ANAMNESIS:

Preguntas base: ¿Qué le pasa? ¿Cuándo comenzó? ¿Cómo comenzó? ¿Qué hizo?
¿Tomo algo? ¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro asistencial,
clínica u hospital? ¿Se automedicó? ¿Mejoró con lo que usted se automedicó? ¿Por qué
acudió donde el médico? ¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron? ¿Cómo ha
evolucionado hasta la fecha?
Con respecto a la anamnesis de edema, se tienen en cuenta aspectos clave, se debe
preguntar acerca de los síntomas acompañantes. Estará dirigida a la búsqueda de
antecedentes de factores de riesgo de insuficiencia cardiaca, factores predisponentes a
hepatopatía y predisposición a linfedema

SÍNCOPE

CONCEPTO: el síncope es un síndrome clínico producido por una disminución transitoria

del flujo sanguíneo en el cerebro, que se caracteriza por una pérdida brusca y breve,
generalmente segundos, de la conciencia y el tono postural con recuperación espontánea.
La recuperación de este es espontánea e inmediata luego de la caída porque se da la
mejoría de la perfusión cerebral.

FISIOPATOLOGÍA: En el síncope se produce una reducción transitoria del flujo sanguíneo

cerebral a zonas del cerebro que controlan la conciencia (SARA), ya sea por reducción del
gasto cardíaco (secundario a disminución del retorno venoso o a fallo en el bombeo por
causas mecánicas y/o eléctricas) o por alteración de las resistencias vasculares periféricas
(inestabilidad vasomotora; reflejo cardioinhibidor y vasodepresor). Una reducción de la
perfusión cerebral global de unos 6-8 segundos es suficiente para provocar una pérdida de
la conciencia. Con la edad, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y existe mayor
susceptibilidad al síncope; dado que a los 70 años, disminuye un 25%. Otros factores que
tendrían lugar en la fisiopatología son la falta de nutrientes, como la glucosa y el oxígeno.

SEMIOGRAFÍA: Ante la presencia de un síncope debemos interrogar sobre:

● Número de episodios: Único o múltiple, los síncopes reiterados generalmente son
expresión de enfermedad severa.
● ¿Cuánto duró? Tiempo que tardó en recuperar la conciencia, generalmente las
formas más benignas, como el síncope vasovagal, tienen una recuperación rápida.
 ● ¿En qué momento se presentó?: Realizando un esfuerzo físico o después de un
período prolongado de pie o tras una emoción violenta.
● ¿Síntomas asociados?: Si estuvo precedido por pródromos como sudoración,
mareos, náuseas, palidez, visión borrosa como en el síncope vasovagal, entre otras
● Antecedentes personales asociados: antecedentes de cardiopatía, ingesta de
medicamentos vasoactivos, enfermedades con compromiso neurológico (diabetes),
falta de ingesta de líquidos (deshidratación).

ANAMNESIS:

● Antecedentes de la enfermedad actual: deben identificarse eventos que producen

síncope, como la actividad del paciente (p. ej., ejercicio, discusiones, potencial
situación emocional), la posición (p. ej., decúbito o de pie) y, si está de pie, la
duración de esta posición. Los síntomas importantes asociados en forma inmediata
antes y después del evento incluyen una sensación de pérdida inminente de la
conciencia, náuseas, sudoración, visión borrosa o "en túnel", hormigueos en los
labios o los dedos, dolor torácico o palpitaciones. La duración del período hasta la
recuperación también debería ser comprobada. Deben buscarse testigos para que
describan los eventos, en particular, la observación de actividad convulsiva y su
duración.

EXAMEN FÍSICO: La exploración física es el segundo pilar para el diagnóstico del síncope,
pues los hallazgos de ella pueden ayudar a identificar la causa del mismo. De forma
rutinaria se deberá prestar especial atención a los signos vitales y al examen cardiaco y
neurológico.

PALPITACIONES

CONCEPTO: Conciencia desagradable de la actividad cardíaca, se perciben los latidos

como más fuertes y/o más rápidos. El paciente puede describirlo como golpes fuertes o
saltos, latidos rápidos, descontrol del corazón o sensación de cese de la actividad cardíaca.
El paciente las percibe en la región precordial, el cuello o el epigastrio. Fisiológicamente
traduce la fuerza y frecuencia del latido cardíaco, con lo que no siempre indica patología
(ejercicio o estrés emocional intenso).

FISIOPATOLOGÍA:
● Cambios en el ritmo o frecuencia cardíaca.
 ● Aumento en el volumen sistólico (volumen eyectado por latido).
Ambas situaciones producirían un incremento en el movimiento del corazón dentro del
tórax generando la percepción del latido cardíaco.

