CTEDRA DIETOTERAPIA DEL ADULTO ENFERMEDADES DEL ESFAGO 2013 Si bien el ESFAGO no posee funciones digestivas ni absortivas, su integridad

anatmica y funcional es vital para el logro de una alimentacin adecuada. Anatmicamente, se observa el: 1. Esfnter Esofgico Superior (EES): zona de hiperpresin que evita al reflujo de alimentos hacia la boca. Se relaja durante la deglucin por 1 o 2 seg para permitir el pasaje del bolo alimenticio. Esta relajacin tambin se produce frente al vmito o los eructos. 2. Unin gastroesofgica, tambin llamada Esfinter Esofgico Inferior (EEI) permite que el bolo alimenticio se desplace hacia el estmago. Una vez que el bolo lleg al estmago y en los momentos de reposo, este esfnter impide el pasaje desde el estmago al esfago del quimo o de los jugos gstricos. Figura 1: Anatoma del esfago

Deglucin: es el proceso por el cual se traga el alimento y atraviesa el tubo esofgico a travs de ondas peristlticas que permiten su progreso hasta el EEI, se divide en 4 etapas: 1. Preparatoria oral: consiste en la masticacin y la mezcla de los alimentos con la saliva para formar un bolo alimenticio adecuado para ser deglutido. 2. Etapa Oral: o de propulsin voluntaria, consiste en el movimiento de la lengua hacia atrs, del velo del paladar y la laringe para arriba con cierre de la glotis. 3. Etapa faringea: se inicia con la presencia del bolo en la faringe y es simultanea o secundaria con la relajacin del EES. Al mismo tiempo se suspende la respiracin para evitar la aspiracin de los alimentos. 4. Etapa esofgica: aparicin de ondas peristlticas primarias en la porcin superior del esfago con cierre del EES. Por el peristaltismo, el bolo se desplaza hacia el EEI, y luego pasa el estmago por relajacin de la zona. PATOLOGAS DEL ESFAGO: Numerosas son las patologas que pueden afectar al esfago, este captulo pretende enfocar aquellas que podremos observar con mayor frecuencia en nuestros pacientes, y que requieren un cuidado alimentario especial. Entre ellas podemos citar: 1. Trastornos motores Esofgicos Primarios: Acalasia esofgica. 2. Trastornos motores esofgicos secundarios: a) Enfermedades extraesofgicas..ai) Esclerodermia aii) Neuropatas aiii) Miopatas b) Anomalas orgnicas propias del esfago.Estenosis 3. CANCER (Ca) de esfago Tumores de esfago. 4. Hernia de Hiato 5. Patologas proias de la mucosa esofgica: Esofagitis infecciosa: cndida, herptica Esofagitis custica Esofagitis por reflujo REFLUJO GASTROESOFGICO. 6. DISFAGIA Odinofagia

7. Divertculos esofgicos 8. Vrices esofgicas SNTOMAS QUE PUEDEN APARECER COMO COMN DENOMINADOR DE LAS PATOLOGAS ESOFGICAS SON: - Disfagia: Dificultad en el pasaje de los alimentos. Se tratar ms adelante como tema especfico. El paciente aprende a realizar ciertas maniobras que mejoran este sntoma y le permiten terminar de pasar los alimentos, como por ejemplo: Hacer degluciones repetidas, comer pequeas cantidades, beber agua despus de tragar, realizar inspiraciones profundas acompaado de elevacin de los brazos. - Adelgazamiento: esta relacionado directamente con el grado de disfagia, lo que induce a reducir voluntariamente la ingesta o tambin suele estar asociado al temor a comer por las posteriores molestias que esto le produce. - Regurgitacin: regreso del alimento deglutido hacia la boca. Expresa la dificultad del vaciamiento esofgico. Suele producirse durante o despus de las comidas. Cuando el esfago se dilata, el alimento puede ser regurgitado horas despus de la ingestin en forma pasiva, estado adems relacionado con la posicin del paciente. El material regurgitado no es cido, y esta sin digerir. Estos episodios de regurgitacin pueden ocasionar bronco aspiraciones y originar complicaciones pulmonares de tipo infeccioso. - Dolor retroesternal: se manifiesta como una sensacin de nudo, suele aparecer a medida que el esfago se dilata. Suele manifestarse tras la ingesta de comidas slidas o pastosas, o alimentos muy fros (el paciente lo puede referir como un espasmo, que recorta hasta la respiracin). En ocasiones suele mejorar con maniobras que modifiquen la presin esofgica. - Reflujo: El reflujo es una condicin que consiste en que el contenidos cido del estmago se devuelven al esfago causando ardor, dolor en el rea torcica. Este reflujo, por lo general, se produce por un debilitamiento del esfnter muscular que est entre el esfago y el estmago. Quedarse de pie o sentado despus de una comida puede ayudar a reducir el reflujo. La irritacin continua del revestimiento o mucosa del esfago, como sucede en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, es un factor de riesgo para manifestar, esofagitis, estrechez, adenocarcinoma.

DESCRIPCIN CLINICA DE LAS PRINCIPALES PATOLOGA ESOFGICAS 1. ACALASIA DEL ESFAGO: Trastorno motor del esfago, caracterizado por la incapacidad del msculo para poder relajarse, particularmente en el caso del esfnter esofgico inferior (EEI). Significa insuficiencia para relajarse siendo la caracterstica principal la mala relajacin del EEI. Esta produce una obstruccin funcional del esfago y tiene como sntoma caracterstico la disfagia para slidos, y en un porcentaje bajo de pacientes tambin para lquidos. . Se acompaa de regurgitaciones de alimentos no digeridos (en especial de noche) durante o despus de las comidas, dolor torcico, prdida de peso (segn severidad y tiempo de duracin). La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofgica que se caracteriza por ausencia de ondas peristlticas y falla en la relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI). La causa es desconocida pero se han encontrado alteraciones en los ganglios mientricos del esfago. Hay menor cantidad de clulas ganglionares. Patolgicamente, lo caracterstico es la dilatacin esofgica. Algunos pacientes muestran todo el esfago dilatado (megaesfago), pero esto no es un hallazgo especfico de la acalasia. La edad ms comn de afectacin es entre los 20 y 40 aos y lo son en igual nmero hombres y mujeres. Se presenta con disfagia lenta y progresiva para lquidos y slidos. Puede haber dolor de pecho y prdida de peso. DIAGNSTICO Y PRONSTICO: Las radiografas del esfago efectuadas en el momento de la deglucin de bario evidencian la ausencia de peristaltismo. El esfago se encuentra dilatado, con frecuencia en enormes proporciones, pero es estrecho a nivel del esfnter esofgico inferior. La medida de las presiones dentro del esfago (manometra) indica una ausencia de contracciones, un incremento de la presin de cierre en el esfnter inferior y una apertura incompleta del esfnter cuando la persona traga. La esofagoscopia (examen del esfago a travs de un tubo flexible de visualizacin con una videocmara) muestra un ensanchamiento pero no una obstruccin. A menudo la causa de la acalasia no es importante y no condiciona ningn problema grave. El pronstico no es tan bueno si hubo aspiracin del contenido gstrico hacia los pulmones, dado que las complicaciones pulmonares son difciles de tratar. EL TRATAMIENTO depende de la sintomatologa de cada individuo. El objetivo del tratamiento es conseguir que el EEI se abra con ms facilidad. La primera aproximacin consiste en ensanchar el esfnter mecnicamente (por ejemplo, inflando un baln dentro de l). Los resultados de este procedimiento son satisfactorios en alrededor del 40 % de los casos, pero se pueden necesitar dilataciones repetidas. A modo de alternativa a la dilatacin mecnica, el mdico puede inyectar toxina botulnica en el esfnter esofgico inferior. Este nuevo tratamiento es tan eficaz como la dilatacin mecnica, pero los efectos a largo plazo todava no se conocen. Si el tratamiento de dilatacin con la toxina botulnica no es eficaz, generalmente se realiza ciruga para cortar las fibras musculares del esfnter esofgico inferior. Esta ciruga resulta positiva en cerca del 85 % de los casos. Sin embargo, alrededor del 15 % de las personas experimentan episodios de reflujo de cido tras la ciruga.

2. TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS SECUNDARIOS: 2.1 Enfermedades esofgicas: ai) Esclerodermia: afecta vasos sanguneos y tejido conectivo. Se caracteriza por una degeneracin fibrosa del tejido conectivo de piel, pulmones y rganos internos especialmente esfago y riones. Al progresar la enfermedad el paciente puede presentar dificultad para masticar y deglutir. aii) Neuropata: trastorno caracterizado por inflamacin y degeneracin de los nervios perifricos aiii) Miopata: Trastorno caracterizado por debilidad anormal de un msculo o grupo de msculos, resultante de una alteracin neuromuscular sistmica, que puede afectar no solo a los msculos de la cara, sino tambin cuerdas vocales, garganta, imposibilitando la deglucin. Trastorno del msculo esqueltico caracterizado por debilidad y prdida de masa muscular y alteraciones histolgicas del tejido muscular. Lo que hace que el paciente vaya perdiendo la movilidad. Clnica: La aparicin de los sntomas suele ser gradual, con ptosis (cada del prpado superior que puede limitar e incluso bloquear una visin normal, puede afectar uno o ambos prpados), diplopa (visin doble), debilidad de los msculos faciales, que se puede extender hacia los msculos del cuello, garganta y respiratorios con lo cual se agrava el cuadro. El proceso es irreversible y progresivo, por lo que la alimentacin de estos pacientes se va dificultando, debiendo acompaar este proceso con las modificaciones correspondientes, tanto en la consistencia, como en volumen, mtodos y tcnicas correctas de preparacin. Cuando la va oral ya no es posible de utilizar se recurre a la va enteral. Muchos mdicos prefieren realizar una yeyunostoma con el objeto de no solo mantener o recuperar el estado nutricional, sino adems evitar la aparicin de complicaciones pulmonares como consecuencia de las bronco aspiraciones. Otros sugieren la gastrostomia tomando los recaudos necesarios de posturas y controles a fin de evitar la aparicin de dichas complicaciones. 2. 2 Anomalas orgnicas propias del esfago: Estenosis: trastorno caracterizado por estrechez de una abertura o va de paso de una estructura corporal. En esfago se pueden presentar las siguientes situaciones: Estenosis pptica es el resultado de reflujo gastroesofgico patolgico. En casos de reflujo severo esta estenosis puede ser tan larga que puede impedir el paso de endoscopio flexible y de alimentos, casi todas las lesiones de estenosis van acompaadas de cambios histopatolgicos de metaplasia (Barrett), siendo necesario realizar un estudio cuidadoso endoscpico tomando en cuenta largo, localizacin, vascularidad y friabilidad de la estenosis caractersticas importante para llegar a un correcto diagnostico. Esfago de Barrett en algunos casos las estenosis encasilladas como benignas pueden estar enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este presente un cambio epitelial. El esfago de Barrett es una condicin premaligna, es importante reconocer la existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial. 3. CNCER (CA) DEL ESFAGO TUMOR. En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son: el cncer de estmago, colorrectal y luego el cncer de esfago y el de pncreas. Definicin: Es un tumor maligno (canceroso) en el esfago. Fisiopatologa: El esfago es el tubo hueco, muscular por el cual se transportan los alimentos y los lquidos desde la garganta al estmago. La pared del esfago comprende varias capas de tejido, incluidos membrana mucosa, msculo y tejido conjuntivo. El cncer del esfago comienza en el recubrimiento interior del esfago y se disemina hacia afuera a las otras capas a medida que crece. Las dos formas ms comunes de cncer del esfago se denominan de acuerdo con el tipo de clulas que se tornan malignas, y asi se clasifican en: a) carcinoma escamoso y b) adenocarcinoma. a) El cncer escamoso est asociado con el tabaquismo y el consumo de alcohol. Se forma en clulas escamosas, clulas delgadas, planas que recubren el esfago. Este tipo de cncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y mediana del esfago, pero puede presentarse en cualquier seccin del mismo. Se denomina tambin carcinoma epidermoide. b) Adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago distal. Los factores de riesgo: para el adenocarcinoma son, entre otros: el hecho ser de sexo masculino, la obesidad, la dieta occidental, el tabaquismo y el alcohol. El esfago de Barrett, una complicacin de la enfermedad del reflujo gastroesofgico (ERGE), es un factor de riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma del esfago. Esto puede ser ocasionado por un proceso en la cual las clulas que recubren la parte inferior del esfago han cambiado o se han reemplazado con clulas anormales que podran producir el cncer del esfago. El reflujo gstrico (el retorno del contenido del estmago a la seccin inferior del esfago) puede irritar el esfago y, con el transcurso del tiempo, producir esfago de Barrett. Los signos ms comunes del cncer del esfago comprenden dolor o dificultad al tragar y prdida de peso. Debe consultarse a un mdico ante cualquiera de los siguientes problemas: Dolor o dificultad al tragar slidos o lquidos Prdida de peso. Dolor detrs del esternn o Dolor torcico no relacionado con los alimentos Ronquera y tos. Indigestin y acidez estomacal. Vmitos de sangre Regurgitacin de alimentos

