INFORME PSICOLOGICO CLINICO

1. Datos profesionales del psicólogo

Nombres y apellidos: Ivana Sandry Hernández Padilla Nº de colegiado:1471710530

Dirección: Cra 29# 14f-33 Riohacha- La Guajira

Entidad: Universidad de la Guajira

Firma y sello:

2. Datos personales del cliente

Nombre y apellidos: Trevor Lewis

Dirección:

Teléfonos: E-mail:

Género: Masculino

Edad: 32 años Fecha de nacimiento:

Estado civil: Soltero

Estudios: Bachiller Profesión: Ninguna

Situación laboral: Desempleado

Genograma:

60 58

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3. Motivo del informe y consentimiento informado

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 INFORME PSICOLOGICO CLINICO

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y
confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de atención
psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video
o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo
sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial
competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o
de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico empíricamente validado,
que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el
problema conmigo y obtendrá información relevante.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la
evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención
psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su colaboración
en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la
profesional para la evaluación y tratamiento.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número

____________________________ de ________________, manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de psicología de la Universidad
de la Guajira y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la
psicóloga/o.

2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha
información se plantean las propuestas de intervención.

3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

FIRMA: _________________________________________ FECHA:___________________________

4. Motivo de consulta:

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El paciente acude a consulta acompañado de su madre puesto que muestra una

preocupación por contraer VIH, por lo cual lava su cuerpo, su ropa de vestir y de cama
constantemente. Además desea transmitir su preocupación a los demás miembros de su
familia, por lo cual quiere que realicen los mismos rituales.

5. Biografía clínica:

Entre los antecedentes más destacados se observa que en la infancia el paciente padeció de
tics motores. Desde la adolescencia el paciente ha mostrado preocupación por los gérmenes
y comenzó a realizar rituales de lavado de manos y duchas de manera regular. Dicha
preocupación ha afectado su funcionalidad en el área escolar, social, familiar y laboral.

En cuanto al área escolar, el sr. Lewis tuvo problemas en el bachillerato, la sintomatología

ansiosa lo llevo a consumir marihuana para aliviar los síntomas, por tanto acudió a terapia
con enfoque cognitivo-conductual y además recibió tratamiento farmacológico con inhibidores
selectivos de recaptacion de serotonina, esta medida tuvo un efecto positivo y así logro
concluir el bachiller. Sin embargo, los síntomas interfirieron en la culminación de sus estudios
universitarios.

En relación al área social, el sr. Lewis presenta un aislamiento social debido a la creencia que
su casa estaba libre de gérmenes en comparación con el mundo exterior, por lo cual se le
dificulta salir de casa.

Respecto al área laboral, el sr. Lewis al no terminar sus estudios superiores ha limitado su
vida laboral, además los síntomas le han impedido trabajar fuera de casa.

En lo referente al área familiar, el sr. Lewis manifiesta una preocupación por contraer VIH, por
lo cual realiza diversos rituales de limpieza en la ropa, sabanas y cuerpo, últimamente le ha
insistido a su familia a que realice los mismos rituales, lo que ha generado inconvenientes en
el clima familiar.

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6. Procedimientos de evaluación y resultados

6.1. Datos de la exploración inicial y del comportamiento durante la evaluación

Durante la consulta
6.2. Técnicas de evaluación psicológica y resultados

7. Diagnostico

Trastorno obsesivo-compulsivo, relacionado con tics con ausencia de introspección.

8. Formulación clínica del caso

9. Objetivos de la intervención

10. Tratamiento propuesto/aplicado (objetivos terapéuticos y técnica/s empleada/s)

11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la intervención

12. Conclusiones

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13. Bibliografía