HEMOSTASIA CELULAR

Lo primero que tenemos que tener en cuenta para entender una patología, es conocer la
fisiología de esta.
Entonces decimos que la hemostasia secundaria se considera el tercer mecanismo de la
hemostasia, y sus principales elementos activos son los factores de la coagulación
sanguínea.
Nosotros sabemos que son XII factores, pero no nos hablan de los factores de contacto.
Por ejemplo, no nos muestran ni la precalicreina, ni la calicreina, ni lo que se deriva de
estas como son la proteína S y la proteína C.
Entonces el factor VI no se ha podido identificar plenamente.
Todos se sintetizan en el hígado, pero hay una excepción, que es el factor VIII, pues
según los requerimientos fisiológicos se puede sintetizar en el hígado o en el núcleo de
las células.
El factor VIII siempre lo vamos a ver unido con el factor de Von Willebrand.
Pero para poder entender estos factores se dividieron en grupos/familias, las cuales son:

1. FAMILIA DE CONTACTO:
Esta familia esta cargada electronegativamente, entonces para hacer contacto con
otro factor, automáticamente se activan.
Dentro de esta familia tenemos al factor XII que se llama haggeman, el factor XI
que se llama antihemofílico A, y también a la precalicreina y la calicreina.
El factor XII rompe la precalicreina y la convierte en calicreina, y esta como un
circuito se devuelve para activar el factor XI, siendo este una cadena, como un
proceso retroalimentativo.
En el endotelio tenemos una sustancia que se llama el ácido siálico, y ese ácido es
el que esta cargado electronegativamente y activa al factor XII.
Por casualidades existe una enfermedad hereditaria y entra en el grupo de las
enfermedades lisosomales o enfermedades huérfanas, la cual es la enfermedad
de SALLA, quiere decir que hay un trastorno en la coagulación sanguínea por la
vía intrínseca, y desde ahí hay que mirar que pasa con las células, porque puede
que ellas produzcan el ácido siálico, pero este no se active, o que las células no
puedan producir el ácido siálico.
Entonces en esta familia lo que sucede en pocas palabras es que, al estar
cargadas electronegativamente, las proteínas se pegan a estos factores para
poder activar los complejos de la cascada de coagulación sanguínea.

2. FAMILIA VITAMINO K DEPENDIENTE:

Estos requieren como tal de la síntesis de vitamina K.
Estos son los que uno inhibe con la Warfarina y el racumin.
Entonces cuando NO haya vitamina K los podemos activar, y yo tengo dos formas
de tener la vitamina K, siendo una endógena y otra exógena.
 La endógena la sintetizo a partir de los alimentos por medio de la microbiota, que
coge la vitamino K reductasa para que así se produzca vitamina K a nivel del
hígado.
Entonces a través de la vitamina K se van a sintetizar los factores II, VII, IX y el X.
Esos son los factores vitamino K dependientes.
A parte de esos hay otros dos factores que dependen de la vitamina K que son la
proteína S y la proteína C.
Y estos a su vez pueden ser inhibidos por anticoagulantes exógenos tipo
Warfarina.
Por eso hay un examen de laboratorio que se manda mucho y es la PT que es el
tiempo de trombina, el cual mide el factor VII, X, V, II y el I; de los cuales los
vitamino K dependientes son el II, el VII, el X. entonces si tomo Warfarina inhibo 3
factores de los que ese examen me mide, pues inhibo la procombertina, el Stuart
Power y la trombina.
Entonces el valor de referencia para la PT es de 10 a 14 o 15 segundos
(dependiendo del laboratorio) siendo este el rango de normalidad, entonces
nosotros lo que necesitamos saber es como esta el paciente que consume
Warfarina, entonces solicitamos al laboratorio un INR, (el profesor luego nos va a
mandar la tabla de eso porque el dice que no se lo sabe nadie).

Por ejemplo, si yo tengo un recambio de una válvula y me dicen que el INR esta
en 3,5 y lo tengo en 3 pues ahí ya sabemos que no es lo adecuado.
Ese valor del INR sale por medio del PT del paciente, es decir, cojo el valor del PT
y lo divido entre el PT full (no se entiende que es lo que dice en esta parte, pero
creo que dice full), luego de esa división elevo ese valor a un exponente de 1.2

EJEMPLO: tengo un PT de 48 sg, y un PT full de 12 sg, (48/12) = 4. Y ese 4 lo

elevo a 1.2, (41.2) = 5.2, entonces ese 5.2 es el INR de ese paciente.
NOTA: después de 4 un paciente tiene riesgo inminente de sangrado y
hemorragia.
Entonces lo que tenemos que saber (de acuerdo a la tabla que el profesor no va a
dar) es saber interpretar como tal ese INR.