SEMIOGRAFÍA: Para caracterizar las palpitaciones y poder sospechar clínicamente su

causa, debemos conocer:
● Si son rápidas o lentas: con frecuencia cardíaca rápida tenemos todas las formas de
taquicardia, y lentas las bradicardias severas
● Si son únicas o una secuencia de latidos: cuando son percibidas como latidos
únicos, por ejemplo: las extrasístoles, o secuencia de latidos como en los colgajos
de taquicardia o fibrilación auricular.
● Si son regulares o irregulares: si se perciben como una secuencia de latidos
regulares o irregulares. La primera situación, es decir, los regulares, la observamos
en la taquicardia sinusal y taquicardias paroxísticas, en la segunda, las irregulares,
los latidos se sienten con distinto espacio de tiempo entre cada uno y distinta fuerza.
● Modo de comienzo y finalización: Las taquicardias paroxísticas tienen un comienzo y
terminación abruptos, en cambio una taquicardia sinusal se inicia y finaliza en forma
gradual.
● Momento en que se presentan: frente a emociones, esfuerzos o en reposo
● Síntomas que la acompañan: mareos, presíncope o síncope pueden ser producidos
por episodios de bradicardia importante o taquicardias ventriculares. Otras veces se
pueden asociar a cuadros de angina de pecho o de disnea.
● Si se asocian a administración de sustancias: Medicamentos simpaticomiméticos,
drogas, tabaco, café.

FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES:

● Extrasístoles: latidos aislados, a veces se percibe la pausa post extrasistólica como
una sensación de paro en la actividad cardíaca.
● Taquicardia sinusal: Palpitaciones de frecuencia rápida, ritmo regular, comienzo y
terminación gradual. Se asocian a estados emocionales, esfuerzo físico, ingesta de
sustancias (café, mate, tabaco, drogas taquicardizantes). Raramente se acompañan
de otros síntomas.
● Taquicardia paroxística: latidos con frecuencia rápida, regulares, de comienzo y
finalización abrupta. Duración variable, segundos, minutos u horas.
● Fibrilación auricular (FA): latidos con frecuencia rápida e irregular (ritmo caótico) de
comienzo y finalización abrupta en la forma paroxística.
 ● Bradicardias severas: se manifiestan por ritmo regular y lento. Puede asociarse en
algunas ocasiones con síncope y convulsiones. (Síndrome de Stokes- Adams
asociado a Bloqueo A-V completo).

ANAMNESIS: Se debe prestar especial atención a los siguientes aspectos:

1. ¿Cómo son las palpitaciones? Se debe preguntar si son rápidas, lentas, regulares o
irregulares.
2. ¿Cómo comenzaron? Un comienzo abrupto sugiere que la causa es una taquicardia
paroxística.
3. ¿Cómo finalizaron? Una terminación abrupta sugiere también una arritmia paroxística.
4. Frecuencia de los episodios La calidad de vida del paciente puede verse afectada no
solo por la presencia de síntomas, sino también por la frecuencia con que estos aparecen.
Así, por ejemplo, los episodios poco frecuentes que ocurren en una persona sin enfermedad
cardíaca por lo general no requerirán una evaluación compleja, mientras que los frecuentes,
muy sintomáticos requieren una evaluación exhaustiva y urgente.

EXAMEN FÍSICO: Los hallazgos del examen físico dependerán de si este se efectúa
durante el episodio o cuando este ya ha pasado. Al mismo tiempo, es muy importante
determinar si el paciente padece o no una enfermedad cardíaca.
- EXAMEN FÍSICO DURANTE EL EVENTO DE PALPITACIONES: Si el paciente es
valorado en el momento de tener las palpitaciones, el hallazgo más importante está
en la auscultación cardiaca. Si es normal, se puede excluir con alto grado de
certeza que taquiarritmias, extrasístoles o bradiarritmias sean las causantes del
cuadro. Por el contrario, si en la auscultación cardíaca se encuentran ruidos
cardiacos arrítmicos, bradicardicos o taquicárdicos se puede relacionar el síntoma
con algún tipo de arritmia.
- EXAMEN FÍSICO DESPUÉS DEL EVENTO: La mayoría de pacientes con
palpitaciones que acuden a consulta, son examinados cuando ya el evento ha
terminado; en estos pacientes se debe realizar un examen físico completo para
determinar si hay signos de cardiopatía o de enfermedades extracardíacas, que
pueden producir palpitaciones.

DOLOR TORÁCICO
Concepto: “Sensación de molestia o disconfort localizada en el tórax”. Es un síntoma que
puede presentarse como manifestación de muchas patologías y originarse en estructuras
torácicas o extratorácicas.

- Torácicas: Pared del tórax. Columna dorsal. Nervios intercostales. Pleura

parietal. Miocardio. Pericardio. Aorta. Mediastino. Esófago. Tráquea – bronquios.

- Extratorácicas: Columna cervical. Vesícula y vías biliares. Estómago y duodeno.

Páncreas.

Semiografía

Para caracterizar el dolor torácico debemos saber:

¿Dónde se localiza y hacia dónde se irradia? La localización e irradiación puede sugerir la
estructura anatómica comprometida.
¿Desde cuándo se manifiesta? Para evaluar si el dolor es agudo o crónico.
¿Cómo comenzó y evolucionó? Evalúa si se inició en forma brusca, súbita, insidiosa o lenta.
Con relación a la evolución, el dolor puede ser continuo, intermitente o paroxístico. Q
¿Cómo es? Punzante, quemante, opresivo? Para ver calidad o tipo de dolor. ¿Dificulta las
actividades habituales? Permitirá conocer si el dolor es leve, moderado o intenso.
¿Qué factores lo desencadenan o agravan? El ejercicio, el reposo, la actividad, el sueño,
posturas o actitudes, movimientos respiratorios, tos, alimentación, ayuno.
¿Qué factores o circunstancias lo atenúan? El reposo, el uso de alguna medicación, algún
decúbito especial.
¿Tiene síntomas acompañantes? Síntomas respiratorios, síntomas de compromiso general,
cardiovasculares, digestivos
¿Tiene antecedentes personales que puedan relacionarse con el dolor? Debe investigarse
sobre antecedentes personales patológicos que puedan orientar hacia algún aparato o
sistema (cardiovascular, respiratorio, digestivo), e interrogar acerca de posibles exámenes
complementarios anteriores o antecedentes de intervención quirúrgica reciente.

