos, es decir, descartar que la paciente por
ejemplo: tenga diabetes y que este favoreciendo una infeccion en la mama en periodos en donde
habitualmente las mamas no deberian tener.
El drenaje quirurgico por puncion o abierta. En estas pacientes hacer un drenaje quirurgico abierto
estaria mas recomendado que hacerlo por puncion ya que en estas pacientes no tendremos el riesgo de
que siga saliendo posteriormente leche una vez drenado el absceso.
5. Mastitis cronica
Es un proceso inflamatorio granulomatoso que no sabemos bien porque ocurre, se cree que es
autoinmune. Las pacientes hacen cuadros de calor local, aumento de temperatura de forma frecuente y
recurrente, de hecho pueden hacerlo en una mama, en la otra mama o en ambas al mismo tiempo. Esto
puede confundirse con un cuadro de mastitis aguda y ademas con un cuadro de cancer.

La clinica se ve un tumor palpable, poco definido y hay en general eritema en la piel. Tambien hay
presencia de trayectos fistulosos y flictenas.
El diagnostico se hace con examen fisico y ecografia mamaria. Cuando las pacientes tienen esta historia
de mastitis cronica, hay que acompaar la ecografia mamaria con una biopsia CORE bajo ecografia.
Las pacientes en general no hacen cuadros de mastitis recuerrentes, por lo tanto es imporante saber lo
que esta ocurriendo y por eso la biopsia.
As se ve la mama y lo que impresiona es un cancer. Eso es lo que
quiero que piensen, no que es una mastitis cronica. Lo importante
es que en ese minuto ustedes tomen la conducta de hacer una
ecografia, mamografia y eventualmente una biopsia para descartar
el cancer de mama.
El tratamiento de la mastitis cronica la antibioterapia no sirve, se ocupa muchas veces como prueba
terapeutica y ah ser daran cuenta de que no responde a tratamiento y seguira con las molestias. Las
pacientes no responde a los ATB porque esto no es infeccioso es probablemente autoinmune.
Cuando tenemos enfermedad importante y sintomas graves que estan en presencia de fistulas y dolor
bilateral, se requiere el uso de corticoides e incluso metotrexato. Los corticoides se dan por via oral, se
dan pulsos de forma prolongada de aproximadamente unos 3 meses y puedes asociarlo a metotrexato.
Hay pacientes que requeriran de escision completa de la lesion y otras que solicitaran una mastectomia
total bilateral para que estos cuadros no vuelvan a suceder.
6. Tumor Phillodes
Es el hermano malo del fibroadenoma, corresponde a una lesion fibroepitelial solida. Con el examen fisico
no somos capaces de diferenciar un fibroadenoma de un tumor phillodes. La unica diferencia es que en
general uno ve el phillodes en pacientes con edades mas avanzadas. Los fibroadenomas se dan en
mujeres jovenes menores de 25 aos.
Cuando la mamografia o la ecografia te habla de un tumor phillodes en una paciente que tiene 45-50
aos. Por lo tanto, ojo cuando tengan una mamografia que describa un fibroadenoma en pacientes de 4550 aos porque eso es un tumor phillodes.
Estos tumores son los que en general crecen y se malignizan. Nosotros clasificamos estos tumores segn
su indice mitotico en: benignos, borderline o malignos.
La clinica es lo mismo que un fibroadenoma, es decir, una lesion palpable, indoloro, liso pero si tu
interrogas la paciente te puede decir si me esta creciendo rapido. Ante esto hay que estar mas alerta.
El diagnostico necesita de una mamografia y ecografia, como tambien de una biopsia CORE bajo ecografia.
Seran pocas las veces que la biopsia CORE les dira que esto es un tumor phillodes, la gran mayoria
informara tumor bifasico fibroepitelial (eso es cualquier cosa, puede ser un fibroadenoma o phillodes).
En algunos casos dir Ki67 de 50%.
El tratamiento del tumor phillodes es la reseccion quirurgica con margenes libres. El phillodes cuando
esta confirmado necesitamos al menos 1 cm de margen libre sano en torno al tumor.

