UNIVERSIDAD PRIVADA JUAN PABLO II

HOSPITAL:2 de mayo

DOCENTE:
NORMA LOYOLA

ALUMNA:

JENNIFER BASUALDO ALVAREZ

2019 1
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ÍNDICE
Epígrafe
Agradecimiento

Introducción……..…………..……………..4
Capítulo I de Valoración………..…………5
Capitulo II diagnostico……………………..7

Capítulo III planificación………..…………8

Capitulo IV ejecución……………..............9

Capítulo v evaluación…………................ 9

Cuidado de enfermería………………….…10

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La autora de estas líneas, que conoce

tal vez mejor que ninguna otra persona
en Europa lo que podríamos llamar el
trabajo de enfermera de hospital, es
decir, la labor práctica de la enfermera,
cree sinceramente que es algo imposible
de aprender en los libros y que sólo se
puede aprender a fondo en las salas de
un hospital.
Florence Nightingale

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AGRADECIMIENTO

Dedico este trabajo a Dios, a mis padres

Por su apoyo incondicional, a mi profesora
Por brindarme la enseñanza, que necesito
Para mi formación como profesional.

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INTRODUCCION

El Proceso enfermero, también denominado Proceso de

Enfermería (PE) o Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un
método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un
modelo científico realizado por un profesional de Enfermería. Es un
método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada
persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una
teoría deductiva en sí misma.

CAPITULO I:

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VALORACION

A: SITUACION PROBLEMA:
En el hospital Dos de Mayo en la sala de Santo Toribio, cama 26
El paciente Quille Flores Damian de 65 años se encuentra en posición semifowler, con un catéter
venoso periférico en la mano derecha.
A la primera interacción refiere “dolor abdominal"

B: RECOLECCIÓN DE DATOS: Técnicas e Instrumentos Utilizados para recolectar datos:

ENTREVISTA:
Paciente refiere “tengo dolor en la espalda"

OBSERVACION:
 Catéter venoso periférico
 Piel hidratada
 FC:65 x min
 Peso: 40.5 kgs
 Talla: 1.58 mts
 PA: 100/50

EXAMEN FISICO:

AREA A EVALUAR ASPECTOS A EVALUAR TECNICAS A

UTILIZAR
 Cráneo normo encefálico
CABEZA:  Cuero cabelludo seco, quebradizo, no Inspección y Palpación
tan poblado
CUELLO  Simétrico Inspección.
 Flexible , no doloroso a los movimientos
de flexión
TORAX Y Inspección
PULMONES  Simétrico, no hay lesiones en la
piel
Percusión
 No se evaluó
CARDIOVASCULAR  Normal Percusión y Palpación
 Latidos normales Auscultación

ABDOMEN Plano Inspección.

Ruidos hidroaéreos presentes y normales Auscultación
Palpación
No hay lesiones en la piel Percusión
Presenta dolor abdominal
APARATO GENITO No se evaluó Inspección y palpación.
URINARIO

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Durante la valoración, Ud. Como estudiante de enfermería recoge cuatro tipos de datos:

1.- Datos subjetivos:

 Paciente refiere “tengo dolor en la espalda

2.- Datos objetivos:

 Catéter venoso periférico
3.- Datos Históricos:

 Sus padres tienen Pie diabético tipo 1

4.- Datos actuales:

 Pie diabético tipo 1

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Fecha de Ingreso Servicio: Medicina N° de Cama: 26
Ocupación: Empresario Grado de Instrucción: Superior Estado Civil: casado

VALORACION POR DOMINIOS: (UTILICE LA GUIA DE VALORACION)

C: VALIDACION DE DATOS:
 Dolor agudo
 Catéter venoso periférico

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS (CON BASE CIENTÍFICA)

DATOS Y/O CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

PROBLEMAS

Dato: Dolor Es una sensación molesta que limita la El paciente se encuentra

habilidad y la capacidad de las personas
para realizar actividades cotidianas.
Dispositivo que se usa para extraer
Dato: Catéter sangre y administrar tratamientos como
venoso líquidos intravenosos, medicamentos o
periférico transfusiones de sangre.
Es un dispositivo de nutrición enteral que
consiste en un tubo de plástico (polivinilo,
Dato: SNG
silicona, poliuretano) flexible, que se
introduce a través de la nariz y permite
llevar el alimento directamente al
estomago.
experimentando dolor, por una
probable lesión tisular
El paciente se encuentra
experimentando dolor, por una
probable lesión tisular
El paciente se encuentra con una
SNG por una probable
incapacidad de deglutir.