de vescula biliar,

Exmenes complementarios: se pueden solicitar diferentes estudios para examinar el esfago y realizar el Diagnstico entre los que podemos nombrar: Radiografa de trax Exploracin con bario: Consiste en una serie de radiografas del esfago y el estmago. El paciente ingiere un lquido que contiene bario (componente metlico color blanco plateado). Este lquido baja por el esfago hacia el estmago. Despus se toman radiografas en bsqueda de reas anormales

Esofagoscopa: Procedimiento para observar la parte interior del esfago en busca de reas anormales. Se inserta un esofagoscpio (tubo delgado, con iluminacin) a travs de la boca o la nariz bajando por la garganta hasta el esfago. Se pueden tomar muestras de tejidos para una biopsia. Consiste en un tubo delgado con iluminacin que se inserta por la boca hacia el esfago para buscar reas anormales

Biopsia: procedimiento en el cual se extirpan clulas o tejidos y se examinan bajo un microscopio para comprobar si existen clulas anormales, y si estas son benignas o malignas. La biopsia generalmente se lleva acabo durante una esofagoscopa. En algunas ocasiones, la biopsia muestra cambios en el esfago que no son cncer pero que pueden llevar a este.en el futuro. EGD (esofagogastroduodenoscopia) y biopsia IRM torcica o TC de trax (que generalmente se utiliza para ayudar a determinar la etapa en la cual se encuentra la enfermedad) Tomografa computarizada por emisin de positrones (TEP), (algunas veces es til para determinar la etapa de la enfermedad y si la ciruga es posible. Ciertos factores repercuten en el pronstico (posibilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento, los cuales se deben considerar: La etapa del cncer (si afecta parte del esfago todo el esfago o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo). El tamao del tumor. La salud general del paciente. Cuando se detecta el cncer del esfago muy tempranamente, es ms alta la posibilidad de recuperacin. El cncer del esfago se encuentra a menudo en una etapa avanzada cuando se lo diagnostica, por lo que podr tratarse pero en raras ocasiones curarse. ESTADIOS DEL CNCER DEL ESFAGO Se utilizan los siguientes estadios para clasificar el cncer del esfago: Estadio 0 (Carcinoma in situ) Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV La informacin obtenida a partir del proceso de clasificacin determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el mismo a fin de planear el mejor tratamiento.

Figura: Estadios para el cncer del esfago

En la medida en que el cncer esofgico evoluciona del estadio 0 al IV, las clulas cancergenas crecen a travs de las capas de la pared esofgica y se diseminan hacia los ganglios linfticos y otros rganos. Estadio 0 (Carcinoma in situ): En el estadio 0, el cncer se encuentra solamente en la capa interna de clulas que recubren el esfago. El estadio 0 tambin se conoce como carcinoma in situ. Estadio I: En el estadio I, el cncer se ha diseminado ms all de la capa interna de clulas hasta la siguiente capa de tejido en la pared del esfago. Estadio II: El cncer del esfago en el estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB, segn del lugar dnde se ha diseminado. Estadio IIA: El cncer se ha diseminado a la capa de msculo del esfago o a la pared exterior del esfago. Estadio IIB: El cncer puede haberse diseminado a alguna de las tres primeras capas del esfago y a los ganglios linfticos circundantes. Estadio III: En el estadio III, el cncer se ha diseminado a la pared exterior del esfago y puede haberse diseminado a los tejidos o a los ganglios linfticos cerca del esfago. Estadio IV: El cncer del esfago en el estadio IV se divide en estadio IVA y estadio IVB, de acuerdo con el lugar dnde se ha diseminado. Estadio IVA: El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos circundantes o distantes. Estadio IVB: El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos distantes u rganos en otras partes del cuerpo. DESCRIPCIN GENERAL DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO Los pacientes que padecen cncer del esfago tienen diferentes tipos de tratamiento a su alcance. Se utilizan cinco tipos de tratamientos estndar: Ciruga Radioterapia Quimioterapia Terapia lser Electrocoagulacin Otros tipos de tratamiento se estn analizando en ensayos clnicos. a) Ciruga La ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer del esfago. Parte del esfago puede extirparse en una operacin denominada esofagectoma. El mdico conectar la parte sana restante del esfago al estmago de manera que el paciente pueda aun tragar. Se puede utilizar un tubo plstico o parte del intestino para realizar la conexin. Es posible extirpar tambin los ganglios linfticos cerca del esfago y estudiarlos al microscopio para determinar si presentan clulas anormales.

Imagen 1 Implante esofgico: Si el esfago est parcialmente bloqueado por el tumor se coloca un implante metlico extensible (tubo) en el esfago para mantenerlo abierto y permitir que los lquidos y alimentos pasen al estmago.

Imagen 2 b) Radioterapia: La radioterapia es un tratamiento para el cncer el cual utiliza rayos x de alta energa u otros tipos de radiacin para eliminar clulas cancerosas. Existen dos tipos de radioterapia: La radioterapia externa utiliza una mquina fuera del cuerpo la cual enva radiacin al rea donde se encuentra el cncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catteres que se colocan directamente dentro o cerca del cncer. La forma en que se administra la radioterapia va a depender del tipo o estadio en que se encuentre el cncer bajo tratamiento. Se inserta un tubo plstico en el esfago para mantenerlo abierto durante la radioterapia. Esto se denomina intubacin y dilatacin intraluminal. c) Quimioterapia: La quimioterapia es un tratamiento que utiliza medicamentos para interrumpir la proliferacin de clulas cancerosas, mediante la eliminacin de las clulas o evitando su multiplicacin. La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cncer que est siendo tratado. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o msculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguneo y afectan las clulas cancerosas en todo el cuerpo se llama quimioterapia sistmica. Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un rgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente sobre las clulas cancerosas en esas reas se llama quimioterapia regional. d) Terapia lser: En este tratamiento, se dirige un rayo lser al cncer a travs de la punta de un endoscopio. El lser abre el esfago al vaporizar y coagular el tejido canceroso. f) Electrocoagulacin: La electrocoagulacin es el uso de una corriente elctrica para matar clulas cancerosas. COMPLICACIONES: Prdida de peso severa causada por la ingesta insuficiente de alimentos por la dificultad para deglutir ,o por los efectos secundarios sobre el aparato digestivo que producen la radioterapia y la quimio, que dificultan una ingesta calrica adecuada. Diseminacin del tumor a otras reas del cuerpo (metstasis), PREVENCIN: Evitar el consumo de cigarrillo y reducir o eliminar el consumo de alcohol pueden ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar cncer escamoso del esfago. La vigilancia con una EGD (esofagogastroduodenoscopia) y una biopsia en individuos con esfago de Barrett pueden conducir a una deteccin temprana del cncer y a aumentar la posibilidad de supervivencia, y debern acudir a un gastroenterlogo al menos cada ao. Las personas con sntomas de reflujo severo deben buscar atencin mdica. PRONOSTICO: El cncer esofgico es una enfermedad difcil de tratar, aunque se puede curar en los pacientes que padecen la enfermedad slo en el esfago. Para los pacientes que han experimentado la metstasis del cncer fuera del esfago, generalmente, no es posible la curacin y el tratamiento se centra en el alivio de los sntomas. El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la diseminacin linftica precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir de la invasin de la submucosa por la rica red linftica que se encuentra en esta capa. Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La tendencia teraputica actual tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico para estos pacientes, sin que exista consenso. Es necesario definir bien los objetivos teraputicos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drsticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible.

DIETOTERAPIA DE PACIENTES CON CA DE ESFAGO Los pacientes tienen necesidades nutricionales especiales tanto en el inicio y duracin de la enfermedad, como durante el tratamiento del cncer del esfago.