EJEMPLO CLARO.
 PT 16 sg.
 Pt full 12 sg.
 16 dividido 12 elevado al exponente 1,2
 Todo eso nos dio 1,41
Pero resulta que a ese pcte ya le dio un IAM y fuera de eso tiene una arritmia y tiene el
INR en 1.41, cuando un paciente en estas condiciones si o si tiene que tener el INR por
encima de 2, entonces este paciente esta al borde de un estado protrombótico.
Pero debemos de tener en cuenta que controlar el INR es muy difícil porque si el pcte
toma Warfarina y cada vez se la toma de un laboratorio distinto pues la concentración de
la molécula va a cambiar y ese INR va a estar como un yoyo.
Ese 1,2 dos que se eleva como exponente simplemente es una constante para poder
hacer esa fórmula.
3. FAMILIA DEL FIBRINÓGENO:
Se encuentra conformado por el factor I que es el fibrinógeno.
En los humanos el valor de referencia esta entre 200 y 400 mg/dL.
Acá están los que forman el coágulo de fibrina.
En este grupo están: el factor V y el factor VII y lógicamente el factor XIII que es el
factor estabilizador de la fibrina, que ese no esta ni por la intrínseca ni por la
extrínseca, ese esta por fuera.

 Ejemplo:
 PT de 12 sg y un aPTT de 29 sg. (está dentro de límites normales).
 Pero resulta que el paciente me da 55 sg. (no dice que 55 sg de que, lo copio
fue en el tablero)
 Ahí el pregunta que donde está la disfunción, pues que en cuál de las dos vías,
y dice que en la vía común no está porque si no tendría que estar aumentado
la PT y la aPTT, entonces el dice que el defecto está en el factor XIII porque no
esta ni en intrínseco ni en extrínseco.
 Y lo peor es que para mirar si tengo o no tengo déficit de factor XIII es que
necesito mil pesos nada más, y ese examen se llama solubilidad del coagulo
en urea 5 molar, y eso lastimosamente no se hace ya y es lo mas fácil de
hacer, solo se necesitan 100 ml de agua destilada y dos granitos de urea.
 Entonces si yo veo que a un paciente le sale un PT normal y un aPTT normal,
de una se le monta un urea 5 molar y con eso vemos si hay un déficit del factor
XIII y lo grave es que esos pacientes hacen fácilmente hemorragias
subaracnoideas, y eso ocurre mucho en personas jóvenes, sobre todo porque
es un déficit de factor hereditario, presentándose el evento hemorrágico en la
segunda o tercera década, entonces el pcte se suena la nariz o se cepilla los
dientes y por esas simples cosas empieza a sangrar, o en las mujeres lo que
se da es un periodo menstrual con hemorragias severas y con PT y aPTT
normales y ahí se debe descartar es lo del déficit del factor XIII con urea 5
molar.
 En conclusión, si yo tengo TT, PT, aPTT normales y el paciente esta
sangrando, lo primero que se me tiene que venir a la mente es que hay un
déficit del factor XIII.
 Si tengo un PT, aPTT normal pero con un TT prolongado, también se debe de
pensar en un déficit de factor XIII, porque al factor XIII lo activa el factor II,
entonces el II se me esta prolongando para poder activar el factor XIII.
Con un TT prolongado, también debo pensar que es un déficit del factor XIII, porque al
XIII lo activa el II, entonces se me está prolongando…sí el II es quien lo activa es
Tiempo de Trombina… y este activa al XIII, entonces no hay quien lo active entonces este
me da prolongado.
Puede ser que todo este normal y que el paciente este sangrando, puede ser un efecto
cuanti o cualitativo. Le tengo que decir a mi colega que lo remita a hematología
especializada, donde me van a informar que es déficit de tal factor.
Uno coge 3 tubos. Control +, control – y paciente.
En el control positivo se me formo coagulo entonces si tiene el factor y que el otro no lo
tiene.
Entonces el paciente me continúa sangrando. Con PT normal aPTT prolongado, TT
normal y una urea 5 molar negativo. Entonces abro el panorama XII, XI, IX, VIII (puede
ser cualquiera de estos) que haya una disminución o que haya un inhibidor contra
cualquiera de los factores, tipo IgG o IgM. El principal objetivo de todos estos es ejecutar
la cascada.
Recuerdan como se activa la vía intrínseca:
Tenemos el Factor XII (que junto con la precalicreína que se vuelve calicreína),  activa
al XI, el XIa  IXa + Factor 3 plaquetario + Calcio + VIIIa (complejo tenasa que activa al
X)  Xa me activa al V Va  IIa
II (activar al I, al XIIIa y desdoblar al factor de V.W y el VIIIa)

