Neoplasias mieloproliferativas

Panmielosis elevación de todas las líneas celulares.

Todas las NMP tienen algo en común y es que dan en mayor o menor medida
esplenomegalia (Hematopoyesis extramedular), proliferación de la línea mieloide
y van a tener dos evoluciones:
 Fibrosis de la medula ósea
 Transformación a leucemia aguda
De todas ellas la mielofibrosis tiene una etapa antes llamada etapa proliferativa.
Las características de la NMP:
 Medula hipercelular
 Alteraciones genéticas
 Riesgo de eventos trombóticos y hemorragicos** (se ve por disfunción
plaquetaria cuando hay plaquetas por arriba de 1 millón)
“Todos estos px deben tener antiagregación plaquetaria para prevenir sus
principales complicaciones que son eventos isquémicos y trombóticos, a
excepción de aquellos con disfunción plaquetaria”
Px de alto riesgo (Ya ha tenido un evento trombótico) debe recibir anticoagulación
(Heparina de bajo peso molecular o warfarina)
La mielofibrosis y la leucemia mieloide crónica (tiene a la población más joven
60-70 años) son las que mayor riesgo de transformación a leucemia mieloide.
Las más comunes son:
 Policitemia vera
 Trombocitemia esencial
 Leucemia mieloide crónica
 Mielofibrosis primaria
La leucemia eosinofílica y neutrofílica crónica también son de la línea mieloide.
Clasificación dependiendo de si tienen o no el cromosoma de filadelfia que es la
traslocación 9:22 que da origen a un gen quimérico anormal que es el BCR-ABL
que a su vez produce una proteína anormal que en el caso de la leucemia
mieloide crónica es la B-210.
Las filadelfia negativas son las clásicas:
 Policitemia vera
 Trombocitemia esencial
 Mielofibrosis primaria
 Para estas la pruebas genética de JAK-2, en le caso de la policitemia vera
esta positiva en el 95% de los casos y en el resto entre un 50-60%.
Leucemia mieloide crónica
 Presente en población más joven
 Buen pronostico
 Hiperleucocitos
 Esplenomegalia
 Filadelfia “+”
 Progresión en fase cronica, blastica y acelerada.

1. Fase crónica menos del 10% de blastos

2. Fase acelerada de 10-19% de blastos, trombocitosis (>1 millón) o
trombocitopenia, basófilos más del 20%, aumento de la esplenomegalia.
3. La fase blástica (es igual que una leucemia aguda.) >20%, blastos
extramedulares
La NMP presentan Basófila y mas en la leucemia mieloide crónica
(eosinofilia también)
Siempre que hablemos de blastos de mas de 20% es una leucemia aguda.
Las traslocaciones 15:17, 8:21, la inversión del 16. Estas pueden tener menos
del 20% y ser una leucemia aguda.
Hay 3 aspectos importantes de las leucemias agudas

Disminuye la
diferenciación
Aumenta la Transformación
Relacionado ha
proliferación leucémica aguda
Disminuye la apoptosis

En la leucemia mieloide crónica existe el concepto de desviación a la izquierda,

a esto nos referimos cuando encontramos aumento de neutrófilos segmentados o
en banda, ósea que estamos viendo formas no tan maduras en la sangre
periférica.
Los criterios de SIRS
*Neutrófilos en banda mayor del 10%
En las NMP la medula ósea es hipercelular.
La reacción leucoeritroblastica es la desviación a la izquierda de los granulocitos y
presencia de normoblastos en sangre periférica.
Si en un frotis de sangre periférica vemos normoblastos, mielocitos, neutrófilos en
banda, glóbulos rojos en lagrimas (dacriocitos) sospechar que algo esta pasando
en la medula ósea.
Los px con reacción leucoeritroblastica van a tener eritrocitos bajos.
En el hemograma de una leucemia mieloide cronica:
 Hiperleucocitosis
 Anemia normocítica
 Plaquetas normales
 El diferencial esta desviado hacia los neutrófilos
En la leucemia mieloide crónica la fosfatasa alcalina leucocitaria esta
disminuida en los demás esta aumentada.
El monitoreo de los px con BCR-ABL se realiza:
 3 meses; la cantidad de BCR-ABL positivo debe ser <10%
 6 meses
 1 año; la cantidad de BCR-ABL positivo debe ser <0.1%
La meta es que siempre este debajo de 0.1%.
JAK 2
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
Mielofibrosis en etapa prefibrótica
 Aumento de los fibroblastos
 Incremento desmedido de los megacariocitos
Que luego van a conllevar a la aparición de fibrosos y mas tarde el riesgo a
padecer leucemia.

TE Y PV pueden progresar a una fibrosis secundaria a dicha

patología de base diagnosticada.
Actor mas importante en las neoplasias mieloproliferativas cromosoma filadelfia
negativo: receptor de JAK 2.
Lo podemos encontrar en:
 Los megacariocitos
 Precursores de la serie roja
Mecanismo de acción de la vía JAK2 normalmente: Ante un agonista el receptor
se fosforila y atreves de diferentes vías envía señales al núcleo que debe
proliferar.
Anormal: no se necesita el estimulo (eritropoyetina “PV” o tromboproyetina “TE”)
en el receptor para estar fosforilado, y enviar información al núcleo de
proliferación.

