U.D.

: ASISTENCIA AL USUARIO QUIRÚRGICOV CICLO

CASO CLÍNICO Y PLAN DE CUIDADOS

PRE OPERATORIO – INTRA OPERATORIO – POST
OPERATORIO
1. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: Elmer Morillo Rojas

Edad: 57 años
Sexo: Masculino
- DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PACIENTE: Paciente adulto maduro,
de sexo masculino, se encuentra en el servicio de Emergencia, el cual
está programado para una cirugía de apendicetomía emergente, se le
observa con vía periférica permeable de na cl a 30 gts por minuto.
Paciente refiere dolor abdominal que se extiende hasta la espalda,
también presenta sensibilidad en el abdomen, náuseas y fiebre.

- FUNCIONES VITALES:
FR: 16 x’ SaO2: 97% PA: 135/68 mmHg T°:38°

- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
PESO: 76 Kg TALLA: 1.70 IMC: 26.2 P. ABDMINAL: 101 cm
- EDUCACIÓN AL PACIENTE SEGÚN EL TIPO DE
PROCEDIMIENTO: Al paciente se le educará sobre la enfermedad que
padece la cual es Apendicitis, así mismo el procedimiento quirúrgico que
se realizará.

2. MOTIVO DE CONSULTA Y/O INTERVENCIÓN:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Paciente refiere haber presentado dolor
abdominal que se irradiaba hacia la espalda durante 5 días y cada vez era
más intenso, acompañado de nauseas.
 ANTECEDENTES: Personales
1. EXAMEN FÍSICO: CEFALOCAUDAL

Cabeza: Cabeza simétrica de forma redondeada, tamaño proporcional al resto

del cuerpo.
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Cara: Redondeada, volumen proporcional al cuerpo, simétrica, sin

movimientos involuntarios.

Ojos: Párpados con buena oclusión e integridad. Buena implantación de

pestañas, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado.

Oídos: Pabellón auricular bien implantado, íntegro, simétrico, tamaño

proporcional al resto del cuerpo.

Nariz: Forma achatada, recta, simétrica, proporcional a la cara.

Abdomen: Blando, depresible doloroso a la palpación en la fosa iliaca

derecha, ruidos hidroaéreos presentes.

Músculo esquelético: Hay simetría en hombros, clavículas y escápula

Sistema Nervioso: Orientado en tiempo, espacio y persona, con una ECG de

15 puntos.

2. SIGNOS:
 Fiebre
 Nauseas
3. SINTOMAS PRINCIPALES:
 Dolor intenso en la fosa iliaca derecha, que se extiende hacia la parte
baja de la espalda.
 Fiebre
 Nauseas

4. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: D/ APENDICITIS (DESCARTAR)

5. CONDICIÓN DEL PACIENTE: SE HOSPITALIZA – TRATAMIENTO
DE CIRUGÍA
6. EXAMENES Y PRUEBAS:
 Ecografías
 Exámenes de laboratorio:
Hemograma completo
- Hematocrito: 35.5
- Hemoglobina: 1.5
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- Glucosa: 95mg/dl
- Creatinina: 0.9
- Urea: 21.5
Examen de orina completo
- Color: amarillo
- Aspecto: ligero turbio
- PH: 6.5
7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: APENDICITIS AGUDA
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
- Pre Operatorio
NaCl 30 gts x
- Post Operatorio
Cirugía
NPO
- Tratamiento Farmacológico:
- Dextrosa al 5% 30 gts x
- Ciprofloxacino: 200 mg EV c/d 8hrs
- Metronidazol: 500mg EV c/d 8 hrs
- Ketorolaco: 60mg EV c/d 8 hrs
- Metamizaol: 1 mg PRN
-
9. MEDIDAS PREVENTIVAS:
Recomendaciones:
- Seguir una dieta rica en fibra, comer frutas y verduras frescas.
- Mantener bajos los niveles de stress, procurarse un descanso adecuado y
mantener las emociones en calma.
-  Evitar los alimentos a base de azúcares refinados, los embutidos, lácteos
y sus derivados

PLAN DE CUIDADOS:

CUIDADOS FUNDAMENTO
PRE OPERATORIO
1.Toma de funciones vitales Las funciones vitales nos indican el buen
funcionamiento de nuestro cuerpo
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2. Aliviar el dolor del paciente
3. Ayudar con el aseo al paciente
4. Disminuir la ansiedad
5. Asegurarse que el paciente esté en
NPO
6. Brindar apoyo moral al paciente y a la
familia
7. Mantener vía aérea permeable
8.Consentiminto informado
9. Tener al paciente libre de maquillaje y
sin esmalte en las uñas
10. Tener ordenado y listo el material,
ropa para después de la cirujía.
INTRAOPERATORIO
1.Enfermera técnica circulante.
2.Colaborar con el traslado y la
colocación del paciente en la mesa
quirúrgica.
3.Ayudar a vestirse con ropa estéril al
personal médico que realizará la cirugía
POST OPERATORIO
humano
Controlar el dolor ayuda aliviar el
sufrimiento y también ayuda a la
recuperación rápida para mejorar la
calidad de vida.
La higiene hospitalaria es uno de los
aspectos fundamentales para evitar
contagios en los pacientes, infecciones de
heridas quirúrgicas y para su
recuperación.
Si la ansiedad permanece en el paciente,
al percibir el entorno como amenazante
para sí mismo, puede empeorar su estado
de salud y generar estrés postraumático,
así mismo evita que pueda afrontar su
enfermedad o estado delicado en el que se
encuentra
Si el estómago está lleno, existe el riesgo
de vomitar o de que la comida llegue a la
garganta e incluso a los pulmones.
El apoyo emocional forma parte de la
competencia profesional y contribuye al
cuidado holístico del paciente y familia.
Esta permeabilidad facilita las maniobras
para el intercambio de gases 
El derecho de los pacientes a decidir y
respeta su autonomía
Debido a que los cosméticos no le
permiten al anestesiólogo.
Ayuda a disminuir el dolor y la
incomodidad del paciente.
Mantener un entorno de trabajo estéril,
también brinda apoyo al personal
quirúrgico presente.
Esto ayuda a disminuir la incomodidad y
dolor del paciente y se muestra un trabajo
en equipo.
La ropa quirúrgica y los campos
colocados entre las áreas estériles y no
estériles de la zona de quirófano y el
personal actúan como barreras y protegen
de esta forma contra la transmisión de
bacterias de un área a otra.
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1.Vigilancia en URPA
2.Vigilancia de los signos vitales
3.Valoración física
4. Valorar el dolor post operatorio
5.Cuidado de la herida
La seguridad del paciente quirúrgico
tiene como objetivo aplicar las prácticas
más seguras en el ámbito sanitario con el
fin de minimizar el riesgo clínico de
eventos adversos después de la
intervención en quirófano.
Los signos vitales nos permiten valorar y
evaluar alteraciones de las funciones
normales del cuerpo
La evaluación se realiza con base a las
actividades que, de acuerdo con el tipo de
cirugía, el paciente pueda realizar durante
las primeras horas del postoperatorio.
La valoración del dolor postoperatorio
mediante escalas unidimensionales como
la escala verbal análoga (EVA), ayuda a
saber el estado del paciente.
El cuidado adecuado de la herida puede
ayudar a prevenir la infección y reducir la
cicatrización a medida que la herida
quirúrgica va sanando.