FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

ESTUDIANTES:

Fernandez Peña, Camila Nicole

Gonzales Escobar Sindy
Horna Perez Yadira
Inciso Vela Kristell
Pretel Cruz, Nathaly Mireya

DOCENTE:

Lic: Irma Rosel Lujan

TRUJILLO-PERÚ
2023
 CASO CLÍNICO PARTO VAGINAL

• Antecedentes personales: niega

• Antecedentes Qx: niega
• Antecedentes ginecológicos
✔ menarquia: 11 años
✔ ciclo: regular 28/4
• Niega:
✔ ACO
✔ DIU
✔ Flujos vaginales
• Examen físico:
✔ PA: 110/60 mmHg
✔ Pulso: 76 x ́
✔ Fr: 18x ́
✔ T°: 37

Paciente de 16 años de edad, primigesta con embarazo de 38

semanas quien acude al hospital Sergio E. Bernales por
presentar contracción uterina dolorosa desde las 5 am y
pérdida de tapón mucoso, además manifiesta que hace 2 días
ha notado disminución del tamaño de su abdomen. Es
evaluada a las 8am y se hospitaliza con Dx. Médico: embarazo
de 38 ss. y trabajo de parto. • 2pm paciente en expulsivo,
llorosa, quejumbrosa, paciente refiere: “señorita me duele
mucho, ya no aguanto el dolor “pasa a sala de partos, se
coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y antisepsia
en zona genital, se coloca campos estériles en el momentos
del coronamiento, se realiza la episiotomía oblicua derecha y
se atiende el expulsivo, obteniéndose R. N. Sexo masculino, se
corta cordón umbilical APGAR 9 puntos al minuto, y 10 puntos
a los 5 minutos, peso3600 gr., talla: 50 cm., a los 10 minutos
ocurre el alumbramiento espontaneo, Previo cambio de guante
se revisa canal vaginal y se realiza la episiorrafia, paciente y
recién nacido estables y en buenas condiciones
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

3.1. Patrón de manejo:

Mujer 16 años de edad, Dx. Médico: embarazo de 38 ss. y trabajo de parto, R.

N. Sexo masculino, APGAR 9 puntos al minuto, y 10 puntos a los 5 minutos

3.2. Patrón nutricional – metabólico:

Temperatura 37 °c, RN peso 3600 gr., talla: 50 cm

3.3. Patrón de eliminación:

3.4 Patrón de actividad:

PA 110/60 mmHg

Fc: 76 lpm

Fr: 18 rpm

3.5 Patrón de reposo – sueño:

3.6. Patrón cognitivo – perceptual:

contracción uterina dolorosa, refiere: “señorita me duele mucho, ya no aguanto

el dolor.

3.8. Patrón de rol relaciones:

3.9. Patrón de sexualidad – reproducción:

Embarazo de 38 semanas, pérdida de tapón mucoso, hace 2 días ha notado

disminución del tamaño de su abdomen, episiotomía oblicua derecha, a los 10
minutos ocurre el alumbramiento espontáneo

3.10. Patrón de afrontamiento – tolerancia al estrés:

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

5.1.-AGRUPACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS / ALTERADO

AGRUPACIÓN DE DATOS

● “Señorita ● se realiza ● Paciente de 16

me duele la años de edad ● Riesgo ● Riesgo de
episiotomía de infección
mucho, ya
oblicua sangra
no aguanto
derecha do
el dolor”.

● Contracción
uterina
dolorosa

VI. Formulación de diagnóstico por priorización:

1.- Dolor de parto R/C percepción del dolor como no productivo, miedo al parto
E/P Conducta expresiva, contracciones uterinas. (Yadira)

2.- Deterioro de la integridad cutánea R/C Rupturas de membranas E/P EPISIOTOMÍA

(Nathaly)

3.- Riesgo de proceso de maternidad ineficaz R/C conocimiento inadecuado

sobre el proceso de maternidad

4.- Riesgo de sangrado R/C régimen terapéutico

5.- Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel.

