REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE

DATOS DEL EVENTO:

ACCIDENTE X DAÑO A LA PROPIEDAD X ALTO

NIVEL DE
INCIDENTE ACCIDENTE DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE MEDIO
RIESGO
X DAÑOS A LA PERSONA BAJO

UEA: ÁREA : ZONA X

RAZON SOCIAL CIA / ECM: C O N S T R U C C I Ó N A . C

Lugar del Accidente / Incidente:

Zona: X Nivel: 1° PISO Labor: Fecha: 27/10/22 Hora: 16:48

DATOS DEL ACCIDENTADO

NOMBRES Y APELLIDOS: J u a n S a l i n a s

EDAD. EST. CIVIL GRADO DE INST. OCUPACION EXP. EN LA EMPRESA EXP. LABORAL
SUPERIOR 12 AÑOS
48 CASADO OPERARIO 2 SEMANAS
ELECTRICISTA

Descripción del Evento. Presentación Grafica y/o Croquis

Siendo aproximadamente las 16:48, se

encontraba el trabajador Juan Salinas (48)
realizando una instalación eléctrica en la zona X
con una escalera de tijeras , cerca al área
Frezzer de donde salió un carro montacargas y
debido a la neblina del lugar obstaculizo la vista
del chofer golpeando la escalera y esto provoco
que el trabajador cayera y sufriera un severo
golpe en la cabeza lo que le provoco la muerte.

TIPO DE INCID./ ACCIDENTE: Golpe/ Caída

CAUSAS DEL INCIDENTE
CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
FACTOR PERSONAL x ACTO SUBESTANDAR x
FACTOR DE TRABAJO CONDICION SUBESTANDAR x

DATOS DEL SUPERVISOR INMEDIATO Y/O TESTIGOS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Ocupación CIA / E.C.M

Supervisor CIA

Supervisor ECM

(Testigos)

ACCIONES INMEDIATAS DE SEGURIDAD REALIZADAS:

1.- Inspección del área del accidente antes de ingresar

2.- Llamado a la ambulancia

3.- Aviso a los superiores.

4.-

V°B°

Ing. Jefe de Zona Ing. Residente Ing. Seguridad

CIA de la Contrata de la Contrata

01 COPIA ORIGINAL AL AREA DE SEGURIDAD, 01 COPIA A LA CONTRATA