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IMQ II Profesor: Dr.

Javier Zelada
Fecha: 16/10/15 Traspaso: Nicols Jerez, Felipe Pea, Catalina Oyarce

Trombofilias y Generalidades de Tratamiento Anticoagulante


Definicin

- El concepto de trombofilia o estado de Hipercoagulabilidad se refiere a una predisposicin adquirida o


hereditaria para desarrollar trombosis. En esta clase lo trataremos slo de manera conceptual, lo que hay que
saber como mdico general.
- Cuando pensamos en algo congnito lo veremos en pacientes que pueden presentar fenmenos trombticos
hasta los 40 aos de edad como mximo, en cambio cuando ocurren en pacientes adultos mayores hay que
pensar en causas que son adquiridas durante la vida.
- Triada de Virchow: Siempre hay que recordarla ya que explica los 3 grandes factores que producen fenmenos
trombticos.
Estado de hipercoagulabilidad: Puede ser adquirido o hereditario, tiene que ver con los factores de la
coagulacin y se asocia ms a las trombosis venosas.
Reduccin del flujo sanguneo: Tambin es de predominio venoso, excepto en la fibrilacin auricular que
genera trombosis arteriales.
Dao endotelial: Principalmente son las trombosis arteriales. Por lo tanto cuando vemos pacientes con
trombosis arteriales es muy poco probable que tenga una de estas trombofilias, lo ms probable es que
sea un dao endotelial adquirido como en la formacin de placas ateromatosas.
- En un mismo paciente pueden coexistir ambos fenmenos, es decir, que tenga un componente hereditario y
sobre ste un componente adquirido, por lo tanto son de origen multifactorial. Debido a esto no hay solamente
un examen que nos pueda dar el diagnstico y es fundamental la historia clnica.

Historia clnica

- Edad: Es muy distinto tener un paciente cuya primera trombosis sea a los 20 aos a que sea a los 70.
- Sexo: Las mujeres estn ms expuestas a fenmenos trombticos adquiridos, principalmente por los
anticonceptivos orales y el embarazo. En este ltimo por fenmenos adaptativos la mujer entra en un estado de
hipercoagulabilidad para no desangrarse posterior al alumbramiento. A modo de ejemplo, como se habl la
clase pasada las mujeres con enfermedad de Von Willebrand tienen una regresin transitoria durante el
embarazo y posterior a este retoman su estado basal, tambin se dice que otras trombofilias muy frecuentes
como el factor V de Leiden es una ventaja adaptativa de las mujeres para no desangrarse durante los partos.
- Forma de presentacin: Hay que fijarse si el evento trombtico ocurri de la nada, sin causa aparente, o en un
paciente con factores de riesgo como cirugas sin profilaxis adecuada. Tambin hay que fijarse en la ubicacin, ya
que es muy distinto una TVP a una trombosis mesentrica, la cual es muy atpica y siempre orienta a otra
patologa.
- Nmero de episodios: Si es el primer episodio del paciente o una recurrencia.
- Antecedentes familiares: Es un punto muy relevante, de hecho aunque el paciente tenga estudios de trombofilias
negativos tiene ms peso la historia familiar. Pero obviamente no es lo mismo que la abuelita haya tenido un ACV
a los 80 aos (poco relevante), a que una hermana haya tenido a los 18 (muy relevante).
- Historia de hemostasia: Fundamental antes de pedir los exmenes.
- Historia de abortos: Hay que especificar que sean espontneos y no inducidos, y adems si fueron antes o
despus del primer trimestre.
- Medicamentos: Como por ejemplo los anticonceptivos orales.
- Patologa mrbidas: HTA, diabetes, obesidad mrbida, etc. Son factores protrombticos agregados.
Tipos de trombosis

Es muy importante y casi definitorio, ya que en las trombosis venosas predominan las alteraciones de los factores de la
coagulacin y la estasia sangunea.
En cambio en las arteriales predominan alteraciones de las plaquetas y el dao endovascular. Por lo tanto es muy poco
probable que encontremos una trombofilia en un ACV o en IAM donde la causa principal es por factores de riesgo
cardiovasculares adquiridos o genticos, como la hiperhomocisteinemia o la dislipidemia familiar.

Factores de riesgo

Si un paciente presenta o no presenta determinados factores de riesgo, podemos clasificar los eventos trombticos como
provocados o no provocados. Los principales factores de riesgo en las trombosis provocadas son:
- Ciruga
- Encamamiento o reposo prolongado
- Fracturas
- Uso de anticonceptivos orales
- Embarazo
- Cncer

Esta imagen es la ms importante. Este grfico evidencia que


nosotros tenemos un umbral de trombosis.

El primer grfico representa a una persona sana, la cual nace


con una muy leve probabilidad de hacer una trombosis, es
decir, de superar este umbral de trombosis. A lo largo de la
edad se van adquiriendo factores de riesgo (metablicos,
ambientales, etc.) que van favoreciendo que uno se vaya
acercando a ese umbral y puede que nunca lo supere y nunca
haga una trombosis.

En cambio cuando uno tiene una trombofilia, se considera a


esta como un factor de riesgo ms, con el que se nace, al igual
que nacer con riesgo de obesidad o de dislipidemia. La
diferencia es que la trombofilia parte un poco ms arriba y es
ms fcil que se sobrepase el umbral, slo eso.
Es decir que la trombofilia es un factor de riesgo para eventos
trombticos y no es sinnimo de trombosis.

Ahora si ponemos un factor desencadenante (ciruga, fractura,


etc.), como se ve en el segundo grfico, una persona sana va a
tener un aumento de causas adquiridas de hacer una
trombosis, pero al no tener factores de riesgo basales no va a
pasar nada.

Por otro lado, si a una persona con una condicin gentica


predisponente, como una trombofilia, le agregamos el factor
desencadenante va a superar el umbral y va a hacer la
trombosis. Pero si sacamos el factor puede que no requiera nada ms en ese momento.

Ese es el concepto de trombofilia, es un estado procoagulante pero no definitorio para hacer trombosis.
Estudio de trombofilias

En la tabla de arriba podemos ver cules son los test de trombofilias, los cuales podemos clasificarlos como genticos o
funcionales dependiendo de la tcnica usada:

Genticos Funcionales
- Factor V de Leiden - Resistencia a la Protena C
- Mutacin del gen de protrombina - Resistencia a la Protena S
- Actividad de la Antitrombina
- Anticoagulante lpico
- Ac Anticardiolipinas
Se estudian por PCR Se estudian por actividad de las protenas
Se pueden realizar en cualquier circunstancia (durante No se pueden ocupar en todas las circunstancias ya que
trombosis aguda, usando HNF, HBPM o Antagonistas de miden actividad.
Vitamina K)
Fciles de interpretar Difciles de interpretar

Siempre est el mito en los hospitales de que no se pueden hacer test de trombofilias a los pacientes con
anticoagulantes, pero la verdad es que hay algunos que no puedes hacer y otros que s. Sin embargo en el ltimo tiempo
cada vez hay ms clnicos que dicen que no tiene mucho sentido tomar un test de trombofilias cuando un paciente ya
est anticoagulado y debido a esto no se ha podido establecer guas claras ni poder llegar a una homogenizacin del
conocimiento. De hecho est cada vez ms en salida el tomar decisiones en base a un test de trombofilias.

Por ejemplo, hay algunas clnicas que cuando hay un paciente con trombosis le piden un test de trombofilias completo,
lo que no tiene mucho sentido ya que en las trombosis agudas hay consumo de factores y la Protena C va a salir baja, al
igual que la Antitrombina III. Si el paciente est con antagonistas de Vit K van a salir bajas las protenas C y S.

Tambin se puede falsear el Anticoagulante lpico, el cual es un anticuerpo en contra de las protenas que participan en
la coagulacin y que interfiere en la interpretacin de las pruebas de coagulacin. Uno debe sospecharlo cuando las
pruebas de coagulacin estn alteradas, principalmente el TTPK.

