DEFINICIN

Se caracteriza por la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el msculo uterino , que mantiene sus caractersticas histolgicas y la respuesta biolgica normal de la mucosa uterina.

EPIDEMIOLOGA
La endometriosis es una de la enfermedades ginecolgicas ms frecuentes
afecta 10% a 15% de la mujeres en edad reproductiva (15 - 44 aos) Afecta ms a mujeres de raza blanca es responsable por un porcin significativa de la consulta general de ginecologa

ETIOLOGA
Se han propuesto algunas teoras para explicar la histognesis de la endometriosis : La teora de la implantacin esta teora propone que tejido endometrial descamado durante la menstruacin pasa a travs de las trompas de Falopio y alcanza estructuras plvicas donde se implantan .

ETIOLOGA
La teora de la metaplasia celmica : Establece que clulas multipotenciales inmaduras del revestimiento celmico embrionario pueden persistir en la edad adulta
La teora del transplante directo:

es la explicacin probable para la endometriosis que se desarrolla en un episiotoma, cesrea y otras cicatrices quirrgicas.

FISIOPATOLOGA
Tejido ectpico Quistes microscpicos Proliferacin continua

Accin de hormonas
Endometriosis avanzada Fibrosis Aumento de la vascularizacin La actividad de glndulas

Lesiones tempranas

Aumento del quiste

FISIOPATOLOGA
ASPECTOS INMUNOLGICOS Disminucin del reconocimiento y de la intensidad dela respuesta inflamatoria contra antgenos endometriales Reduccin dela proliferacin de las clulas B Disminucin dela respuesta linfocitaria y la actividad citotxica Resistencia celular a la destruccin

FISIOPATOLOGA
ASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectpico responde a los cambios

hormonales Los implantes endometriosicos dependen de los esteroides ovricos para su crecimiento y mantenimiento

ANATOMIA PATOLGICA
Los implantes endometriosicos se han descrito como quemaduras de plvora grises azulados
Pueden presentar gran diversidad de presentaciones : - Vesculas - Placas blancas - Petequias rojizas, reas en llama Se pueden llegar a presentar adherencias fibrosas

ANATOMIA PATOLGICA
El cuadro macroscpico clsico de la endometriosis
-

consiste en: glndulas endometriales Estroma endometrial Hemorragia intersticial antigua Fribrosis y clulas inflamatorias circundantes

LOCALIZACION
Pueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza fuera del tero y particularmente en el ovario.

 ovario 80%
Fondo de saco de Douglas 50% Peritoneo uterino 35%

Ligamentos terosacros 32%

Peritoneo rectosigmoideo 32% Peritoneo vesical 11%

Trompas 5%
Cuello uterino 3% Apndice cecal 1%

Endometriosis ovrica Las lesiones ovricas son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de pequeas manchas, Normalmente de pequeo tamao, desde la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de dimetro.

Endometriosis tubrica Las Trompas de Falopio raramente estn afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovrica. Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa. Es ms frecuente en la regin intersticial que en la stmica.

Endometriosis uterina Despus del ovario, el tero es el rgano que se ve afectado con ms frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Tpicamente son ndulos qusticos aislados o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de dimetro

Endometriosis pelviana
Son

implantes de color pardo negruzco diseminados en el peritoneo plvico, acompaados de cuadros adherenciales y retracciones El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo lugar en la forma de localizacin, asocindose frecuentemente con lesiones de los ovarios.

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO

Endometriosis ureteral La endometriosis del urter ocurre con mayor frecuencia en el segmento plvico. Es posible que la propagacin alrededor del urter proceda de un ganglio linftico retroperitoneal o bien por la propagacin de un foco vesical al urter Puede llegar a obstruir uno o ambos urteres.

Endometriosis vesical
Suele generarse por propagacin de un foco de endometriosis uterina a la vejiga.
La lesin asciende preferentemente en la pared

vesical posteroinferior, y si los ndulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones qusticas se acompaan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO

Endometriosis del tabique rectovaginal

Constituye una masa poco movible e infiltrante

situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos. Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y urteres.

Endometriosis rectal Puede adquirir una forma tumoral o estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia de ndulos solitarios o mltiples en la pared rectal, cuyo tamao vara entre el de un perdign y el de una cereza. Endometriosis del sigmoides Los islotes endometrisicos asientan en la submucosa y en ocasiones en la tnica muscular, pueden provocar estenosis de varios centmetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.