Uno de los principales sntomas es la dificultad de comer por va oral porque tienen problemas para tragar los alimentos. El esfago se torna ms estrecho en algunos casos por el tumor o como efecto colateral del tratamiento. Se debe tener en cuenta el tipo de tratamiento al que ser sometido el paciente a fin de valorar los sntomas que estos producen y que van a condicionar no solo la ingesta alimentaria sino los cambios en el EN. Es comn la aparicin de disfagia, nauseas, vmitos, diarreas, olores y sabores se intensifican, rechazo a las carnes, otros. El enfoque dietoterpico puede ser muy variado, se partir del conocimiento del estado particular de cada paciente y el compromiso del EN, a partir de all podremos encontrar que algunos pacientes pueden estar indicado: - SNP debido al tipo y malignidad del cncer, complicaciones para alimentarse, deplecin nutricional. - Otros tal vez necesiten SNE hasta que puedan comer por s mismos. En estos casos se aprovecha el momento de la ciruga de esfago para realizar una gastrostomia hasta que pueda utilizar la va oral. Las alternativas de tratamiento nutricional varan segn cada caso particular. Se deber realizar una valoracin con el equipo de salud tratante a fin de seleccionar la estrategia mas adecuada a cada paciente. - Otros tratamientos que se pueden emplear para mejorar la capacidad de un paciente para deglutir son, entre otros: la dilatacin endoscpica del esfago (algunas veces con la colocacin de un stent o endoprtesis vascular o la terapia fotodinmica. En esta ltima, se inyecta una droga especial dentro del tumor, el cual es expuesto luego a la luz, y sta, a su vez, activa el medicamento que ataca el tumor. De una u otra manera nuestro principal objetivo ser buscar la va de alimentacin ms fisiolgica posible, a fin de realizar un aporte de nutrientes precoz, y evitar que siga reduciendo su peso y pueda dar una respuesta positiva y su evolucin sea favorable. Si la va oral estuviera indicada pero no se logran cubrir los requerimientos, se podr complementar con el aporte por otra va. Para planificar y seleccionar la va de alimentacin ms conveniente para el paciente se debern considerar los siguientes aspectos: Grado o capacidad para poder alimentarse por va oral Estadio de la patologa y sintomatologa presente. Estado nutricional actual Tratamiento que esta recibiendo ( condiciona la aparicin de sntomas digestivos en relacin a la terapia utilizada) Preparacin o no para la ciruga Evolucin y pronstico Trabajo interdisciplinario con el mdico, onclogo, psiclogo, enfermero y nutricin. Partiendo de esto, nuestros objetivos sern: Adaptar la alimentacin (cualquiera sea la va seleccionada), al cuadro clnico y general del paciente. Evitar la aparicin de complicaciones Mantener, mejorar el estado nutricional. Control y seguimiento Realizar los ajustes necesarios en funcin al tratamiento que reciba Educacin Alimentaria: Medidas higinico dietticas. VALORACIN NUTRICIONAL (VN): este aspecto toma un rol muy importante, por cuanto no solo se debe realizar la valoracin actual, sino los cambios de peso sufridos en el tiempo y realizar una estimacin de lo que puede perder si no es tratado de manera precoz y oportuna. Considerando adems la patologa altamente catablica y los tratamientos que pueda recibir que obviamente afectaran no solo la ingesta sino tambin el estado nutricional. Por ello se hace necesario que al ingresar el paciente se realice la prueba de Screening Nutricional, para determinar Riesgo, y luego Valoracin Global Subjetiva (VGS) y Valoracin Global Objetiva (VGO) para conocer el compromiso nutricional y plantear el soporte o la alimentacin mas conveniente. Debiendo tener siempre presente la necesidad de la implementacin precoz, es decir dentro de las 36hs posteriores a la internacin si la va de alimentacin nutricional seleccionada fuese la enteral o parenteral. VCT: Se planificar en funcin de la VN, del estadio, la sintomatologa, tratamiento y estado general que presente. Segn los objetivos y la evaluacin realizada al paciente, se podr comenzar cubriendo TMB, y lo antes posible y segn tolerancia llegar a cubrir el requerimiento, siempre teniendo en cuenta que hay situaciones individuales que por el grave compromiso metablico presente no se debern superar las 2000 cal (2400 cal) si estara recibiendo SNE o SNE. Es importante realizar un aporte adecuado y correcta progresin a fin de evitar el sndrome de realimentacin, recordando que estos pacientes por lo general vienen desde hace un tiempo con ingestas calricas bajas, e incluso sin alimentarse das antes de la ciruga y posteriores a esta. Solo en casos de ayuno muy prolongado, mayores a un mes y/o en pacientes desnutridos, se puede tener en cuenta el siguiente cuadrito al comenzar a alimentar a un paciente: Dias 1-2 3-4 4-6 6 o ms Caloras (kg. PA)) TMB x 0,8 TMB x 1 TMB x 1,2 (1,5 si se desea ganancia de peso) TMB x 2 *(o hasta 3 en la progresin).

El requerimiento lo podr determinar a travs de HB teniendo en cuenta el F act. y el F patologa, o tambin a travs del mtodo del pulgar o mediante el planteo de los objetivos calricos para realimentar al paciente y evitar el sndrome de realimentacin (SR), en especial en aquellos pacientes que vienen con perodos de ayuno prolongados. En aquellos que evolucionaron favorablemente y que reciben alimentacin oral progresiva luego de la ciruga se progresara en caloras hasta cubrir el requerimiento teniendo siempre en cuanta la tolerancia individual. ALIMENTACIN POR VA ORAL Se debern tener en cuenta aquellos perodos asintomticos, de mayor apetito, o lejos de los tratamientos para tratar de aumentar el aporte de caloras y la ingesta de alimentos. Recordar aportar una buena cuota de H de C y de protenas. H de C: Deben cubrir los requerimientos del paciente. Considerar segn la forma de realimentacin seleccionada, las concentraciones de los mismos, como as tambin la exclusin de todos aquellos que puedan provocar alguna intolerancia. Protenas: De alto valor biolgico. Pueden estar aumentadas en funcin al estado nutricional del paciente, y del tipo de ciruga. Tener en cuenta las intolerancias a las carnes rojas, ya que los pacientes con Ca suelen presentar intolerancia y rechazo a las mismas. Grasas: Segn tolerancia ya que suelen producir molestias digestivas, como sensacin de pesadez postprandial, y saciedad por lo que se manejaran con cuidado. Evitar las modificaciones por calor. Si utiliza otra va de alimentacin seleccionarlas adecuadamente. Recordar que en la va parenteral no es necesaria su indicacin diaria, que al administrarlas dos veces por semana se cubren los requerimientos de cidos grasos esenciales. CARACTERES FSICOS Consistencia: esta adquiere importancia, por cuanto deber adaptarse a la sintomatologa y tolerancia del paciente, la cual podr variar desde una consistencia lquida completa, semilquida, semislida, blanda o normal. Volumen y Fraccionamiento: estarn en funcin a la tolerancia y apetito del paciente, pudiendo variar desde una distribucin normal, hasta muy fraccionado de 6 a 8 tomas. Se evitaran grandes volmenes a fin de no distender y evitar el reflujo. Adquiere importancia tambin la ubicacin del paciente a la hora de comer o ingerir los alimentos, tratar de que su posicin sea sentado o en un ngulo de 45. Temperatura: puede variar desde las frescas, templadas, evitando las muy extremas en especial las calientes que pueden irritar la mucosa y convertirse en otro factor agresor de la misma, y por la saciedad que suelen producir los lquidos calientes antes del plato principal. Residuos: Normales modificados por calor y subdivisin o no segn la tolerancia y tipo de alimentacin que reciba el paciente. CARACTERES QUMICOS: Sabor y aroma: Spidos, estimulantes del apetito. Excluyendo aquellos que tengan algn efecto irritante o agresor de la mucosa o que no sean tolerados. La misma consideracin se realizar con respecto a los cidos orgnicos, en los cuales se probara tolerancia. Recordar que en estos pacientes el gusto y olfato estn alterados, no solo por la patologa en s, sino tambin por el tratamiento que puedan estar recibiendo, por lo que se hace necesario realizar un buen interrogatorio. Purinas: se contemplara la aceptacin o no a las carnes ya que es muy comn en estos pacientes el rechazo a las mismas. Lactosa: probar tolerancia en el paciente, y luego se manejar segn su gusto y/o hbito. Las recomendaciones higinico dietticas y los cuidados especiales se adaptarn a cada paciente en particular.

4. HERNIA DE HIATO Es la protucin (que se produce sin causa aparente) de una parte del estmago desde su posicin normal en abdomen a travs del hiato diafragma, quedando este a nivel torxico. Se pueden observar dos modalidades: 1) La hernia por deslizamiento , es aquella que se produce por un desplazamiento de la unin del esfago y el estmago, donde una porcin de ste, que normalmente estn debajo del diafragma, protruyen por encima de l. 2) En una hernia hiatal paraesofgica , la unin entre el esfago y el estmago est en su posicin normal debajo del diafragma, pero una porcin del estmago es empujada hacia arriba hasta atravesar el diafragma y situarse al lado del esfago. Hernia de Hiato por deslizamiento, o paraesofgica
1 ) 2 )

CAUSA: la causa de la hernia de hiato generalmente es desconocida; puede tratarse de un defecto congnito o deberse a: debilidad a nivel del hiato aumento de la presin intra abdominal traccin hacia el trax falla en los ligamentos de fijacin visceral Ms del 40 % de las personas presenta una hernia hiatal por deslizamiento, pero la mayora no tiene sntomas y cuando stos existen suelen ser de poca importancia. Una hernia hiatal paraesofgica generalmente no produce sntomas. Sin embargo, puede quedar atrapada o comprimida por el diafragma y no llegarle suficiente sangre. Se trata entonces de un trastorno grave y doloroso, llamado estrangulamiento, que requiere ciruga inmediata. En raras ocasiones, en ambos tipos de hernia hiatal puede ocurrir una hemorragia microscpica o masiva del revestimiento de la hernia. CLNICA: la mayora de las hernias diafragmticas no producen molestias, y en el caso de que aparezcan son comunes a otras patologas como en el caso de lceras, gastritis aguda, esofagitis por reflujo (debido al reflujo cido del estmago al esfago conocido con el trmino de Reflujo Gastroesofgico) dando sntomas entre las que se puede citar: pirosis, dolor, puede haber vmitos.