La Homocistena que aparece en la tabla ya no se considera dentro del estudio de las trombofilias, sino que es
simplemente un factor de riesgo, principalmente cardiovascular, y por lo tanto de trombosis arteriales.
Razones para hacer test de trombofilias

- En un paciente con trombosis:


Preguntarnos si el resultado del test va a
influir en el tiempo que mantendr la
anticoagulacin. En este caso la respuesta
no est clara, pero en teora no debera
hacerse.
En muchos casos se hacen los test buscando
una explicacin de la trombosis. El problema
de esto es que si hay un resultado positivo
se tender a culpar a la trombofilia de todo
el evento trombtico y no se estudiar ms
a fondo, siendo que como vimos en un
comienzo la trombofilia es slo un factor de
riesgo de trombosis y no la causa
desencadenante.
- En paciente asintomtico, buscando en miembros
de la familia: Por ejemplo cuando hay un paciente
con Factor V de Leiden y se lo manda a hacer a
todos sus hijos, que nunca han tenido una
trombosis, y aparecen todos positivos, nos
preguntamos Qu hacemos con estos pacientes?:
Deberan comenzar profilaxis primaria sin
que nunca hayan hecho una trombosis? Si
el paciente sangra, es costo-efectiva la
medida?
Si el paciente se enfrenta a alguna situacin
de riesgo de trombosis, Hay que hacerle
profilaxis? Le hago una profilaxis distinta a
las personas que no tienen la mutacin?
Me cambia las decisiones respecto a la
planificacin familiar o el uso de anticonceptivos?
Hago un manejo distinto durante el embarazo?
Hago cambios del estilo de vida?

Razones para no hacer test de trombofilia

- No hay evidencia de que genere cambio de conducta segn su resultado


- Falsos positivos
- Falsos negativos
- Pueden ser mal interpretados. Es tpico que si el rango normal de protena c es 70% y sale 69% y se crea que es
trombofilia y se acabo el asunto.
- Genera inseguridad y ansiedad en el paciente
- Falsa sensacin de seguridad si el examen sale negativo, cuando en realidad el paciente se trombos sin causa
clara.
- Son caros, un estudio de trombofilia completo cuesta sobre los 500 mil pesos.
- En pacientes asintomticos, en primer grado Va a pasar algo?, Le va a generar algn impacto?

En relacin a esas preguntas, si uno va a hacer un test de trombofilia en un paciente que esta anticoagulado, no tiene
sentido, la anticoagulacin tiene que ser la mnima de acuerdo al tipo de trombosis. Si es un TEP 6 meses a un ao,
independiente de que tenga trombofilia o no, se va a anticoagular igual y de la misma forma. Cada vez hay ms estudios
y score que se estn validando para suspender la anticoagulacin (este es el concepto que quiero que tengan), ambas
cohortes que dicen que un score es protrombotico vs. Otro que es antitromboticos, equilibran en ambas cohortes
estudios de trombofilia positivo. O sea, cada vez se est perdiendo ms valor para las tres preguntas que uno debe
hacerse cuando pide un test de trombofilia:

1. Me va a modificar la anticoagulacin?
2. Puedo suspender la anticoagulacin o la tendr de por vida?

Con respecto a estos dos, no hay tanta claridad, por lo tanto si no est claro. Mejor derivarla a un especialista.

3. Estudio a la familia o no?

Se ve que tiene indicacin de estudio familiar es cuando hay test positivo en trombofilia congnita, objetivado por PCR,
se debe estudiar a las hijas. Porque si la mujer se va a exponer fisiolgicamente a riesgo protrombtico, va a tomar
anticonceptivo, se va a embarazar. Adems en mujeres que se van a embarazar, dependiendo la carga gentica, se sabe si
hay que hacer profilaxis durante el embarazo, si son hijos hombres, no tiene mucho sentido.

Tratamiento
Depende si es arterial o venosa. En ambos casos crnicos:

Arterial: Es muy raro que requieran anticoagulacin


oral. Lo que se hace es:
o Trombolisis: si la trombosis es de riesgo severo
o Antiagregante
o Estatinas.

