Endometriosis

Consiste en la presencia y proliferación endometrial fuera de la localización habitual. Es considerada una enfermedad crónica, dependiente de
estrógenos, por ende, se mantendrá activa y podrá exacerbarse durante la etapa reproductiva de la mujer.

Típicamente estos implantes endometriósicos se ubican en los ovarios, que representa el sitio más frecuente, peritoneo pélvico, fondo de
saco, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, y en un 8-12% de las situaciones es posible evidenciar endometriosis extragenital: tracto
gastrointestinal, aparato urinario, hígado, páncreas, bazo, pulmones, extremidades, piel y sistema nervioso

Los síntomas clásicos de esta patología: dismenorrea, dispareunia e infertilidad.

Epidemiologia

 Afecta al 10-25% de las mujeres en edad fértil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer fértil.
 Se estima que la prevalencia de endometriosis es de 5-10% en mujeres en edad fértil.
 La incidencia máxima se observa entre los 30 a los 45 años de edad.
 La prevalencia en mujeres asintomáticas es de 2-50%.
 La enfermedad cursa con esterilidad en un 30-50% de los casos, identificándose que el factor que más afecta el potencial reproductivo
de las mujeres con endometriosis es la reducción en la reserva ovárica

Factores de riesgo

Son la edad fértil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece
tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol, multiparidad, períodos extensos de lactancia, menarca tardía, consumo de omega 3.

Etiopatogenia

Desconocida. Existen múltiples teorías:

 Teoría implantativa: producción de un reflujo endometrial retrógrado en las menstruaciones con implantación y proliferación en el
peritoneo.
 Teoría metaplásica: se produce tejido endometrial a partir de epitelio celómico ante un estímulo inflamatorio estrogénico. Explica la
localización ovárica, tubárica y cervical.
 Alteraciones inmunológicas que no permiten la destrucción del tejido endometrial ectópico.
 Enfermedad hormonodependiente: mejora durante el embarazo, la menopausia y al inhibir el ciclo menstrual, ya que en estas situaciones
no se produce sangrado, y por ello las lesiones y quistes endometriósicos no crecen y disminuye el dolor.
  Teoría de la inducción: la diferenciación de células mesenquimales, activada por sustancias liberadas por endometrio que degenera, tras
llegar a la cavidad abdominal

A MÁS MENSTRUACIÓN, MÁS RIESGO DE ENDOMETRIOSIS.

Localización

- La más frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomática.
- Le sigue en frecuencia la ovárica donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrón que reciben el nombre de
“quistes de chocolate” o endometriomas.
- Seguidos en frecuencia de localización están los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y
fondo de saco de Douglas.

Clínica

 Dolor: presente en casi todas las pacientes, se localiza en la pelvis y se presenta como dismenorrea que no mejora con anovulatorios, y menos
típicamente como dispareunia. El grado de endometriosis no se correlaciona con la severidad del dolor. que empeora con la menstruación o
crónico, que se caracteriza por un dolor constante que no mejora ni empeora
 Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son frecuentes los ciclos cortos con sangrado abundante.
 Esterilidad (40%): es independiente de la extensión de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos
anovulatorios, obstrucción tubárica y alteraciones inmunitarias. ciclos anovulatorios,  excesivo de LH con retraso en  de progesterona,
alteraciones inmunitarias, obstrucción tubárica.
 Abdominal: distensión abdominal, rectorragias y peritonitis química si se produce la rotura de algún quiste endometriósico.
 También puede producirse un neumotórax catamenial, cefalea y disuria.
 Asintomáticos (20%): hallazgo casual durante la cirugía.

Diagnóstico
 Se realiza en primer lugar por la clínica y por la exploración ginecológica. Examen físico: en la endometriosis la exploración clínica puede
ser normal, aunque algunos signos pueden hacernos sospechar sobre dicha patología: hallazgos de nódulos rojo-azulados en fórnix
posterior, sensibilidad, dolorosa tras la exploración del tabique recto-vaginal, movilización dolorosa de los anejos, fondo de saco de
Douglas doloroso, palpación de nódulos dolorosos a nivel de los ligamentos uterosacros

 La ecografía Doppler permite valorar las características de la pelvis, y aunque no visualizan los pequeños implantes es útil para el
seguimiento.
 la ecografía transvaginal se considera la técnica de imagen de primera línea en la evaluación de mujeres con sospecha de endometriosis
pélvica
 la tomografía computarizada se ha reservado para el diagnóstico y la valoración de la endometriosis intestinal, en cuadros clínicos
oclusivos o hematoquecia
  La resonancia magnética es la modalidad no invasiva preferida para valorar la endometriosis infiltrante profunda,
 Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnóstico de certeza, permite la visualización directa de las lesiones que tienen aspecto de
quemadura de pólvora, la realización del estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el
estudio anatomo- patológico.
 El antígeno carcerígeno (Ca 125) suele estar discretamente elevado.

Nota: Aunque el diagnóstico definitivo de la endometriosis se obtiene mediante laparoscopia, muy pocas veces hay que recurrir a ella ya que la
sospecha clínica y una prueba terapéutica satisfactoria se consideran diagnosticas

ESTADIFICACIÓN

 Estadio I: pocas manchas endometriales superficiales o adherencias.

 Estadio II: solo algunas lesiones peritoneales profundas o combinadas con lesiones y películas adherentes.
 Estadio III: endometrioma solo o combinado con endometriosis superficial o profunda y/o adherencias densas.
 Estadio IV: amenudo presenta solo el endometrioma ovárico bilateral y/o adherencias densas que obliterar parcial o completamente la
pelvis menor.

Tratamiento

Debe ser lo más precoz y conservador posible, pudiéndose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mínimamente sintomáticas.

Médico :

Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrogénico y por ello es rara antes de la pubertad y desaparece tras
la menopausia). Pueden utilizarse:

 Análogos de la GnRH: crean un ambiente hipoestrogénico, pero su uso prolongado favorece la atrofia genitourinaria y la disminución de la densidad mineral ósea, así como otros efectos
secundarios.
 Danazol: derivado androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas. Poco usado por sus efectos secundarios.
 Anticonceptivos hormonales orales combinados.
 Gestágenos: acetato de medroxiprogesterona o dienogest.
 DIU de levonorgestrel.

El tratamiento médico se utiliza en casos leves (gestágenos o anticonceptivos combinados) o previo a la cirugía en casos de endometriosis extensas y postquirúrgicamente cuando la
resección no ha sido completa (análogos de GnRH).

Quirúrgico

La laparoscopia es el tratamiento de elección. Se debe intentar un tratamiento conservador con el fin de restaurar la anatomía. Se utilizan métodos de sección y electrocoagulación, que son
los menos lesivos y más eficaces para la destrucción de los implantes y la exéresis de los endometriomas. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales
postquirúrgicos.
 - Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento médico o con cirugía conservadora se realiza una histerectomía total con doble anexectomía.
- No se debe olvidar que, aunque la endometriosis es una enfermedad benigna, existen lesiones atípicas con cierto potencial precanceroso.

Tratamiento de la esterilidad

La endometriosis conlleva un riesgo elevado de esterilidad por la existencia de adherencias que obstruyen las trompas de Falopio, la disminución de la reserva ovárica por destrucción del
tejido ovárico causado por los endometriomas y la existencia de un ambiente inflamatorio crónico que dificulta la implantación.

En los casos de pacientes con endometriosis y dificultad para conseguir gestación está indicada la realización de ciclos de FIV, sin precisar la exéresis previa de los endometriomas en el
caso de que existieran.

Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una enfermedad benigna existen lesiones atípicas con cierto potencial precanceroso.