Reflujo y acidez detrs del esternn (pecho) son los ms frecuentes. Las comidas grasas, el tabaco y alcohol empeoran y agravan los sntomas. En casos avanzados se puede presentar disfagia (dificultad para tragar). Hernia hiatal y Reflujo Gastroesofgico (RGE) son las condiciones clnicas ms frecuentes del esfago TRATAMIENTO: a.-Tratamiento mdico y nutricional: La mayora de los pacientes (90%) responde al tratamiento mdico, acompaado con modificacin del estilo de vida, evitando el tabaco, alcohol y algunas recomendaciones en cuanto a la ingesta de algunos alimentos en especial los grasos. Dentro de los medicamentos, se incluye anticidos, antagonistas H-2 y otros inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. b) Tratamiento quirrgico: No es frecuente, pero si es indicado cuando los sntomas persisten luego de un tiempo de buen tratamiento mdico supervisado por un profesional, o pacientes que desarrollan una complicacin. Hernias hiatales grandes deben ser corregidas precozmente. Existen muchas tcnicas quirrgicas pero la ms popular es la fundoplicatura de Nissen, con ms de un 90% de xito. Los pacientes pueden pasar aos asintomticos y sin saber que presentan hernia hiatal, hasta que por otra causa o sntoma se realizan un estudio y aparece en el informe. 5. TRASTORNOS DE LA MUCOSA ESOFGICA: ESOFAGITIS: Es la inflamacin de la mucosa esofgica, que puede deberse a diferentes causas, con grado variable de sintomatologa. Es la afeccin en la que el epitelio esofgico se encuentra daado macro o microscpicamente por diferentes noxas de variada etiologa, entre las que podemos citar: i) Esofagitis infecciosa: Cndida, herptica. En el primer caso producida por la cndida albican que puede diseminarse a nivel de toda la mucosa del aparato digestivo, como una capa blanquecina que produce mucho dolor y ardor al ingerir alimentos en especial los calientes o aquellos que progresen en forma mas lenta y estn mas tiempo en contacto con la mucosa lesionada. Por infecciones: micticas, virales o bacterianas: se presenta usualmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es con antibiticos y adaptacin de la alimentacin a la tolerancia del paciente. ii) Esofagtis custica: producida por el efecto de algn compuesto que al ser ingerido de manera accidental o voluntaria produjo lesin en la mucosa del tracto digestivo alto. La severidad de la lesin depender de la naturaleza del custico, del volumen ingerido y del tiempo de contacto con los tejidos. Los custicos de ingestin mas frecuente son: soda custica, HCL, los cuales producen daos o lesiones importantes, el amonaco y detergente producen lesiones superficiales y edemas. En algunos casos cuando la ingesta fue abundante y produje gran dao en la mucosa, se indica reposo absoluto del rgano a fin de favorecer su curacin, y se suspender la ingesta por va oral. En los casos mas leves la alimentacin ser oral con seleccin de preparaciones que fluyan rpida y suavemente por el esfago, seleccin de temperaturas templadas y fras, evitar alimentos duros o con partculas duras que puedan irritar y daar mas la mucosa. Condimentos suaves. Consistencia lquida, semilquida, tipo papilla.

Eliminar todo agente mecnico, qumico o trmico que pueda agredir an ms la mucosa, se puede indicar tomas pequeas de agua helada o pequeos trozos de hielo que congestionan y alivian la sensacin de ardor, quemazn o urente. El contacto del cido con la mucosa produce necrosis que destruyen los tejidos, si bien se inicia una etapa de cicatrizacin donde hay reepitelizacin de los tejidos, esa cicatriz a veces es retrctil y ocasiona estrechez esofgica que puede comprometer segmentos pequeos o extensos lo cual dificulta la dilatacin normal del esfago y el paso del alimento. Tanto la gravedad de la lesin, como el nivel y tipo de dao de la mucosa, y la presencia o no de estrechez u otros sntomas condicionan la alimentacin del paciente. Por ello en algunos casos cuando la lesin es muy severa, y en espera de la reepitelizacin de la zona, se puede suspender la alimentacin por va oral buscando otra alternativa. En caso de estenosis, es necesario correlacionar los hallazgos endoscopicos con los resultados de patologa de las biopsias. Las toma de biopsias deben ser realizadas tanto por encima, como por debajo de la estenosis, ya que estas estenosis encasilladas como benignas pueden estar enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este presente un cambio epitelial (Barrett). El esfago de Barrett es una condicin premaligna, es importante reconocer la existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial. CLASIFICACIN: La esofagitis puede clasificarse en cuatro niveles: Grado 1: Esofagitis mnima. Eritema del esfago distal con dilatacin capilar y en ciertas ocasiones mucosa friable. Grado 2: Esofagitis moderada. Prdida de la definicin del detalle de la mucosa de unin gastroesofgica con erosiones discretas sobre zonas eritematosas de mucosa que se extienden distalmente a la unin gastroesofgica. Grado 3: Esofagitis severa. Ulceraciones con tejido granulomatoso, y evidencia de exudado inflamatorio o un lecho ulceroso plido. Tambin se puede observar la presencia de fibrosis en la pared del esfago, y distensin limitada a la insuflacin. Grado 4: La presencia de todos los hallazgos del grado 3 con disminucin del calibre del esfago. Presencia de estenosis, ulcera o esfago de Barrett. Estos grados de esofagitis condicionan la alimentacin del paciente.

iii) REFLUJO GASTROESOGGICO (RGE): Inflamacin de la mucosa del esfago por accin del jugo gstrico cido que refluye al esfago Siempre se ha tratado de relacionar la presencia de hernia hiatal con reflujo gastroesofgico patolgico. Sin embargo hasta ahora no se ha demostrado una relacin entre estas dos entidades, lo que sugiere que puede existir la una sin la presencia de la otra, y viceversa, siendo el reflujo patolgico el causante de los diversos sntomas y complicaciones. La Hernia hiatal se encuentra radiolgicamente en cerca de la mitad de adultos, pero solamente unos pocos tienen evidencia endoscpica de reflujo gastroesofgico patolgico, por lo tanto la presencia de hernia hiatal no es un factor primario en la etiologa del reflujo gastroesofgico patolgico. Para comprender plenamente la fisiopatologa de este tipo de enfermedades funcionales es necesario conocer datos antomo fisiolgicos de la unin gastroesofgica. Fisiolgicamente el Esfnter Esofgico Inferior (EEI) es un segmento de msculo liso contrado ubicado en la porcin distal de esfago de 3-4 cm de largo, esta zona presenta una presin en reposo que varia en varios individuos de 1030 mmHg, esta presin es baja en el periodo postprandial y alta por la noche. El EEI se relaja durante la deglucin, esta relajacin se mantiene de 5 a 9 segundos luego de haber pasado la onda peristaltica, luego vuelve a contraerse con una presin superior al de reposo y rpidamente regresa a su tono de reposo para mantener un equilibrio con la presin intragstrica. Es una zona de alta tensin de 2 a 4 cm. de longitud de msculo liso, que es abrazada por el diafragma y es el componente principal de la barrera antirreflujo, las estructuras anatmicas que definen la barrera antirreflujo son: El esfnter esofgico inferior: En reposo, el esfnter esofgico inferior, se encuentra en estado tnico, con un tensin que va desde los 10 hasta los 45 mm de Hg. Al deglutir, el esfnter esofgico inferior, se relaja rpidamente, en respuesta a la descarga neural, iniciada por la deglucin y permanece relajado, hasta que la onda peristltica, alcanza al final del esfago y se produce el cierre del esfnter esofgico inferior. El esfnter, realiza dos importantes funciones fisiolgicas: La primera, es evitar el reflujo gastroesofgico y la segunda, es la relajacin en la deglucin permitiendo la entrada del material ingerido al estmago. Los pilares del diafragma El ligamento frenoesofgico

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La denominacin de Reflujo Gastroesofgico, se usa para definir una amplia gama de manifestaciones producto del pasaje del contenido gstrico al esfago, que van desde el tpico sntoma de quemazn retroesternal, pasando por diversos grados de inflamacin de la mucosa esofgica. Fisiopatologa: Se presenta en condiciones normales post ingesta y es asintomtico. Cuando aumenta la cantidad y agresividad, pueden aparecer los sntomas y lesiones en la mucosa. La enfermedad por RGE es una entidad multifactorial determinada por el disbalance de las fuerzas agresivas y defensivas que posee el esfago, a saber: - Fuerzas defensivas: barrera antireflujo constituida por el diafragma crural y EEI, si esta barrera fracasa se produce reflujo, cuyo mecanismo de defensa estar dado por la resistencia que ofrece el cuerpo del esfago y los mecanismos de depuracin del material refluido (saliva y peristalsis del cuerpo del esfago), que condicionan el tiempo de contacto del mismo con la mucosa. Tambin actan como mecanismo defensivo la, resistencia de la mucosa esofgica y el tiempo de vaciamiento gstrico. - Fuerzas agresivas: el agente agresivo esencial lo constituye la cantidad del jugo gstrico o duodenal refluido. Adems se deben considerar la existencia de varios factores capaces de modificar la presin del EEI como lo son: la presin intrabdominal, hormonas, alimentos y drogas. (Tabla 1).
TABLA 1: AGENTES EXOGENOS Y FARMACOLOGICOS QUE MODIFICAN LA PRESIN DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR AGENTES PEPTIDOS Y HORMONAS > PRESIN DEL EEI GASTRINA BOMBESINA SUSTRATO-7 < PRESIN DEL EEI COLECISTOQUININA (CCQ) ESTROGENOS GLUCAGON PROGESTERONA SOMATOSTATINA SECRETINA CALCITONINA VIP

FARMACOLGICOS

AGONISTA B-ADRENRGICO ANTICIDOS ANTAGONIST B-ADRENRGICO DOMPERIDONA PROSTAGLANDINA

ANTICOLINRGICOS BARBITRICOS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO CAFEINA DIAZEPN DOPAMINA MEFERIDINA PROSTAGLANDINA A B1-2 TEOFILINA GRASAS CHOCOLATE MENTA ETANOL CAF ??

DIETTICOS

PROTENAS

Los mecanismos que interactan adems son: EEI hipotensivo Aumento del la presin intrabdominal Las relajaciones transitorias del EEI La mitad de los pacientes con RGE tienen retardo en la evacuacin gstrica, lo que permitira mayor tiempo para posibilitar el consiguiente reflujo. CAUSAS: Existen tres reconocidas causas que aumentan la exposicin del esfago al jugo gstrico y/o duodenal en el RGEP (reflujo gastroesofgico patolgico). La primera es una deficiencia mecnica del esfnter esofgico inferior (EEI), a esta le corresponde aproximadamente el 60% como etiologa. En algunas situaciones puede deberse a incompetencia del cardias. Otra causa es la ineficiencia de la limpieza esofgica de reflujo o alteracin en el aclaramiento esofgico en pacientes con funcin mecnica normal del EEI y con funcin gstrica normal puede relacionarse a: la gravedad, la actividad motora esofgica, la salivacin y la presencia de hernia hiatal. Las alteraciones en el reservorio gstrico, que aumentan el reflujo fisiolgico sea por aumento en la presin intragstrica, dilatacin gstrica excesiva, retardo en vaciamiento gstrico y aumento en la secrecin cida gstrica. esta situacin puede presentarse como consecuencia de: - (1) Dilatacin gstrica, que produce una disminucin en el largo de EEI. - (2) Aumento de la presin intragstrica, como en las oclusin gstrica benigna o maligna, denervacin gstrica por vagotomia. - (3) Reservorio gstrico persistente, en pacientes con anormalidades miogenicas como, diabetes, alteraciones neromusculares difusas, paresias idiopticas gstricas producida - (4) Aumento de secrecin cida gstrica.

