Artrosis

Silvana Gabrielli Juan Carlos Genta

Definicin

El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) la define como:un grupo heterogneo de afecciones que provocan sntomas y signos articulares que estn relacionados con defectos en la integridad del cartlago articular, asociados a cambios marginales del hueso subyacente.

Generalidades

Es la artropata ms frecuente en el mundo. Ocupa el 2 lugar entre las enfermedades crnicas, siguiendo a las cardiovasculares. Constituye un importante problema para Salud Pblica, con alto costo para el sistema sanitario y para los individuos afectados. En mujeres afecta preferentemente manos y rodillas, y en hombres la cadera. Clnica a partir de los 40 aos, con pico entre 50-70.

clasificacin
Por la clnica: latente, compensada y descompensada. Por las articulaciones comprometidas: mono, oligo o poliarticular; artic.comprometida y localizacin en la misma; generalizada. Por las circunstancias de aparicin: primarias y secundarias.

Clnica
La artrosis se presenta como una artropata dolorosa, de evolucin crnica e intermitente, con variaciones segn: la predominancia de unos u otros factores etiolgicos, la articulacin afectada y el paciente. Con el concepto de articulacin como rgano la artrosis puede definirse como una insuficiencia o falla articular.

Sindrome artrsico

I) Un perfil clnico dado por: dolor insidioso tipo mecnico, presencia de roces, crujidos o craqueos, y limitacin funcional transitoria o permanente. II) Un perfil radiolgico definido por: normalidad de partes blandas, esclerosis subcondral, osteofitosis, pinzamiento asimetrico y remodelacin de superficies articulares. III) Un perfil de laboratorio dado por: un leve aumento del VES durante los empujes inflamatorios.

Conceptos

Dolor: mecnico, DDPR. Proteinasas, GAGs, microcristales superan funcin fagoctica de la sinovial dando sinovitis. Puede estar incrementado por mialgias sobreaadidas. Impotencia funcional: dolor y contracturas; alteracines estructurales ( incongruencia articular, osteofitos). Tumefaccin: en descompensacin debido a derrame (hemartrosis es complicacin) cuando mas duele; sin descompensacin por empastamiento.

Considerar para el planteo diagnstico

- el 50% de las artrosis presentan dolor de reposo - el 30% de las artrosis experimentan dolor nocturno - no siempre existe correspondencia exacta entre la intensidad de las manifestaciones clnicas y el grado de alteracin radiolgica

Artrosis perifricas
Manos: interfalangicas distales y proximales, trapeciometacarpiana. Rodilla Coxofemoral

Artrosis interfalngica distal de los dedos

Constituyen los clsicos ndulos de Heberden que se presentan como ndulos laterales separados por un surco medio, sintomaticos al inicio con dolor y disestesias. No ocasionan trastornos funcionales, presentando mayor molestia esttica que dolorosa. Distinguirse de ndulos post-traumaticos y de artropata psoriasica, los cuales no tienen surco medio.

rizartrosis

Afectacin de columna de primer dedo de Quintela ( comprende artic. Trapecioescafoidea y trapeciometacarpiana). Esencial para la prensin. Artrosis trapeciometacarpiana es la ms dolorosa de las artrosis de la mano. Deforma la base del primer metacarpiano, quedando el pulgar en adduccin y rotacin externa. Pulgar en Z de Leri: metacarpofalngica en hiperextensin e interfalngica en flexin.

Artrosis interfalngica proximal o ndulos de Bouchard

son las ms invalidantes, pero las menos frecuentes. Engrosamientos de consistencia sea ms dolorosas a la presin dorso-palmar que a la ltero- lateral.

Signo de la gaviota (ARTROPATA DESTRUCTIVA)

Artrosis de rodilla

Es la ms frecuente de las artrosis de los miembros inferiores. Comprende la artrosis fmoro rotuliana y la fmoro tibial, comenzando por la primera. En su evolucin puede determinar desviacin de los ejes, inestabilidad y atrofia cuadricipital. Complicaciones ms frecuentes: hidrartosis, receso posterior, osteonecrosis aseptica (menor fracuencia).