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

DIAGNÓSTICO NOC OBJETIVOS NIC INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE

DE GENERAL Y ENFERMERÍA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ESPECÍFICOS
(PRIORIZADOS)

Dominio 12: Dominio 5: Salud Dominio 1: Fisiológico: 1.-La escala Visual Analógica (EVA) permite medir la Se logra disminuir el dolor
confort percibida básico intensidad del dolor que describe el paciente, lo cual a la paciente,
Clase V: facilita para la planificación de los cuidados de evidenciando por
Clase 1: Confort Sintomatología Clase E: Fomento de la enfermería. expresión verbal del
físico comodidad física
paciente y expresiones
2102 Nivel de 2.-El dolor altera los signos vitales, la estimulación de
dolor Cod: 1410 Manejo del dolor los centros circulatorios incrementa la resistencia
faciales,
Dolor de parto agudo vascular sistémica y aumenta la tensión arterial, la
R/C percepción -(210201) Dolor frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco.
del dolor como referido ACTIVIDADES
no productivo,
miedo al parto 1-Monitorizar el dolor 3.-son medicamentos que reducen o alivian los
dolores.
E/P Conducta utilizando la escala de
expresiva, EVA.
contracciones 4.-Esto ayudará que la paciente se sienta mejor
uterinas.(Yadira) 2-Monitorización de signos emocionalmente y su conducta mejore con el fin de
vitales especialmente la lograr el objetivo trazado.
presión arterial y
frecuencia cardiaca. 5.-Permite evaluar si los cuidados brindados fueron
efectivos o no.
3-Administrar analgésicos.

4-Hablarle de manera
asertiva al paciente.

5-Revalorar al paciente
 utilizando la escala EVA.

Dominio : DOMINIO II - Dominio: ● El lavado de manos va prevenir enfermedades y la Paciente logra mejorar el
11 Seguridad / Salud fisiológica Fisiológico/ complejo propagación de enfermedades. deterioro cutáneo debido a
Protección ● Los 5 momentos clave, antes de tocar al paciente, la episiotomía que
CLASE L - Clase L: antes de realizar una tarea de limpieza o aséptica, presentaba.
Clase 2: Integridad tisular Control de la piel/heridas después de la exposición a líquidos corporales.
Nutrición - Después de tocar al paciente, y después del contacto
metabólico. RESULTADO: INTERVENCIONES con el entorno del paciente. Esto para evitar el
1101 - Integridad 1102-Cuidados de las contagio tanto de manera directa e indirecta.
tisular: piel y heridas ● Los correctos son utilizados para prevenir errores.
Deterioro de la membranas ● Es necesario despegar los apósitos y esparadrapo
integridad mucosas ACTIVIDADES: para poder prevenir infecciones.
cutánea R/C ● Lavado de manos. ● Al monitorizar las características de la herida
Rupturas de INDICADORES: ● Momentos correctos del podremos implementar nuevas actividades para la
membranas E/P 110115 - Lesiones lavado de mano. curación de la misma. ● La monitorización de la herida
EPISIOTOMÍA cutáneas ● Despegar los apósitos y es muy importante porque nos permite determinar con
(Nathaly) 110116 - Lesiones esparadrapo. precisión el estado actual de la herida. ● También nos
de la mucosa ● Monitorizar las ayuda a saber si la herida está mejorando o
características de la herida, empeorando y así determinar cuál es el tratamiento
incluyendo drenaje, color, más adecuado.
tamaño y olor. ● La limpieza de la herida ayuda a eliminar la
● Manejo y limpieza suciedad, los gérmenes y las células muertas del lecho
adecuada de la herida. de la herida, que pueden ser un caldo de cultivo para
● Limpiar con solución las bacterias.
salina, gasas y apósitos ● La limpieza con solución salina ayuda a desinfectar
según corresponda. las heridas y prevenir infecciones. Es útil para poder
Administrar cuidados del sitio eliminar los microorganismos en los que se alojan
de incisión, según sea bacterias.
 necesario. ● Con el cuidado adecuado, la herida irá mejorando y
● Aplicar un vendaje podrá convertirse en una cicatriz. La atención
adecuado al tipo de herida e adecuada puede reducir el riesgo de infección y
inspeccionar la herida cada ayudar a volver a la normalidad la piel lo más rápido
vez que se realiza el cambio posible.
de vendaje. ● Poner un vendaje adecuado a una herida es
importante porque es un elemento protector que
protege la herida del contacto directo con el exterior,
las autolesiones e infecciones.