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SINTOMATOLOGA El reflujo gastroesofgico patolgico puede presentar varios tipos de sntomas, que pueden ser: tpicos, atpicos y secundarios a complicaciones, vale la pena recordar que reflujo ocurre en personas normales sin llegar a producir sntomas ni lesiones esofgicas es el que llamamos reflujo fisiolgico. Sntomas tpicos, son pirosis y reflujo. Existen sntomas denominados atpicos que han sido demostrados, con estudios de monitoreo de pH, aproximadamente 50% de los dolores torcicos no cardiacos se deben a RGEP, puede estar asociado a tos crnica, cambios de voz es una manifestacin que puede deberse a inflamaciones de laringe y cuerdas vocales, posteriores a reflujo patolgico. Una variedad de sntomas pulmonares estn asociados a reflujo, como episodios nocturnos de asma no alrgica. En la clnica se describen: Sntomas digestivos (esofgicos): pirosis, regurgitacin cida, dolor torcico, sialorrea, se presentan en mas de la mitad de estos pacientes. Suelen describir el desencadenamiento de estas molestias ante la ingestin de determinados alimentos como: grasa, alcohol, jugos de frutas. La pirosis suele expresarla como una sensacin de ardor retroesternal. La regurgitacin es el retorno sin esfuerzo de los contenidos esofgicos hacia la faringe. Sntomas extradigestivos (extraesofgicos): se deben a estmulos del arco reflejo vagal o por microaspiracin las manifestaciones son: ronquera, afonia, tos crnica, faringitis, laringitis posterior, espasmo laringeo, bronquitis crnico, asma bronquial, apnea de sueno, hipo, alteraciones dentarias. Sntomas de alarma: son disfagia, prdida de peso, anemia y hemorragia digestiva, debiendo estudiarse al paciente en forma exhaustiva a fin de descartar la ocurrencia de un cncer de esfago, estenosis pptica, lcera pptica esofgica o disfuncin peristltica. DIAGNSTICO En el pasado la presencia de reflujo gastroesofgico patolgico fue valorado basndose en la sintomatologa clsica. En la actualidad existen mtodos objetivos para medir la exposicin de cido, Se enumeran los mtodos diagnsticos disponibles para confirmar la existencia de alteracin orgnica o funcional cuando la clnica nos hace sospechar de ERGE: Radiologa. Endoscopia. Anatoma patolgica. Estudio de videodeglucin. Phmetria. Manometra. Endoscopia Endoscopia: La endoscopia vdeo asistida o no, es un frecuente mtodo para investigar pacientes en los que se sospecha esofagitis por reflujo. Complicaciones de Reflujo Gastroesofgico: Las complicaciones del reflujo gastroesofgico, son en ocasiones comunes tales como esofagitis, estenosis pptica del esfago, ulcera pptica esofgica, y el esfago de Barrett que es una complicacin mas severa (epitelio con metaplasma intestinal en esfago distal).

TRATAMIENTO El tratamiento medico de pacientes con sntomas de reflujo puede dividirse en varias fases, la primera de ellas son medidas higinico-dietticas: -modificaciones dietticas y del estilo de vida, segn sintomatologa e intolerancia manifestada por cada paciente. perdida de peso, en especial en la regin abdominal a fin de no aumentar la presin y favorecer el reflujo elevacin de la cabecera de la cama, evitar esfuerzos abdominales (no inclinarse volcando el cuerpo hacia delante). no acostarse por lo menos antes de 30 luego de cada comida, no llevar ropa ajustada en abdomen combatir la constipacin restriccin de cigarrillo y alcohol. La segunda fase tiene como objetivo dos finalidades: - disminuir o neutralizar la produccin de cido - mejorar la actividad motora del tubo digestivo superior los denominados pro cinticos los de ultima generacin como el cisapride son los mas usados (aumentar el peristaltismo esofagogstrico y el tono del EEI).

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Se indican estos medicamentos ya que favorecen la evacuacin gstrica para evitar el reflejo como los prides: mosapride, cisapride e inhibidores de la bomba de protones, omeprasol, lanzopreasol, etc. DIETOTERAPIA del RGE Para realizar el Plan de Alimentacin es necesario tener en cuenta algunos aspectos como: la presencia de hernia de hiato, obesidad, embarazo, disfunciones motoras, uso de determinados frmacos (ver cuadro), otras circunstancias donde de una u otra manera se produzca reflujo, o disminuya la PEEI, o aumente la sintomatologa del mismo. El reflujo ante determinadas situaciones es un evento fisiolgico, pero su frecuencia, volumen y tiempo de exposicin se trasforman en factores agresivos que producen las manifestaciones clnicas y lesiones antes mencionadas. La distensin abdominal y el retardo del vaciamiento gstrico pueden intervenir tambin en este proceso, el desarrollo de lesiones como esofagitis o estrecheces que se puedan producir por menor resistencia de la mucosa para soportar esta agresin, son aspectos a considerar a la hora de plantear los objetivos de la alimentacin. No debemos olvidar que es un proceso crnico que puede cursar con periodos asintomtico donde las medidas higinico dietticas juegan un rol determinante para evitar la aparicin del cuadro agudo (sintomtico) caracterizado por la manifestacin de sntomas ya detallados que dependen de cada paciente. OBJETIVOS: - Disminuir la irritacin esofgica. - Evitar la disminucin de la PEEI con la correcta seleccin de alimentos. - Disminuir la P intragstrica. Pautas para cumplir los objetivos propuestos: Evitar el alcohol (OL) Evitar metilxantinas: t, caf, mate. Evitar gaseosas. Evitar aliceos (cebolla, ajo por su contenido azufrado). Evitar cidos orgnicos. Evitar temperaturas muy calientes en las preparaciones. Control de grasas, seleccin adecuada. Evitar excesos. Evitar OL, menta, caf, xantinas. Eliminar el tabaco. Normalizar el peso. Favorecer la digestibilidad de los alimentos. Evitar grandes volmenes. Mejorar la evacuacin gstrica (grasa y tej conjuntivo de las carnes). Evitar meteorismo, distensin. Disminuir la constipacin

Para < la irritacin esofgica

Aumentar la PEEI

Disminuir la P intragstrica

Se hace necesario adems tener en cuenta ciertos factores relacionados con la dieta como: Grasa: en general se aconseja evitar las comidas ricas en grasas. (Aumentan el tiempo de permanencia gstrica y favorecen el reflujo) Dulces: se puede considerar la hiperosmolaridad de algunas preparaciones. Consumo de chocolate. Bebidas carbonatadas: tienen un efecto desfavorable por el incremento en el nmero de relajaciones del esfnter esofgico inferior y reduccin de la presin de dicho esfnter. Aparentemente sera el gas y no la presencia de cafena o el pH de las bebidas el principal determinante del reflujo. Ctricos y sus jugos: se deber valorar la tolerancia individual. Alcohol: el vino blanco y la cerveza son los que ms relajan el EEI y predisponen al reflujo. En comparacin al vino tinto, soluciones de etanol y bebidas no alcohlicas. Comidas Voluminosas: la distensin gstrica aumenta el nmero de relajaciones transitorias del EEI que favorece el reflujo. Tabaco: disminuye la presin del EEI y tiene un impacto negativo en la secrecin de bicarbonato salival., disminuyendo el efecto neutralizante de la saliva sobre el cido intraesofgico. Actividad Fsica: ciertas actividades como correr aumentan el reflujo. Posicin durante el sueo: se recomienda elevar la cabecera de la cama, no acostarse antes de las tres horas de la ltima ingesta. El decbito lateral izquierdo reduce el reflujo cido ya que la unin esfago gstrico se aleja del nivel del jugo gstrico en esa posicin. Mientras que el derecho estimula la relajacin transitoria del EEI. PARA ENFOCAR EL TRATAMIENTO CORRECTO SE DEBE TENER PRESENTE: - si el paciente esta cursando un perodo sintomtico, se debe evaluar si: - estos sntomas son leves o moderados, - si persisten todo el da o se agravan despus de la ingesta, - si presenta ya lesiones o daos en la mucosa esofgica,

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-Si los sntomas son leves, es decir, aparecen luego de la ingesta de un alimento especifico, y dura poco timepo o sea que se desaparece al cabo de unas horas y no se vuelve a manifestar hasta que no se ingiere nuevamente el alimento. Es estos casos las medidas higinico dietticas, los caracteres del rgimen, las medidas posturales juegan un papal muy importante en el mejoramiento de las mismas. -Si los sntomas son moderados a intensos y presencia de esofagitis tambin hacen referencia a un perodo agudo. La sensacin de pirosis aparece tras la ingesta de varioas alimentos ya identificados, y se mantiene por bastante tiempo, lo que hace que el paciente disminuya su ingesta o seleccione pocos alimentos para evitar la rosis y el dolor que le puede ocasionar. Para su tratamiento se indicara una dieta blanda, es decir con caractersticas de blanda gstrica, ya que el objetivo es reducir la secrecin acida del estomago, evitar el retardo de la evacuacin y la distencin gstrica a fin de evitar el reflujo, y que empeoren los sntomas. En algunas situaciones (no todos los casos) el medico puede indicar que se pruebe con el paso paso a) de manera extricta, si este fracasa el mdico indicar anticidos (antagonistas de los receptores de H2, como Ranitidina, Cimetidina, otros), si el tratamiento medicamentoso llega a fracasar, se realizarn dilataciones endoscopicas o tratamiento quirrgico Si el paciente est en perodo asintomtico donde el enfoque va dirigido a que respete las medidas higinico dietticas generales y su alimentacin sea lo mas normal posible teniendo en cuenta todos aquellos alimentos que no sean tolerados o les produzcan algn tipo de molestia. OBJETIVOS: Mejorar la sintomatologa si la hubiere, o evitar la aparicin de la misma. Mantener o mejorar el estado nutricional Educacin alimentaria y nutricional Seguimiento Ajustes alimentarios si fuera necesario segn sintomatologa y tolerancia del paciente VCT el que le corresponde al paciente segn su valoracin nutricional, teniendo en cuenta que si es obeso o esta en sobrepeso la correccin del mismo disminuye la presin abdominal y mejora la sintomatologa. H de C Normales, evitar los que distienden y retardan la evacuacin gstrica o requieren mayor permanencia. Protenas: si bien las protenas aumentan la PEEI, no esta indicado el rgimen hiperproteico. Su cantidad y calidad ser normal en funcin a la tolerancia del paciente. Grasas no se indica un rgimen hipograso, pero si se sugiere una adecuada seleccin, prefiriendo carnes magras, pescados, quesos y lcteos descremados o enteros segn tolerancia del paciente. Ya que las grasas disminuyen la presin del esfnter esofgico superior. No modificados por calor. Emplear mtodos de coccin como plancha, grill, al horno, hervido, al vapor, microondas. Recordar que las grasas enlentecen el vaciado gstrico y requieren un mayor tiempo de evacuacin , excepto las emulsionadas que se evacuan ms rpidamente y al llegar al duodeno estimulan la secrecin de enterogastrona que inhibe la secrecin cida., por lo que se las preferir a la hora de su seleccin. Limitar el consumo de: frituras, salteados, embutidos, vsceras, nata, manteca, fiambres, salsas, aderezos. Consistencia: de acuerdo a las preparaciones, evitando el retardo de la evacuacin gstrica y que estimulen la secrecin cida del estmago. Temperaturas de acuerdo a las preparaciones, evitando las muy calientes que irritan las mucosas (en especial las bebidas) Volumen y fraccionamiento Normal, no dar grandes volmenes que requieren mayor permanencia gstrica, retardando la evacuacin aumentando la secrecin y favoreciendo el reflujo. Se pueden indicar porciones ms pequeas. Residuos Normales, segn tolerancia. Evitar los fermentables que aumenten la presin abdominal (coles, legumbres, pepino, rabanito, meln) Sabor y aroma: Evitar picantes e irritantes de las mucosas: vinagre, jugo de limn, pimienta, mostaza, menta, ajo, cebolla, y otros que el paciente manifieste como intolerados. Purinas normales cidos orgnicos probar tolerancia a los jugos ctricos, jugo de tomate. Lactosa segn tolerancia MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS: Con el fin de mejorar la funcin del EEI y reducir el reflujo se aconseja: Evitar todos aquellos alimentos que le produzcan retardo del vaciamiento gstrico. Evitar alimentos o sustancias que irriten la mucosa del esfago como: picantes, cidos, temperaturas extremas. Reducir la secrecin cida del estmago, con una correcta seleccin y manejo de los alimentos. Evitar aquellos alimentos que el paciente manifieste que le producen distensin, y aumento de la presin abdominal. Normalizar el peso (en caso de sobrepeso u obesidad, a fin de reducir la presin abdominal) Evitar alimentos que produzcan reduccin del EEI Comer tranquilo, despacio. Masticar bien los alimentos.