DISPAREUNIA DISMENORREA ALTERACIONES EN LA DEPOSICIN

CUADRO CLNICO
HEMORRAGIAS ESTERILIDAD DOLOR PLVICO

Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectpico :

Esterilidad, OVARIO Y TROMPA menstruacin profusa

VEJIGA

Hematuria menstrual

FONDO DE SACO

Dispareunia profusa TABIQUE RECTOVAGINAL COLON Defecaccin dolorosa Obstruccin parcial Sangrado rectal Dolor en sacro coccix

URETER

Dolor en el costado o en la espalda Obstruccin Clicos en mesogstrio Nusea vmito INTESTINO DELGADO APNDICE

CUELLO UTERINO Hemorragia en los implantes VAGINA ZONA PERINEAL en la mesnstruacin

DIAGNSTICO

Se realiza fundamentalmente por: a) Cuadro clnico b) Por los hallazgos a la exploracin fsica c) Por exmenes complementarios

Inmunologa srica Estudios por imgenes Examen laparoscpico

DIAGNSTICO
INMUNOLOGA SRICA

Deteccin del anticuerpo monoclonal OC-125 Deteccin del antgeno CA-125 ESTUDIOS POR IMGENES Ecografa: no es til para diferenciar los implantes focales RM : valiosa para el Dx

DIAGNSTICO
LAPAROSCOPIA
Sigue siendo el mtodo Dx ms ptimo para endometriosis. Limitacines : no puede diagnosticar la endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLGICO DE LAS LESIONES MACROSCPICAS.

SISTEMAS DE ESTADIFICACIN
Los primeros intentos estuvieron abocados a

identificar estadios derivados de los hallazgos quirrgicos e histolgicos. La primera clasificacin detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el ao de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :

 Leve :

Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubricas. Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios, Adherencias periovricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas con endometriosis Obliteracin del fondo de saco por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros

SISTEMAS DE ESTADIFICACIN
SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDAD CLASIFICACIN REVISADA DE LA ENDOMETROSIS

Etapa I (mnima)1-5 Etapa II (leve) 6-15 Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40

ENDOMETRIOSIS

PERITONEO

mas de 1cm
1 2

1-3 cm
2 4

mayor de 3cm
4 6

SUPERFICIAL PROFUNDA

1 SUPERFICIAL

2 16 2 16

4 20 4 20

OVARIO

PROFUNDA

4 1 4

SUPERFICIAL
PROFUNDA

OBLITERACIN DEL FONDO DE SACO POSTERIOR

PARCIAL
4

COMPLETA
4

ADHERENCIAS

AFECCIN MENOS 1/3

AFECCIN 1/3-2/3 AFECCIN MAS 2/3

LAXAS OVARIOS DENSAS DELGADAS LAXAS DENSAS

DELGADAS LAXAS DENSAS DELGADAS LAXAS DENSAS

1 4 1 4 1 4 1 4

2 8 2 8 2 8 2 8

4 16 4 16 4 16 4 16

TROMPAS

mdico

TRATAMIENTO

quirrgico

sintomtico

TRATAMIENTO MEDICO
DANAZOL

Derivado de la 17 a etiniltestosterona
Disminuye el pico de LH, FSH

EFECTOS

Provoca un estado anovulatorio

Inhibe mltiples enzimas que intervienen en la esteroidognesis. Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona

 DOSIS :

100 - 800 mg / da
EFECTOS COLRATERALES

Aumento de peso calambres musculares Disminucin de las mamas piel grasa depresin sudoracin Enrojecimiento edema acn ronquedad de la voz Nusea Vmito Mareos

 PROGESTGENOS

Acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol Noretindrona, norgestrel

EFECTOS

Decidualizacin inicial del tejido endometrial atrofia

Mejora del dolor

 DOSIS

Acetato de medroxiprogesterona :

10 mg / 3 veces al da
Noretindrona : 5 mg / diarios

 GESTRIONA Esteroide antiprogestacional EFECTOS: -Acciones andrognicas, antiprogestnicas y antoestrognicas -Produce una disminucin de 50% del estradiol srico MEFEPRISTONA Es un antagonista progestacional y glucocorticoideo que puede inhibir la ovulacin e interrumpir la integridad endometrial

 ANALOGOS DE LA GnRH

Actan regulando en forma inhibitoria la glndula hipfisis Su efecto neto esta en la declinacin de las gonadotrofinas

Va de administracin
Subcutnea Intranasal intramuscular

El descendo s eproduce a las 3-6 semanas de aplicacin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA CONSERVADORA

- Es el tx mas comunmente urilizado - Los objetivos son restaurar la anatoma

pelviana normal, extrirpar las lesiones visibles y eliminat las vias de conduccin de dolor - Se conserva la capacidad de concebir - Se puede realizar por laparoscopa o laparotoma

CIRUGIA DEFINITIVA

a)
b) c) d)

Se trata de un procedimiento de histerectomia junto con salpingooferectoma los ovarios sern extirpados en caso de: Compromiso bilateral de hilio Persistencia de endometriosis Persistencia de patologa pelviana Persisetncia de hemoperitoneo

TRATAMIENTO SINTOMTICO

DOLOR A) AINES B) LUNA C) NPS

ESTERILIDAD