PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis hace referencia a un proceso inflamatorio del páncreas. Recordemos que

es un órgano retroperitoneal, situado en posición oblicua (de inferior a superior), a lo
largo la pared posterior de abdomen, por detrás del estómago. Pesa entre 75 a 100 gr y
mide entre 15 a 20 cm.
Algunas relaciones que tiene el páncreas, tienen que ver con su origen embrionario,
puesto que la cabeza embriológicamente proviene de un lugar diferente del que proviene
la cola. Inicia en hipocondrio derecho, luego va hacia la línea media donde se fusiona con
el cuerpo y la cola.
La cabeza se relaciona con la vía biliar, el duodeno y el esbozo hepático... El cuerpo y la
cola tienen relación con el bazo, con el estómago y con el riñón izquierdo. Tiene una
cabeza, un cuerpo y una cola.

En la cabeza, que está situada dentro de la curvatura del duodeno y abrazada por ella,
posee una prolongación, denominada proceso uncinado, la cual queda posterior a los
vasos mesentéricos superiores. Posterior a la cabeza y cuello, tenemos la cava y la aorta. A
través de la cabeza, pasa el colédoco, terminando finalmente en la ampolla de Vater.

El cuello, de 2cm de longitud, se une imperceptiblemente al cuerpo, tiene un surco

posterior para los vasos mesentéricos superiores. La cara anterior se relaciona con el
píloro y en la parte posterior se unen la mesentérica superior con la esplénica formando la
porta.

El cuerpo que se dirige cranealmente, cruzando aorta y vértebras lumbares, posee 3 caras:
- Cara anterior: cubierta por peritoneo, se inserta ahí el meso colon transverso.
- Cara posterior: no posee peritoneo, contacta con aorta, arteria mesentérica
superior, suprarrenal izquierda y riñón izquierdo.

La cola, que puede terminar en punta o en forma roma, pasa entre las 2 capas del
ligamento hepatorrenal.

El páncreas, tiene unos conductos, como lo es el conducto pancreático principal

(Wirsung), el cual comienza en la cola y se dirige por su interior, recibiendo tributarios que
dan forma de espina de arenque. Es mas superficial. El órgano pancreático es mixto, que
secreta sustancias a la sangre y a otros órganos (endocrino y exocrino). Tiene otro
conducto, el accesorio (de Santorini).
Estos conductos pueden tener unas variantes anatómicas, que todavía no se sabe si
pueden ser causantes de la patología.

Existe la ampolla de Vater, o ampolla hepatopancreática; donde confluyen el conducto

colédoco y el pancreático principal.

La irrigación está dada por ramas del tronco celíaco y:

Todo el drenaje venoso vendrá de la esplénica, de la mesentérica superior e inferior.
El drenaje linfático, recorren íntimamente las arterias y venas.
La inervación va a estar dada por nervio vago y plexo celíaco.

Histológicamente, el páncreas es 85% exocrino y 2% endocrino, como ya lo habíamos

dicho. Se van uniendo ductos, hasta llegar al principal, gracias a la disposición celular y
glandular, tales como los islotes de Langerhans, con sus células alfa y beta.
Las enzimas pancreáticas que son las que llevan a un proceso de autodigestión que
conlleva a un proceso inflamatorio, tienen un mecanismo de defensa, como encontrarse
inactivas dentro del órgano en vacuolas; de tal forma que cuando fallan las vacuolas y se
libera el contenido, comienza la autodigestión.

Fisiológicamente el páncreas exocrino, secreta de 500 a 800mL de jugo pancreático, que al

vertirse al tracto digestivo, colabora a la digestión del bolo y contiene: Na, K, Ca, Mg,
HCO3, Cl, SO4, HPO4, el Ph es alcalino 8.0, enzimas y algunas proteínas:
La amilasa es la única enzima que se secreta activa y convierte el almidón y glucógeno en
glucosa, malosa y dextrionas.
La lipasa ataca los productos grasos complejos y las tripsinas y quimotripsinas, atacan las
proteínas. La hidrólisis gástrica de proteínas produce péptidos, que estimulan la secreción
intestinal de péptido liberador de colecitocinina, colecistocinina y secretina. Estas son las
inductoras de la liberación de enzimas y bicarbonato.

Proceso enzimático de activación:

Cuando se producen las vacuolas, ellas tienen dentro las enzimas y protegen de la
liberación intracelular que puede causar lo que mencionamos anteriormente como
autodigestión.

