MANEJO ORTESICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica caracterizada por la

inflamación sinovial (sinovitis). Afecta a todos los grupos raciales y étnicos, y es
evidente en todo el mundo. Estimaciones de la incidencia en norte América varían en
la literatura desde el 0,3% al 1,5%. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia
que los hombres con un peak de aparición de la artritis reumatoide del adulto
generalmente ocurren entre los 40 y 60 años. La evaluación y tratamiento de la mano
del cliente con la artritis reumatoide puede ser un reto, incluso para el Terapeuta
Ocupacional (TO) más experimentado. La enfermedad puede afectar el intrincado
balance de la mano cuando se produce compromiso de las articulaciones y los tejidos
blandos de ésta.
El proceso de intervención terapéutico debe ser individualizado y específico para
cada usuario de acuerdo a su deformidad o potencial deformidad, la etapa de la
enfermedad en la cual se encuentra y sus necesidades de la vida diaria. Sólo después
de una evaluación exhaustiva se podrán seleccionar los objetivos y los métodos de
tratamiento apropiados para satisfacer las necesidades y expectativas de estos
clientes. La educación del usuario sobre la enfermedad y opciones de tratamiento es
fundamental en el proceso de tratamiento.
En la actualidad no existe una cura para la AR, la intervención de terapia
ocupacional puede colaborar en el manejo de los síntomas de ésta a medida que la
enfermedad avanza a través de la educación al usuario, apoyo ortésico, técnicas de
protección articular, educación y prescripción de ayudas técnicas. También participa
en el proceso de recuperación después de las cirugías
Zancolli, describió tres estadios en la mano reumática: el periodo inflamatorio
inicial o de sinovitis, el segundo estadio que lleva a la desorganización articular, y el
estadio final o de destrucción articular.

Durante estos períodos, se combinan muchos factores para producir las

deformidades típicas en la muñeca y mano reumáticas. Algunos son características
anatómicas y funcionales normales de la mano y muñeca, que se vuelven patológicas,
después de que las alteraciones artríticas ya han tenido lugar. Entre éstas se
encuentran la asimetría de las cabezas de los metacarpianos y de los ligamentos
metacarpo falángicos, los músculos intrínsecos a ambos lados de los dedos, y la
localización de las bursas y recesos sinoviales, la tendencia de los tendones extensores
y de las articulaciones metacarpo-falángicas a desviarse cubitalmente durante la
flexión, aumentada por la fuerza de la gravedad y por la fuerza ejercida en el lado
radial de los dedos.

Otros factores de deformidad son completamente patológicos y son debidos al

proceso de la enfermedad, éstos incluyen a la pérdida de hueso y de la estabilidad
articular secundaria a la sinovitis, subluxación de los tendones flexores y extensores y
la contractura de los músculos intrínsecos.
Deformidades articulares
1. Deformidad en cuello de cisne: Se caracteriza por la flexión de la articulación
interfalángica distal y la hiperextensión de la interfalángica proximal. La
sinovitis de los tendones flexores puede erosionar la placa volar de la
articulación IFP, que normalmente ayuda a prevenir la hiperextensión
articulación IFP. La sinovitis tendón flexor también limita la flexión de las
articulaciones IFP y hace que el cliente en primer lugar de utilizar las
articulaciones MCF para la flexión dígitos. Esto provoca una “posición intrínseca
plus” (flexión MCF con IFs extendidas) durante las actividades de prehensión
causando una tracción de los músculos intrínsecos. Esta tracción alterada de
los tendones facilita o favorece la subluxación dorsal de de las bandeletas
laterales del sistema extensor llevando a la IFP a la hiperextensión. La
articulación IFD va a la flexión por acción del tendón del flexor común
profundo. De esta forma el compromiso del mecanismo extensor impacta la
articulación IFP, provocando la hiperextensión de ésta, si la placa volar es laxa o
está interrumpida.