Dominio 11: Dominio 2: Salud Actividades: Tras el alumbramiento, el útero comienza un proceso Se logro controlar el
Seguridad / fisiológica Clase involutivo en el que va reduciendo su tamaño sangrado de la
Protección E: -Monitorizar los signos y peso gradualmente hasta alcanzar una gestante
Clase 2: Lesión Cardiopulmonar vitales.
dimensión y posición similar al de una mujer
Física -Vigilar los loquios y
Severidad de la determinar color,cantidad, no gestante. La involución tiene lugar como
Riesgo de
sangrado R/C pérdida de olor y presencia de coágulos. consecuencia de la contracción de las fibras
regimen sangre -Controlar la localización, musculares uterinas, siendo la oxitocina la que
terapeutico altura y tono del fondo coordina el proceso.
(0413) - uterino. -Estas contracciones suelen percibirse como
Sangrado Vaginal -Masajear el fondo uterino dolorosas por la mujer durante los primeros 2-3
hasta que esté firme.
días y tienen como función favorecer la
comprensión de los vasos sanguíneos uterinos y
el control de la hemorragia tras el parto.
-Durante elpostparto, la mujer expulsa una
secreciónvaginal característica (loquios)
formadaprincipalmente por sangre,
restosdeciduales y moco; y cuya composición,color y
cantidad se modificará a lo largo de las semanas,
terminando hacia la 4-6 semana. Será al final de la 6ª
semana tras el parto, cuando el útero haya completado
su involución y adquirido un tamaño similar al
 útero no gestante. La valoración de la involución
uterina y de las características de los loquios
(inclusive la aparición de mal olor) es
fundamental para identificar precozmente la aparición
de posibles complicaciones como son la hemorragia
postparto o la infección puerperal.

Dominio : Dominio : Salud ACTIVIDADES ➔ Para evaluar la condición física de una persona y Se logró evitar el riesgo de
Sexualidad familiar (VI) detectar cualquier signo de malestar o cambio en su proceso de maternidad
- Monitorizar signos estado de salud. eficaz, evidenciado en las
Clase : Clase : Estado de vitales y observar signos ➔ Reducir el riesgo de infección en el cordón actividades que se le
Reproducción salud de los de malestar. umbilical, ya que el área puede ser vulnerable a la brindaron a la madre.
miembros de los - Limpia el cordón proliferación de bacterias.
Riesgo de miembros de la umbilical con alcohol y ➔ Para mantener la higiene y el bienestar del bebé,
proceso de familia (Z) gasas estériles también le ayuda a que esté relajado y cómodo.
maternidad siguiendo las ➔ La leche materna exclusiva proporciona todos los
ineficaz R/C Estado materno: indicaciones del médico. nutrientes que el bebé, promoviendo su crecimiento
conocimiento puerperio (2511) - Orientar sobre el baño y desarrollo óptimo, evitar enfermedades, una
inadecuado sobre del recién nacido. posición adecuada del bebé al amamantar ayuda a
el proceso de -Equilibrio - Educar y brindar asegurar un buen agarre al pecho, permitiendo que
maternidad emocional información sobre la el bebé tome suficiente leche y estimule
(251101) lactancia materna adecuadamente la producción de leche materna.
-Confort (251102) exclusiva y proporcionar ➔ Juega un papel crucial en el desarrollo cognitivo y
apoyo a la madre en la social del bebé. Los padres son los primeros
posición correcta del modelos y figuras de apego para el bebé, y su
bebé y la técnica de interacción proporciona estímulos y oportunidades
amamantamiento. de aprendizaje.
- Fomento de la ➔ Es esencial para promover la salud sexual y
vinculación con la madre reproductiva, prevenir embarazos no deseados y
y el padre empoderar a las personas en la toma de decisiones
- Brindar educación sobre sobre su vida sexual y reproductiva.
los métodos de
planificación familiar.
Dominio : Dominio 4 Actividades: ● El lavado de manos puede mantener sano y Se logro controlar y reducir
11 Seguridad/ Conocimiento y ● Higiene de manos prevenir la propagación de infecciones por el riesgo de infecciones de
protección conducta de salud antes y después de virus y bacterias. la paciente con los buenos
Clase : Clase: T Control hacer cualquier ● Los signos vitales reflejan funciones esenciales cuidados qué se le dio.
1 Infección del riesgo procedimiento. del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la
1924 Control del ● Monitorizar signos frecuencia respiratoria, la temperatura y la
0004 Riesgo de riesgo: proceso vitales. presión arterial.
infección r/c infeccioso ● Evaluar el riesgo de ● Las infecciones hospitalarias pueden empeorar
alteración de la infección del el cuadro clínico de un paciente, complicar su
integridad de la paciente. tratamiento o aumentar el riesgo de que
piel. ● Identificar los factores desarrolle otras enfermedades.
Kristell de riesgo de ● Se debe administrar medicamentos
infección. profilácticos para prevenir las infecciones del
● Educar al paciente y sitio quirúrgico y consiste en la administración
a la familia sobre las de antibióticos profilácticos para cubrir los
medidas de gérmenes que más frecuentemente causan
prevención de infecciones en los distintos tipos de cirugía.
infecciones.
● Administrar
medicamentos
profilácticos según
sea necesario.
● Controlar de cerca al
paciente en busca de
signos y síntomas de
infección.
 NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos Y Nombres Del Paciente: Sin datos