En cambio, cuando operamos un fibroadenoma uno puede enuclear el fibroadenoma, es decir, sacar solo
el nodulo. Cuando se saca un tumor phillodes o sospechamos que pueda ser uno, necesitamos sacarlo con
tejido mamario sano, porque sino va a recurrir. Si se opero un fibroadenoma y la biopsia definitiva
mostro que era un tumor phillodes, debemos reoperar a la paciente (va a recurrir y debemos ampliar los
margenes).
7. Mamas supernumerarias
Durante el desarrollo hay una linea mamaria. Hay aproximadamente 8-10 botones mamarios que siguen
una linea mamaria que comienzan a involucionar y que finalmente quedan dos
que son los que se encuentran formando el complejo areola-pezon dentro de la
posicion habitual que tienen las mamas.
Sin embargo, hay pacientes que por razones que no conocemos bien, presentan
mamas supernumerarias a lo largo de esta linea mamaria. Lo habitual es que
estas glandulas presenten solo tejido ectopico y no complejo areola-pezon y que
se presenten por lo general a nivel de las axilas.
La clinica de las pacientes es que duelen, aumentan de volumen durante el
periodo menstrual, aumentan de tamao con el embarazo, si tienen pezon
puende generar leche y a la palpacion hay una tumoracion blanda, elastica y movil.
El diagnostico se hace en base a examen fisico, mamografia y ecografia. Si ustedes sospechan que es una
mama axilar la mamografia se pide con proyeccion axilar.
El tratamiento es analgesico y resolucion quirurgica. Basicamente operamos el tejido glandular accesorio
y con eso disminuye el aumento de volumen y evitamos que siga la produccion de leche por este tejido.
8. Ginecomastia
Es una consulta frecuente, sobretodo en verano (cuando el hombre se comienza a sacar la polera). Se
produce porque hay un desbalance hormonal entre la produccion de estrogenos y testosterona. No
solamente ocurre de forma primaria por alguna enfermedad en la mama, sino que puede asociarse a la
presencia de algunas enfermedades cronicas (IRC, DHC, sd klinefelter), a la presencia de algunos
farmacos, al consumo de marihuana, abuso de alcohol.
La clinica es que veremos aumento de volumen de la glandula mamaria en varones. El diagnostico
clinicos debemos tener un examen fisico compatible y tenemos que pedir al menos una ecografia
mamaria. En estos pacientes aparte de examinarle las mamas, deben examinar los testiculos.
Hay pacientes con cancer de testiculos debido a desproporcion hormonal pueden estar haciendo una
ginecomastia y esta sea una manifestacion secundaria a su cancer de testiculos.
La ginecomastia se clasifica en distintos tipos y basicamente lo que se ven son mamas en varones en
mayor o menor grado.
El tratamiento es quirurgico, no podemos dar ningun medicamento para que el tejido fibroglandular
involucione. Los resultados quirurgicos son bastante buenos, lo que uno realiza es una incision
periareolar y con eso se saca el tejido glandular.

9. Ectasia ductal
Es lo que condiciona el desarrollo de mastitis en etapas alejadas de la lactancia. Consiste en la dilatacion
de los conductos galactoforos de la mama y ocurre en las mujeres peri menopausicas.
La clinica es que las pacientes presentaran secrecion por el pezon de forma espesa y muchas veces de mal
olor. Al examen fisico veremos que las mamas pueden estar un poco congestivas y que al presionar los
pezones puede salir secrecion espesa, entre blanquecina y gris.
El diagnostico aparte de una mamografia y ecografia, podemos pedir una galactografia (consiste en la
inyeccion de medio de contraste por medio del pezon y luego se toman imgenes. Con estas imgenes
vemos como los conductos estan dilatados). Tambien idealmente hay que tomar estudio citologico de la
secrecion (algunos canceres de mama se pueden manifestar como secrecion por pezon).
Estos son conductos mamarios que se encuentran dilatados. El tratamiento
de esto es quirurgico y consiste en la reseccion de estos grandes conductos.
Con esto somos capaces de prevenir el desarrollo de mastitis no
puerperales y la secrecion persistente por pezon que es lo mas molestoso.

10. Papilomas mamarios intraductales


Dentro de estos conductos dilatados pueden aparecer vegetaciones o proliferaciones xerofiticas de la
pared de los conductos que pueden generar descargas en el pezon. Es la principal causa de descarga
patologica del pezon. Son generalmente solitarios.
La clinica es que estas pacientes tambien pueden tener secrecion por el pezon pero en general tienden a
ser mas serosa o hematica.
El diagnostico lo hacemos con mamografia y ecografia. Tambien al tener secrecion por pezon podemos
hacer una galactografia y estudio citologico de la secrecion.
Si nosotros supieramos que es solo un papiloma intraductal, en general podriamos observarlos o diferir
la cirugia. Sin embargo, los papilomas indraductales hasta en un 25% de los casos se pueden asociar a
cancer de mama de origen papilar, por lo tanto, la indicacion de estas lesiones tambien es reseccion
quirurgica.
Ac tambien hay un conducto galactoforo dilatado y dentro de el
comienza a surgir esta vegetacion e incluso tiene flujo al doppler. Va a
requerir de reseccion quirurgica.