DIAGNÓSTICO

FISIOTERAPEUTICO
FT.ESP. María Claudia Valderrama Rodríguez
Mujer de 52 años de edad, ama de casa con antecedentes de un remplazo total de
cadera derecha de dos meses de evolución, refiere un alivio del dolor con la
implantación de la prótesis, la cual radiológica y clínicamente se muestra sólida,
estable y sin ninguna complicación anatómica. Sin embargo, refiere que actualmente,
a pesar de todo, percibe una considerable debilidad muscular en el segmento
afectado e inestabilidad corporal, que en ocasiones hace que se tambalee al
momento de realizar la marcha, lo que ha generado una inseguridad y gran dificultad
para trasladarse de un lugar a otro y peor aún en terrenos irregulares fuera de la casa.
Todo ello, le ha llevado a usar un bastón canadiense casi en la mayor parte de sus
actividades de la vida diaria.

Entre los datos más significativos hallados durante el proceso evaluador, se evidencia
una limitación de los movimientos activos de flexión, abducción y rotaciones de la
cadera comprometida y debilidad muscular generalizada pero más acentuada a nivel
del tronco y la cadera derecha.
Presenta inestabilidad limitada en la posición bípeda, dificultad para los cambios de
posiciones desde sedente a bípedo y una incoordinación en las extremidades
inferiores durante la marcha que, sumado a los otros datos, dificultan su
desplazamiento en bípedo. No hay presencia de dolor, aunque se evidencia una ligera
molestia en la región inguinal derecha.
Paso 1: Organice los
datos en la ficha
correspondiente
Paso 3: cuál es, o cuales son las áreas de
intervención según los sistemas corporales
implicados directa e indirectamente:
Paso 4: Realice la codificación según los criterios de la
CIF.

deficiencia en las funciones corporales

deficiencia en las estructuras corporales
capacidad en las actividades corporales
nivel de participación en las actividades de
la vida diaria
a. calificador de deficiencia en las funciones corporales b (parte 1 de la CIF)

b7100: movilidad de una sola articulación b7100.2 def. moderada

b7150: estabilidad de una sola articulación b7150.2 def. moderada

b7301: fuerza de los músculos de una extremidad b7301.2 def. moderada

b. calificador deficiencia en las estructuras corporales s (parte 1 de la CIF)

s75001: articulación de la cadera s75001.2 def. moderada

s76002: columna vertebral lumbar s76002.2 def. moderada
c. Calificador de la capacidad en las actividades corporales a (PARTE 2 DE LA CIF)

d4502: andar sobre diferentes superficies d4502.2 dificultad moderada en la actividad

d4103-2 : sentarse (adoptar y a abandonar la posición de sentado d4103-4 dificultad moderada

(barrera)

d. Calificador del nivel de participación en las actividades de la vida diaria p (PARTE 2 DE LA CIF)

d640.1 Dificultad ligera en la participación de los quehaceres en la casa

e210-2 Barreras (moderado) en el factor ambiental geografía física de su entorno fuera de la casa.
e120+4: Facilitador completo para la movilidad personal mediante el uso de productos y tecnologías
externas (muletas).
 DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Deficiencia funcional moderada por debilidad de los músculos periarticulares de

la cadera derecha y los flexores, extensores y rotadores dl tronco, lo que limita
moderadamente la movilidad articular activa de la cadera comprometida, debido
a una deficiencia severa en su estructura ósea quirúrgicamente remplazada. Este
aspecto compromete moderadamente la estabilidad en posición bípeda y
durante la marcha. Ligera limitación en la capacidad para caminar distancias
cortas y para algunas tareas domésticas; restricción moderada en el
desempeño/realización para caminar largas distancias. Los factores ambientales
físicos constituyen una barrera moderada, lo que exige el uso de bastón
canadiense debido a su condición y a que debe enfrentar cotidianamente
terrenos irregulares y elevados y con escaleras, sin embargo la actitud de la
usuaria es un importante facilitador de participación
CASOS PARA CLASIFICAR
Ejercicios prácticos
 CALIFICADORES