Edad: 16 años Sexo: Femenino

HC: Sin datos

Diagnóstico médico: Embarazo de 38 semanas y trabajo de parto.

S Paciente de 16 años de edad, primigesta con embarazo de 38 ss, refiere: “señorita me duele
mucho, ya no aguanto el dolor”. También manifiesta que hace 2 días ha notado disminución
del tamaño de su abdomen.

Presenta contracción uterina dolorosa desde las 5 am y pérdida de tapón mucoso, se realiza
O una episiotomía oblicua derecha.Es evaluada a las 8am y se hospitaliza con Dx. Médico:
embarazo de 38 ss. y trabajo de parto, 2pm paciente en expulsivo, llorosa, quejumbrosa.

A 1.- Dolor de parto R/C percepción del dolor como no productivo, miedo al parto E/P Conducta
expresiva, contracciones uterinas. (Yadira)

2.- Deterioro de la integridad cutánea R/C Rupturas de membranas E/P EPISIOTOMÍA

(Nathaly)

3.- Riesgo de proceso de maternidad ineficaz R/C conocimiento inadecuado sobre el proceso
de maternidad (Camila)

4.- Riesgo de sangrado R/C régimen terapeutico

5.- Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel.

1.
P 1. Nivel de dolor.
2. Dolor referido.

2.
1. Lesiones cutáneas.
2. Lesiones de la mucosa.

3. Estado materno: puerperio

- Equilibrio emocional
 - Confort

4.
1. Equilibrio emocional.
2. Confort
5.

1. Control del riesgo: proceso infeccioso.

1.
I -Monitorizar el dolor utilizando la escala de EVA.

-Monitorización de signos vitales especialmente la presión arterial y frecuencia cardiaca.

-Administrar analgésicos.

-Hablarle de manera asertiva al paciente.

-Revalorar al paciente utilizando la escala EVA.

2.-

-Lavado de manos.
-Momentos correctos del lavado de mano.
.-Despegar los apósitos y esparadrapo.
-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Manejo y limpieza adecuada de la herida.
-Limpiar con solución salina, gasas y apósitos según corresponda.
-Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
-Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida e inspeccionar la herida cada vez que se
realiza el cambio de vendaje.

3.-
-Monitorizar signos vitales y observar signos de malestar.
-Limpia el cordón umbilical con alcohol y gasas estériles siguiendo las indicaciones del
médico.
-Orientar sobre el baño del recién nacido.
-Educar y brindar información sobre la lactancia materna exclusiva y proporcionar apoyo a la
madre en la posición correcta del bebé y la técnica de amamantamiento.
-Fomento de la vinculación con la madre y el padre
.Brindar educación sobre los métodos de planificación familiar.

4.-
-Monitorizar los signos vitales.
-Vigilar los loquios y determinar color,cantidad, olor y presencia de coágulos.
-Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino.
-Masajear el fondo uterino hasta que esté firme.

5.-
1.-Higiene de manos antes y después de hacer cualquier procedimiento.
2.-Monitorizar signos vitales.
3.-Evaluar el riesgo de infección del paciente.
 4.-Identificar los factores de riesgo de infección.
5.-Educar al paciente y a la familia sobre las medidas de prevención de infecciones.
6.-Administrar medicamentos profilácticos según sea necesario.
7.-Controlar de cerca al paciente en busca de signos y síntomas de infección.

1-Se logra disminuir el dolor a la paciente, evidenciando por expresión verbal del paciente y
E expresiones faciales,
2-Paciente logra mejorar el deterioro cutáneo debido a la episiotomía que presentaba.
3-Se logró evitar el riesgo de proceso de maternidad eficaz, evidenciado en las actividades
que se le brindaron a la madre.
4.-Se logro controlar el sangrado de la gestante
5.-Se logró controlar y reducir el riesgo de infecciones de la paciente con los buenos cuidados
qué se le dio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12a ed.

Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2021.

2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de

Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.