Formas clínicas más frecuentes

Angina de pecho estable (angor crónico estable): dolor de localización retroesternal,
epigástrico o cuello, que se puede irradiar a brazo izquierdo (borde cubital), codos,
muñecas, o ambos lados de la cara anterior del tórax, hombros, cuello, maxilar inferior. Dura
de 5 a 10 minutos, nunca más de 15 minutos.
Angina inestable: dolor de igual localización, irradiación y calidad que la angina estable,
aunque puede ser referido por el paciente como verdadero dolor más que como disconfort.
Duración mayor de 20 minutos, de intensidad mayor que el anterior.
Infarto agudo de miocardio: dolor de igual localización, irradiación y calidad que los
anteriores. El paciente suele referir como angustiante con sensación de muerte inminente.
Su duración es más prolongada.
Pericarditis aguda: dolor de localización retroesternal, a veces más a la izquierda que
central. Se puede irradiar a los hombros, cuello y región interescapular. Es continuo, dura
horas o días. Punzante u opresivo.
Dolor esofágico: dolor de localización retroesternal, opresivo que dura minutos a horas. Se
relaciona con la ingesta de alimentos presentándose en ayunas en la esofagitis o con
líquidos fríos en el espasmo esofágico. Puede calmar con nitroglicerina.
Dolor pleural: se presenta generalmente en cara lateral del tórax, bien localizado, no
irradiado. Es punzante y agudo. Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos y
determinadas posiciones y decúbitos. Se alivia con decúbitos preferenciales y la respiración
superficial.

CIANOSIS

Concepto: coloración azulada, azul o violácea de la piel, mucosas y órganos debido a la

reduccion de la hemoglobina en la sangre, por encima de 5g por 100 mL.

Clasificación:

1. La cianosis central es universal y puede observarse mejor en los labios, las regiones
malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre todo sublingual.

2. La cianosis periférica abarca predominantemente regiones acrales y se aprecia en

las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales y la piel de las regiones
rotulianas y de los tobillos.

3. Las cianosis mixtas constituyen una mezcla de insaturación arterial y venosa. Son
originalmente centrales y vinculadas con la existencia de cortocircuitos cardíacos o
pulmonares de derecha a izquierda, que provocan la entrada de sangre venosa al
sector arterial, pero pueden asociarse con insuficiencia cardíaca.
También existe un tipo especial de cianosis, que es la llamada diferencial, y está
compromete los miembros inferiores, pero no los superiores ni la cara.

Enfoque diagnóstico - ANAMNESIS:

La anamnesis estará dirigida a la búsqueda de antecedentes de enfermedades
broncopulmonares (que orientan hacia cianosis central), y cardíacas (cianosis periférica o
mixta). Además debe investigarse el antecedente de ingesta de nitratos
(metahemoglobinemia). En todos los casos se preguntará sobre síntomas concomitantes,
tiempo de evolución de la cianosis y su relación con el esfuerzo.

DISNEA

La disnea es una sensación incómoda e incluso penosa derivada de una "falta o sed
de aire''. También se la define como la sensación consciente de la necesidad de
respirar, función que en condiciones normales se cumple de manera inconsciente y
automática.

TIPOS
La disnea originada por una afección cardíaca puede manifestarse sólo cuando
aumentan las demandas metabólicas y, en consecuencia, el trabajo del corazón por
el esfuerzo muscular o la tensión emocional (disnea de esfuerzo), o estar presente
aun durante el reposo físico y mental (disnea de reposo). Esta última, a su vez,
puede ser permanente (disnea continua) o aparecer de manera brusca y episódica
(disnea paroxística). Los grados más intensos de disnea pertenecen a este último
grupo y pueden preceder o acompañar al denominado edema agudo de pulmón
cardiogénico.
 - Disnea paroxística
En la mayoría de los casos, la disnea paroxística hace su aparición durante el
reposo nocturno debido a la reabsorción del líquido intersticial que se produce en el
decúbito y que aumenta rápidamente el retorno venoso y la velocidad del llenado
diastólico cardiaco.
La disnea paroxística diurna, y en especial la forma mayor derivada de un edema
agudo pulmonar, puede ser ocasionada por una sobrecarga abrupta a la eyección
(crisis hipertensiva), una falla ventricular significativa (infarto agudo de miocardio
extenso) o una taquiarritmia de elevada frecuencia.
¿CÓMO DIFERENCIAR DISNEA CARDIACA DE RESPIRATORIA?