Venosas:
o Anticoagulante

Profilaxis primaria: Se ocupa anticoagulante. En vlvula mecnica y fibrilacin auricular.

Las vlvulas mecnicas requieren anticoagulacin indefinida y efectiva no importa lo que est pasando, aunque
el paciente est sangrando se tiene que anticoagular por el riego de generar trombosis en la vlvula mecnica.

Anticoagulantes Orales

1. Inhibidores de los factores de vitamina K dependientes: Warfarina, Acenocumarol o neosintron

Factores involucrados: IX, X, VII y II + Proteina C y Proteina S (la protena C y S son muy relevantes, son anticoagulantes, si
las inhibo se adquiere un estado PROcoagulante.)

2. Nuevos anticoagulantes orales: Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban

Heparinas

1. Heparina No fraccionada
- Vida media: Dosis dependiente, a medida que se va ocupando, se va acumulando ms la dosis.
- Se puede ocupar va subcutnea en dosis de profilaxis. Cuando se ocupa va endovenosa (bolo de carga y liego
por infusin continua que se ajusta segn TTPK por horario) tiene que ser con seguimiento y monitorizacin.
- Acta sobre la Antitrombina III y sobre la protrombina en relacin 1:1
- Seguimiento: TTPK, dependiendo de del basal tiene que aumentar de 2 a 2,5 veces el TTPK basal. Este valor se
traduce a un equivalente a un antifactor X activado de 0.3 - 0.7, si se llega a esto, se est en un rango de
anticoagulacin, por lo cual cuando uno tiene duda, se debera pedir un anti X
- Antdoto: Sulfato de Protamina -> 1 mg por cada 100 mg de heparina difundidos las ultimas 6 hrs.
- Administracin:
Subcutnea
BIC. 80 U/Kg en bolo, continuar con 18 U/Kg/Hr

2. Heparina de bajo peso molecular:


- Acta sobre la antitrombina III y sobre el FX activado, en relacin 1:4, es mas especifica contra el FX
- Esta no se monitoriza, se asume que est en rango
- En paciente que pesa ms de 100 kg (o bajo peso) o pacientes que tienen disminucin de la funcin renal, se
requiere seguimiento. Como el efecto es Anti X activado, se evala ese efecto (Factor anti Xa -> Activado) y si
est en un grado de inactivacin, entre 0.3 y 0.7 se est en un rango de anticoagulacin optima, la idea es que el
TTPK en este valor 2 - 2.5, se pueda comprobar con un anti X en valores ptimos.
- Vida media ms larga
- Antdoto: en la desesperacin se puede usar plasma fresco congelado, pero esta inactivada la coagulacin abajo,
da lo mismo, se estn dando factores de coagulacin, pero la protrombina y el FX que es la va final comn son
las inactivas. Lo que se debera ocupar (no hay mucha evidencia), es complejo protrombinico activado, o sea,
pasar los factores de coagulacin ya activados. Hay de 3 y de 4 factores, se llaman factores de tipo bypass,
porque "bypasean" los dficit o bloqueadores de coagulacin.
- Que haya 3 o 4 factores depende de la presencia o no de FVII.
- La administracin es subcutnea

*Los sndromes nefrticos son protrombticos porque pierden anti trombina III, por lo cual, si le damos heparina no
fraccionada, no van a andar muy bien contra la anticoagulacin, es ms prudente, por este tipo de unin, la heparina de
bajo peso molecular.

P: Si para controlar la HBPM debe estar el Anti FX en 0.3 y 0.7, quiere decir que por ejemplo, el estado basal esta al
100% y en ese caso estara entre el 30 y el 70%?

R: Exacto, y si por ejemplo, ests con dosis optimas, y el paciente, se sigue trombosando puede que est en menos de
eso, 0.2 o 0.1, de anticoagulacin.

P: Cul es la razn por la cual se da HBPM en embarazadas?