Funciones corporales Estructuras corporales

Tres calificadores
Un calificador
Caso clínico 2

• Mujer de 77 años de edad con diagnóstico de osteoporosis, desde

hace 3 años no se toma sus medicamentos por falta de recursos, vive
en área rural, el camino hacia su casa es de piedra, no ve bien de
noche y se cayó al salir de su casa. La caída le ocasionó una fractura
en la cadera izquierda. Actualmente permanece en cama, no puede
cambiar de posturas debido al dolor intenso de la cadera, es cuidada
por hija quien la lleva al hospital
FUNCIONES CORPORALES ESTRUCTURAS CORPORALES

• s: componente estructuras corporales

• b: componente funciones corporales.
• s7: estructuras relacionadas con el
• b2: capítulo funciones sensoriales movimiento
• b280: sensación de dolor • s750: estructura de la extremidad
• b2801: dolor en una parte del cuerpo inferior
• b28016: dolor en las articulaciones • s7500 estructura del muslo
• s75001: articulación de la cadera
4. Deficiencia completa 3. Deficiencia grave
5. Por discontinuidad en la estructura
2. En el lado izquierdo
B28016.4
S75001.352
Deficiencia completa en las funciones relacionadas con dolor en las articulaciones y deficiencia grave
en la articulación de la cadera del lado izquierdo debido a discontinuidad en las estructuras
 ESCALA DE CALIFICADOR ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN

Tanto el calificador de capacidad como el desempeño/realización aplican la misma escala

DIFICULTAD

0: no hay dificultad 0-4%

1: dificultad ligera 5-24%
2: dificultad moderada 25-49%
3: dificultad grave 50-95%
4: Dificultad completa 96-100%
8: sin especificar
9: no aplicable
 Caso 3
• Persona con amputación de miembro inferior izquierdo por accidente de tránsito, presenta dificultad para
caminar, vive en zona con calles y aceras irregulares. Utiliza prótesis de manera permanente y se desplaza
con bastón
Análisis de actividades y participación
d: componente de actividades y participación
d4: capítulo de movilidad
d450: andar
d4500: andar distancias cortas
No existe codificación de cuarto nivel para este ítem

Desempeño y realización Capacidad

d4500.2_ d4500._3
Persona que presenta una restricción moderada en el Persona que presenta una limitación severa
desempeño/realización de andar distancias cortas en la capacidad de andar distancias cortas
o O
Persona que presenta una dificultad moderada en el
Persona que presenta una dificultad severa en
desempeño/realización de andar distancias cortas
la capacidad de andar distancias cortas
e__ ___ ___ ___ ___+/.___
Barrera
Facilitador
 Caso 4
persona con diagnóstico de lesión medular en L1 , usuaria de silla de ruedas que regularmente no requiere apoyo para manejar
dicho producto, su casa está en área rural con una geografía irregular y que para llegar a su casa requiere apoyo de un tercero (su
esposa) para impulsar a silla.

facilitadores barreras
Silla de ruedas Su esposa Área rural con una geografía irregular

e1: productos y tecnología e3: apoyos y relaciones e2: entorno natural y cambios en el
e120: productos y tecnologías para la movilidad e310: familiares cercanos entorno derivados de la actividad
y el transporte de personas en espacios cerrados humana
y abiertos e310+3 e210: geografía física
e1201: productos y tecnología de ayuda para la e2100: formaciones geológicas
movilidad y el transporte personal en espacios Los familiares cercanos
cerrados y abiertos son un facilitador
e2100.3
sustancial para la
persona Las formaciones geológicas
e1201+3
son una barrera grave para
El producto de ayuda para la movilidad y el la persona
transporte es un facilitador sustancial para la
persona
Caso 5
Mujer de 71 años de edad con diagnóstico de artrosis bilateral de rodillas , diagnosticada hace mas de 10 años. Con
antecedente de sedentarismo, obesidad grado II, HTA, hernia discal L4-L5, L5-S1 y espondiloartrosis y espondilolisis
lumbar, ruptura completa del tendón de Aquiles izquierdo con tratamiento quirúrgico Hace 5 años le fue realizado el
reemplazo total de rodilla derecha (RTR) lo cual representó un alivio temporal pues actualmente recarga todo su peso
sobre la pierna intervenida quirúrgicamente y la pierna izquierda está programada para su reemplazo.