Patologias pulmonares. Pueden ser producida por:

1. Alteracion del centro regulador o centro respiratorio a nivel central:

Hiperprogesteronemia, acidosis metabolica(paciente con sepsis), pacientes en
grandes alturas que no estan acostumbrado, hipercapnia.

2. Alteracion de la bomba ventilatoria:

Asma bronquial, EPOC, bronquitis cronica, etc

3. Alteracion del intercambio gaseoso, Neumonia por COVID, embolia pulmonar,

neumopatías intersticiales.

Disnea cardiaca

Patologias cardiacas. Puedes ser producidas por:

- Gasto cardiaco elevado: Anemia, hipertiroidismo , shun.

- Gasto cardiaco normal: Paciente obeso, paciente sedentario, hipertension arterial,

estenosis aortica, cardiopatia diastolica.
- Gasto cardiaco disminuido: Insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia del miocardio y
pericarditis constrictiva.

Las disneas de origen cardiaco estan relacionadas casi siempre por la actitud (ortopnea,
trepopnea) Y se acentuan en horas del DIA. El paciente siempre debe estar sentado para
respirar bien.

INTERROGATORIO

Preguntas básicas: ¿Qué le pasa? ¿Cuándo comenzó? ¿Cómo comenzó? ¿Qué

hizo? ¿Tomo algo? ¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún
centro asistencial, clínica u hospital? ¿Se automedicó? ¿Mejoró con lo que usted se
automedicó? ¿Por qué acudió donde el médico? ¿Qué exámenes de laboratorio le
realizaron? ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

EXAMEN FÍSICO GENERAL

INSPECCIÓN

A continuación, abordaremos el primer aspecto del examen físico que como sabemos es la
inspección e iniciaré hablando sobre la inspección de la piel.

2.1. INSPECCIÓN DE LA PIEL

Color: es muy importante que lo estudiemos porque este puede tener una relación con
distintas cardiopatías, y el primer aspecto es que la piel de los cardiópatas puede ser pálida,
cianótica, rojiza o amarilla
● Palidez generalizada permanente: se observa en la carditis reumática, en la endocarditis
maligna lenta, en valvulopatías aórticas y en la hipertensión maligna.
● Palidez generalizada transitoria: ocurre por vasoconstricción cutánea pasajera y es
constante en la lipotimia (desvanecimiento), en el colapso vascular y en las crisis
hipertensivas.
● Palidez limitada: es motivada por un trastorno de la circulación arterial periférica y ocurre
por ejemplo en la tromboflebitis.( proceso inflamatorio que hace que se forme un coágulo de
sangre que bloquea una o más venas)
● Cianosis: como sabemos, esta es la coloración azulada de la piel, si es cardiogena
entonces abarca todo el cuerpo siendo más abundante en las zonas muy vascularizadas y
recubiertas de piel fina. Mientras que, sí está localizada, cabe pensar en un trastorno de la
circulación venosa de retorno por oclusión o por compresión extrínseca del vaso.
● Coloración rojiza: esta se encuentra en la hipertensión pletórica y en el síndrome de
Cushing.
● Ictericia: ocurre por lesión de la célula hepática por la anoxia ectásica, se ve en procesos
infárticos del pulmón o del hígado con liberación de bilirrubina no conjugada. Y, si se asocia
con palidez, es algo propio de las valvulopatías tricuspideas

Ahora bien, además vamos a observar si hay presencia de lesiones como pueden ser:
● Manifestaciones hemorrágicas: pueden ser puntiformes (petequias), de forma lineal
(vibices) o en sábana (equimosis). Es importante saber de ellas porque se observan
en la carditis reumática, endocarditis maligna lenta, y endocarditis.
● Eritemas: acompañan con frecuencia a la carditis reumática activa si son de tipo
nudoso y exudativo multiforme. Mientras que otros como el anular tienen relación
con la fiebre reumática.
● Nódulos: su presencia es frecuente en la carditis reumática y en la endocarditis
maligna lenta.
● Lesiones necróticas: se observan en las cardiopatías sépticas

La examinación de las manos es de igual importancia porque nos acerca a diagnósticos

presuntivos
Examen de la mano
● Cardiopatías congénitas: anomalías en los surcos de las manos y en la forma y longitud
de los dedos, en especial el lugar, dedos en palillo de tambor y uñas en cristal de reloj.
● Temperatura: en la insuficiencia aguda por tirotoxicosis, la mano está caliente; en la
estenosis mitral, está fría; y en el corpulmonale crónico está caliente, y una mano pálida y
caliente señala un fallo de circulación periférica.
● Endocarditis maligna lenta: la mano suele aparecer pálida por la anemia, con hipocratismo
digital o sin él, uñas en vidrio de reloj, nódulos de Osler, hemorragias puntiformes
subungueales y manchas de Janeway.
● Insuficiencia coronaria e infarto de miocardio: puede encontrarse la distrofia refleja de la
extremidad superior y está a su vez, puede ser unilateral o bilateral.
INSPECCIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIAL
Continuando con el examen físico, ahora procederemos a hablar sobre la inspección de la
región precordial, esta es muy importante porque pone de manifiesto las anomalías
estáticas o dinámicas en relación con procesos cardioarteriales, pero para realizarlo se
necesita inicialmente tener buenas condiciones de luz y que el paciente se haya desnudado
de cintura para arriba. Ahora con respecto a la posición del paciente, generalmente se
dispone de pie o sentado, con el tórax erguido, sin embargo, la posición que éste adopte
depende de las conveniencias de la exploración y de su estado, por ejemplo en los casos
graves y con gran disnea, precisa mover poco al paciente y en estos casos se aprovecha
para la inspección el decúbito espontáneamente adoptado por el paciente.
En los niños, en quienes el proceso de osificación normal de las costillas aún no ha
terminado, un crecimiento acentuado del corazón o un derrame pericárdico abundante
suelen abombar la región precordial y deformar el tórax