R: Bsicamente comodidad, no hay una contraindicacin formal para ocupar no fraccionada, pero es ms prctico, dado
que si se utiliza para profilaxis, se va a ocupar cualquiera, pero con HNF va a tener que estar con bomba de infusin. En
embarazadas es un buen caso para ocupar anti VII porque est aumentado el volumen extravascular. El periodo mas
protrombtico en embarazadas es en el segundo y tercer trimestre, sobre todo este ultimo y el primer mes del
puerperio completo.

P: Se que esto tiene que ver con un estado de hipercoagulabilidad y la triada de Virchow, pero aun as, realmente se
usan las medias antitrombticas, etc?

R: Si, en los lugares bien se ocupan, siempre, en todo paciente hospitalizado mas de 48 hrs con reposo relativo tiene
que ocuparse

P: Y en pacientes que hayan tenido trombosis previa?


R: Con mayor razn, porque paciente que ya tuvo una trombosis, causa no clara, tiene estudio de trombofilia, nada grave
y factores para suspender la anticoagulacin, este paciente no requiere anticoagulacin indefinida y se deja con aspirina
profilctica de por vida (evidencia tipo Z), pero este paciente cada vez que se exponga a un factor de riesgo tiene que
hacer prevencin, entonces es mas practico, si un paciente va a viajar en bus en punta arenas, por ejemplo, tendra que
ocupar medias y si tiene recursos una inyeccin de Clexane.

P: Y en tratamiento?

R: No s qu tanta evidencia habr, pero en prevencin es lo ms optimo.

Inhibidores de los factores dependientes de la vitamina K, que son el II, VII, IX y X y protena C y S, es importante saber
que estos no son SINTETIZADOS por la vitamina K, sino que los ACTIVAN. Los factores dependientes de la vitamina K
estn inactivos, requieren una carboxilacin de los residuos de cido glutmico, que tienen estos cuatro (los factores) y al
estar caboxilados pueden interactuar con el calcio, con lo cual recin pueden ser activos.

Entonces, cada vez que hay un TP prolongado uno se debiera preguntar si hay alguna causa por la cual no estn
carboxilados o hay que reponer vitamina K 10 dosis hasta que no resulte y llamar a un especialista.

Causas de un TP prolongado que no sean dficit de vitamina K: dficit de facto VII. El TP mide el factor VII. Muchas
veces se pillan dficit de FVII despus que el cirujano ha pasado 10 dosis de vitamina K y no pasa nada.

Entonces, la vitamina K , en su forma reducida, permite esa reaccin de carboxilacin de los residuos de cido glutmico
y quedan oxidada. Requieren dos procesos, la vitamina k hipoxidoreductasa que est inhibida por la warfarina y
posteriormente, la vitamina K reductasa, es la que requiere vitamina k para volver a reactivarse, por lo tanto, actan en
lugares distintos y por eso la vitamina K sirve como antdoto, no compite en sus sitios de accin y lo que hace la
warfarina, es evitar que vuelva a reducirse para dar los grupos carboxilos.

Dficit de vitamina K

- La vitamina K se ingiere en la dieta y se sintetiza en el tubo digestivo, y ac depende de la sntesis bacteriana, por
lo cual, el uso de antibiticos de amplio espectro con cobertura a Gram negativos, puede bajar la cantidad de
vitamina K y ah respondera el TP al suplemento.
- Alteracin de la circulacin entero heptica, por ejemplo, obstrucciones de la va biliar.
- Sobre crecimiento bacteriano.

El factor VII tiene una sobre vida de 7 horas, pero el factor II que es la protrombina (que est en la va final comn) vive
hasta 60 hrs, por lo cual si uno hace un traslape, con 48 hrs de anticoagulacin de heparina, va a alargarse el TP (porque
no va haber VII), va a alargarse el TTPK (porque no va a haber IX y el VIII tambin dura poco), pero pese a que tengamos
los factores prolongados, vamos a seguir sintetizando trombina, entonces, estamos falsamente tranquilos porque el TP
est prolongado, pero el paciente sigue haciendo trombos. Mnimo 60 72 horas para hacer el traslape.
Traslape 48 horas para afuera: Se alarga el TTPK,
se alarga el TP, logramos INR, pero la protrombina
sigue activa, no la estamos bloqueando. Hay que
mantener mnimo 60 horas de traslape por la vida
media de la protrombina.

