LEUCEMIAS CRONICAS

Se dividen en dos tipos de leucemias dependiendo del linaje del que provengan:
- Mieloide
- Linfoide
La mejor forma de poder diagnosticar la enfermedad es saberla identificar en el
hemograma.
Hemograma: leucemia linfocitica cronica
- Paciente con hiperleucocitosis: 47.80 mil, hay que evaluar el diferencial
- Neutrofilos 17%
- Linfocitos: 78.8%
- Absoluto de linfocitos #37.700
Es decir que la mayoria de leucocitos que hay son linfocitos, lo que
significa que el paciente tiene linfocitosis, recordemos que el
termino de linfocitosis viene de el valor absoluto de los linfocitos y
no del porcentaje
- No hay anemia
- En el dispersograma vemos que toda la poblacion esta en el area
de los linfocitos y eso es bastante clasico de esta patologia-
Este hemograma nos indica que la patologia es cronica, como lo
sabemos? Se puede sospechar ante un paciente asintomatico, que
no tiene compromiso de las otras series hematologicas, hb normal,
plaquetas normales y leucocitosis a expensas de linfocitos.
Hay que tomar en consideracion que si tuviesemos este mismo
hemograma con linfocitosis, pero el paciente presentara anemia y
tombocitopenia severa la sospecha clinica seria leucemia aguda y por ende debemos
siempre evaluar el frotis de sangre periferica, en donde podemos descartar la presencia
de blastos.

Frotis de sangre periferica:

- Linfocitos maduros, la mayoria de

ellos son normales pero son
inmunoinconpetentes, no pueden
ejercer su respuesta inmunologica
normal
- Tambien podemos observar lo que
se le conoce como sombra de
gumprecht, que son
CARACTERISTICO de la LLC
Hemograma: Leucemia mieloide cronica
1. Hiperleucocitosis: 301.31 mil, hay que evaluar el diferencial
- La mayoria son Neutrofilos 84%
Evaluamos el dispersograma que efectivamente marca en la zona que le
corresponde a los granulocitos
2. Anemia leve
3. Plaquetas normales
En resumen, Si vemos un paciente que esta asintomatico, le palpamos
un poco de esplenomegalia (puede tener sintomas asociados a ella
como llenura facil), llama la atencion que no tiene gran anemia y plaquetas normales, a
pesar de la leucocitosis, vemos el dispersograma desviado hacia granulocitos podemos
pensar que tiene una leucemia mieloide cronica pero DEBEMOS hacer el:

Frotis de sangre periferica:

- desviacion a la izquierda
- Neutrofilos
- Neutrofilos en banda
- Metamielocitos
- BASOFILOS: son bastante caracteristicos de
todas las leucemias cronicas
Luego hacemos las pruebas moleculares y
citogeneticas
- Citogenetica: Hacemos prueba para el
cromosoma filadelfia y sale postivo se
confirma
- Pruebas moleculares: BCR-ABL, P-210 +
tambien lo confirma
- Conteo de blastos: <20%, significa que es
LMC en fase cronica
Recorrdar que:
Leucemias cronicas Leucemias agudas
- Hiperleucositosis - Afectacion de varias lineas celulares
- No se ven afectadas las otras - Leucocitosis
lineas celulares en la mayoria de - Anemia
los casos - Trombopenia severa
- Paciente puede estar - Paciente presenta sintomas
asintomatico - hay proliferencion de BLASTOS
- Las celulas que vamks a observar (celulas grandes, inmaduras,
son de morfologia madura cromatina laxa, nucleolos, citolasma
escaso y abundante basofilia
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA:

- Forma parte de los sindromes

mieloproliferativos
- Es la que tiene el grupo etario mas joven:
50-70 años de edad
- El 90% tiene la traslocacion del
cromosoma 9-22: cromosoma Ph
- El 22 pierde una parte y el 9 la gana
- Esta translocacion da lugar a un nuevo gen
quimerico anormal: BCR-ABL que a su vez
activa la proliferacion de una actividad constitutiva lo que significa que NO necesita de
un estimulo para activarse, esta informacion es enviada al nucleo principalmente por
la via STAT para que aumente la proliferacion de los granulocitos
- puede hacer esplenomegalias masivas
Caracteristicas de la leucemia mieloide cronica:
- leucocitosis
- esplenomegalia
- cromosoma filadelfia
- CD34+
Progesa en fases:
1. Cronica: hiperleucocitosis, <10% de blastos,
sin muchos sintomas
2. Acelerada: se suman otras mutaciones
aparte de las caracteristicas
- 10-19% Blastos
- Tambien se clasifica en esta fase aquel que
tenga trombocitosis de mas de 1 millon o
trombocitopenia por debajo de 100 mil
3. Blastica: >20% de blastos: ya es Leucemia
aguda, SUELE TRASFORMARSE A MIELOIDE AGUDA PERO puede irse a linfoide y esto
implica aun peor pronostico.
- Tambien se clasifica como fase blastica si el paciente presenta algun infiltrado fuera
de la MO, Como un tumor en tejido subcutaneo que al hacer la biopsia presenta
infiltracion de blastos y se trata como tal
Podemos ver en la ultima fase las tres caracteristicas de la leucemia aguda: Disminucion
en diferenciacion y apoptosis y aumento de la proliferacion