PALPACIÓN
Ya estudiando la inspección, otro punto muy importante es la palpación, pero antes
de entrar en temática sobre esta, es importante también conocer los requisitos para
realizar una correcta palpación, inicialmente la mano debe estar templada y esta se
aplica plana, abarcando primero el mesocardio y la punta, y después se pasa a la
región xifoidea y sus cercanías, y finalmente la base a ambos lados del esternón o
también se puede realizar colocando la mano transversalmente y palpando el
segmento superior del esternón. Otro punto muy importante son las posiciones en
que esta se debe realizar, como son con el individuo sentado, en decúbito lateral
izquierdo y ligeramente inclinado a la izquierda, este es para una mejor percepción
de los basales, y por último en decúbito ventral.
Sensibilidad de la región precordial
Al realizar la palpación es muy importante estar atentos de la sensibilidad dolorosa
que el paciente pueda presentar en esta región. Sin embargo, antes de pensar en
un dolor referido de origen cardíaco, es preciso descartar todas las afecciones de la
cubierta osteomusculocutánea, como la paniculitis(inflamación de la capa de grasa
situada debajo de la piel.), mialgias (dolor muscular), osteítis(Inflamación de los
huesos, generalmente de origen infeccioso bacteriano), artritis o neuritis.
La sensibilidad dolorosa que sí puede hacer referencia a un dolor de origen
cardiaco, tenemos a la neurosis cardiaca, aquí la zona hiperestésica cutánea
desborda el área precordial. Casi sin excepción, aparece un punto doloroso,
explicitamente localizado a nivel de la articulación condrocostal de la costilla
izquierda (C4). El dolor que se despierta a la presión en este punto, y que es más
intenso que el provocado en cualquier otro lugar, no está, al parecer, relacionado
con la estructura condrocostal, ya que se despierta también pellizcando la piel de
esta región

SIGUIENTE DIAPOSITIVA

Investigación del latido cardíaco

A continuación, les hablaré sobre cómo investigar el latido cardíaco, un aspecto
muy esencial y con gran importancia práctica. El latido cardíaco se busca por
inspección y palpación y si éstas no bastan, por ser débil el impulso cardíaco o
tratarse de personas obesas, se recurre entonces a la percusión. Ahora bien ¿cómo
se explora? para explorarlo, en los casos difíciles, es necesario hacer inclinar al
paciente hacia delante y sobre el lado izquierdo y en espiración forzada y también
se puede explorar después de que el paciente haya realizado un ejercicio moderado
ya que esto aumenta la fuerza de la impulsión cardíaca. Sin embargo, en los
enfermos débiles que guardan cama se recurre a la posición de Azoulay con el fin
de que la sangre de la periferia acuda al corazón y aumente su impulsión sistólica,
esta posición no es otra que la resultante de levantar al mismo tiempo los brazos y
las piernas estando el enfermo echado y con la cabeza apoyada sobre una
almohada baja. Primero, se busca el latido cardiaco con toda la palma de la mano y
luego con el pulpejo de las últimas falanges de los dedos índice y medio
flexionados. Finalmente, cuando por la inspección y la palpación combinadas no
encontramos el dato que buscamos, recurriremos a la percusión, y de esta
hablaremos más adelante.

Una vez localizado el latido cardiaco, se deben estudiar las siguientes propiedades:
● Situación: normalmente, en el adulto, se encuentra en el V espacio intercostal
izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano, sobre la línea
medioclavicular o ligeramente por dentro.Es importante estudiarla porque en
determinadas afecciones, el latido cardíaco se desplaza, por ejemplo hacia arriba en
la hipertensión intraabdominal por procesos patológicos contenidos en su cavidad,
como lo es la ascitis. También puede desplazarse hacia abajo por ejemplo en la
hipertrofia del ventrículo izquierdo. También puede desplazarse hacia la izquierda,
por ejemplo en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho. Y, en el
caso de que se desplace a la derecha, esto se puede deber a la presencia de
abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda. Otra afección en la
que varía la situación es en la insuficiencia cardiaca global, ya que aquí el latido se
percibe hacia abajo (VI VII espacio) y por fuera de la línea medioclavicular.
● Frecuencia y ritmo: estas dependen exclusivamente de la sístole cardíaca.
A su vez, al hablar de frecuencia nos referimos al número de repeticiones en
un tiempo determinado y el ritmo, que puede ser rítmico o arrítmico.
● Intensidad: esta depende del grosor de la pared torácica, y también del tamaño y
fuerza de contracción del corazón. Por ello, esta aumenta después de un esfuerzo,
en el hipertiroidismo, en los neurotónicos y cuando el corazón es voluminoso. Por
otro lado, cuando hay una mayor masa ventricular que toma contacto con la pared
torácica, el latido es amplio, difuso y enérgico, por este motivo, es posible que
corazones muy débiles y atónicos, den latidos muy intensos, mientras que su
volumen de expulsión y, por lo tanto, el pulso, sea muy débil. Por el contrario, esta
disminuye por el excesivo grosor de la pared torácica, lo que es el caso de los
sujetos obesos o con gran desarrollo muscular y en condiciones patológicas por
enfisema pulmonar, derrame pericárdico o pleural izquierdo
● Movilidad: este carácter también es esencial estudiarlo ya que la fijeza del
corazón en los diversos decúbitos es signo de sínfisis pericardio-
mediastínica, aunque también puede ser señalada en las grandes
cardiomegalias. Ocasionalmente, en el decúbito, el corazón puede
desplazarse en dirección contraria a las leyes de la gravedad, es decir, hacia
la izquierda en el decúbito lateral derecho (y viceversa)