Inhibidores de Factores dependientes de


Vitamina K

- Inhiben Protena C y S: Como inhiben las


protenas C y S, hacen efecto pro-
coagulante.

- Requieren traslape con Heparinas (mnimo


48-72 hrs), no menos que eso.

- Requieren monitorizacin con INR (2-3; 2,5


a 3,5): Por qu se requiere un INR entre 2-
3? Existe un estudio que demostr que la
posibilidad o riesgo de hacer un stroke v/s el
riesgo de un sangrado hemorrgico,
disminuye grotescamente a su mximo con un INR de
2. Despus est el mximo, ya significativo (con un
Odds Ratio muy bajo), en 3, pero posteriormente no
mejora. Si anti-coagulo 2, 3, 10, 15 o 20, el efecto se
logr con INR de 2, pero el riesgo de sangrado
asociado al anticoagulante se empieza a elevar
significativamente despus de 3 y demostrado sobre 5.
Por eso el mayor beneficio en contra del riesgo es
entre 2 y 3, pero si se tiene un gran riesgo
protrombtico puede ser incluso hasta 3.5 y en
paciente muy seleccionados en 4.

Por ejemplo, un paciente que no se le demostr trombofilia y con un INR en 3 se anti-coagulaba y se


trombosaba. Basado en esto, en la evidencia, tomando en cuenta que era un paciente joven y no tena muchos
factores de riesgo hemorrgicos, se le dej INR en 4 y con eso se logr que pasaran las trombosis, pero en teora,
un paciente anticoagulado que llega a 3,9, da un poco lo mismo, pero si sube sobre 5, eso aumenta mucho el
riesgo.

- La vida media del Acenocumarol (8 a 11 hrs), es ms corta que la vida media de la Warfarina (36 a 42 hrs).

- 70% del tiempo en niveles teraputicos. Dosis poco predecible: Se logr demostrar que la disminucin en las
trombosis se haca con los anti-coagulantes, aunque lo hagamos en el lugar ms perfecto del mundo, el tiempo
de rango a nivel teraputico es solo del 70%, no ms que eso, y en la prctica clnica de Chile se logra con suerte
el 50% del tiempo, entonces estamos ocupando un medicamento malo e inestable, pero que sin embargo logra
resultados clnicos, que es lo relevante.
Cuando hablamos de anti-coagulantes orales, no son mejores ni menos malos, estamos hablando de
medicamentos que no son menos malos que estos.

Pregunta:
Respuesta: Si al paciente se le controla todos los das que este entre 2-3, solamente el 70% del tiempo va a estar
entre 2-3 y el resto del tiempo va a estar en cualquier parte. Por lo mismo, un paciente que esta siempre entre 2-
3 con la misma dosis, que no le cambia medicamentos, que no altero su alimentacin o cualquier otro aspecto y
que en algn momento salga 3,9 o que baje a 1,7, se debe pensar que cay en ese 30% restante, por lo que no
hay que modificar la dosis si no que hay que controlar. Cuando se modifica por una sola variacin queda la
escoba.

- Sangrados con niveles > 5 INR

- Antdoto:
Vitamina K (SC o EV): Dependiendo la dosis, si se usan hasta 5 mg, se altera la re-anticoagulacin, por lo
menos por un par de das. Si se usan dosis altas de 10 o 15mg, se altera la anticoagulacin, reiniciarla
hasta por una semana.
Si es Urgente, se usa Plasma Fresco Congelado (PFC), que trae todos los factores que hay que reponer.