FSP: recordemos que veremos desviacion a la izquierda

- Neutrofilos en banda
- Metamielocitos
- Mielocitos
- Basofilos
- Blastos( el numero va a depender de la fase en la que este)
 Medula osea:
- Hipercelular a expensas de granulocitos
- Las celulas anaranjadas son eosinofilos

TRATAMIENTO:
Imatinib: (inhibidor de tirosin kinasa de primera generacion:
- Bloquea el sitio de union del ATP por ende no se puede fosforilar el receptor para que
se active la via, no se envia la señal y no se da la proliferacion
- El objetivo es eliminar y modular el cromosoma filadelfia

HALLAZGOS CLINICOS:
- Pueden ser asintomaticos
- Esplenomegalias
- Sintomas asociados a la esplenomegalia como llenura facil
HALLAGOS DE LABORATORIO:
- Leucocitosis
- Puede haber trombocitocisis
- Leve anemia
- Reaccion leucoeritroblastica: ocurre cuando en la sangre periferica salen
normoblastos y hay desviacion a la izquiera con la presencia de neutrofilos en bansa,
metamielocitos etc
- Quimica: la FGA esta disminuida a diferencia de la reaccion leucemoide donde esta
elevada (puede ser por procesos infecciosos)
DIAGNOSTICO:
- Aspirado y biopsia de MO
- CITOGENETICO: Cromosoma ph
- Prueba molecular: BCR-ABL P210 (recordar que la p190 es leucemia linfoblastica
aguda)
Impacto del imatinib
- Sobrevivda de las personas sin el medicamento era pesima, cuando se introdujo en el
2001 la curva cambia dramaticamenta y la sobrevevda es mayor 82%
- Antes de esto, se necesitaba de trasnplante de mo para que el paciente mejorara
- En estos momentos el trasnplante no forma parte del esquema de tratamiento, solo
para aquellas personas que se encuentren en fase blastica, teniendo en cuenta que
igual la sobrevida no es muy alta
- Si el paciente se encuentra en fase blastica hay un 95% de que sea resistente al
tratamiento.
- En una fase acelerada tambien disminuye la respuesta
- La mejor fase para recibir el tratamiento es en la cronica
Escalas pronosticas:
- Escala de sokal
- Escala de hasford
- Nos dicen que pacientes pueden pasar de fase acelerada a blastica, y en el caso de salir
de alto riesgo se recomienda no utilizar inhibidores de tirosin kinasa de primera linea
 sino de segunda linea como dasatinib ya que se alcanza respuesta mas profunda pero
no se ha visto cambio en la sobrevida, sin embargo esta es la recomendación para los
pacientes de alto riesgo por que si es mas profunda la respuesta de reduccion del BCR-
ABL
- Por ende como Actualmente se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento si
el BCR-ABL es negativo, es util utilizar medicamentos que actuen de manera mas
profunda
- Se ha demostrado que los pacientes que logran suspender el tratamiento 50% se
mantienen sin recaidas y el otro 50% recae pero alcanza respuestas positivas cuando
retoma el tratamiento.

Epidemiologia:
- Podemos observar la disminucion DRAMATICA en muertes comparando el año 1997
donde de 4,300 casos morian 2,400 y en el 2007 donde de 4570 casos morian
solamente 490

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA:

- La media de edad es mas alta: 65-70 años
- Son pacientes ancianos, muchos de ellos se presentan asintomaticos sin necesitad de
recibir tratamiento
- El trastorno clonal es de los linfocitos B
- Vamos a tener linfocitosis >5,000 en sangre periferica, son de morfologia normal,
maduros pero INCONPETENTE
- El mayor problemas de estos pacientes por esta razon son las infecciones a repeticion
y puede llegar a ser un criterio para iniciar tratamiento
- Puede afectar ganglios causando
pequeñas adenopatias
- Puede presentar sintomas B (fiebre,
sudoracion nocturna, perdida de
peso)
- La acumulacion de linfocitos crea
esplenomegalia y si es muy elevada
puede generan hiperesplenismo
- Puede hacer insuficiencia medular al
desplazar a las otras lineas
hematologicas llegando a causar
anemia, trombopenia y hasta
pancitopenia
- Puede tener
hipogammaglobulinemia por los
linfocitos inconpenetes y generar
MAYOR riesgo a infecciones
 Sospecha diagnostica:
- Leucocitosis con predominio linfocitosis es lo mas caracteristico
- La anemia y trombopenia suelen aparecer en estadios tardios de la endermedad
- Ansianos
- Sintomas b
- sombra de gumprecht en fsp
Pueden hacer anemia hemolita autoinmune:
- Prueba de COOMBS +
- Positivo de tipo IgE, anticuerpos calientes
Puede presentar picos monoclonales en electroforesis de proteinas

