N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE S

DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC A
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMER

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11
N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

10
11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES
4 ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ARCAR (X)

RIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

E SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
BLE DEL REGISTRO