Ahora si pancreatitis 

La Pancreatitis es un proceso inflamatorio aséptico (porque no hay origen infeccioso que

nos inicie este proceso) agudo del páncreas, reversible y que puede comprometer por
contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas
distantes. No se puede predecir, y puede dar leve como grave (cuando es sistémico).

Las causas de pancreatitis abarcan:

Existen 3 teorías clásicas de la posible formación de la etiopatogenia de la pancreatitis:
 - Teoría del canal común: conducto principal se fusiona con la vía biliar antes de su
desembocadura y puede llevar a procesos obstructivos, por lo tanto, llevar a una
activación precoz de estas enzimas.
- Teoría de obstrucción ductal: cualquier causa de obstrucción y que cause
activación enzimática intrapancreática.
- Reflujo duodenal: sobretodo cuando hay disfunción del esfínter de Oddi.

El proceso que se lleva a cabo es este:

*En el proceso de autodigestión, las enzimas proteolíticas pancreáticas, atacan entonces
las proteínas del órgano.

Nos puede llevar a un shock, de la siguiente forma:

El cuadro clínico de pancreatitis, es un dolor abdominal, síntoma principal, que es

constante, intenso, progresivo, que inicia en epigastrio y se irradia en cinturón a la
espalda.
Son frecuentes las náuseas, vómitos, distensión abdominal, debidos a la hipomotilidad
gástrica e intestinal y a la peritonitis química.
La exploración física suele mostrar un paciente angustiado e inquieto. Son frecuentes
febrícula, taquicardia e hipotensión. No es raro el choque (hipovolemia-vasodilatación).
La ictericia es rara y cuando se presenta suele deberse a edema de la cabeza del páncreas,
que comprime la porción intrapancreática del conducto colédoco.

En 10 a 20% de los pacientes existen signos pulmonares. A veces se observa una

coloración azul pálido alrededor del ombligo (signo de Cullen) debida a hemoperitoneo.
Coloración azul, roja o morada o verde-parda en los flancos (signo de Turner) secundaria
al catabolismo hístico de la Hb.
Hay una pancreatitis hemorrágica que causa estos signos.

El diagnóstico es clínico, suele establecerse por la detección de un aumento en las

concentraciones séricas de amilasa. Durante las primeras 72 horas, valores 3 o más veces
por arriba del normal, prácticamente aseguran el dx si se excluye enfermedad manifiesta
de las glándulas salivales y perforación o infarto intestinal. Luego de ese tiempo, se usa la
lipasa, y desaparece a los 14 días. En orina se puede medir la amilasuria, que se aumenta
posterior a las 72 horas.
Si sigue la amilasa elevada, después de 72 horas hay que pensar en complicaciones de
pancreatitis:
Diagnósticos diferenciales

Dentro de las enfermedades de la pancreatitis, tenemos algunos parámetros que nos

pueden ayudar para mirar evolución y pronóstico: reactantes de fase aguda como PCR,
VSG, leucocitosis (15000 a 20000). En los casos más graves puede haber
hemoconcentración con valores de HTO >50%, debido a la pérdida de plasma hacia el
espacio retroperitoneal y la cavidad peritoneal.
Teniendo en cuenta que es exocrino y endocrino, en conjunto, el endocrino se afecta, por
lo cual se afecta la insulina y el glucagón, traduciéndose en hiperglicemia e hipocalcemia
(saponificación) y disminución de los niveles sanguíneos de este calcio.
Los parámetros de laboratorio que también tenemos son las concentraciones de fosfatasa
alcalina (sobretodo en procesos obstructivos) y de AST, que en el suero también se
encuentran elevadas de manera transitoria y paralelamente a los valores de bilirrubina.

VALORES PRONÓSTICOS

(No se utilizan actualmente, es

para que supiéramos historia )
Se usaron otros... los de IMRIE y los de GLASGOW... Pero omitamos  pq aparecieron los
de APACHE, eeeeestos si:

Si es de origen biliar, se tratará con cirujano. Si no lo es, se tratará por interna o gastro. El
cx también trata las complicaciones.

Se suman entonces A+B+C y el límite es 8.

8 O MAS: SEVERA O VA A LLEGAR A SEVERA Y DE MAL PRONOSTICO Y DEBE SER
MANEJADA EN UCI
LEVE: EN HOSPITALIZACION
MODERADA: EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Y para decir en qué grado está, se hace el APACHE.