CAPITULO II:
DIAGNOSTICO

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A. Priorización de problemas (Reales y Potenciales)

 Dolor agudo Domino 12.Confort Cod:00132
 Déficit de autocuidado: alimentación Dominio 4.Actividad/reposo Cod:00102
 Deterioro de la deglución Dominio 2.Nutricion Cod:00103
 Deterioro de la ambulación Dominio 4.Actividad/reposo Cod:00088
 Riesgo de infección Dominio 11.Seguridad/Protección Cod:00004

B. Diagnostico de Enfermería: Según prioridad de los problemas (reales y/ o

potenciales)

1. Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos: corte E/P autoinforme de intensidad del dolor usando escalas
estandarizadas: EVA
2. Déficit de autocuidado: alimentación R/C debilidad E/P deterioro de la habilidad para coger los alimentos con
los utensilios
3. Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica e/p succión ineficaz
4. Deterioro de la ambulación R/C dolor E/P deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida
5. Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo

C. Objetivos generales

1. Unificar criterios para la valoración y manejo del dolor del paciente

2. Conseguir un buen estado nutricional
3. Integrar la exploración de la deglución en una valoración nutricional básica
4.
5. Estandarizar los cuidados del Catéter Venoso Periférico en todos los servicios del hospital con el fin
de disminuir el riesgo a infección.

CAPITULO III:

PLANIFICACION
A. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
Diagnóstico Fundamento Parámetro Intervención de Fundamento de las Parámetro
del Problema Esperado Enfermería Intervenciones Observado
De enfermería
(objetivos) (*)

DOMINIO 1 Experiencia Paciente 1. Controlar el dolor 1. Permite valorar de Paciente

2.CONFORT sensitiva y Disminuirá el manera objetiva los manifiesta
00132 emocional Dolor después haber
cambios en la
Dolor agudo R/C desagradable 2. Apoyo disminuido el
de 2 horas. intensidad del dolor
agentes lesivos educacional dolor
ocasionada por para poder
físicos: corte E/P
autoinforme de una lesión actuar oportunamente.
intensidad del dolor tisular real o 2. La educación tiene
usando escalas descrita en tales lugar cuando el
estandarizadas: términos. paciente interactúa con
EVA sus médicos o con el
personal de enfermería

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DOMINIO Deterioro de la Paciente 1.Brindar 1. Se trata de aquello

4.ACTIVIDAD/REP habilidad para restablecerá comodidad y que brinda comodidad
OSO realizar o completar El déficit de Paciente
las actividades de confort y que genera bienestar
00102 autocuidado: 2. Localizar el al paciente. restableció el
auto alimentación.
Déficit de alimentación en déficit de
dolor. 2. Experiencia sensitiva
autocuidado: 2 meses. autocuidado:
alimentación R/C y emocional alimentación
debilidad E/P desagradable
deterioro de la ocasionada por una
habilidad para lesión tisular real o
coger los alimentos potencial.
con los utensilios

1. La educación tiene
DOMINIO Funcionamiento lugar cuando el
1.Apoyo
2.NUTRICION anormal del Paciente educacional paciente interactúa con
00103 mejorará el
mecanismo de 2.Proporcionar sus médicos o con el
Deterioro de la deterioro de la
deglución R/C la deglución cuidados personal de enfermería
asociado con el deglución en bucales ,si es 2. Los dientes y las
obstrucción
mecánica e/p déficit en la 6 meses necesario encías sanos hacen Paciente
succión ineficaz estructura o que sea fácil comer mejoro el
función oral bien y disfrutar de la deterioro de la
faríngea o buena comida. Hay una deglución
esofágica. cantidad de problemas
que pueden afectar la
salud de la boca, pero
el cuidado esmerado
mantendrá los dientes
y las encías fuertes.

Diagnóstico Fundamento Parámetro Intervención de Fundamento de las Parámet

del Problema Esperado Enfermería Intervenciones ro
De enfermería
(objetivos) Observa
do(*)

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DOMINIO Limitación del Paciente Movilización es Paciente

4.ACTIVIDAD/ movimiento 1. Movilizar al restableció
restablecerá la acción y efecto de
REPOSO independiente a paciente el deterioro
00088 el deterioro movilizar.  de la
pie en el de la
Deterioro de la ambulación
entorno.
ambulación R/C ambulación
dolor E/P en 1 mes.
deterioro de la
habilidad para
caminar la
distancia
requerida

Vulnerable a una 1.Lavado de 1. Es la frotación

DOMINIO invasión y
Paciente manos
disminuirá el vigorosa de las manos
11.SEGURIDAD/ multiplicación de 2.Mantener
PROTECCIÓN riesgo a previamente
organismos permeabilizado
00004 enjabonadas, seguida
patógenos, que infección en la vía periférica
Riesgo de puede de un aclarado con Paciente
1 hora. 3.Cambiar agua abundante con el
infección r/c comprometer a la disminuyo el
procedimiento salud. cada tres días fin de eliminar la riesgo a
invasivo suciedad, materia infección
orgánica, flora
transitoria y residente, y
así evitar la transmisión
de estos
microorganismos de
persona a persona
2. La permeabilidad de
la vía periférica debe
ser inspeccionada
rigurosamente para
reducir el riesgo de
extravasación y/o
infiltración.
3. Son reemplazados
para prevenir la
infección de la vena.