- Inestabilidad:
Alta unin a protenas: Las dosis son poco predecibles y tienen alta unin a protenas, sobre todo a la
albumina. Si tengo que el 100% o un poco menos depende de unin a albumina y coloco otro
medicamento que es sin albumina queda la escoba, ya que se desplaza.
Metabolismo heptico que tambin es compartido a nivel de estmago CYP2C9 y Citocromo P450.
Presencia de polimorfismos enz CYP2C9 Cit P450: Que determina que algunas personas lo degraden ms
rpido o ms lento. Estos polimorfismos son muy frecuentes y estuvieron muy de moda para
diagnosticar, hasta que aparecieron los nuevos anticoagulantes orales y se perdi esto por la parte
econmica. Antes la idea era partir warfarina, hacer test genticos para determinar el polimorfismo y
saber si requiero de dosis altas o bajas de Warfarina. Esto no prosper.
Alimentacin: La Alimentacin ha perdido cada vez ms peso para regular la ingesta de vitamina K, est
en franca retirada. Los pacientes cardipatas con anticoagulacin oral, lo que tienen que comer son
hojas verdes y cosas con vitamina K. Si un paciente no se anti-coagula, no hay que dejarlo sin comer
hojas verdes, hay que regular otras cosas.
Alteraciones flora intestinal: Un paciente con anticoagulacin oral que le hacen una gastrectoma, no se
sabe lo que va a pasar. Puede que no se absorba, que se absorba ms o que se absorba menos, es
Impredecible.

Riesgo de Sangrado

En globo: 7.6/100 pacientes/ ao.


Diferenciar los Sangrados mayores y menores:
- Sangrado mayor: 1.9/100 pacientes/ ao
- Sangrado Intracerebral : 0.7/100 pacientes/ao
- Muerte por sangrado: 0.25/100 pacientes/ao

Lo que ms afecta al paciente y mantener el tratamiento, son los sangrados menores, como pequeas hematoquesias,
hemorroides, epistaxis. Aun que uno diga que da lo mismo, el paciente tiene que dejar de tomar el medicamento.

Riesgo de sangrado mayor con inhibidores de Vit K: Factores de Riesgo Mayor

Edad >65 aos: Importante no pasarse y ser prudente en pacientes mayores de 65 aos que tengan:
- Historia de AVE
- Historia de sangrado gastrointestinal
- Una o ms de las siguientes
Infarto al miocardio reciente
HTO <30%
Creatinina >1.5mg/dL: Elevada.
Diabetes
Score: (Aprendrselo)
- Bajo riesgo : 3% con 0 puntos
- Riesgo intermedio : 12% con 1-2 puntos A 48 meses.
- Alto riesgo: 53% con 3-4 puntos.
- El problema del sangrado es el alto riesgo de mortalidad

Existen muchos score, como HAS-BLED, Hemorragies, que cada uno puede ir profundizando, pero en general:

INR Sangrado Manejo

Hasta 5.0 No - Modificar esquema (En el audio el profe dice que NO se debe modificar esquema)

5.0-9.0 No - Suspender 1-2 dosis y reiniciar previo control INR


- Vitamina K 1-2.5mg VO ( en pacientes de alto riesgo de sangrado)

> 9.0 No - Suspender frmaco y administrar vitamina K oral 2.5-5mg

Cualquiera Si - Suspender frmaco


- Vitamina K 10mg IV
de los - Plasma fresco congelado 5-10 ml/kg (2-3 unidades)
anteriores 10-20ml/Kg en caso de riesgo vital
- En caso de Sangrado de Emergencia: FVII r complejo protrombnico activado
dependiendo de urgencia clnica

Complejo protrombnico
- Aporta Factores II, VII, IX, X (El de tres factores aporta los mismos, menos el 7).
- Dosis en sangramiento: 1000-2000U 25-50u FIX/Kg.
- Tener precaucin porque los pacientes se trombosan.

FVIIr (novoseven): Evidencia menos clara. Se podra utilizar en caso de emergencia. Los pacientes se trombosan
demasiado con dosis elevadas.

Pregunta: Qu tipo de sangrado uno tiene que considerar de Alto riesgo?


Respuesta: Sangrado digestivo. El sangrado de mucosas, epistaxis, no es un sangrado relevante.

Pregunta: Despus de cunto tiempo vuelvo a administrar?