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No acostarse inmediatamente despus de comes. No usar topa ajustada en la zona abdominal Elevar la cabecera de la cama (15 45 cm.). Otra consideracin es la ubicacin en decbito lateral izquierdo. No fumar. Reducir el consumo de alcohol. Realizar comidas de poco volumen. Resumen: la dieta debe considerar: consumo de grasas, dulces, caf, cebolla, picantes, ctricos, jugos, alcohol, bebidas carbonatadas y aquellos alimentos que el paciente considere que le producen algn tipo de intolerancias. Tambin tiene un rol importante el volumen, fraccionamiento y el horario de la ltima comida. 6. DISFAGIA - Dificultad en el pasaje de los alimentos. Es un sntoma comn a diferentes procesos. Dependiendo del grado de dificultad, localizacin y tipo de dificultad, frecuencia de aparicin y duracin, tiempo de evolucin, tendr mayor o menor repercusin en el estado nutricional, y en el riesgo de producir complicaciones respiratorias. Por lo que el paciente con Disfagia (D), no solo puede perder peso y desnutrirse, sino tambin sufrir alteracin en su calidad de vida, al dejar de compartir salidas, porque se ahoga o no quiere ser visto a la hora de comer, lo que le produce angustia. - Sntoma caracterstico de la faringe y del esfago, en el cual el paciente refiere sensacin de atascamiento del alimento ingerido al momento de tragar y hasta la unin gastroesofgica. Es muy importante conocer la causa de la D para establecer la mejor estrategia de tratamiento, un buen interrogatorio (anamnesis) puede guiarnos en la etiologa. Procesos esofgicos que cursan con Disfagia Defectos Neuromusculares Acalasia Espasmo difuso Esclerodermia Obstrucciones Mecnicas Intrinseca Estenosis pptica o cicatrizal Divertuiculos Tumores * Extrnsecas Compresin vascular Anomalas mediastnicas * Desnutricin y Disfagia Disfagia por Cncer (b) Disfagia Neuromuscular (a) Impedimento mecnico Impedimento mecnico solamente + Predominantemente para lquidos Naturaleza de la patologa Intermitente, no progresa, de comienzo brusco (hipercatablica) Para slidos y luego lquidos (a) En la disfagia de origen benigno, la desnutricin se produce por limitacin de la ingesta de alimentos debido a un impedimento mecnico, y a veces por presencia de dolor. (b) La desnutricin que acompaa a la disfagia de tipo oncolgico, esta producida adems del impedimento mecnico por 4 variables: - Caractersticas del proceso tumoral: Anorexia Alteraciones metablicas Repercusin de la terapia oncolgica. - Deficiencias en la ingesta: Disminucin de la densidad calrica de los alimentos Poca variedad de la alimentacin - Presencia de mucositis por quimioterapia, infecciones por inmunosupresin. - Aspectos socioeconmicos: Dificultad para comprar suplementos nutricionales. Aceptar nuevas pautas alimentarias. Indicadores de disfagia Indicadores evidentes Cambio en el ritmo respiratorio - Relato de dificultades deglutorias. - Picos febriles sin explicacin. - Regurgitacin de alimentos no digeridos. - Xerostomia. - Voz ronca. - Pirosis. - Babeo. - Cambios en el modo de comer. - Infecciones pulmonares recurrentes. - Dificultad para el control bucal de alimentos y bebidas. - Tos y/o atragantamiento antes, durante o despus de la - Dolor torcico atpico. deglucin. - Sensacin de globo. - Regurgitacin nasal. - Sensacin de obstruccin. - Prdida de peso involuntaria e inexplicable. TIPOS Y POSIBLES CAUSAS - Se debe diferenciar la seudodisfagia que se manifiesta con la sensacin de tener un cuerpo extrao en la garganta, como una opresin o como un globo, de la verdadera disfagia en donde el sntoma no se produce al tragar sino que est siempre presente, e incluso a veces mejora con la deglucin. - Para poder entender a otro tipo de D es necesario recordar que se llama: Transferencia al pasaje del alimento de la boca al esfago, y Transporte cuando el bolo, apenas lleg al esfago continua su trnsito hacia el estmago. As en las de transferencia u orofarngeas el paciente presenta dificultad cuando inicia la deglucin o en la etapa

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preparatoria. Suele acompaarse de otros sntomas como tos, episodios de aspiracin y regurgitaciones bucales frecuente. En las D de transporte o esofgicas el alimento de detiene despus de la deglucin, es decir luego de la fase orofarngea. Se deben tener en cuenta adems algunas alteraciones neurolgicas que pueden acompaarse de D como: Accidente Cerebro Vascular (ACV), Parkinson, esclerosis mltiple, distrofias musculares, miastenia gravis. Algunos medicamentos pueden producir D, ya sea porque provocan dao local o porque tienen efecto directo sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglucin. Por ejemplo algunos comprimidos cuando quedan retenidos en el esfago (tetraciclinas, antiinflamatorios, aspirinas, muchas personas las toman sin agua) tienen accin tpica sobre el esfago. Se indicar la toma de medicamentos con abundante agua, y permanecer de pe por un tiempo para evitar que queden retenidas provocando lceras. Los anticolerticos (buscapina, paratropona), los psicofrmacos, tranquilizantes, ansiolticos, hipolipemiantes pueden ocasionar disfagia orofarngea. Se deber considerar este punto en el interrogatorio. - Es un proceso orgnico o funcional? En la falla orgnica existe un problema estructural que impide o altera el normal pasaje del alimento en su camino bocaesfago. En las alteraciones funcionales, el defecto es en el funcionamiento sin alteracin anatmica detectable. Si el trastorno es solo para slidos se sospecha de una obstruccin MECANICA, es decir hay un obstculo fijo que no permite que el slido pase. La sospecha de organicidad aumenta si la dificultad progresa comenzando por slidos y luego hacia lquidos. Las causas que la producen pueden ser la presencia de una estenosis pptica vinculada a RGE (estrechez secundara a la cicatrizacin de lesiones crnicas por accin del cido), o puede tratarse de un cncer de esfago. Si la D es tanto para slidos como para lquidos, o es mayor para lquidos que para slidos, o es intermitente, se presume que se trata de un trastorno FUNCIONAL y NO ORGNICO, como en el caso de acalasia, espasmo difuso del esfago. Se habla de un desorden MOTOR TRATAMIENTO Es importante la EN cuidadosa al inicio y durante la evolucin de la enfermedad. Se debe clasificar a la disfagia segn su grado de severidad, a fin de determinar el sntoma deglutorio y facilitar la toma de decisiones nutricionales, para ello se podr tener en cuanta lo siguiente. ESCALA DE DEGLUCIN DE KARNELL 1. Deglucin normal. 2. Limitacin leve: Existen algunas dificultades, pero es posible una alimentacin. 3. Disfagia leve: Requiere dieta oral modificada. 4. Disfagia leve-moderada: Permite dieta oral modificada. Necesita medidas teraputicas para evitar la aspiracin. 5. Disfagia moderada: Existe aspiracin traqueobronquial. 6. Disfagia moderada-severa: Existe aspiracin traqueobronquial. Necesidad de suplementacin enteral. 7. Disfagia severa: Imposibilidad de alimentacin oral. Requiere de alimentacin enteral.

Grado Grado Grado Grado Grado Grado 0 I II III IV

CLASIFICACIN DE MELLOW Y PINKAS Posibilidad alimentaria Posibilidad de ingerir la alimentacin habitual. Posibilidad de ingerir slidos pero con dificultad. Posibilidad de ingerir slidos pero no lquidos. Posibilidad de ingerir solo lquidos. Imposibilidad de ingerir todo tipo de alimentos y bebidas.

Para realizar el enfoque teraputico adecuado se hace necesario tambin evaluar una serie de factores que condicionan el tipo de alimentacin a emplear. -Existencia de infecciones respiratorias recurrentes. -Movilidad. -Dependencia de otras personas para alimentarse. -Percepcin de la palatabilidad y apetencia de alimentos y bebidas. -Condiciones buco dentales. -Compromiso del estado de salud en general. -Requerimientos nutricionales y metablicos. En base al anlisis de los requerimientos nutricionales y metabolicos del paciente se podr implementar un esquema o rbol de decisiones que se detalla a continuacin:

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Disfagia

Puede mantenerse la va oral como forma segura de alimentacin? SI Es adecuada la ingesta oral? Y el peso corporal, se mantiene o mejora? SI

NO

NO

Continuar la alimentacin por va oral y monitorear Ingesta oral. Peso corporal NO Grado de disfagia

SE

Sonda

Ostomia

Se recupera la capacidad de ingesta oral y se mantiene el SE SI

Suspender SNE Si bien la alimentacin oral es la va mas fisiolgica y recomendable, en algunos casos pueden presentarse complicaciones de diversa ndole que pueden ser resueltas. Problema Hiporexia Solucin - Indicar volmenes reducidos y de alta densidad calrica ( Aumentar concentracin de caloras y nutrientes). - Fraccionamiento de las comidas. - Cuidados en la presentacin (apetitosas, agradables). - Aportar la comida principal en el horario que se sienta mejor y con ms apetito. - Volmenes pequeos o progresar. - Fcil masticacin. - Fraccionar las comidas. - Valoracin peridica de la capacidad de deglucin. - Evitar la monotona. - Cuidar la presentacin de las preparaciones.