Artrosis de la coxofemoral

Es la coxopata ms frecuente. Evolucin gradual a la limitacin de los movimientos, con severa repercusin funcional. La localizacin del dolor puede ser: inguinal, trocantreo, glteo, inguinal interno, o en rodilla, (el 10% de las coxartrosis se manifiestan como una gonalgia). El primer movimiento que se limita es la extensin. La flexin se conserva hasta etapas muy avanzadas, lo que diferencia a las coxartrosis de las coxitis.

Conducta a seguir con las artrosis en atencin primaria:

1) Lo primero ser reconocer la enfermedad y su estado clnico e identificar los factores de riesgo modificables para actuar sobre ellos. 2) Se solicitar Rx de la regin afectada para confirmar Dg y descartar diferenciales (Rx puede ser normal en etapas iniciales). 3) Confirmado el diagnstico, se iniciar tratamiento sintomtico.

Estado clnico

Escala de Likert (5 puntos):

- Sin dolor - Dolor leve - Dolor moderado - Dolor severo - Dolor muy severo

Escala visual anloga (de 0 a 10) Escala de Steinbrocker: 1) Sin Limitacin 2) Limitado de actividades sociales o recreativas Realiza AVD. 3) Limitado de actividades sociales, recreativas y laborales Sin dificultad para autocuidado 4) Limitado para todo Dependiente.

FACTORES DE RIESGO:

Obesidad: Aumenta el riesgo de artrosis de rodilla 6-8 veces y el de cadera 2-5 veces. Algunas ocupaciones y los deportes de impacto influyen desfavorablemente (hiperfuncin de rodillas, tareas pesadas, bipedestacin prolongada, cargar peso, la exposicin prolongada al fro, etc). Debilidad muscular contribuye con la progresin artrsica y es mal terreno para ciruga.

ARTROSIS VERTEBRAL ESPONDILOARTOSIS

CUADRO CLINICO

Asintomtica Dolor localizado en el nivel lesional y territorios inmediatos Dolor radicular

Artrosis centrales (espondilo artrosis)

La sobrecarga mecnica, esfuerzos repetidos, traumatismos agudos y crnicos, trastorno de la esttica raqudea favorecen la aparicin o la progresin de la artrosis vertebral.

Lumbartrosis:

Se presenta como lumbalgia crnica, y puede ser provocada por discartrosis y por artrosis interapofisaria.

discartrosis : -frecuente el antecedente de lumbago dolor mecnico. -al examen puede estar limitada la movilidad lumbar. -dolor a la palpacin de las apfisis espinosas. -maniobra de Goldthwait positiva.

artrosis interapofisarias: -frecuente la hiperlordosis o escoliosis. -sin lumbago previo. -dolor se irradia hacia la regin gltea y cara posterior o externa de muslos, se agrava con la sedestacin o bipedestacin prolongadas y los esfuerzos y mejora con el reposo. -dolor tpicamente provocado al levantarse despus de estar un rato sentado y con la hiperextensin de la columna -la palpacin laterovertebral puede ser dolorosa.

Lumbartrosis:

La degeneracion discal disminuye el espacio intervertebral provocando pinzamiento del disco. El pinzamiento, la osteoesclerosis y la osteofitosis son los cambios caractersticos de la degeneracion artrsica. La discartrosis y la osteofitosis interapofisaria pueden provocar estrechamiento del canal raquideo lumbar con el compromiso de la cola de caballo.

Lumbartrosis:
En el examen fisico se constata rectificacion de la lordosis lumbar y escoliosis, y la palpacion de las apofisis espinosas desencadena dolor a ese nivel. Tanto en la espondiloartrosis anterior como posterior puede existir compresion radicular, y el dolor se exacerba con las maniobras de valsalva recorriendo el dermatoma correspondiente.

Lumbalgia aguda o lumbago: sucede a un esfuerzo o movimiento en falso, provoca dolor intenso y bloqueo en flexin de la columna lumbar, que reduce a la cama, donde se alivia.
La tos, movilizacin o el estornudo reavivan el dolor. La mayora de los lumbagos son de origen discal
ARTROSIS LUMBAR

Dg diferencial con otras causas de lumbalgia: espondilitis anquilosante, aplastamiento osteoportico, metstasis o mieloma y espondilodiscitis infecciosas

Cervicartrosis:
Puede ser provocada por discartrosis, artrosis interapofisaria y uncovertebral (encrucijada uncoradiculovertebral).