2. Deformidad en Boutonniere: Se caracteriza por la flexión de la articulación IFP

y la hiperextensión de la IFD. Se produce debido a la sinovitis progresiva de la
IFP que provoca distensión en la bandeleta central del aparato extensor, del
ligamento retinacular transverso y del ligamento triangular, elongando sus
fibras y provocando que las bandeletas laterales se subluxen hacia el lado
palmar pasando a ser flexores de la articulación IFP en lugar de extensoras. Esta
deformidad en flexión provoca contractura en la placa palmar, ligamentos
colaterales y ligamento retinacular oblicuo, dejando una contractura fija en
flexión con a consecuente hiperextensión de la IFD

3. Deformidad en Martillo (mallet finger): Se debe a la ruptura del tendón

extensor a nivel de la falange distal, que puede causar la caída del dedo debido
que la acción del flexor profundo no es contrarrestada por su antagonista. Esta
ruptura puede deberse a los nódulos que erosionan a través del tendón o a la
irritación o desgaste de los tendones extensores cuando pasan sobre las
anormalidades óseas

4. Ráfaga cubital: “Las articulaciones MCF dependen de su estructura de sostén

más que
Ninguna otra articulación digital dado que la construcción esquelética de sus
superficies articulares no proveen de estabilidad en todas las circunstancias”.
“Podemos considerar a las articulaciones MCF como un sistema de equilibrio
inestable con tendencia a romperse en sentido cubital” (Dr. Roque Blanco,
1974).La desviación cubital de los dedos se caracteriza por: desviación de los
dedos con contractura en flexión de la MTCF; subluxación de tendones
extensores; subluxación de la base de la primer falange (F1) y otras alteraciones
patológicas: contractura de los interóseos cubitales, abducción del V dedo,
descenso del IV y V e hiperextensión de II y III metacarpianos. Actualmente se
 considera una concepción dinámica de la desviación cubital por la ruptura del
fino equilibrio entre las fuerzas palmo cubitales normales de la mano y la
oposición de los mecanismos de sujeción dorso radiales. Encontramos dos
períodos: al inicio las fuerzas palmo cubitales en la función prensil elongan
gradualmente la parte radial de las fibras de la faja fibrosa MTCF, del capuchón
interóseo y los ligamentos laterales del II y III dedo. Esto produce una
progresiva subluxación del tendón extensor y la base de F1. Luego se producen:
dislocación cubital del tendón extensor que cae en el espacio
intermetacarpiano, retracción de los interóseos cubitales, descenso del IV y V
MTC desviación radial de la muñeca e hiperextensión de II y II MTC (Zancolli,
1979).Podemos concluir entonces que las principales causas de la desviación
cubital en la A.R. son: - El descenso del IV y V metacarpiano produce un
descenso del arco MTC transverso, esto tracciona los tendones extensores,
unidos por las bandeletas oblicuas y la aponeurosis dorsal, hacia el lado cubital
produciendo el deslizamiento de los mismos al espacio intermetacarpiano. - La
inclinación lateral de F1 de los cuatro últimos dedos aumentada por la
distensión de los ligamentos colaterales y la mayor laxitud capsular producida
por el período inflamatorio favorece la contracción de los músculos intrínsecos
del lado cubital que es lo que mantiene o aumenta la deformidad. - La presión
de empuje del pulgar sobre el índice elonga las estructuras radiales. - El
deslizamiento del tendón extensor desde muñeca hasta PIF en sentido cubital.

5. Subluxación volar del carpo en el radio

La laxitud ligamentosa causada por la sinovitis crónica en la muñeca y la
inclinación volar natural de la superficie articular distal del radio puede resultar
en la subluxación palmar del carpo en el radio. El entablillado de esta condición
por lo general incluye un componente de volar apoyando la muñeca

6. Pulgar:
Terrono et al. han identificado patrones comunes de deformidad en el pulgar
reumatoide. En el tipo l es común la presencia de flexión de la articulación MCF
con hiperextensión de la articulación IF. En el tipo lll es frecuente la
subluxación CMC, asociado a aducción MC, hiperextensión de la articulación
MCF y flexión de la articulación IF.

Otras alteraciones:
1. Síndrome del Túnel del Carpo: Se produce por compresión del nervio mediano
en la muñeca. El techo del canal del carpo es el flexor del retináculo de la
muñeca. Pequeños grados de edema por sinovitis reumatoide producen
compresión del nervio a ese nivel. Los enfermos refieren parestesias nocturnas
que afectan al pulgar, índice, dedo medio y la mitad del anular.
 MANEJO ORTÉSICO

Generalmente forma parte importante de la intervención de Terapia Ocupacional

en personas que sufren de artritis reumatoide o alguna otra enfermedad del colágeno.
Las órtesis pueden emplearse tanto durante la etapa aguda (exacerbación de la
sintomatología) o en la etapa crónica (remisión de ésta).