Los estudios imagenológicos como la ecografía, sólo se utilizan para confirmar la presencia
de cálculos biliares cuando se sospecha la biliar o complicaciones. No para hacer dx
inicialmente.
El GOLD estándar es la TAC, y no se hace a todos, únicamente a los que no le ha cedido la
pancreatitis y a los que consideramos que se nos están complicando. La TAC nos
diagnostica o nos da una visión del órgano para saber si es leve o grave con
complicaciones, y se ve así:
El tratamiento de pancreatitis va supeditado a medidas de soporte básico, depende de su
grado, ya que en una leve puede remitir con un manejo básico, pero una grave debe ser
manejado en UCI.
Cuando hay complicaciones, se requiere de manejo qx, pero cuando no existen
complicaiones sistémicas, cuando según Ranson, Glasgow y APACHE II, sea de bajo riesgo
y se observe mejoría clínica.
Las leves se manejan en observación y en hospitalización.
El tratamiento se basa en medidas de soporte básico:
- NVO
- Sonda NasoG: a elección, no obligación
 - Protección gástrica (poco valor)
- LEV: ojo con reposición hídrica
- Analgesia con opioides sintéticos (meperidina, es la única que no afecta) MUY
IMPORTANTE, antes se usaban, pq tienen efecto en el esfínter de Oddi, y
aumentan su tono, y pues si hay problemas con este esfínter, pues se empeora el
cuadro
- Antiespasmódico: Hioscina

Cuando lo intervenimos qx, es por las complicaciones:

Es importante dentro de estos el seudoquiste pancreático.

Puede haber hemorragias sistémicas o locales.
Tener en cuenta la autodigestión del páncreas y su consecuente afectación de estructuras,
que pueden infectarse o causar las mencionadas hemorragias.
Como médicos generales debemos clasificar a los pacientes, como pancreatitis de origen
biliar (de manejo qx) o si por APACHE están graves y manejarlos por UCI o si tienen
complicaciones.
Se acepta universalmente que existen 4 indicaciones absolutas para la intervención qx en
la pancreatitis necrotizante:
- Si se encuentra asociada a falla multiorgánica
- Si es una necrosis extensa: por encima del 50% del órgano, dx por TAC
- Si se encuentra infectada: con 50% está afectado y dx por TAC
- Si se encuentra asociada a patología biliar: PARA EVITAR RECIDIVAS DE ESTA
PANCREATITIS

Los objetivos del tx:

- Evitar y tratar los trastornos hemodinámicos
- Evitar y tratar los trastornos respiratorios
- Evitar falla renal
- Evitar trastornos metabólicos
- Evitar coagulopatías como CID

Los trastornos quirúrgicos los vamos a dividir en 3 etapas y se hace tratamiento local, para
evitar las situaciones sistémicas, para prevenirlas o evitar que progresen:

La necrosis infectada, es la que mas nos lleva a complicaciones agudas y debemos

confirmarla imagenológicamente. Las bacterias mas relaciones son las enterobacterias. La
pancreatitis no se usa ATB, sólo cuando está en el contexto de patología biliar y cuando
está en necrosis INFECTADA, de resto NO... Los ATB de elección son los carbapenémicos, y
de primera línea el IMIPENEM, pero se puede usar MEROPENEM (yummy). Las quinolonas
pueden servir de 2ª línea.

Dentro de las complicaciones, tenemos el absceso pancreático, que son colecciones

purulentas ubicadas en el páncreas o áreas peripancreáticas. Idealmente se trata con
drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o tomografía. Normalmente no se trata qx,
sino por aspiración o guiadas.
El pseudoquiste pancreático, es una compliación crónica, que consiste en una colección de
jugo pancreático rodeado por una pared de tejido granulatorio (la capa es madura cuando
su medida capsular es mayor a 6mm). Se resuelve en el 50%. Puede infectarse. Generar
dolor, plenitud y saciedad temprana (por limitar el espacio). Sólo los sintomáticos
requieren tto. Pueden ser comunicantes (comunicados a un conducto pancreático) o no
comunicantes. Se sospecha en pacientes que tuvieron pancreatitis hace 6 a 8 semanas,
con persistencia de amilasa sérica elevada.

Se trata qx, cuando la pared tenga grosor de 6mm y se realizan:

SON MORTALES!!

TTO qx de Pancreatitis biliar: cálculos biliares son la principal causa en Colombia. La

mayoría de los pacientes eliminan el cálculo en las primeras horas de la pancreatitis. Se
tratan con colecistectomía. La CPRE nos sirve dentro de las primeras 72 horas, para ayudar
a descompresión de vías biliares.

En resumen
El pronóstico y la evolución dependen de la orientación médico quirúrgica del profesional
en las primeras 48 horas al realizar el diagnóstico y seleccionar el tto adecuado.