“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

CURSO:
CUIDADO ENFERMERO EN AFECCIONES DEL ADULTO II
DOCENTE:
MG: ALEJANDRINA CARHUACHO
GRUPO:
4
ALUMNOS:
*CLAUDIA FLORES
*VERGARA ROJAS EDY LUZ
*DAYANA NORABUENA
*FATIMA TITO CASTILLO
*ISABEL RAMON
*MILEME TICONA
CICLO: EN5N1
 CASO CLÍNICO COLECISTECTOMÍA
CONVENCIONAL
DATOS GENERALES:
NOMBRE Y APELLIDO: LUISA ALFARO DOMINGUEZ
EDAD: 44
SEXO: F

ESTADO CIVIL: MADRE SOLTERA

OCUPACIÓ N: VENDEDORA EN TIENDA DE PLASTICOS.
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL

ANTECEDENTES GENERALES:
PATOLÓ GICOS: NINGUNO
QUIRÚ RGICOS: CESAREA 1 VEZ
ALÉ RGICOS: NINGUNO
FARMACOLÓ GICOS: NINGUNO
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE CON HIPERTENSIÓ N ARTERIAL y DM.

CASO CLÍNICO COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Se e videncia cá lculos en vesícula biliar . Pared vesicular de 4.1m m.
Barro biliar. Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiasica
DIAGNÓ STICO MÉ DICO PRE OPERATORIO: COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
DIAGNÓ STICO MÉ DICO POST OPERATORIO: LAPARATOMIA EXPLORATORIA +
COLECISTECTOMIA + DREN KEHR + DREN PEN ROSE

TRATAMIENTO:
Dextrosa 5% 1000CC. + Hipersodio(1) + Kalium (1)
Ciprofloxacino 200 mg. EV. Cada 12 horas
Metronidazol 500 mg. EV. Cada 8 horas
ketoprofeno 100mg. EV. Cada 8 horas CFV.
 CASO CLÍNICO COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL
Paciente post operada de #1 día de una colecistectomía por LPE + dren kehr + dren pen rose, refiere
que tiene malos há bitos alimenticios desde muy joven, refiere que hace 3 días presenta dolor tipo
có lico en hipocondrio derecho tipo có lico de elevada intensidad no irradiado, posterior a la ingesta
de comida copiosa, manifiesta que se exacerba con la marcha, asociado a ná useas y vó mitos
alimenticios en 5 oportunidades. Paciente preocupada por enfermedad, refiere que siempre tomaba
remedios caseros y medicinas que le daban en la farmacia; ella es ú nico sostén de su familia y tiene 2
hijas en edad escolar.
Al momento del interrogatorio, pacente P.O. #1 día de una LPE + colecistectomía, paciente
LOTEP, con fascie dolorosa evidente, piel pá lida y mucosas hú medas , periférica en m.s.d.,con vía
pasando dextrosa al 5 % + agregados, abdomen ligeramente distendido,
doloroso a la palpació n , apó sitos deEva 6/0 herida quirú rgica limpias y
secas, portardora de dren Kehr con
secreció n biliosa 150cc. + dren pen rouse con bolsa puede movilizarse con dificultad
colectora con contenido hemá tico 100cc., .
Paciente refiere sentirse débil, preocupada por el proceso de su recuperació n pregunta cuando me
sacarían el dren? Tengo miedo que se salga de su lugar CFV : PA: 120/70 FC: 76: 20xmin.
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS
DATOS SIGNIFICATIVOS Y OBJETIVOS DOMINIO Y CLASE
-Refiere que siempre tomaba remedios caseros y medicinas Dominio 1: Promoción de la salud
que le daban en la farmacia
Clase 2: Gestión de la salud
-Refiere que tiene malos hábitos alimenticios Dominio 2: Nutrición
-Manifiesta que se exacerba con la marcha, asociado a
Clase 1: Ingestión
náuseas y vómitos alimenticios
-Ingesta de comida copiosa
Clase 3: Absorción
-Puede movilizarse con dificultad Dominio 4: Actividad/ reposo
-Refiere sentirse débil
Clase 2: Actividad ejercicio
-Preocupada por enfermedad Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al
-Preocupada por el proceso de su recuperación pregunta estrés
cuando le sacaran el dren
-Refiere tener miedo de que el dren se salga de su lugar Clase 2: Respuestas de afrontamiento

-Refiere que hace 3 días presenta dolor típico en Dominio 12: Confort
hipocondrio derecho tipo cólico de elevada intensidad
Clase 1: Confort físico
-Abdomen disentido, doloroso a la palpacionEva 6/10 -
Fascie dolorosa evidente
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Dolor agudo r/c EVA 6/10 herida quirú rgica evidenciado con fascie dolorosa.
• Déficit de autocuidado de bañ o e higiene y vestir r/c debilidad, debido a la intervenció n:
evidenciado por dolor de la herida y miedo a que se mueva los drenes.
• Ansiedad r/c cambio en el estado de salud y amenaza para su estado emocional evidenciado por
preocupació n
• Alteració n de la nutrició n por exceso r/c la ingesta de alimentoas grasos y abundantes al
organismo.
• Riesgo de infecció n r/c procedimientos invasivos (cirugía) y defensas primarias inadecuadas.
• Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento (cirugía).
DIAGNOSTICO DE Resultado esperado NIC Fundamento Critico de cada una de las Logro del resultado esperado
ENFERMERIA NOC Actividades de Enfermería actividades de enfermería NOC
NANDA Indicadores Escala de Likert - Diana
Dolor agudo r/c EVA NOC inicial: 2102 Nivel del NIC: 1410 Manejo del 1. Nos permitirá medir y vigilar los signos y NOC final: 2102 Nivel del
6/10 herida dolor dolor evaluar su nivel de funcionamiento físico. dolor
quirúrgica Indicadores Likert 1. Monitorizar los 2. Es necesario evaluar el dolor porque una Indicadores Likert
evidenciado con Dolor referido 2 signos vitales evaluación correcta se asocia a un buen Dolor referido 4
fascie dolorosa. 2. Identificar la tratamiento posterior y una correcta
Expresiones fascias intensidad y el tipo de interpretación del dolor disminuyen las Expresiones fascias
de dolor dolor localizado complicaciones e incrementa la calidad de vida y de dolor 4
3 3.Mantener en una la satisfacción del paciente.
Sustancialmente posición antalgica 3. La posición supina, también llamada DIANA
comprometido 4. Administrar analgésico decúbito supino o decúbito dorsal, esta posición Mantener el cuidado
ketoprofeno 100mg. EV. ayudara a que el paciente alivie el dolor, colocar
Cada 8 horas ambas manos en la parte superior del abdomen,
5.Valorar la efectividad del inspirando lenta y profundamente llevando el
tratamiento aire hacia el estómago y luego hacia el pecho
6. Fomentar el descanso manteniendo la respiración 3 a 4 segundos.
adecuado que facilite el 4. Este fármaco es un analgésico,
alivio del dolor antiinflamatorio y antipirético perteneciente a la
7.Realizar las notas de familia de los antiinflamatorios no esteroideos.
enfermería 5. Ya que así podremos evaluar el
funcionamiento del tratamiento indicado.
6. Un buen descanso es crucial para el buen
funcionamiento cognitivo y contribuye a una
buena recuperación.
7. Este registro nos permite informar al
personal de salud como evidencia del
procedimiento y para ayudar a favorecer la
continuidad del cuidado.
 DIAGNOSTICO DE Resultado esperado NIC Fundamento Critico de cada una de Logro del resultado esperado
ENFERMERIA NOC Actividades de Enfermería las actividades de enfermería NOC
NANDA Indicadores Escala de Likert - Diana
Alteración de la NOC inicial: 1004 Estado NIC: 1100 Manejo de la nutrición 1. Nos permitirá medir y vigilar NOC final: 1004 Estado
nutrición por exceso nutricional los signos y evaluar su nivel de nutricional
r/c la ingesta de Indicadores Likert 1. Monitorizar los signos vitales funcionamiento físico. Indicadores Likert
alimentos grasos y 2. Valorar la ingesta de 2. Una evaluación nutricional
Ingesta de nutrientes 2 Ingesta de 4
abundantes al alimentos. del paciente nos permitirá saber
nutrientes
organismo. Relacion peso/talla 3. Proporcionar alimento que alimentos es capaz de ingerir.
2 fraccionado de acuerdo a la 3. Permitirá que la paciente Relacion peso/talla 3
tolerancia del paciente. pueda comer tranquilamente.
Sustancialmente DIANA
4. Valorar el IMC del 4. Con el IMC sabremos si
comprometido Mantener el cuidado
paciente 5. Balance hídrico nuestra paciente esta en el rango
diariamente. 6.Monitorizar la normal. 5. El balance hídrico
ingesta alimentaria permite mantener constante el
7.Notas de enfermería contenido de agua, mediante el
ajuste entre los ingresos (agua de
bebida, líquidos, agua contenida en
los alimentos) y las pérdidas (vía
pulmonar, sudoración, orina y las
heces).
6. Tomaremos registro para
saber si las actividades están siendo
realizadas correctamente.
7. Este registro nos permite
informar al personal de salud como
evidencia del procedimiento y para
ayudar a favorecer la continuidad
del cuidado.