Refiere actualmente percepción de dolor permanente y fuerte a nivel intrarticular y sensación de bloqueo e inestabilidad
al momento de realizar la marcha en la rodilla izquierda lo que le ha originado gran dificultad para la deambulación
incluso para caminar distancias cortas, deambular dentro de su casa, permanecer de pie , transferirse de sedente a
bípeda, sostenerse en un solo pie, subir y bajar escaleras pues su casa es de dos plantas, caminar en terreno irregular,
subir andenes y separadores en las calles, caminar rápido, gran dificultad para aquellas actividades que impliquen
respuestas mecánicas rápidas en bípeda, incoordinación y alteración del equilibrio para la marcha por lo cual se decidió
uso permanente de bastón, aunque lo usa de forma esporádica.

Durante la evaluación presenta seria disminución de la amplitud de movimiento (ADM) durante el movimiento de flexión
de la rodilla, así como de la extensión completa de la rodilla , presenta atrofia y gran debilidad muscular de forma
bilateral , acentuada a nivel del cuádriceps y glúteo medio y gran inflamación de ambas rodillas y zona poplítea bilateral.

En la actualidad es pensionada luego de ser maestra por mas de 40 años y ocupa su tiempo en actividades sociales y
comunitarias, es una persona independiente en sus ABC, tiene fácil acceso a iglesias, establecimientos comerciales en su
barrio como supermecados, peluquerías, restaurantes, cajeros automáticos y servicios domiciliarios; lo cual facilita muchas
de sus actividades, por la cantidad de compromisos se moviliza en vehículos de servicio público y particular.
DEFICIENCIAS FUNCIONALES:
Sensoriales y dolor
b28016.3 paciente presenta deficiencia funcional caracterizada por dolor grave en las articulaciones de rodilla
izquierda-derecha

Neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento

b710.3: paciente presenta deficiencia grave en las funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones de
rodilla derecha e izquierda
b715.2 presenta deficiencia moderada en las funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones de
rodilla derecha e izquierda
b730.3 presenta deficiencia grave en las funciones relacionadas con la fuerza muscular de ambas extremidades
inferiores
b770.2 presenta deficiencia moderada en las funciones relacionadas con el patrón de marcha

presenta deficiencia funcional caracterizada por dolor grave en la articulación de rodilla de forma bilateral, así
como deficiencia grave en las funciones relacionadas con la movilidad articular y la fuerza muscular en ambas
extremidades inferiores se encuentran deficiencias moderadas en las funciones relacionadas con la estabilidad
de la articulación de rodilla derecha e izquierda y en las funciones relacionadas con el patrón de marcha.
DEFICIENCIAS ESTRUCTURALES:

s75002.373: deficiencia grave relacionada con los músculos del muslo

7: cambios cualitativos en la estructura 3: ambos lados.

Presenta deficiencia grave caracterizada por cambios cualitativos relacionados con los músculos del muslo de ambos
lados

s75002.372 Presenta deficiencia grave caracterizada por cambios cualitativos relacionados con los músculos del muslo
izquierdo
*se pudieran incluir s75012: músculos de la pierna
s75011.373 deficiencia grave caracterizada por cambios cualitativos relacionados con la articulación de la rodilla de
ambos lados

presenta deficiencia grave caracterizada por cambios cualitativos relacionados con la articulación de rodilla y
músculos del muslo de ambos lados
ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN: DESEMPEÑO/ REALIZACIÓN Y CAPACIDAD

d410.2_ dificultad moderada en el desempeño para cambiar posturas corporales básicas (DESEMPEÑO)
d410. _2 dificultad moderada en la capacidad para cambiar posturas corporales básicas (CAPACIDAD)
d410. 22 dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para cambiar posturas corporales básicas
*se pudiera incluir sentarse y ponerse de pie d4103 d4104
d415.22 dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para permanecer de pie
d4501.22 dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para andar distancias largas
d4502.22 dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para andar sobre diferentes superficies
d4602.22 dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para desplazarse fuera del hogar

presenta dificultad moderada en el desempeño y la capacidad para para cambiar posturas corporales
básicas, permanecer de pie, andar distancias largas y sobre diferentes superficies y desplazarse fuera
del hogar
FACTORES AMBIENTALES