Vía extrínseca: Factor III y VIIa  Xa

Usted debe manejar pacientes con Heparina de Bajo Peso Molecular la cual me hace
efecto en factor X (Vía Común), Fondaparinux, Enoxaparina.
Las Heparinas de Alto Peso Molecular son de acción lenta porque tiene más peso inhiben
al II son más letales
¿Se le podrá dar esto a una embarazada?
Si tengo un PT prlongado el daño está en la extrínseca, si tengo un aPTT
prolongado y un PT normal intrínseca, si tengo los 2 prolongados tengo un daño en
la vía común.

SISTEMA FIBRINOLITICO
Para disolver el trombo, con este sistema garantizamos 2 cosas
1) Que el flujo sanguíneo se reestablezca
2) Que haya cicatrización
Su objetivo es disolver el trombo de fibrina
Fibrinolíticos: Estreptoquinasa
Proceso especifico de disolución del coagulo de fibrina, lo hacen protesasas, siendo la
plasmina responsable de esta acción, siendo su precursor el plasminógeno.
¿Qué me puede ocurrir si dentro del vaso tengo un coagulo de fibrina? Será una CID
Tengo una arteria con trombos de fibrina que me obstruye la circulación sanguínea, por la
cual tenemos Globulos Rojos y se empiezan a acumular y a destruir entonces se llama
HEMOLISIS INTRAVASCULAR. Fisiológicamente el 85% de las hemolisis son
extravasculares (o sea en el Bazo)
El 95% del GR está compuesto de Hemoglobina
Hem (Que lleva al Hierro, el cual no se puede reabsorber, es tóxico– Globina (la cual se
puede reabsorber)

¿Por qué? ¿Qué ocurre con esos glóbulos rojos que se están destruyendo en la
circulación sanguínea? El hierro que trasformación tiene, en que se tiene que
convertir? Se está liberando hierro y este es toxico entonces en que se convierte
el hierro?
El grupo HEM se tiene que unir con una proteína trasportadora que se llama la
hemotensina y esta se une a otra más grande que se llama albumina, para llegar
al hígado y convertirse en bilirrubina.
 Bilirrubina total <1,5
 Bilirrubina indirecta < 0,5 Estos valores los dio el profesor
 Bilirrubina directa < 1,0

Valores que aparecen en internet:

Paciente tiene BT 7 BI 5 BD 2, el paciente esta ictérico a expensas de la

bilirrubina indirecta
Cuando no se disuelven los coágulos intravascularmente se puede presentar
hemolisis, por la hemolisis se aumenta la bilirrubina indirecta, esta bilirrubina
es toxica debido a que tiene receptores a nivel del cerebro, a nivel de la vaina de
mielina, produciendo daño cerebral.
Eso es lo malo de cuando a uno se le aumentan las bilirrubinas y cuando es a
expensas de la indirecta, ya que esa bilirrubina no ha sido conjugada y como no
es conjugada se vuelve toxica y se deposita a nivel cerebral.
En un bebe se activa la neonatal que es la misma indirecta.
Se invierten los valores BI 2 y BD 5, hay hiperbilirrubinemia a expensas de la
directa, que es dada por una obstrucción.
Ya sabemos por qué se tiene que eliminar intravascularmente el coagulo de
fibrina, esto va a jugar un papel importante en todas las diversas situaciones
donde haya proteólisis tisular, inflamación tumoral, nevovascularizacion. Entonces
el sistema fibrinolitico lo que va a hacer es disolver el coagulo de fibrina
Miremos el cuadro:
El plasminogeno me lo activan los factores de contacto que son el XII el XI y la
calicreina, en caso de que el plasminogeno no sea activado por esa vía, a nivel
renal a la uroquinasa y en caso de que ninguno este tenemos al factor activador
de plasminogeno. Osea hay 3 mecanismos para activar el plasminogeno: por la
UROQUINASA, LOS FACTORES DE CONTACTO, o a través del ACTIVADOR
TISULAR DEL PLASMINOGENO.
Entonces se convierte el plasminogeno en plasmina y la PLASMINA degrada la
FIBRINA.
La plasmina no puede degradar de manera constante la fibrina. Acuérdense que la
hemostasia es un equilibrio entonces la plasmina la inhiben 2 sustancias la alfa 2
antiplasmina o la alfa 2 macroglobulina.
Allí se acabo el sistema fibrinolitico.

MODELO CELULAR
Explicación de Arias: Tiene 3 fases:
INICIACION PROPAGACION AMLIFICACION
 El factor III Se activan membranas TROMBINA(f. IIa
activado o plaquetarias que el ACTIVADO) active el
FACTOR factor IX quien esta en factor Ia que son los
TISULAR activa complejo con el VIII. monómeros y dimeros
el VII. IX y VIII activados de fibrina, que vuelven
 IIIa y VIIa activan genera más del Xa lo la fibrina insoluble.
el X y el IX que aumenta la Pero esto es intervenido
 El X activado producción de trombina. por el factor XIII que es
hace que se el estabilizador de la
active la fibrina.
trombina.

Todos los factores interactúan en una misma vía mientras que la cascada de la
coagulación se activa por 2 vías.
EN EL MODELO CELULAR:
 Las que actúan son las células:
o FASE DE INICIACION: se activan las células del endotelio y los
Leucocitos
o FASE DE PROPAGACION Y AMPLIFICACION si actúan las
plaquetas
 El modelo celular habla de que existe inhibidores del factor X, ya que el
objetivo de la fase de iniciación es llegar a trombina. Aquí hay un inhibidor
del factor X, por lo tanto la concentración de trombina será baja pero lo
suficiente para activar la fase de propagación.
 En este modelo no necesita factores de contacto: F. XII, precalicreina,
calicreina.

Igual no se puede separar una de la otra porque la cascada que es el proceso

invitro yo la puedo pedir, la mido con un PT, APTT o un TT. Mientras que el
modelo celular no se puede medir.
¿Por qué no me quedo solo con la cascada? Porque esta solo me habla de los
factores, no me habla de la plaqueta.
FASE INICIAL Macrófagos F.tisular (III) no esta en contacto
Fibroblasto con la sangre osea que es un
Endotelio cimógeno. El III se localiza en el
subendotelio, macrófagos,
fibroblastos y todas las células
mononucleares.
Factor VII
Factor IX
FASE AMPLIFICACION Plaquetas En la superficie de la plaqueta se
empieza a agregar los factores.
Por un lado está el V, y por otro
está el VII y el IX
FASE DE Genera de una manera explosiva
PROPAGACION la trombina, que es la que acelera
la formación de los monómeros y
los dímeros de fibrina
El objetivo de esta fase es
aumentar el X para que active
rápidamente al Va, este al IIa y el
IIa al Ia

El VIIa y el IIIa forman el primer complejo X ASA

En conclusión la primera parte es activar el X pero cuando ya está activo usar un
inhibidor (inhibidor del factor X) que lo detiene en un 50% por lo tanto ese Xa esta
parcial, que se une parcialmente al Va en la superficie celular y convirtiendo
pequeñas cantidades de protrombina en trombina.

La fase de propagación es dependiente de las membranas de las plaquetas y su

interacción con los factores de la coagulación. Las plaquetas se activan, se
agregan y forman el tapón plaquetario en el vaso dañado.
La trombina producida inicialmente por esta vía VIIa y IIIa, es necesaria para
completar el proceso y esa trombina es capaz de activar factores como el V y el
VIII sobre la superficie de la plaqueta, el IX y el XIII forman un complejo para
generar grandes cantidades del factor X.

El factor X va a activar sobre la superficie de la plaqueta al Va y el Va activa al IIa

y este II de manera explosiva hace la fase de amplificación para que en la
superficie de la plaqueta se active el II y este de una manera explosiva en todas
las membranas de las plaquetas activa al I. y listo se acabo el modelo celular.
FINALIDAD: llegar a los monómeros y a los dímeros de fibrina.
Finalidad de la primera fase:
o Producir pequeñas cantidades de trombina.
o Están inmersos los macrófagos, fibroblastos y las células del endotelio.
o En esta aparece el inhibidor.

FASE DE AMPLIFICACION: la trombina formada se une con el calcio (F IV) que

tiene la sangre y los fosfolipidos de membrana y sobre estos fosfolipidos se van a
activar el VIII, IX, XI y el V y acelera la activación de la plaqueta. Todo esto ocurre
simultáneamente sobre la superficie de la plaqueta.