CAPITULO IV: EJECUCION

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DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE Colocar un aspa (X) en el

ENFERMERÍA ENFERMERÍA casillero según corresponda
Se No sé En
Ejecuto Ejecuto Proceso

Dolor agudo Disminuir el nivel del  Evaluamos la intensidad X

dolor del dolor (1-10)
 Control y valoración de X
funciones
Vitales
 Educar al paciente
sobre el cuidado que
debe tener al realizar sus X
actividades cotidianas

Déficit de autocuidado: Restablecer el déficit  Brindar comodidad y X

alimentación de autocuidado: confort
alimentación  Localizar el dolor X
Deterioro de la
deglución  Apoyo educacional X
Mejorar el deterioro
 Proporcionar
de la deglución
cuidados bucales ,si X
Deterioro de la es necesario
ambulación
Restablecer el  Movilizar al paciente X
deterioro de la
ambulación

 Lavado de manos X
 Mantener
Riesgo de infección Disminuir el riesgo a X
permeabilizado la
infección
vía periférica
 Cambiar cada tres X
días

CAPITULO V: EVALUACION (*)

CAPITULO VI:

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CONCLUSIONES
 El paciente se encuentra mejor tras haber hecho un procedimiento correcto.

RECOMENDACIONES Y LIMITACIO
 Recomendaría tanto como los profesionales de salud y practicantes que nos brinden
capacitaciones con el fin de tener un buen cuidado.
 La limitación es la distancia del lugar donde vivo al hospital.

CUIDADO DE ENFERMERÍA: PLAN FUNCIONAL

A.- SITUACION PROBLEMA:

En el hospital Dos de Mayo en la sala de Santo Toribio, cama 26

El paciente Quille Flores Damián de 65 años se encuentra en posición semifowler, con un catéter
venoso periférico en la mano derecha.
A la primera interacción refiere “tengo dolor en la espalda"

B.- RECOLECCION DE DATOS:

DATOS SUBJETIVOS:
• Paciente refiere “tengo dolor en la espalda"

DATOS OBJETIVOS:

• Catéter venoso periférico

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Diagnostico medico: Pie diabético Tipo I
Tratamiento Médico: Analgésicos no opioides.

Priorización de problemas:

 Dolor agudo
 Déficit de autocuidado: alimentación
 Deterioro de la deglución
 Deterioro de la ambulación
 Riesgo de infección

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Plan Funcional:

FECHA PROBLEMA Parámetro Esperado Intervenciones de Enfermería Parámetro Obs.

(Objetivo) Evaluación
Dolor agudo R/C Paciente
24/05/19 agentes lesivos Paciente 1. Controlar el dolor manifiesta
físicos: corte E/P Disminuirá el haber
autoinforme de Dolor después de 2 disminuido el
intensidad del dolor horas. 2. Apoyo educacional dolor
usando escalas
estandarizadas:
EVA

Déficit de Paciente restablecerá

autocuidado: El déficit de 1.Brindar comodidad y confort Paciente
alimentación R/C autocuidado: 2. Localizar el dolor. restableció el
24/05/19 debilidad E/P alimentación en 2 déficit de
deterioro de la meses. autocuidado:
habilidad para coger alimentación
los alimentos con
los utensilios

Deterioro de la Paciente mejorará el 1.Apoyo educacional Paciente

24/05/19 deglución R/C deterioro de la mejoro el
2. Proporcionar cuidados bucales,
obstrucción deglución en 6 meses deterioro de la
mecánica e/p si es necesario. deglución
succión ineficaz

24/05/19 Deterioro de la Paciente

Paciente 1. Movilizar al paciente
ambulación R/C restableció el
dolor E/P deterioro restablecerá el deterioro de la
de la habilidad para deterioro de la ambulación
caminar la distancia ambulación en 1
requerida mes.
24/05/19 Riesgo de infección
Paciente disminuirá
r/c procedimiento Paciente
invasivo el riesgo a infección 1.Lavado de manos disminuyo el
en 1 hora. 2.Mantener permeabilizado la riesgo a
vía periférica infección
3.Cambiar cada tres días

ALUMNA: JENIFER BASUALDO ALVAREZ FECHA: 08/07/19

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F 5. PLAN DE SESION EDUCATIVA

A.- Planeamiento:
o Tema,
o Dirigido a:
o Fecha,
o Lugar,
o Horario.
o Objetivos.
 Contenidos.
 Metodología.
 Presupuesto.
B.- Informe y evaluación:
o Nº de asistentes/ Nº de asistentes programados,
o Nº de contenidos programados/ Nº de contenidos realizados,
o Grado de participación de asistentes: Nº de preguntas o intervenciones/ Nº de participantes.
o Balance económico
o Facilidades y Limitantes identificadas
o Retroalimentación.

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