Vibraciones valvulares A continuación, hablaremos sobre otro aspecto que

se percibe en la palpación que son las vibraciones valvulares, para su
percepción, se precisa una contracción cardíaca enérgica, una pared torácica
delgada y la induración de las válvulas, y de esta forma se perciben las
siguientes vibraciones valvulares:
 ● Chasquido de cierre de la válvula mitral: este se percibe en la punta y es
un choque seco y breve, que por ocurrir en la sístole, recibe el nombre de
choque valvular sistólico. Es aconsejable buscarlo colocando al enfermo en
decúbito lateral izquierdo y a través de ambas manos superpuestas.
Procediendo así, el choque muscular se atenúa y desaparece mientras
persiste la vibración valvular
● Chasquido de apertura de la válvula mitral: este es un choque breve y
seco que se percibe en la punta un poco después de iniciada la diástole, y
corresponde a la apertura de la válvula mitral estenosada y esclerosa.
● Chasquido de apertura de la válvula tricuspídea: en la estenosis de esta
válvula se percibe en la región xifoidea y se intensifica en la apnea
postinspiratoria.
● Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar: estos dan al sujeto que
palpa la sensación de un golpe seco y breve en el momento del cierre
sigmoideo. Dependen de la hipertensión, sea de la arteria pulmonar dando
como resultado un chasquido diastólico pulmonar, o de la aorta produciendo
un chasquido diastólico aórtico.

SIGUIENTE DIAPOSITIVA

ESTREMECIMENTOS CARDIACOS

Otro aspecto del que también debemos conocer al realizar la palpación son los
estremecimientos catarios, estos son una sensación percibida por la mano que
palpa, comparable a la obtenida cuando se pasa la mano sobre el dorso de un gato
que ronronea. Esta sensación táctil la produce la corriente sanguínea al pasar con
cierta intensidad y de un modo turbulento por los orificios valvulares.

Para producirse, precisa una contracción enérgica del miocardio y se atenúa y aun
desaparece en la hiposistolia o asistolia. Para investigar su presencia, es preferible
palpar la región precordial con toda la mano (palpation large, de Bard), ejerciendo
una presión moderada, ya que estos se identifican con mayor facilidad palpando con
la porción palmar correspondiente a las articulaciones metacarpofalángicas, que si
se explora con la punta de los dedos.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir en la sístole, en plena diástole o
abarcar los dos tiempos sin interrumpirse. Su localización es variable, ya que se
pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio y
excepcionalmente, en la región xifoidea.

Entre los frémitos más frecuentes, se encuentran los que mencionaré a

continuación:

● Estenosis mitral: este se localiza en la región de la punta, puede ocupar toda la

diástole o sólo la presístole. Es técnica correcta buscarlo aplicando la mano con
suavidad y haciendo que el paciente guarde el decúbito lateral izquierdo mientras
detiene la respiración en espiración forzada.

● Insuficiencia mitral orgánica: este se percibe de forma máxima en la espiración.

● Estenosis aórtica: este es un frémito sistólico y se percibe a nivel del Il espacio

intercostal derecho. Se propaga a las carótidas y puede alcanzar la punta
confundiéndose con el propio de la insuficiencia mitral orgánica. A su vez, se hace
resaltar con el enfermo sentado, inclinado el tronco hacia delante y a la izquierda.

● Insuficiencia tricúspide orgánica: es sistólico y se localiza a la altura del

apéndice xifoides, con refuerzo en la apnea postinspiratoria. Es de interpretación
delicada y excepcional a pesar de la frecuencia relativamente grande de las válvulas
tricúspides.

● Estenosis pulmonar congénita: este es un frémito sistólico y se percibe en el

foco correspondiente, además ocurre debido a una comunicación interventricular
congénita.

● Persistencia del conducto arterioso de Botal, ductus: este se trata de un

frémito continuo sistodiastólico, localizado en el II espacio intercostal izquierdo, con
refuerzo sistólico y a veces diastólico.