FACILITADORES

e1151+2 los productos y tecnología de ayuda para uso personal en la vida diaria son facilitadores
moderados para la persona (bastón)
e120+2 los productos y tecnología para la movilidad y el transporte personal en espacios cerrados y
abiertos son facilitadores moderados para la persona (adaptaciones de las escaleras)
e310+4 los familiares cercanos son facilitadores completos para la persona
e325+4 los conocidos, compañeros, colegas, vecinos, y miembros de la comunidad son facilitadores
completos para la persona

BARRERAS

e5200.2 los servicios de planificación de los espacios abiertos constituyen una barrera moderada para la
persona

Los familiares cercanos, compañeros, colegas, vecinos, y miembros de la comunidad son facilitadores
completos, sin embargo, los productos para la movilidad y el transporte personal y tecnología de ayuda
para uso personal en la vida diaria constituyen facilitadores moderados en tanto que los servicios de
planificación de los espacios abiertos constituyen una barrera moderada para la persona
 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Paciente femenina de 71 años de edad con diagnóstico médico de artrosis bilateral de rodilla con antecedente de
RTR derecha hace 5 años; presenta deficiencia funcional caracterizada por dolor grave en la articulación de rodilla
de forma bilateral, así como deficiencia grave en las funciones relacionadas con la movilidad articular y la fuerza
muscular de flexores y extensores de rodilla en ambas extremidades inferiores; se encuentran deficiencias
moderadas en las funciones relacionadas con la estabilidad de la articulación de rodilla derecha e izquierda y en
las funciones relacionadas con el patrón de marcha causadas por deficiencia grave por cambios cualitativos
relacionados con la articulación de rodilla y músculos del muslo de ambos lados, lo que origina dificultad
moderada en el desempeño y la capacidad para para cambiar posturas corporales básicas, permanecer de pie,
andar distancias largas y sobre diferentes superficies y desplazarse fuera del hogar lo que le exige uso del bastón
y equipamientos diseñados y situados en su casa para subir y bajar escaleras. Los familiares cercanos,
compañeros, colegas, vecinos, y miembros de la comunidad son facilitadores completos para la persona pues
conocen su discapacidad y siempre están dispuestos a ayudarle en sus desplazamientos y están pendientes de su
salud; en tanto que los productos para la movilidad y el transporte personal y tecnología de ayuda para uso
personal en la vida diaria constituyen facilitadores moderados para la paciente. Los factores ambientales incluidos
en los servicios de planificación de los espacios abiertos constituyen una barrera moderada para la persona ya que
el diseño de los andenes y separadores de su entorno son muy altos lo cual dificulta su desplazamiento.
 PRONÓSTICO

Paciente femenina de 71 años con limitación en la actividad y restricción en la participación en retroceso por los
efectos crónicos de una artrosis bilateral de rodillas, la derecha ya reemplazada; como consecuencia presenta
limitación de la amplitud de los movimientos de flexión y extensión de rodilla, disminución de la fuerza muscular
de cuádriceps, isquiotibiales y glúteo medio lo que desestabiliza el patrón de marcha, lo cual se puede mejorar
mediante actividades planificadas, estructuradas y repetitivas para el desarrollo de las capacidades físicas
mediante técnicas de ejercicio terapéutico antes y después del tratamiento quirúrgico que incluye cinesiterapia
pasiva, activa y resistida, facilitación neuromuscular, estiramientos facilitados e hidroterapia y el uso de agentes
físicos terapéuticos. Con esto se espera una probabilidad de mejoría cuyos resultados primarios de interés serán
la discapacidad en el funcionamiento y el dolor; así mismo, se puede alcanzar la eficiencia a largo plazo de los
componentes de estabilidad articular, fuerza muscular, mejoría del patrón de marcha teniendo en cuenta la edad
de la paciente, su constitución corporal, sus hábitos sedentarios y algunos factores personales. Adicionalmente
presenta como barreras los procesos administrativos de su EPS lo cual puede acarrear retrasos por las
interrupciones de convenios con prestadores de salud y autorización de ordenes médicas. Como factores
facilitadores presenta una actitud positiva, cuenta con red de apoyo de familia y amigos, adaptaciones físicas en
su casa, disponibilidad de horario, transporte, facilidad de traslados y medios económicos para su subsistencia.