CUADRO CLINICO DE ARTRITIS REUMATOIDE

MANIFESTACIONES ARTICULARES
Patrones de inicio
En la mayoría de los casos, en el comienzo de la enfermedad predominan las
manifestaciones articulares, a las que pueden asociarse otros signos y síntomas
generales como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Desde las primeras
semanas, la artritis interesa a una o varias articulaciones de manera simultánea o aditiva,
y de forma lenta y progresiva se suman más articulaciones. En ocasiones permanece en
una gran articulación, como hombro, rodilla o muñeca (monoarticular), o en pocas
(oligoarticular), durante semanas, meses o incluso más de 1 año hasta generalizarse. La
distribución inicial suele ser en las pequeñas articulaciones de manos —especialmente
en metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, muñecas, metatarsofalángicas de
pies y rodillas, de forma bilateral y simétrica; en las extremidades el patrón aditivo suele
serlo de forma centrípeta.

La rigidez matutina al levantarse de la cama o después de un período de inactividad,

especialmente si se prolonga más de 1 h, es un síntoma muy común, indicativo pero no
específico de la enfermedad. En el paciente anciano suele iniciarse de forma aguda en
grandes articulaciones rizomélicas (hombros y caderas) simulando una polimialgia
reumática. Otras formas de inicio son las siguientes: poliartritis aguda, tenosinovitis del
carpo, formas asimétricas y reumatismo palindrómico con crisis monoarticulares
recurrentes. Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular en forma de nódulos
reumatoides, afección pulmonar intersticial, pleuritis o pericarditis u otras
manifestaciones extraarticulares.

Fase de estado
La sinovitis cursa con dolor con la presión o movilización, tumefacción articular a
expensas de la inflamación e hipertrofia sinovial y del acúmulo de líquido articular,
aumento de calor local sin enrojecimiento y disminución de la movilidad articular. Con
la persistencia de la artritis aparece debilidad y atrofia musculares de forma precoz; en
las manos es característica la atrofia de músculos interóseos y en las rodillas de los
cuádriceps. La inflamación de las vainas tenosinoviales flexoras del carpo origina
compresión del nervio mediano y es causa
de un síndrome del túnel carpiano.
Después de las muñecas y pequeñas
articulaciones de manos —con excepción
de las interfalángicas distales—, que se
interesan en casi todos los casos, es muy
constante la artritis de metatarsofalángicas
y rodillas, seguidas en orden de frecuencia
por tobillos, hombros, codos, caderas,
temporomandibulares, esternoclaviculares
y acromioclaviculares.

Fase avanzada
En fases avanzadas, especialmente si el tratamiento ha sido incapaz de modificar y
controlar la artritis, aparecen las deformidades articulares como consecuencia de la
destrucción del cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas,
atrofia muscular, retracción capsular, contracturas y subluxaciones.
En las manos son características las siguientes deformidades articulares: a) desviación
cubital de los dedos, a menudo asociada a subluxación dorsal de las
metacarpofalángicas; b) dedos en cuello de cisne, debido a hiperextensión de las
interfalángicas proximales asociada a flexión compensadora de las distales; c) dedos en
ojal, deformidad opuesta a la anterior debida a flexión de las proximales y extensión de
las distales, y d) pulgar en Z, debido a flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión
de la interfalángica; a pesar de las notables deformidades conservan una capacidad
funcional aceptable.

Las muñecas adoptan una actitud en flexión, con lo que disminuye la fuerza de prensión
de las manos; es característica la luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital,
reductible con la presión (signo de la tecla); la fricción que origina esta luxación con los
tendones extensores del quinto y cuarto dedo contribuye a su ruptura y origina su caída
en flexión. El codo adopta también actitud en flexión y el hombro sufre una subluxación
proximal.

El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso,
ensanchamiento del metatarso y subluxación de las cabezas de los metatarsianos; las
deformidades de los dedos consisten en hallux valgus, dedos en martillo y desviación
peroneal; la consecuencia final es un pie plano y valgo. Las rodillas adoptan actitud en
flexión, presentan inestabilidad lateral y anteroposterior y deformación en valgo o varo.
Con frecuencia se detecta la presencia de un quiste de Baker en el hueco poplíteo, al
comunicar la cavidad articular con la bolsa serosa del músculo semimembranoso; un
mecanismo valvular unidireccional origina un aumento de presión con la consiguiente
ruptura del quiste y paso del líquido sinovial a las partes blandas de la pantorrilla
simulando una tromboflebitis (seudotromboflebitis). La afección de la cadera es muy
dolorosa e invalidante y determina una actitud en flexión. La de las articulaciones
temporomandibulares compromete la abertura bucal y la cricoaritenoidea produce dolor
y disfonía.
La columna cervical es el único segmento vertebral afectado por la enfermedad. No es
infrecuente que las articulaciones sinoviales de la columna cervical, como las
atlantoaxoideas, occipitoatloideas y las articulaciones uncovertebrales, resulten también
interesadas.

En casos de enfermedad muy evolucionada, es frecuente la

luxación atlantoaxoidea en dirección anterior, debida a ruptura
o laxitud del ligamento transverso
del atlas; se pone en evidencia mediante una radiografía de
perfil en flexión forzada. Aunque menos frecuentes, también
son posibles luxaciones en otras direcciones : vertical
(protrusión de la odontoides en el agujero occipital), posterior
(por destrucción o fractura de esta apófisis) y lateral (por
artropatía destructiva occipitoatloidea o atlantoaxoidea).
La extensión del proceso inflamatorio desde las articulaciones uncovertebrales (de
Luschka) hasta el disco intervertebral puede originar también subluxación de otros
segmentos cervicales inferiores.
Las complicaciones neurológicas debidas a estas alteraciones son poco frecuentes, pero
pueden causar compresión medular y muerte súbita.