Las órtesis pueden utilizarse como parte del tratamiento conservador del cuadro
o, su uso puede enmarcarse dentro de un protocolo de manejo postquirúrgico de una
o varias articulaciones afectadas.

Su uso en generalmente está orientado a la mantención del desempeño

ocupacional, dentro de los objetivos posibles encontramos:
a) Disminuir el dolor
b) Favorecer la alineación biomecánica/Controlar la progresión de la deformidad
c) Mantener y/o aumentar los rangos articulares
d) Mantener y/o mejorar la funcionalidad de la mano
El énfasis puesto en cada uno de estos objetivos puede variar dependiendo de la
etapa de la enfermedad en la cual se encuentre el paciente. De esta forma, durante la
etapa aguda la intervención estará orientada a inmovilizar y alinear él o los segmentos
comprometidos como una forma de dar reposo, disminuir el dolor y prevenir/corregir
o controlar la deformidad. Por otra parte, durante la etapa crónica, las férulas
buscarán favorecer/apoyar el uso funcional de él o los segmentos comprometidos,
manteniendo la alineación y los rangos articulares.

Evaluación
La evaluación para el diseño de un plan ortésico se enmarca dentro de la evaluación
global del desempeño ocupacional del usuario. Busca determinar no sólo las
deformidades presentes si no también aquellas que recién comienzan a manifestarse,
así como el impacto de éstas en el desempeño presente y futuro del usuario.
a) Es recomendable explorar y palpar las articulaciones deformadas/comprometidas
para determinar si las deformidades existentes pueden ser corregidas (total o
parcialmente) a través de la manipulación o son irreductibles. Ya que esto
determinará el grado de corrección de la deformidad que la férula a realizar pueda
realizar en forma inmediata.
b) Condición de la piel incluyendo coloración, temperatura y las áreas de inflamación.
En las etapas iníciales, la piel suele estar roja y caliente. En las etapas mas
avanzadas la piel puede encontrarse muy adelgazada y ser propensa a la formación
de hematomas lo cual puede deberse al uso prolongado de esteroides y/o
medicamentos antiinflamatorios. Las características de fragilidad de la piel pueden
afectar los procesos de recuperación postquirúrgica y la tolerancia al uso de las
férulas.
c) Considerar otros problemas de salud del usuario: alteraciones sensoriales,
cognitivas, etc.
d) Es importante también considerar otros factores contextuales del usuario (por
ejemplo: ¿tendrá ayuda en su hogar para colocar y retirar la férula?, ¿puede
realizar controles con regularidad?, etc.) y del centro de salud en el cual está
siendo atendido (¿cual es la experiencia y/o pericia del TO en la realización de las
órtesis?, ¿con qué recursos cuenta el centro?, etc.)

Consideraciones en el diseño:
a) Se recomienda considerar las posibles dificultades en las prehensiones finas del
usuario al momento de seleccionar los sistemas de sujeción de la férula. Tal vez
el usuario requiera agregar algún sistema a las correas o velcros que faciliten
su manipulación.
b) Se recomienda considerar la presencia de inflamación articular a fin de evitar la
compresión directa sobre las articulaciones comprometidas. De igual forma,
considerar la inflamación articular o la variación diaria de ésta en caso de
confeccionar férulas de diseño circunferencial.
c) Dependiendo de las características del usuario se recomienda considerar el
peso de los materiales a utilizar prefiriendo optar por materiales más livianos a
fin de minimizar el peso soportado por las articulaciones afectadas.