Cervicalgia aguda o tortcolis: Dolor intenso de inicio brusco. Actitud antlgica de cabeza y cuello, lateralizados en flexin rotacin Individuos jvenes. Remite por completo en unos das.

Cervicalgia subaguda

Dolor cervical moderado A veces irradia a base del cuello Poca limitacin de la movilidad Presin interespinosa o paraespinosa dolorosa Remite en unas semanas y puede recidivar

Cervicalgia crnica

Ms frecuente en mujeres Persistente, responde mal a los analgsicos Otros factores involucrados ms importantes que la propia artrosis: psquicos, laborales, posturales, musculares o ligamentosos.

Sindrome cervicocraneal: al afectar artic. occipitoatloidea y atloidoaxoidea. Nucalgias, rigidz,dolor en cuero cabelludo, cefaleas, alteracines conductuales, molestias faringolarngeas,etc., resultando del componente squico consecuencia de la artrosis. Sd. cervicobraquial: afecta concomitantemente a la nuca y un brazo. Producido adems por otras causas. Intensidad variable. Son dolores referidos a las metameras correspondientes a los segmentos esqueleticos con algias, predominando dolor cervical al braquial. Mielopata cervical: poco frecuente, debido a compresin de medula espinal producto de estenosis de canal raqudeo.

Radiologa lumbar

Afectacin en frecuencia: L3-L4,L4-L5 Y L5-S1 (los mas mviles y soportan mayor peso). Enfoque anteroposterior y perfil, puede ser necesario enfoque de charnela (sector mas debil del raquis), oblicuo para neuroformenes. Signos: pinzamientos discales y de interapofisarias, esclerosis subcondral, osteofitos.

OSTEOFITO

osteofitos

Estenosis del canal lumbar

Radiologa cervical
Afectado mas frecuentemente C5-C6 y C6-C7 ( mayor movilidad). Enfoque de perfil para artrosis discovertebral e interapofisarias, anteroposterior para uncovertebral, oblicuo para neuroformenes. Signos: pinzamientos discales e interapofisiarios, esclerosis subcondral y osteofitos.

TRATAMIENTO
Cervicalgia: reposo regional, calor local, analgsicos o AINEs, diazepam, cuando disminuya el dolor gimnasia cervical suave y progresiva. Corregir posturas. Lumbalgia aguda discal e interapofisaria: igual que cervicalgia, informar sobre automatismos posturales que liberen la carga sobre la columna lumbar. Lumbalgia crnica: el tto con analgsicos, AINEs y miorrelajantes no debe ser sistemtico ni permanente.

Consejos para prevencin del dolor manteniendo la espalda recta y evitando una curvatura excesiva, los esfuerzos y la torsin del tronco, la bipedestacin y sedestacin prolongada. Pausas de reposo a lo largo del da. Considerar tratamiento quirrgico

Tratamiento artrosis perifricas

Los objetivos del tratamiento mdico son: calmar el dolor mantener la funcin evitar la progresin de la enfermedad

La educacin permanente dirigida al paciente y su familia. Educacin dirigida al control de factores de riesgo modificables: - control de peso - higiene postural - actividad fsica controlada - uso de calzado adecuado. Educacin en proteccin articular con el objetivo de: reducir la carga sobre la articulacin disminuir el dolor.

Tratamiento farmacolgico en atencin primaria

agentes tpicos analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) antiartrsicos de accin lenta (AAAL)

Agentes Tpicos

AINEs (mejoran el dolor y la funcin) Inhibidores de neuropptidos como la capsaicina (actan sobre el dolor) Antiartrsicos o modificadores de los sntomas de la artrosis (combinaciones de sulfato de glucosamina y condroitinsulfato),

Analgsicos
Paracetamol ventajas en cuanto a seguridad y relacin costo beneficio paracetamol 1-2 grs. dos o tres veces por da Si no calma: agregar AINE por 10 das. Dipirona Propoxifeno debe evitarse en ancianos, ya que puede causar obnubilacin y aumentar el riesgo de fractura de cadera. Tramadol efectos secundarios neuropsquicos y respiratorios, ms frecuentes en ancianos.