Cansancio al comer

Rechazo de la dieta

LOS OBJETIVOS SERN: Brindar una alimentacin de consistencia adecuada (lquida o semilquida. Aporte calrico y proteico adecuado al requerimiento. Control y seguimiento. Mantener el EN. En los pacientes con D puede ser til la utilizacin de suplementos nutricionales lquidos como el Ensure plus, en polvo como Secalbum o Caseinato, Polimerosa, Espesan En caso de obstruccin esofgica muy severa se evaluar la necesidad de colocar una sonda nasogstrica o realizar una ostoma para implementar SE: LINEAMIENTOS GENERALES Comenzar la dieta para evaluar tolerancia. Adecuacin progresiva de la dieta, en funcin del cambio de etapas de la disfagia (agravamiento mejora) Indicar mayor fraccionamiento, con pequeas porciones (1 cda de por vez). Mantener al paciente sentado 15 a 30 minutos antes y despus de la ingesta. Evaluar tolerancia a diferentes temperaturas (calientes, fras, templadas). Emplear alimentos como saborizantes: crema de leche, mermelada, miel para aumentar la palatabilidad y el VC. Disfagia Grado III se puede utilizar suplementos alimentarios. La Disfagia Grado IV corresponde al estado de afagia, por lo que la alimentacin oral es muy difcil de implementar, y se requerir de SE

PLAN DE ALIMENTACIN La alimentacin incluye modificacin en las caractersticas de la dieta en cuanto a TEXTURA, VISCOSIDAD , CONSISTENCIA.

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CONSISTENCIA Pur Picados Blandos o fciles de masticar Textura blanda, suave

DESCRIPCIN Espeso, de aspecto homogneo. Fciles de masticar, textura no spera (evitar vegetales y frutas crudas) Carnes picadas o cortadas (cubos), no fibrosas. No alimentos quebradizos. Flanes, huevo poche, pasado por agua, gelatinas, cremas, Mouse.

Algunos pacientes no son capaces de alimentarse por va oral, al menos en las cantidades necesarias para cubrir sus necesidades nutricionales, o tambin puede ser que el riesgo de aspiraciones puede ser importante; en estos casos se indicar soporte enteral para asegurar una adecuada nutricin hasta que la capacidad de tragar mejore y la ingesta oral sea la adecuada. 7. DIVERTCULOS ESOFGICOS: Los divertculos esofgicos (bolsas esofgicas) son protuberancias o protuciones anormales de la pared del esfago que en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglucin. Hay tres tipos de divertculos esofgicos: bolsa farngea o divertculo de Zenker, bolsa del tercio medio del esfago o divertculo de traccin y bolsa epifrnica. Cada uno tiene un origen diferente, pero probablemente todos ellos estn relacionados con trastornos en la coordinacin de la deglucin y de la relajacin muscular, como puede suceder en la acalasia y en el espasmo esofgico difuso. Para otros autores: En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo: - Faringo esofgico (llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin (traccin hacia adentro de la luz esofgica) progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter esofgico superior, a travs de una zona ms dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es posible, endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico. - En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que normalmente no requieren tratamiento especial. - En el tercio distal est descrito el divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin ( hacia fuera de la luz esofgica); (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirrgico. Histolgicamente, los divertculos por pulsin slo estn constituidos por mucosa, mientras que los divertculos por traccin contienen toda la pared del esfago. Sntomas: si el divertculo es grande, puede llenarse de alimentos y, ms tarde, cuando la persona se inclina hacia adelante o se acuesta, pueden ser regurgitados. Esto puede provocar que durante el sueo se aspire comida hacia los pulmones, ocasionando una neumona por aspiracin. En raras ocasiones, el divertculo puede crecer an ms y provocar dificultades para la deglucin. Puede haber halitosis.

Diagnstico y tratamiento. Para diagnosticar un divertculo se utiliza la video radiografa o la cinerradiografia (un aparato de rayos X que reproduce imgenes en movimiento mientras la persona traga el bario). Generalmente, no se necesita tratamiento, aunque si est afectada la deglucin o existe la posibilidad de que se produzca una aspiracin hacia los pulmones, se puede extirpar el divertculo mediante ciruga.

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DIETOTERAPIA DE DIVERTICULOS No hay una indicacin de dieta especial para esta situacin, se evaluara la aparicin de sntomas y la tolerancia que manifieste el paciente a la ingesta de alimentos, preparaciones, etc. Tambin se deber considerar si el divertculo es por traccin, donde hay una disminucin de la luz esofgica, pudiendo producir dificultad en el pasaje de los alimentos, y en el caso de que sea por pulsin evitar alimentos que dejen semillas o partculas pequeas (arroz muy seco, pan tostado, galletas, etc) que puedan quedar almacenadas dentro del divertculo y en algunos casos producir proliferacin bacteriana, mal aliento, etc., por lo que se debern excluir como tales, o indicarle al paciente que los licue, remoje, mezcle con salsas, cremas, entre otras. 8. VRICES ESOFGICAS Debido al reemplazo en hgado del tejido normal por fibroso que comprime los vasos sanguneos se produce un aumento de la presin portal que determina un flujo a travs de vasos sanguneos colaterales a nivel gastroesofgico formando vrices esofgicas. Cuando aumenta la presin sangunea a nivel portal o se presentan irritantes a nivel de mucosa esofgica, puede producirse el sangrado de dichas vrices lo que se denomina Hemorragia Digestiva Alta (HDA). En situaciones donde no hay lesin de la mucosa y las vrices no se ven lesionadas, la alimentacin es normal, teniendo cuidado en la seleccin de alimentos o preparaciones que tengan textura o consistencia que pueda raspar la superficie de la mucosa y producir irritacin como son alimentos muy secos, arroz, pan tostado o desecado, galletas (consumirlas si nota que raspan remojadas) semillas de girasol, explicarle al paciente de que manera podr consumirlas, al igual que las temperaturas muy calientes. En algunos casos se puede producir la ruptura de las vrices considerndose una situacin de emergencia ya que hay presencia de hemorragia digestiva alta, la cual puede tener distinta intensidad. Si el paciente es internado recibir luego de las medidas mdicas necesarias para parar la hemorragia, una dieta lquida de excepcin para probar tolerancia e inmediatamente una dieta Blanda gstrica estricta (la misma se desarrollara en las complicaciones de la lcera) RESMEN Consideraciones generales al encarar el manejo dietoterpico de pacientes con patologas de esfago El plan de alimentacin se realizar segn la patologa, sintomatologa del paciente al momento de la consulta y el estado nutricional, por lo que es muy importante realizar una Anamnesis exhaustiva, y brindar medidas higinico dietticas claras a fin de mejorar la sintomatologa y evitar la aparicin de complicaciones. a) En el interrogatorio es importante averiguar sobre: Modificaciones en su alimentacin: Antes del diagnstico? Por cuanto tiempo? Luego del diagnstico? Cuales modificaciones? Noto que las dificultades para alimentarse fueron aumentando en el tiempo? Cuantas comidas realiza? Que cantidad consume? Tiene mayor dificultad con: Consistencia Volumen Determinados alimentos Que alimentos consume sin dificultad? Presenta sntomas que se repiten al momento de la comida? Cual es la mayor dificultad que tiene para alimentarse?

Cuales?

b) Luego realizar la valoracin Nutricional, la cual incluir: Antropometra, laboratorio, VGS, VGO (PA, PH, prdida de peso en el tiempo, albmina, trasferrina, otros). Recuento del consumo real para determinar si el VC es adecuado. Controlar el aporte de H de C, protenas, micronutrientes. Necesita algn tipo de suplemento: Oral. Enteral. Los pacientes con disfagia pueden tener comprometido su estado nutricional, por lo cual la valoracin nutricional cumple un rol fundamental en el abordaje de estos pacientes. Es tambin de suma importancia el monitoreo de la ingesta calrica, as como la de lquidos, y la tolerancia a las diferentes consistencias. c) Consideraciones a tener en cuenta al planificar la prescripcin: 1. Los alimentos slidos suelen detenerse o atascarse a nivel del esfago. 2. Los lquidos bebidos en cantidades causan dificultad, por ello necesitan tomarlos en pequeos sorbos luego de los alimentos slidos para poder tragarlos. 3. Los licuados, purs al que se les agrego mucho lquido o alimentos muy procesados pueden favorecen la regurgitacin. 4. Mejor tolerancia para carnes, vegetales y frutas cortadas en trozos pequeos, ms que procesadas o en purs (este si se enfra o es muy espeso puede detenerse en la progresin por el esfago. Para evitarlo se pueden acompaar con salsa blanca o de tomate a fin de puedan tragarse y progresar mejor. 5. Los quesos compactos (frescos, cremoso, mozzarella) producen sensacin de adherencia a las paredes esofgicas. 6. Monitoreo constante, para evaluar que alimentos introducir o eliminar del plan en funcin a las manifestaciones del paciente. Para aliviar los sntomas se recomienda: deglucin repetida.

