UNIVERSIDAD PRIVADA JUAN PABLO II

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

CAPITULO I:
VALORACION

A: SITUACION PROBLEMA:

En el hospital militar central en la unidad de cirugía B 2-2 en la cama 248-2 se encuentra hospitalizado un
paciente aparentemente adulto mayor se observa que está en su cama en posición supino con los ojos abiertos
tiene una vía en el brazo derecho, tiene un bastón para ir al baño……………….en la primera interacción con el
paciente refiere se siente incómodo por la colostomía que tienen en el abdomen.

B: RECOLECCIÓN DE DATOS: Técnicas e Instrumentos Utilizados para recolectar datos:

ENTREVISTA:
El paciente varon de 79 años refiere que hace 6 meses luego de la operación de colostomía ,ve aumento de
tamaño en cuadrante inferior izquierdo por lo que acude por el consultorio externo de cirugía e incluso
presentaba dolor por la cual es hospitalizado el día 30/05/19

OBSERVACION:

Paciente barón de 79 años en la cama 248-2 se encuentra en posición supino se observa que tienen una vía en
el brazo derecho y una colostomía a nivel de cuadrante inferior izquierdo se encuentra orientado en espacio,
tiempo

EXAMEN FISICO:
EJEMPLO: Paciente adulto mayor, apático en posición supino, de contextura normal AREG,AREH,AREN,LOTET
, con PA: 120/60 mmHg; FC: 70 x´; FR: 24 x´ y Tº 36.8ºC,SATO 98% peso=65Kg y talla=1.65cm. Presenta piel
flácida y húmeda
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AREA A EVALUAR ASPECTOS A EVALUAR TECNICAS A UTILIZAR

Cráneo normo encefálico
CABEZA Y Cuero cabelludo seco, quebradizo, no tan poblado y tiene Inspección y Palpación
CUELLO canas.

NARIZ Y OIDO Ambos vías permeable

Incisión en la región subcostal derecha de

aproximadamente 15cm, presenta colostomía en la fosa
ABDOMEN Y iliaca izquierda con eventración(salida de vizceras).
TORAX

Durante la valoración, Ud. Como estudiante de enfermería recoge cuatro tipos de datos:

1.- Datos subjetivos:

Paciente refiere preocupación por su estado de salud actual y es un portador de bolsa de colostomía

2.- Datos objetivos:

Tiene una colostomía

3.- Datos Históricos

1991 se realizó una colecistomia
2017 se realizo una colostomía
2017 tumoracion en la región anal
HTA: hace 25 años: almesarton

DMII: hace 25 años: meformina

ASMA: salbutamol,

4.- Datos actuales:

Colostomía
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Signos vitales dentro del rango

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Fecha de Ingreso: _____________________ Servicio: ___cirugia B 22__________________ N° de Cama:
_________248-1____
Ocupación: ______tec.soldado ________________Grado de Instrucción: _________________Estado Civil:
______casado______

VALORACION POR DOMINIOS: (UTILICE LA GUIA DE VALORACION)

C: VALIDACION DE DATOS:

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS (CON BASE CIENTÍFICA)

DATOS Y/O CONFRONTACION CON LA ANALISIS E

PROBLEMAS LITERATURA INTERPRETACION

Ejemplo: El dolor es una experiencia sensorial El paciente se encuentra

Dolor (objetiva) y emocional (subjetiva), experimentando dolor, por una
desagradable, que pueden experimentar probable lesión tisular
todos aquellos seres vivos que disponen
de un sistema nervioso central. Es una
experiencia asociada a una lesión tisular

CAPITULO II:
DIAGNOSTICO

A. Priorización de problemas (Reales y Potenciales)

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B. Diagnostico de Enfermería: Según prioridad de los problemas (reales y/ o potenciales)

C. Objetivos generales

CAPITULO III:
PLANIFICACION

A. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: EJEMPLO

Diagnóstico Fundamento Parámetro Intervención de Fundamento de las Parámet

del Esperado Enfermería Intervenciones ro
De
Problema (objetivos) Observa
enfermería
do(*)
DOMINIO 12: Experiencia Paciente 1. Evaluamos la 1. Permite valorar de
CONFORT sensitiva y Disminuirá el intensidad del manera objetiva los
00132 emocional Dolor después dolor (1-10) cambios en la
Dolor agudo desagradable de 2 horas. intensidad del dolor
R/C herida ocasionada para poder
quirúrgica E/P por una lesión Actuar
gestos tisular real o oportunamente.
descrita en 2. Control y 2. El cambio en la
tales términos valoración de Estabilidad de las
funciones Funciones vitales nos
Vitales cada 2h. indicara una
Durante el turno alteración en el
funcionamiento del
organismo.
3. Colocamos al 3. Una adecuada
paciente en una posición ayudará a
posición una buena
Antálgica. Circulación y así
evitara el dolor.
4. Administración 4. Este
de Ketarolaco antiinflamatorio no
cada 8h. Según Esteroide presenta
prescripción Efectos analgésicos,
médica. Antiinflamatorios y
5. Educamos al Antipiréticos.
paciente sobre el 5. Cuando
cuidado que debe impartimos
tener al realizar Conocimientos
sus actividades buscamos
Cotidianas sensibilizar al
paciente para que
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tenga cuidado para

su pronta
recuperación .

CAPITULO IV: EJECUCION

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE Colocar un aspa (X) en el

ENFERMERÍA ENFERMERÍA casillero según corresponda
Se No sé En
Ejecuto Ejecuto Proceso

CAPITULO V: EVALUACION (*)

CAPITULO VI:
CONCLUSIONES
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RECOMENDACIONES Y LIMITACIO

CUIDADO DE ENFERMERÍA: PLAN FUNCIONAL

A.- SITUACION PROBLEMA:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________
B.- RECOLECCION DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS:
-Dolor

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Diagnostico medico:
_______________________________________________________________________________
Tratamiento Médico:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________
Priorización de problemas (:

Plan Funcional: Ejemplo:

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FECHA PROBLEMA Parámetro Intervenciones de Enfermería Parámetro

Esperado Obs.
(Objetivo) Evaluación
Dolor agudo Paciente 1. Evaluamos la intensidad del dolor (1- Paciente
R/C herida disminuirá el 10) manifiesta
quirúrgica Dolor después de 2 2. Control y valoración de funciones haber
E/P gestos. horas. Vitales cada 2h. durante el turno disminuido el
3. Colocamos al paciente en una dolor
posición
Antálgica.
4. Administración de Ketarolaco cada 8h.
Según prescripción médica.
5. Educamos al paciente sobre el
cuidado que debe tener al realizar sus
actividades
cotidianas

ALUMNO: _____________________________________________________________________FECHA:
___/____/____

F 5. PLAN DE SESION EDUCATIVA

A.- Planeamiento:
o Tema,
o Dirigido a:
o Fecha,
o Lugar,
o Horario.
o Objetivos.
 Contenidos.
 Metodología.
 Presupuesto.
B.- Informe y evaluación:
o Nº de asistentes/ Nº de asistentes programados,
o Nº de contenidos programados/ Nº de contenidos realizados,
o Grado de participación de asistentes: Nº de preguntas o intervenciones/ Nº de participantes.
o Balance económico
o Facilidades y Limitantes identificadas
o Retroalimentación.