AINEs

Empujes dolorosos que no pueden ser controlados con analgsicos y cuando hay derrame articular. Dado que el dolor es habitualmente de horario mecnico se prescribir el AINE con el desayuno o el almuerzo. Se indicarn por un plazo de 10-14 das que es el tiempo que requieren para cumplir su accin anti inflamatoria. Si el paciente se alivia, se suspenden. Cuando se presenta nuevamente el dolor se comienza con el analgsico. Ibuprofeno efectos secundarios digestivos y renales. Automedicacin y posible asociacin con otros AINEs, inconveniencia de su uso permanente.

Ante el fracaso del tratamiento antiinflamatorio o si requiere uso permanente de AINEs el paciente deber ser referido al reumatlogo, quien decidir sobre los tratamientos locales y la consulta con otros especialistas (fisiatra, traumatlogo, cirujano plstico).

AAAL
Administracin prolongada (de 6 meses a 2 aos). Actan lentamente, por lo que el efecto se aprecia despus de varias semanas. Los mejores resultados en la capacidad de enlentecer o detener la evolucin se observan si se indican precozmente, al inicio de la artrosis. Eficacia clnica en el tto de las artrosis perifricas, no en la artrosis vertebral. Eficacia diferente para las distintas articulaciones de los miembros

AAAL

En la prctica clnica valoramos la eficacia por: el permetro de marcha, la necesidad de analgsicos y antiinflamatorios, y la cantidad de infiltraciones que han sido necesarias.

AAAL
En la rizartrosis o en la artrosis vertebral no hay correlacin clnico radiolgica por lo que no se ha podido evaluar la eficacia de los AAAL Por lo que se utilizan en: Interfalngicas Rodilla Cadera

En cadera:

diacerena, condroitinsulfato o insaponificables de palta y soja Se realizar control cada 6 meses para evaluar tratamiento, salvo que el dolor o la impotencia funcional lo requieran antes. Si el tto fracasa en mayores de 70 aos se realiza artroplastia de cadera, en ptes jvenes se evalua eventual artroplastia.

En rodilla:

Sulfato de glucosamina, Condroitinsulfato, cido Hialurnico I/A

En interfalngicas:

Sulfato de glucosamina, condroitinsulfato, diacerena

Tratamiento local
Cuando la clnica y la Rx confirman el diagnstico de artrosis complicada artrocentesis (si hay derrame, con objetivo teraputico y de confirmacin o revisin diagnstica) infiltracin Apoyo de la fisiatra.

Infiltracin Intraarticular
Rodilla Cadera Trapezometacarpiana Hombro

Infiltracin Intraarticular
Corticoides intraarticulares acetonida de triamcinolona, sola o asociada con lidocana. control de la inflamacin corta duracin de su efecto Procedimiento a realizar por el especialista eficaces para el control del dolor y la funcin de la artrosis de rodilla cido Hialurnico: control del dolor de rodilla

bibliografa

J.Marqus, C.Lemonche (1991). LA ARTROSIS. En: J.Marqus. Tratado de Enfermedades Reumticas. Barcelona, Espaa. Jims S.A, p619-657. M.Figueroa Pedrosa (2004). ARTROSIS. En: C. Rozman, F. Cardelach. Principios de Medicina Interna. 15 edicin. Espaa. Elseiver, p1023-1029. R. Acevedo, A. Merele (2004). Manifestaciones Clnicas. En: R. Acevedo, M. Acua, A. Crosi. Dolor Articular. Montevideo, Uruguay. Oficina del libro FEFMUR, p47103. R. Souto (2007). ARTROSIS PERIFRICAS [internet]. Montevideo. Disponible desde: www.reumauruguay.org [acceso 6 de Agosto del 2009].

Disminucin del espacio interarticular interno y borramiento del espacio interarticular de la rodilla