Respuesta:
- Cuando ocupas vitamina K, inhibes la anticoagulacin, que se vuelve a instaurar en 48 horas.
- Cuando usas dosis altas, inhibes la anticoagulacin por una semana, va a andar con problemas.
- Si el paciente presento un sangrado severo, depende de cmo evolucione el sangrado de paciente a paciente. Si el
paciente est en la UCI y ventilado, es complicado, pero si lo puedes reiniciar precozmente, hay que tener en cuenta
cuanta vitamina K se administr .. anticoagulacin por mucho tiempo.

Nuevos Anticoagulantes Orales:

El concepto es que no son menos malos que la Warfarina, no son mejores. Tienen el mismo efecto.

Warfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Target VK epoxido Trombina Factor Xa Factor Xa


(Donde actan) reductasa
(VKORC1)

No viene como Si. Viene asociado al No No


Prodroga. compuesto el cido
Tartrico (Si se muele se
Pro-droga altera la absorcin por
lo que no se puede
pasar por sonda
Nasogstrica)
Biodisponibilidad >95% 6,5%. Solo en 80% 66%
. Dabigatran es baja, por
Alta en todos, eso se agrega el cido,
excepto para que se absorba
Dabigatran. mejor.
40 hrs. Elevada. 12-14 hrs 7-13 hrs. Si el paciente se 8-13 hrs
Ideal en salta una dosis y tiene
Vida Media pacientes muchos riesgos
Olvidadizos. protrombticos, se va a
trombosar
Monitorizacin Si No No No
de
anticoagulacin
Una vez al da Fija, Dos veces da Fija, Dos veces da. Una Fija, Dos veces da
Dosis
segn INR vez al da en mantencin.
Heptico 80% renal. No se puede 67% renal (mitad droga 25% renal
(CyP450). Se usar en falla renal. inactiva) 75% fecal
Eliminacin
puede usar en Respecto a la Dilisis no 33% fecal
falla renal. es opcin favorable.
CYP2C9, CYP3 Inhibidores P-Gp e Inhibidores/inductores Inhibidores/inductores
Interaccin
A4, CYP1 inductores P-Gp potentes de CYP 3 A4 y P- potentes de CYP 3 A4
frmacos
A2 gp y P-gp

- Es importante que los pacientes no se salten ninguna dosis y sean siempre a la misma hora.

- Sobre la monitorizacin de Anticoagulacin, en teora no requiere, pero hay estudios en la Clnica Alemana,
sobre un Anti X especfico para Rivaroxaban. Cuando se hacen niveles de anti X activado, estn calibradas las
mquinas para heparina de bajo peso molecular, no sirve y no es intercambiable para Rivaroxaban.

- Sobre la Eliminacin del Dabigatran, como no se puede usar en falla renal, algunos dan la opcin de dilisis, pero
no se puede tener a un paciente sangrando y anticoagulado y poner un catter para dilisis. Aparte, despus de
la dilisis, filtras el medicamento y se redistribuye al plasma posteriormente a la dilisis sigue sangrando. Deberia
estar en dilisis todo el periodo que dura el medicamento.
- Rivaroxaban se puede ajustar a funcin renal hasta cierto grado de disfuncin. No est recomendado en dilisis o
falla renal terminal. Tiene eliminacin fecal.

- En general, sali un Up date del 2014, en el cual todava no hay una molcula o tratamiento especfico ms que
tratamiento de soporte en caso de sangrado por estos medicamentos porque no hay antdoto. Concluyen los
estudios es que uno puede ocupar sin ninguna evidencia, solamente restriccin, en este caso, complejo
protrombtico activado pero lo que ms se recomienda es que de acuerdo al tipo de sangrado, el paciente se
haga un soporte vital, ya sea compresivo, quirrgico, en intensivo, con ventilacin mecnica y aguantar hasta que
pase el efecto del medicamento. Pese a que estuvo muy de moda, se ocupaba porque era nuevo pero hay que
tener precaucin y solo ocuparlo para indicaciones donde est sper demostrado y lo que no, no vale la pena
pasar el riesgo.

- Sobre la interaccin farmacolgica: No interacta con frmacos, pero igual tiene interaccin farmacolgica que la
warfarina y hay que tener presente que pese a eso no hay monitorizacin.