Frotis de sangre periferica:

- Sobra de gumprecht o Smudge cells

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
1. Linfocitosis con un valor de linfocitos absolutos mayor de 5,000
2. Determinacion de clonalidad
- La manera mas simple es mediante citometria de flujo en sangre periiferica que va a
reportar el inmunofenotipo
Recordemos que todos los leucocitos marcan en su superficie CD45+
- Si son blastos son CD45 de baja intesidad
- Si son maduros son de alta intensidad: LEUCEMIA LINFOCITA CRONICA
Otros marcadores presentes en la citometria de flujo de la leucemia linfocitica cronica:
- CD20+ baja intesidad
- Inmunoglobulidas de baja intensidad
- CD79 a y b baja intesidad
- Expresion aberrante de CD5+, CD23+
- En la clonalidad pueden terner predominio de Kappa o de Labda

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

- Estos pacientes no responden a las quimioterapias convencionales

Citogenetico - Deleccion de 17p

- Mutacion de p53
- Determinacion mutacional de las cadenas ligeras de la
inmunoglobulinas
Sintomas:
- Asintomaticos
- Fatiga
- Sintomas B
- Adenopatias, esplenomegalia

Complicaciones:
- Infecciones recurrentes
- Alteracion inmunologicas: anemia hemolitica autoinmune, sindrome de evans(LLC+
AHA Y Trombocitopenia autoinmune), trobocitopenia autoinmune, penfigo
- Riesgo a malignidad secundarias en baja proporcion

Sindrome de rister:
- Cuando la LFC se transforma en linfoma de alto grado o linfoma difuso de celulas B
grandes, es de muy mal pronostico con alta probabilidad de complicaciones y muerte

CLASIFICACION DE RAI de los estadios:

- Determina la sobrevida
- Aquí se decide a que paciente trato y no trato

Grupo de Riesgo, estadio Características Sobrevida media (meses)

Bajo riesgo
Estadio 0 Linfocitosis >120 meses
Riesgo intermedio
Estadio I Linfocitosis, adenopatías 108
Estadio II Linfocitosis, esplenomegalia
o hepatomegalia +/- adenopatía 94
Riesgo Alto
Estadio III Linfocitosis y anemia (Hb<11) 60
Estadio IV Linfocitosis y trombocitopenia 60
- Estadio 0: Hiperleucocitosis con linfocitosis sin sintomas: VIGILANCIA
- Estadio 1: linfocitosis + adenopatias
- Estadio 2: linfocitosis + esplenomegalia, adenopatias o ambas
- Estadio 3: linfocitosis + anemia (se comienza tratamiento)
- Estadio 4: linfocitosis + trombocitopenia

Escala de BINET

Estadio Características Sobrevida media (meses)

A Linfocitosis; <3 areas de >120
adenopatías
B Linfocitosis, 3 o más areas 84
C Igual que B, más anemia o 60
trombocitopenia
FACTORES PRONOSTICOS:
Los mas relevantes en el presente que se relacionan a modificar el tratamiento son:
- Deleccion del 17p
- Mutacion de p53
- Estado mutacional de las gadenas pesadas de las inmunoglobulinas
A estos pacientes no se les da quimioterapia ya que los resultados no son buenos
Usamos:
IBRUTINIB: Inhibe tirosina kinasa de Bruton (BTK) (Vía de señalización intracelular
dependiente del receptor de células B, que condiciona proliferación)

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO:

- Estadios 3 y 4 de RAI
- Estacio C de binet
- Fallo medular
- Citopenias
- Grandes tumoracion
- Esplenomegalia masiva
- Sintomas B
- El paciente puede doblar la cantidad de linfocitos a lo largo de 6 meses

- R-FC: Se puede usar el rituzitab en pacientes sin mutaciones de mal pronostico y

<65años ya que los linfocitos presentad CD20+. Son 6 ciclos de tx y dan muy buenos
resultados
- En px muy fragil sin factores de mal pronostico, se puede usar el ibrutinib
 LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS:
- Rara
- Linfocitos patologicos tiene prolongaciones que parecen vellos
- 2%
- Se le conoce como: tricoleucemia
- Trastorno clonar de linfocitos B
- Biopsia de MO: se ve un alo perinuclear, aspecto de huevo frito

Caracteristicas: paciente llega con

- Pancitopenia (riesgo a sangrado, infecciones)
- Esplonomegalia, incluso hasta masica
- Fsp: linfocitos con prologaciones (tricoleucitos)
- Biopsia: aspecto de huevo frito, fibrosis de medula osea(fibras)
- Esta fibrosis hace que el aspirado de MO salga seco (muy caracteristico), y no funcione
peroel diagnostico se hace con la bipsia
- Se ven mutacion en el gen del BRAF, importante en el tratamiento
- Marcar CD103+, BRAF

TRATAMIENTO:
- Quimioterapia + analogos de la purina ( CLADRIBINE): resultados excelentes
- Esplenectomia paliativa