RITMOS DE GALOPE DIASTÓLICOS

Continuando con otro aspecto a resaltar en la palpación, tenemos a los ritmos de

galope diastólicas, estos tienen una expresión táctil derivada de la onda de llenado
ventricular en la presístole o en la protodiástole. Como su nombre lo indica, la mano
que palpa advierte un resalto blando, ondulante y extenso en la región de la punta,
en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco tricúspideo, en el derecho.

En el primer caso, es decir, el izquierdo, puede confundirse con el choque breve y

seco, protodiastólico, que se produce en el momento de apertura de la válvula mitral
estenosada, pero para diferenciarlo, se debe saber que la vibración que da el galope
es menos vibrante, menos seca y más prolongada, aunque el tiempo en que
aparecen ambos, dentro de la revolución cardíaca, es casi el mismo.

FROTES PERICÁRDICOS

Estos consisten en una sensación de roce, en vaivén y siguiendo el ritmo cardíaco.

Estos suelen percibirse mejor a nivel del III-IV espacios intercostales izquierdos,
junto al esternón y se perciben al aplicar la palma de la mano ejerciendo una cierta
presión. La palpación del hueco supraesternal diferencia la pulsación sistólica
carotídea de una ectasia aórtica, aneurisma del cayado o dilatación postestenótica
en la coartación aórtica.

En el caso de una ectasia aórtica, el impulso se percibe no en el pulpejo, como en la

dilatación aórtica, sino a los lados del dedo que palpa. También, en ocasiones, las
pulsaciones impresas por el aneurisma al bronquio izquierdo se transmiten a la
tráquea y laringe, donde se aprecian con facilidad.

PERCUSIÓN

Ya estudiada la inspección y la palpación, el siguiente aspecto del examen físico a

estudiar es la percusión, sin embargo, debemos tener en cuenta que es un método
muy subjetivo y expuesto a errores. El corazón produce un sonido mate, pero puede
verse afectado por el desarrollo del panículo adiposo, por la curvatura del tórax, por
el desarrollo de la musculatura, por la resonancia en sí de la pared torácica, y
además porque la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección en
más de 1 cm.

PERCUSIÓN AÉREA CARDIOVASCULAR ANTERIOR

Para la percusión del área cardiovascular anterior se dispone al paciente en
decúbito dorsal, relajado y con los brazos a lo largo del cuerpo. Es aconsejable
utilizar el método percutorio dígito-digital de Gerhardt, es decir, la yema del dedo
medio percusor contra el dorso de la II-III falange del otro dedo medio plesímetro. La
percusión será concéntrica, fuerte, profunda y con el dedo plexímetro colocado
paralelamente al borde que se quiere delimitar.

Los pasos a seguir para una percusión completa de esta área son:

1. Limitación del borde superior de la matidez hepática: para ello, se percute de

arriba abajo a lo largo de las líneas axilar anterior y medioclavicular derechas,
colocando el dedo plesímetro en los espacios intercostales y con una intensidad que
depende del grosor de la pared torácica y de la resonancia del tórax. Luego, se
señala con el lápiz dermográfico el nivel donde hay un cambio brusco de tono, el
cual suele encontrarse en el sujeto sano en el V espacio intercostal,
aproximadamente a la altura de una horizontal que pasa por la base del apéndice
xifoides.

2. Ubicación del latido cardiaco: si se falló al ubicarlo con la inspección y

palpación, se puede delimitar a través del denominado ángulo de la punta, obtenido
por la confluencia del comienzo de la matidez por percusión ascendente y la
obtenida por percusión lateral izquierda. De esta forma, uniendo por medio de un
trazo el borde superior del hígado con el punto que corresponde al choque de la
punta, se dibuja la línea hepato apexiana de Paul y Potain, cuyo valor semiológico
estriba en que nos señala aproximadamente el límite inferior del corazón.

3. Determinación del límite derecho del área cardiovascular: esto se logra con
percusión profunda de fuera adentro y a partir de la línea medioclavicular, colocando
el dedo paralelo al esternón. Dicho borde parte de la IV-VI articulación
condroesternal, y asciende paralelamente al borde esternal derecho en condiciones
normales hasta la III articulación condroesternal, en donde termina el borde auricular
derecho y comienza el aórtico. Por su parte, el borde derecho de la proyección
aórtica forma un discreto abombamiento que se continúa con su límite superior, que
queda a una distancia de 0-3 cm de la fosa supraesternal, como se comprueba
percutiendo desde el extremo superior hacia abajo sobre el manubrio del esternón.
4. Investigación del límite izquierdo del área cardiovascular: este se percute con
cierta fuerza de fuera hacia adentro y paralelamente al borde que se busca.
Recordaremos que, por encima de la III articulación condrostemal, la aorta dibuja un
casquete convexo a la izquierda, que sobresale del borde esternal y que por abajo
comienza la convexidad cardíaca. Al percutir este borde no debe golpearse fuerte y
aceptar el primer cambio de tono apreciable, pues así nos apartamos un dedo del
contorno real del ventrículo izquierdo. Cuando el corazón no está crecido, ninguna
de las porciones del borde izquierdo sobresale por fuera de la línea vertical trazada
desde donde se percibe el latido cardíaco, sino que el borde izquierdo se sitúa
dentro de esta línea o, en casos excepcionales, coincide con ella en una pequeña
parte de su recorrido.

También es importante saber que la anchura del área aórtica alcanza 4-5 cm en el
hombre y 3-5 cm en la mujer, asimismo, tomando como punto de referencia la línea
medioesternal, los límites máximos del área cardiaca son de 4-5cm a la derecha y
de 8-11 a la izquierda.

PERCUSIÓN DEL ÁREA AURICULAR IZQUIERDA POSTERIOR

Ahora continuaremos hablando sobre la percusión del área auricular izquierda

posterior. Aun siendo normal, esta se proyecta en la región interescapular izquierda
en forma de un rectángulo yuxtapuesto a la columna vertebral, sito entre las
vértebras T2-T4.

Esto es muy importante ya que la aurícula izquierda muy agrandada, como ocurre
en las valvulopatías mitrales, motiva atelectasia compresiva del pulmón contiguo. A
su vez, los derrames pericárdicos copiosos comprimen la columna dorsal, a veces
desde T4 a T9 y la base pulmonar izquierda por debajo del ángulo de la escápula,
con submatidez, respiración ruda o soplante, murmullo vesicular росо audible y
estertores húmedos, conjunto de signos que se conocen como síndrome de Pins.

+
Auscultación

La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para el

examen del corazón, especialmente para el diagnóstico de las
afecciones valvulares que pueden ser reconocidas de intermedio antes
que hayan determinado modificaciones en la forma y tamaño cardíacos
o del electrocardiograma. Sirve también para reconocer los estados de
claudicación miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye
un método de exploración difícil de reemplazar.
Para una auscultación cardiaca que sea correcto ta se utilizan las
normas que se especifican a continuación
Debe practicarse en un ambiente tranquilo y mejor con luz velada, para
que nada distraiga nuestra atención, se ha considerado la influencia de
los ruidos de fondo, advirtiendo que tanto en los consultorios públicos
como en la consulta privada existen siempre, y a veces con un nivel
sorprendentemente elevado (de or dinario 60-70 decibelios). Los
fenómenos acústicos del corazón son provocados por vibraciones cuya
frecuencia oscila entre los 16 y 1.000 Hz aproximadamente. El
estetoscopio debe tomarlas de la pared torácica y transmitirlas a
nuestro oído sin contar fundamentalmente la banda de frecuencia.
Los estetoscopios con campana recogen bien los sonidos de frecuencia
baja (Rappaport y Spragge), como el arrastre presistólico de la
estenosis mitral y ritmo de galope, pero transmiten mal los sonidos de
frecuencia elevada (soplo diastólico de la insuficiencia aórtica, soplo de
Graham Steell), que se perciben mejor con el estetoscopio de
diafragma.

FOCOS DE AUSCULTACIÓN

Hay cuatro focos de auscultación valvular que no corresponden exactamente a

su proyección anatómica, ya que la propagación de las vibraciones acústicas
se hace preferentemente en los puntos en donde el corazón y los grandes
vasos tienen contacto más íntimo con la pared torácica. Son:
● el de la mitral en la punta cardiaca (mayor contacto del ventrículo izquierdo
con la pared costal)
● el de la tricúspide en el apéndice xifoides o en la VI articulación
condrosternal derecha (mayor contacto del ventrículo derecho)
● el de la aorta en el II espacio derecho junto al esternón (mayor aproximación
de la aorta ascendente)
● el de la pulmonar en el II espacio izquierdo inmediato al esternón (mayor
aproximación del cono o infundíbulo de la pulmonar).
Existe un foco aórtico accesorio o de Erb (quinto foco de auscultación
cardiaca), a la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en que
una línea que une el foco aórtico clásico con la punta del corazón corta el
borde izquierdo del esternón.

POSICIONES PARA AUSCULTAR

La posición en que debemos auscultar a los pacientes es variable; la que da

mejores resultados es la que se realiza con el paciente tranquilo, relajado y
echado sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo ligeramente
incorporada. El médico debe sentarse a la derecha del paciente. Pero muchos
fenómenos acústicos se detectan mejor en decúbito lateral izquierdo, como los
que se originan en la válvula mitral (mayor contacto con la pared; punto de
auscultación: región de la punta cardiaca), nar (punto de auscultación: III
espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. En el decúbito lateral
derecho son más patentes los fenómenos acústicos de la válvula tricúspide y
en la posición sentada con el cuerpo echado hacia delante (postura de
Harvey) los que se originan a nivel de los focos aórtico y pulmonar.

En la práctica se debe acostumbrarse a auscultar a los pacientes no sólo en

apnea respiratoria, sino también con respiración normal, la cual adquiere
importancia singular en el desdoblamiento del segundo tono cardiaco y en el
soplo tricuspídeo. La apnea respiratoria es obligada para la captación de
fenómenos acústicos débiles, por ejemplo, un soplo diastólico aórtico suave.

● Maniobra de pachon: Px acostado en decúbito lateral

izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón (mitral).
● Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia
adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares.
● Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración
profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar
 el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea)
● Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito dorsal
elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos
del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.
● Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el
px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita
diferenciar los ruidos del corazón derecho.