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cambios posturales, como elevar los brazos por encima de la cabeza, enderezar la espalda o ponerse de pie, lo que genera aumento de la presin intraesofgica y facilita el vaciamiento. comer despacio masticar bien los alimentos. no acostarse inmediatamente luego de haber comido. Segn el tipo de disfagia, la sintomatologa y la tolerancia individual se pueden elaborar diferentes Planes de alimentacin para estos pacientes. Cualquiera que se elija se basar en preparaciones con texturas modificadas, la cual se puede acompaar con bebidas suplementadas nutroterpicas, o diferentes productos que me permitan mejorar y adaptar la alimentacin de la manera ms conveniente para cada caso en particular. Es decir que la misma se preparar especialmente para cada paciente y deber contemplar como objetivos segn la valoracin previa, el incremento de peso, el aporte calrico, proteico y sobre todo la ingesta de micronutrientes como vitaminas y mineras. Es importante en pacientes ancianos con disfagia combinar una dieta comercial modificada de textura lista para su uso con la dieta oral de estos pacientes, a fin de aumentar el VC.. La OPTIMIZACIN DE LA VIA ORAL, es la primera estrategia para tener en consideracin en el abordaje nutricional de los pacientes con disfagia. En lneas generales, los pasos que se deben considerar a la hora de realizar el abordaje nutricional son: 1. Realizacin del diagnstico nutricional. 2. Anamnesis alimentaria. 3. Modificacin de la consistencia, temperatura, volumen y textura de las preparaciones. 4. Enriquecimiento de las preparaciones. 5. Utilizacin de suplementos nutricionales. Evaluar la tolerancia oral individual es clave para la seleccin en las consistencias de las preparaciones. Tipos de dietas para disfagia Licuados salados Licuados dulces Consistencias tipo pur (pueden utilizarse en purs salados el agregado de salsas para suavizar las preparaciones y mejorar el pasaje de los alimentos) Souffls, budines o flanes a los cuales tambin se les puede agregar salsas para suavizar las mismas preparaciones Una opcin til es usar yogures cremosos o postres de leche, mouse, flanes, como alternativas de colaciones. Para enriquecer las preparaciones pueden utilizarse no slo los mismos alimentos, (crema de leche, huevo, leche en polco, cacao, creso crema, entre otros), sino tambin productos comerciales que existen en el mercado, como por ejemplo: mdulo de hidratos de carbono (maltodextrina), mdulo proteico (caseinato de calcio). Existen productos nutroterpicos completos que pueden utilizarse para complementar el plan de alimentacin. Presentan una composicin nutricional con un promedio de 50-55% de hidratos de carbono, 15-17% de protenas y alrededor del 35%de grasas. La densidad calrica de estos productos puede variar entre 1-1.5 kcal/ml. Ejemplo. Ensure Plus (sabor vainilla, frutilla, chocolate), Fortisip (vainilla, chocolate), productos en polvo. Se recomienda para aquellos pacientes que presentan disfagia a lquidos preferir consistencias tipo pur. Las gelatinas enriquecidas son una buena opcin para el aporte de lquidos. Tambin puede utilizarse almidn de maz modificado comercial (Espesan. Ver folleto) para espesar las preparaciones acorde a la tolerancia individual de cada paciente. Debe prestarse atencin a las necesidades nutricionales, al monitoreo de los lquidos (riesgo de deshidratacin), muy comn en la disfagias de causas neurolgicas. El agregado de cido ctrico a las comidas mejora los reflejos de deglucin, posiblemente gracias a un aumento de la estimulacin gustativa y trigeminal de cido. Si existe un riesgo elevado de aspiracin o cuando la ingesta por boca no permite un estado nutricional adecuado, debe considerarse un soporte nutricional alternativo. Existe en la literatura cientfica una encuesta (GOOD LOOKING, EASY SWALLOVING. Australia) para la valoracin de dietas para disfagia. Los datos obtenidos de realizacin de la misma pueden ser de utilidad para mejorar las consistencias de las preparaciones, la ingesta calrica, etc. El trmino ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico) describe cualquier trastorno sintomtico o alteracin histopatolgica consecuencia de episodios de reflujo gastroesofgico. Se estableci la definicin de reflujo gastroesofgico a la condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico causa sntomas problemticos o complicaciones. La anomala fundamental de la ERGE es la exposicin del epitelio esofgico o supraesofgico a las secreciones gstricas, que producen lesin histopatolgicas o exacerbacin de los sntomas. Los sntomas aparecen cuando se excede la tolerancia del epitelio. Los sntomas que deben tomarse en cuenta son: pirosis, regurgitacin, dolor torcico, disfagia y laringitis. Fisiopatologa Participan tres mecanismos fisiopatolgicos dominantes en la incompetencia de la unin esfago-gstrica: 1. Las relajaciones transitorias del EEI (esfnter esofgico inferior) 2. La hipotensin del EEI sin anormalidades anatmicas 3. La distorsin anatmica de la unin esfago-gstrica por una hernia hiatal, pero no siempre limitada a ella

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La ERGE se produce en el contexto de una disminucin de la presin del EEI. La presin intraabdominal, la distensin gstrica, los pptidos, las hormonas, diversos alimentos y muchos medicamentos afectan la presin en reposo del EEI. Es de importancia destacar el papel que juega el retraso del vaciado gstrico en la ERGE. La distensin gstrica asociada tiene posibles efectos perjudiciales: 1) al aumentar el gradiente de la presin esfago-gstrica 2) al incrementar el volumen gstrico y por ende el posible volumen del reflujo 3) al aumentar la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI 4) al incrementar la secrecin cida gstrica. Tratamiento dietoterpico El tratamiento de pacientes con ERGE, se basa principalmente en el manejo de los sntomas. El ms comn y efectivo es la supresin de la secrecin cida a travs de los inhibidores de la bomba de protones. Se proponen algoritmos en el manejo de la ERGE separados en 3 niveles teraputicos diferentes: 1. El cuidado propio del paciente 2. El cuidado primario 3. El cuidado secundario 1. El primero tiene en consideracin el cambio en el estilo de vida del paciente, es aqu, principalmente, donde el manejo nutricional presenta mayor importancia. Dentro del grupo de los alimentos, se ha descripto que las grasas, el chocolate, la menta, as tambin como el alcohol, disminuyen la presin del EEI. Se debe hacer mayor hincapi en la modificacin del estilo de vida y las intolerancias alimentarias que frecuentemente refieren este grupo de pacientes. En estos pacientes se plantea el abordaje de dietas personalizadas adaptadas a cada paciente, a su sintomatologa y al estilo de vida. La ingesta elevada de grasas aumenta el riesgo de sntomas de RGE y esofagitis erosiva, de manera inversa. Las grasas disminuyen la presin del EEI, incrementan la tasa de relajacin transitoria del EEI, retrasan el vaciado gstrico. Estos factores pueden incrementar la exposicin cida en el esfago. En cuanto a las bebidas, las carbonatadas tendran un impacto desfavorable en los mecanismos del RGE, incrementando la relajacin transitoria del EEI o reduciendo la presin del mismo. El cambio en la presin del EEI tendra que ver con el gas de estas bebidas ms que con otras propiedades como la cafena o el pH. En cuanto a los jugos ctricos, los datos epidemiolgicos sugieren que deberan ser evitados en algunos pacientes con ERGE (manejarlos segn la tolerancia individual). Los pacientes con ERGE reportan mayor acidez luego de la ingesta de bebidas alcohlicas, esto tiene que ver con el efecto txico directo del alcohol sobre la mucosa esofgica y/o la reduccin en la presin del EEI. Los hbitos alimentarios, sugieren que las comidas deberan ser de poco volumen y con fraccionamiento aumentado. Esto se debera a que las comidas copiosas producen mayor distensin gstrica y esto incrementa la relajacin transitoria del EEI. Lo que se recomienda es identificar y modificar algunos factores desfavorables que pueden precipitar el RGE. Estado Nutricional El aumento de peso y la obesidad son factores de riesgo en los sntomas del RGE.

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El mecanismo fisiopatolgico preciso entre la ERGE y la obesidad an no est bien dilucidado, sin embargo estudios individuales muestran: a. Disminucin de la presin del EEI b. Frecuencia aumentada de la relajacin transitoria del EEI c. Incremento en la prevalencia de hernia hiatal d. Incremento en la prevalencia de desrdenes motores del esfago y en la acomodacin gstrica. El aumento de la presin intragstrica en pacientes con obesidad es un factor contribuyente. Estudios recientes mostraron que la grasa visceral es metablicamente activa y produce una variedad de citoquinas, (incluida la IL-6 y el TNF-) los cuales podran afectar la actividad motora esfago-gstrica. Se muestra tambin en la literatura cientfica la asociacin entre el Sndrome Metablico, definido como obesidad, hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus y la asociacin con esofagitis por reflujo. La conclusin hace referencia a que pueden existir factores comunes entre la esofagitis por reflujo y el sndrome metablico, particularmente en la acumulacin de grasa visceral que presentan los pacientes con este sndrome. Objetivos Normalizar y controlar el peso del paciente. Reducir la grasa abdominovisceral. Adaptar la alimentacin a la sintomatologa del paciente. Seleccin de alimentos en funcin a la tolerancia individual. Cambios en el estilo de vida. RESUMEN Son factores alimentario-nutricionales que incrementaran la sintomatologa en pacientes con ERGE: La cantidad y calidad de las grasas ingeridas La ingesta de hiperconcentraciones de azcares simples La ingesta de bebidas con gas y alcohlicas El IMC 25kg/m2 Lineamientos nutricionales 1. Realizar diagnstico nutricional inicial para identificar sobrepeso u obesidad. En caso de que el paciente presente IMC aumentado realizar el abordaje nutricional acorde al diagnstico. Tener en consideracin la circunferencia de cintura, y factores asociados al sndrome metablico. 2. Realizar anamnesis alimentaria intensiva para detectar intolerancias alimentarias individuales y en los momentos en los cuales se producen. 3. Realizar seleccin en cuanto a la calidad de grasas aportadas por la dieta (disminuir grasas saturadas, colesterol, aumento de grasas poliinsaturadas) 4. Evitar hiperconcentraciones de azcares simples 5. Evitar bebidas con gas y alcohol 6. Es muy importante remarcar pautas higinico-dietticas - Correcta masticacin de los alimentos, - Aumento del fraccionamiento de la dieta - Menor volumen de cada comida, - Comer tranquilo y despacio respetando horarios de comida. - Masticar bien los alimentos. Re-educar el cmo comer!

CASO CLNICO 1 Pedro de 53 aos de edad, pesa 55 Kg y mide 1,79 m. Su peso habitual era de 67 kg. Se encuentra internado en sala de ciruga pues dentro de unas semanas ser intervenido por un cncer de esfago grado 2. Los datos de Laboratorio son: Glbulos rojos: 3.200.000. Hematocrito: 33%. Hemoglobina: 10,8. Protenas totales: 3,9 g/dl (VN=6,3 a 8,2). Albmina: 2,8 g/dl (VN= 3.5 a 5). 1) El mdico decide alimentarlo por va. para mejorar el estado nutricional y prepararlo para la ciruga. No quiere que se utilice por ahora, el aparato digestivo hasta luego de la operacin. 2) Llegado el da de la ciruga, el mdico oper a Pedro y deja una ostoma para alimentarlo una vez que l lo indique. Luego de algunas das posteriores a la ciruga, el mdico indica iniciar la alimentacin por la ostoma (gastrostoma). Luego progresar hasta cubrir las caloras totales. 3) Despus de un tiempo, Pedro sigue internado, pero ya est ms animado. Se lo pesa y ha aumentado 2 kilos. El mdico solicita porbar tolerancia a la va oral y proseguir con esta alimentacin hasta el alta.

CASO CLNICO 2 Mariana de 45 aos con un peso habitual de 66 Kg y una talla de 1,68 m. acude a la consulta nutricional derivada por su mdico de cabecera para la realizacin de una dieta que mejore los sntomas producidos por RGE que presenta desde hace dos aos. Al momento de la consulta, Mariana manifiesta que siente dolor irradiado a espalda a la altura del esternn (boca del estmago) sobre todo despus de comer o al acostarse, al consumir mate, pan fresco, preparaciones con salsas con carne. Ha estado con vmitos desde hace dos das, por lo que no ha comido nada y sensacin nauseosa todo el da.

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No le gustan las bebidas gaseosas, no las tolera por el gas. Le gustan las preparaciones poco condimentadas, y prefiere el sabor salado. Las cosas dulces le encantan, pero ltimamente dejo de hacerlo ya que le aumentaba la sensacin de ardor, especialmente en ayunas. Suele preparar las comidas a base de frituras y salteados. a. Realice la VN y la prescripcin correspondiente. b. Recomendaciones higinicas dietticas traducidas al lenguaje o vocabulario comn, de fcil entendimiento para la paciente.

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