MUTACIÓN: sustitución de valina por fenilalanina en la posición 617, es la que

permite que el JAK 2 este permanentemente fosforilado.
Explicación fisiopatológica de:
 Trombocitopenia esencial (60%)
 Policitemia vera (95%)
 Mielofibrosis primaria (60%)

Policitemia vera
¿Cómo estaría la eritropoyetina?
Disminuida

Características clínicas:

Síntomas B:

Perdida de peso

Fiebre

Sudoración nocturna

Vemos mayor viscosidad en la sangre, lo que hace el paciente mas propenso a

desarrollar cuadros de trombosis, eritromelalgia, prurito (aumento de histamina)
que empeora con baños de agua caliente.
¿GOTA? Debido a que el recambio celular es muy alto condiciona el aumento del
LDH y por ende el aumento del acido úrico.
HTA y síntomas neurológicos: por aumento de la viscosidad de la sangre.

¿Cómo hago el diagnostico? Con la historia clínica.

Caso clínico: JAK 2 (-), eritropoyetina elevada

Hay que estudiar el riñón, hígado, suprarrenales dando todo negativo para un
tumor productor de hormona similar a eritropoyetina. Paso siguiente se hace una
RM de cerebro para descartar un tumor cerebelar productor de eritropoyetina
dando positivo para dicho diagnostico.
Por qué el cuerpo produce más eritropoyetina?
 Producción en exceso
 Hipoxemia como mecanismo de compensación

Paciente con PV: eventos isquémicos, enrojecimiento corporal y hemoglobina

elevada
Paciente con TE: sano pero con las plaquetas muy elevadas.
Paciente con MFP: esplenomegalia y si esta en la etapa fibrotica franca presentara
pancitopenia + esplenomegalia gigante.

El aumento de la hemoglobina se conoce como poligloburia.

 Fumadores
 Pacientes cardiópatas (CIV)
 Enfermedades cianóticas
 EPOC
 Deshidratación severa
Debido a que estos pacientes están constantemente en un problema de
oxigenación.
Pero van a haber casos en los cuales la masa eritrocitaria estará elevada y los
niveles de eritropoyetina estarán normales o bajos, aquí es donde amerita el
estudio por PV.

En cambio cuando tengo aumento de la hemoglobina y la masa del GR pero la

eritropoyetina esta aumentada debo pensar porque, ya se por hipoxia (problemas
pulmonares, derivaciones de derecha a izquierda, altas latitudes, casos normales
en la hemoglobina tiene mucha afinidad por el oxigeno) o por secreción
inadecuada de eritropoyetina (neoplasias hipernefroma, hematoma, tumores
renales, cerebelares y renales).

Criterios diagnósticos de PV
Biopsia de la medula ósea proliferación exagerada de la serie elitroide.
Cuando el paciente tiene criterios mayores presentes NO es necesario la biopsia
de la medula ósea para instaurar el diagnostico.
SIEMPRE DEBE ESTAR PRESENTE LA MUTACION EN EL JAK 2.
Pacientes de alto riesgo: mayores de 60 años y con eventos pasados de
trombosis.
Necesitan recibir:
 Anticoagulación
 Tratamiento citoreductor con hidroxiurea (1g-2g máximo)
 Aspirina

Cuando me llega un paciente muy sintomático lo primero que debo hacer es:
 Flebotomía terapéutica
Lo mando al banco de sangre donde le extraen 450 ml de sangre ya sea
una o dos veces a la semana dependiendo del paciente.

95%

CALR: calreticulina
MPL: mutación del MPL
 N

Reacción leucemoide puede ser causada por traumas, infecciones, empleo

crónico de corticoides a dosis altas.
Panmielosis, discreta elevación de los leucocitos que podemos ver en la PV, TE y
MFP; y de las plaquetas en los demás casos a excepción de la TE.
Basofilia mas marcada en la LMC.
FAG: fosfatasa alcalina granulocitica.
 Disminuida solamente en la LMC.

Reacción leucoeritroblastica también se puede ver en la MFP acompañado de

dacriocitos (glóbulos rojos en lagrima), desviación a la izquierda y normoblastos;
ETAPA FIBRÓTICA.
Reacción leucemoide ausencia de esplenomegalia con aumento notorio de la
fosfatasa alcalina granulocítica.
Trombocitemia esencial
Criterios diagnósticos plaquetas en 450,000.
Una causa muy frecuente de trombocitosis es la anemia por def. de hierro.
En el bazo se alojan 30% de las plaquetas si ha un px se le realiza una
esplenectomía tendré 30% mas de plaquetas circulando a la periferia.
Tx aspirina e hidroxiurea