ORTESIS
A continuación se presentan algunas opciones de férulas que pueden ser utilizadas
para el manejo ortésico de las deformidades presentes en la artritis reumatoide, ellas
son sólo un ejemplo de las opciones disponibles y no representan la totalidad de éstas.
De igual forma, si bien para efectos didácticos en este documento las diferentes
deformidades en la AR se han presentado en forma aislada, en la clínica éstas suelen
presentarse en forma simultanea en un mismo usuario, por lo cual es común el uso de
una o varias férulas, así como la creación y uso de una férula que corrija/maneje varias
deformidades en forma simultánea.

a) FÉRULAS INMOVILIZADORAS DE MUÑECA

Ferulas rígidas o semirígidas. Favorecen el uso funcional de la mano

manteniendo la alineación de la muñeca.
Van desde el tercio medio del antebrazo hasta los metacarpianos sin
involucrar las MCF. Inmovilizan la muñeca en posición funcional permitiendo el
 movimiento de los dedos. Pueden dejar libre el pulgar o inmovilizarlo (en
oposición)dependiendo de las necesidades del usuario.

b) FÉRULAS ANTIRRÁFAGA CUBITAL

Férulas rígidas o flexibles. Favorecen el uso funcional de la mano

manteniendo la alineación de las articulaciones MCF del 2º al 5º dedos.
Involucran los metacarpianos y las falanges proximales sin hacer contacto
con las articulaciones MCF por dorsal.
Permiten el movimiento de las articulaciones interfalángicas, el pulgar y la
muñeca. La tracción hacia radial se realiza a nivel de las falanges proximales en
forma individual para cada dedo a través de correas o velcros. En el caso de ser
férulas rígidas se prefiere dejar las articulaciones MCF en semiflexión para
favorecer la función prensil de la mano.

Dependiendo de las necesidades del usuario también pueden inmovilizar la

muñeca en posición funcional.
c) FERULAS PARA DEDO EN CUELLO DE CISNE

Férulas digitales rígidas, pueden ser de termoplástico de baja temperatura o

de metal.
Inmovilizan la articulación IFP en semiflexión, evitando la hiperextensión de
ésta a través de la aplicación de fuerzas en un sistema de 3 puntos. Corrigen la
deformidad permitiendo el uso funcional de la mano

d) FERULAS PARA DEDO EN BOUTONNIERE

Férulas digitales rigidas de termolastico de baja temperatura o metal, mamtienen

la articulación IFP en extensión (a través de la aplicación de un sistema de fuerzas
en 3 puntos) permitiendo el movimiento de las articulaciones IFD y MCF. Corrigen
la deformidad permitiendo el uso funcional de la mano.

e) FERULAS PARA DEDO EN MARTILLO

Férulas rígidas de termoplástico de baja temperatura o de metal.

 Inmovilizan la articulación IFD manteniéndola en una hiperextensión de
aproximadamente 15º, con el fin de permitir la reparación del tendón extensor.
Algunas, como la férula de Stack (izquierda) inmovilizan sólo la IFD permitiendo el
movimiento de la IDP del dedo afectado; otras, como la “férula en Sky” (derecha)
inmovilizan ambas articulaciones IFs

f) FERULAS PARA PULGAR

Férulas rígidas o semirígidas. Inmovilizan las articulaciones MCF, CMC y

trapecio-escafoidea, manteniendo el pulgar en oposición favoreciendo de esta
forma la función prensil de la mano.

Dependiendo de las necesidades del usuario pueden inmovilizar también la

articulación IF del pulgar y la muñeca

g) PALMETAS
 Son férulas rígidas, van desde la unión del tercio medio y el tercio distal del
antebrazo hasta la punta de los dedos, inmovilizando la muñeca y los dedos (incluido el
pulgar) manteniendo la mano en posición de reposo.
Las palmetas usadas en usuarios que sufren de artritis reumatoide se caracterizan
por incluir sistemas que permiten corregir o evitar la ráfaga cubital. Estos sistemas
antirráfaga pueden ser:
a) Correas que realicen la tracción de los dedos en forma individual (a nivel de la
falange proximal), o,
b) Una pestaña del termoplástico, que se extiende a lo largo del borde cubital de
la palmeta (a nivel de la mano)
El uso de las palmetas permite el manejo del dolor y la mantención de la
alineación de los segmentos involucrados.

MANEJO ORTÉSICO POSTQUIRURGICO

Las intervenciones quirúrgicas mas frecuentes en personas con AR son:

a) Articulares (artroplastias)
b) Artrodesis
c) Reparación de tendones
d) Realineamientos tendinosos, sinovectomías.

En general, los objetivos de las intervenciones quirúrgicas son aliviar el dolor,

ccorregir o prevenir la deformidad y mejorar la función del segmento comprometido.

El manejo ortésico posterior a estas intervenciones quirúrgicas puede incluir como

objetivos:
a) Inmovilizar el segmento involucrado
b) Mantener alineación articular/Aumentar rangos de movimiento
articular/Favorecer movimiento dentro de patrones normales
c) Manejo del proceso postcirugía :
- reducción del edema a través del uso de sistemas elásticos compresivos
(SEC) o manejo posicional.
- favorecer el proceso de cicatrización a través del uso de SEC y/o placas de
silicona gel.

Consideraciones:
1. El tratamiento ortésico postquirúrgico involucra el uso permanente de las
férulas seleccionadas, es decir, en ningún momento el usuario debe
permanecer sin la férula apropiada, excepto en situaciones en las cuales se
realicen procedimientos por parte del personal de salud.
2. Debido a que las férulas se confeccionan durante la primera semana posterior a
la cirugía es posible que la mano afectada se encuentre edematosa o con
curaciones. Por lo que es muy probable que con el paso de los días el segmento
 comprometido disminuya de volumen (debido a la disminución del edema o al
retiro de las curaciones) por lo cual se recomienda controlar el uso de las
férulas y realizar las modificaciones necesarias para mantener el ajuste de éstas
al segmento.

ARTROPLASTÍA METACARPOFALANGICA:

El manejo postquirúrgico de las artroplastias MCF requiere un programa que incluya

uso de:
a) férulas dinámicas y estáticas y
b) actividades/ejercicios de rango de movimiento.

Estas buscan favorecer la remodelación de las estructuras capsulares en forma

adecuada y lograr un buen alineamiento articular y adecuado ROM.
Existen varios tipos de implantes o reemplazos articulares y cada uno puede
implicar el uso o aplicación de un protocolo diferente.
El manejo ortésico incluye el uso combinado de férulas dinámicas durante el día y
de férulas estáticas (palmetas) durante la noche

Férulas dinámicas postartroplastía MCF

 Las férulas dinámicas utilizadas inmovilizan la muñeca en posición funcional y
asisten la extensión de los dedos manteniendo la alineación de las articulaciones
MCF. Cuentan con sistemas de tracción dinámico (elásticos) que asisten la extensión
de las MCF evitando la desviación cubital de esta articulación (este último elemento, la
corrección de la ráfaga cubital a través de una tracción hacia radial, es una de sus
diferencias con las férulas utilizadas para lesiones de nervio radial).
De uso diurno. Se comienza a utilizar a partir de la primera semana
postoperatoria (o según protocolo prótesis) y su uso se mantiene a menos por seis
semanas

Férulas estáticas:

Palmetas de reposo con sistemas antirráfaga.

De uso nocturno. Se comienza a utilizar a partir de 1º semana postoperatoria y se

mantiene al menos por 3 meses (hasta un año)

ARTRODESIS TMC:

Uso férula tipo “spica” (férula estática, rígida). Va desde el antebrazo hasta los MC y
la F1 del pulgar. Inmoviliza la muñeca (en posición funcional) y el pulgar en oposición
(permitiendo el movimiento de la IF).
Se utiliza en forma PERMANENTE (día y noche, no se retira en ningún momento)
al menos por 6 semanas o hasta que exista evidencia radiológica de fusión ósea.
Eventualmente pueden utilizarse férulas cortas de pulgar en etapas posteriores.
Referencias

- Cooper, C. “Fundamentals of Hand Therapy”, Mosby, 2007

- Chapinal A.2002. Rehabilitación de las manos con Artritis y con Artrosis en

Terapia Ocupacional. 1ª Ed. Masson. España

- Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Tugwell P, Wells GA Splints

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- Falkenstein, N. – Weiss-Lessard, S “Hand Rehabilitation: a quick reference guide

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- Fernández J, Schenk J, Juárez C “Deformidad en boutonnière de los dedos en la

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- “Patomecánica de la mano reumática”. Recuperado de:

http://ossacarpalia.wordpress.com/2011/10/10/patomecanica-de-la-mano-
reumatica/

- Pedretti, L “Occupational Therapy practice skill for physical dysfunction” 6ª

Edition, Mosby, 2006

- Trombly Catherine. Occupational Therapy for Physical Dysfunction 3º ed.

Williams & Wilkins. Baltimore, 1997