FASECOR-SEG-INF-01

INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES O

ACCIDENTES Rev.: 00 Fecha: 01-03-21

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N°
1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DEL INCIDENTE/ACCIDENTE: HORA: RELACIONADO CON EL TRABAJO: SI

NO

PERSONA QUE REPORTA EL INCIDENTE/ACCIDENTE:

INSTALACIÓN O PROYECTO:

CASO: ACCIDENTE INCIDENTE

FUNCIÓN O LINEA: SISMICA OBRAS CIVILES EXPLORACIÓN PERFORACIÓN PRODUCCIÓN

LUGAR Y NATURALEZA DE LA ACTIVIDAD QUE REALIZABA:

2. CORTA DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

PERSONAL OPERACIONAL INCENDIO VEHICULAR AMBIENTAL ENFERMEDAD

NOMBRE DE LAS PERSONAS AFECTADAS

1.-

2.-

3.-

4.-

NOMBRE DE LOS TESTIGOS

1.-

2.-

3.-

4.-

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

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INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES O
ACCIDENTES Rev.: 00 Fecha: 01-03-21

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HUBO EVACUACIÓN DE PERSONAS: SI NO

3. ANALISIS PRELIMINAR DEL INCIDENTE/ACCIDENTE (Factores Potenciales y Reales)

REAL REAL REAL

LESIÓN: DAÑO MATERIAL: MEDIO AMBIENTE:
POTENCIAL POTENCIAL POTENCIAL

REAL REAL
IMAGEN: POTENCIAL MAXIMO:
POTENCIAL POTENCIAL

PERSONAS LESIONADAS: DIAS DE INCAPACIDAD: DIAS DE TRABAJO RESTRINGIDO:

ATENCIÓN INMEDIATA REALIZADA

4. RESPONSABLES
RESPONSABLE DEL REPORTE FIRMA DE APROBACIÓN

Nombre: KATHERINE CORNEJO DOLORES

GERENTE GENERAL
Ocupación: