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El examen neurolgico que se va a exponer a continuacin consta de 7 componentes y es complementario a la historia clnica inicial.

Se expondrn en un orden estricto pero segn las caractersticas particulares del paciente o del lugar donde trabajemos podra ser necesario variar dicho orden. No siempre se utiliza la exploracin completa y por ello hay que anotar siempre que se hizo y que se omiti para que el colega que venga despus no interprete que algo fue normal cuando posiblemente ni siquiera se evalu.

La exploracin neurolgica nunca ser completa si no se acompaa de una exploracin general, que puede mostrar alteraciones asociadas a enfermedades neurolgicas. 1. Sistema Cardiovascular. Realizaremos una exploracin del corazn y de las extremidades y es aqu donde se evala la funcin del SNA. Vamos a detallarlo:

a.

Medir la presin arterial y la frecuencia cardaca. Tres veces, primero acostado en la camilla, luego sentado y ms tarde de pie, habiendo permanecido unos 5 minutos de pie previamente, ya que hay pacientes que no desarrollan sntomas ortostticos inmediatamente. Si el paciente refiere mareo en posicin erecta debis hacer que se coloque en esa postura (Doctor, me mareo al ponerme de pie! Y al subir escaleras!). Adems, podemos indicar al paciente que se ponga en cunclillas e hiperventile y posteriormente se ponga de pie para ver si se manifiesta dicho mareo, constatndolo siempre con modificaciones en la TA o FC. Recuerda que si se eleva FC pero no la TA se conoce como sndrome cardaco ortosttico, que indica un grado leve de inestabilidad autnoma que se intenta compensar aumentando la FC.

b.

Auscultacin de ruidos cardacos. Sin olvidarse de colocar previamente la mano sobre el rea cardaca y percibir el choque de la punta del corazn para ver si su ubicacin es normal. En un paciente sin anomalas no percibiremos soplos, los ruidos cardacos sern claros, etc. No realizaremos una exploracin ms detallada si no hay indicaciones especiales de enfermedad cardaca. Del mismo modo, si hubiera alguna indicacin de patologa pulmonar subyacente habra que examinar los campos pulmonares.

2. Sistema cerebrovascular.

a.

Palpacin de la cartida. Puede que sea una prueba sobrevalorada ya que no podemos saber con precisin que vaso estamos palpando la cartida comn o la cartida externa, siendo adems muy difcil que se palpe la cartida interna, que es el vaso que ms debe preocuparnos. Podra ser relevante si hubiera una gran diferencia entre el pulso de ambos lados o si se evidenciara la desaparicin del pulso en un lado.

b.

Auscultacin de la cartida. Aunque controvertida, podemos utilizar el fonendo y auscultar (Con la campana pequea) la vlvula de la cartida, localizada aproximadamente a nivel del ngulo de la mandbula, y sin apretar con fuerza porque podramos afectar el movimiento del diafragma del estetoscopio. Si sospechramos una enfermedad distal en la cartida interna podemos pedir al paciente que cierre los ojos, se relaje y aplicaremos una ligera succin colocando la campana pequea del estetoscopio sobre el ojo. Entonces le pediremos que abra los ojos, para escuchar as el sonido de aleteo de la apertura de los prpados y comprobar si se percibe un soplo.

c.

Palpacin dinmica de los pulsos faciales. Existe un sistema de alta presin en la arteria cartida interna, la sangre se introducir por su primera rama

intracraneal que es la arteria oftlmica dirigindose hacia el ojo hasta convertirse en la arteria central de la retina, que podemos examinar con un oftalmoscopio. La arteria cartida externa se ramifica debajo de la cara y las ramas siguen un trayecto separado por delante y por detrs de la oreja. La que pasa por delante es la arteria preauricular o temporal superficial y puede percibirse con facilidad (tocrosla!), desde ah asciende para dar algunas ramas del cuero cabelludo y llega a nivel de la frente donde se anastomosar con la del lado opuesto y descender para dar dos ramas hasta el borde superior de la rbita, anastomosndose con la arteria supratroclear o frontal medial y la supraorbital que proceden de la cartida interna. Otra rama situada medialmente y un poco inferior a la supratroclear es la arteria dorsal de la nariz procedente de la cartida interna y que se anastomosa a ese nivel con la arteria angular procedente de la rama facial cartida externa. La angular y la supratroclear pueden palparse (tocroslas!). La palpacin

dinmica consiste en palpar el pulso en la escotadura troclear y seguidamente colocar la otra mano donde percibimos el pulso preauricular (cartida externa) y ejercer presin, lo cual no debera alterar el pulso en la escotadura troclear. Si existiera una estenosis grave de la cartida interna si presionamos la arteria preauricular desaparecer el pulso en la base de la nariz. Por lo tanto, si la supratroclear o la angular o ambas presentan anomalas podra sospecharse una estenosis grave de la cartida interna.

d.

Oftalmodinamometra. Mirando a travs del oftalmoscopio elegimos una arteria que salga de la central de la retina. Una vez hecho esto, hacemos presin sobre el globo ocular (apretando por el lateral) con lo que aumentaremos la presin interna. Cuando se rebase la presin diastlica de la arteria central de la retina, se observar un destello en la arteria seleccionada. Con la prctica se aprende cuanta presin se necesita en una persona sana para alcanzar la presin diastlica. Si se mantiene la presin podramos alcanzar la presin sistlica (oclusin arterial completa) y el paciente podra decir que ve una mancha negra, obviamente esto no es necesario, la presin diastlica es suficiente para sospechar una anomala carotidea. La presin diastlica de la arteria central de la retina se puede medir con mayor precisin con el oftalmodinammetro de Bailliard. Este instrumento se emplea ejerciendo presin en el borde lateral del globo ocular (como hacamos con el dedo) y conforme se aplica la presin el aparato va indicando de que presin se trata. Imaginemos que nos da un resultado de 30 mmHg y que previamente en la arteria humeral esta misma presin era de 60 mmHg, una reduccin de 30mmHg entre la presin diastlica de la arteria central de la retina y la humeral es otra prueba de estenosis carotidea.

En definitiva, si se percibe un soplo en el cuello, si hay inversin de los pulsos durante la palpacin dinmica o si al aplicar una presin ligera o menor a la que hara falta en un paciente normal en el globo ocular hay colapso durante la distole, se contar con tres datos que sugieren un problema en la arteria cartida interna. e. Observaciones finales. Para concluir la exploracin general es necesario observar las extremidades en busca de edema o hinchazn y observar los lechos unguenales para ver que estn rosados y que no hay cianosis o hipocratismo digital, que podran indicar algn problema cardiovascular. Tal vez sera necesario examinar el abdomen y palpar el hgado si pareciera que el paciente tiene algn tipo de encefalopata heptica. No est de ms evaluar tambin el aspecto de la piel en cuanto que existen ciertas enfermedades neuroectodrmicas.

La exploracin se iniciar ya mientras se obtiene la historia clnica. Si de ella se deduce que hay alteracin o deterioro de las funciones cerebrales superiores se explorarn ms detalladamente. Dividiremos el estado mental en un estado mental psiquitrico (Esquizofrenia, enfermedad maniacodepresiva, etc.) y otro neurolgico (ELA,

Alzheimer, etc.). Obviamente esta divisin es artificial y ambos tipos de trastornos se originan en la corteza cerebral. 1. Estado mental psiquitrico. Habr que tener en cuenta el afecto, estado de nimo y pensamiento.

a.

El afecto es el aspecto aparente (emocional) de una persona desde el punto de vista de un observador. Los estados afectivos seran lo que tratan de simular los actores con sus expresiones y comportamientos (feliz, triste, temeroso, etc.).

b.

El estado de nimo se refiere a los sentimientos reales de la persona y es lo que podemos evaluar a travs de la tcnica del reflejo, en la que el medico analiza sus propios sentimientos en presencia del paciente, es decir, lo que sentimos nosotros mismos con cada paciente. De este modo, unos pacientes nos harn sentir enfadados, tristes, felices, etc. No es una tcnica infalible pero s que es cierto que si un mdico siente ansiedad en presencia de un paciente probablemente el paciente tenga ansiedad (siempre y cuando el mdico est sano). Tambin podemos comparar el estado de nimo con el afecto, por ejemplo si me siento triste y veo que el paciente parece triste, habr una correlacin entre su estado de nimo y su afecto. Sin embargo, podra haber una disociacin entre su estado de nimo y su afecto, pudiendo haber una enfermedad psiquitrica (Depresin o esquizofrenia) o incluso neurolgica (Esclerosis mltiple o Enfermedad de neurona motora). Por ejemplo, en la enfermedad de neurona motora los enfermos presentan risa y llanto inapropiados, se ren cuando estn tristes, es decir, a pesar de rer (afecto) el mdico percibe la tristeza (Estado de nimo).

c.

El pensamiento. Solo se puede valorar con el lenguaje, bien sea escrito o hablado. El medico analizar si lo que dice el paciente tiene sentido, de lo contrario podra haber un trastorno del pensamiento que puede aparecer en personas jvenes como alucinaciones, ideas obsesivas, etc.

En definitiva, hay que entablar una conversacin sobre algo que sepa e interese al paciente. Siempre tratando que sea lo ms natural posible y que el paciente no perciba que se trata de una exploracin neurolgica. 2. Estado mental neurolgico. Tomaremos en consideracin cuatro pilares de actividad que valoraremos de forma secuencial, con el test de Folstein Mini-mental state examination (MMSE):

a.

Nivel de consciencia. Todo individuo est entre el nivel de alerta y el de coma. El estado de coma sera un sueo aparente (ojos cerrados) del que no sale el paciente ni con estmulos nocivos. Si el estmulo nocivo despierta a la persona se considera que est en estado de estupor. El problema est en que la persona a pesar de no presentar un estado normal no est lo suficientemente mal como para mantener cerrados los ojos. Se podra pedir la realizacin de respuestas motoras segn unas

rdenes determinadas. Por ejemplo, cuando t aplaudas una vez que el paciente aplauda dos veces, y realizar segn esta regla una secuencia determinada.

b.

Pruebas del lenguaje. Se pueden identificar disartrias (alteracin articulacin de las palabras) o afasias (estructuracin y organizacin del lenguaje anmalas). Se observan el habla espontnea (fluidez, utilizacin de parafasias), comprensin de rdenes, repeticin de palabras y frases, nominacin de objetos, capacidad leer y escribir, etc. Se podran identificar alexias, acalculias o apraxias que ahora desarrollaremos. Si alguien no puede hablar pero an tiene un lenguaje normal, como una persona intubada, podremos recurrir al lenguaje escrito o con respuestas de s o no con los prpados o el movimiento de los ojos. Aunque sonara como tal un paciente podra proferir algo que realmente no es un lenguaje, es decir, se lo podra estar inventando y parecer que es un idioma por la fluidez con lo que lo dice, suena como un lenguaje (afasia de Wernicke). Otras afasias no suenan como lenguaje (afasia de Broca). Segn la cadencia del habla la palabra puede ser cndida (lesin en el cerebelo) o baja y no modulada (enfermedad Parkinson).

c.

Pruebas de Memoria. Debe ser analizada la memoria inmediata (Decir una lista de tres palabras y hacer que el paciente repita la lista inmediatamente), la memoria a corto plazo (Se pide al paciente recordar las mismas tres palabras 5 y 15 minutos ms tarde), y la memoria a largo plazo (forma en que el paciente es capaz de proporcionar una historia coherente cronolgica de su enfermedad o eventos personales).

d.

Habilidades visuoespaciales. Alternativamente a las pruebas del MMSE podemos preguntar: imagnese el mapa de Espaa, situ Madrid y situ Barcelona, Cmo ira de Madrid a Barcelona? (Hacia el oeste, este, sur, norte)

La praxis consiste en valorar la ejecucin de habilidades motoras previamente aprendidas en presencia de habilidad motora y sensorial normales para realizar lo que le indica la orden. Podemos pedir al paciente imitar que pone un cuadro en la pared o Sacar un cigarrillo y que haga como si fumase. Si lo hace, se observa que est utilizando ambos hemisferios y entiende el lenguaje de la orden. Si no puede hacerlo algo estara mal con el lenguaje o la capacidad de llevar esa informacin entendida por el lenguaje a los sistemas motores de uno u otro hemisferio. Hay un tipo de apraxia en la que podra hacer la prueba de una forma rara pero aproximada a la realidad y aunque se le ensease el modo correcto, seguira hacindolo mal (apraxia de ideacin), es decir, la idea es equivocada. De otro modo, podra hacer algo que no tiene nada que ver pero si t le indicas como se hace realmente lo har correctamente, en este caso directamente no haba idea previa (apraxia motora). Muchos estudios han demostrado que si un individuo no tiene menos de 20 puntos en el MMSE muy probablemente no tenga anomalas en el estado mental neurolgico. Este test podra no ser necesario, por

ejemplo, en situaciones como una falta de tiempo o si el paciente ya ha realizado previamente la prueba del MMSE.

Oh, Oh, Mara Prez Tiene Mucho Fro, Sus Glteos Van a Estar Helados (Tengo solo una nariz y dos ojos) Los neurlogos del siglo XIX incluyeron a los pares craneales en la exploracin neurolgica por la presencia de enfermedades que cursaban con su afectacin, como la tuberculosis O la sfilis. Hoy en da son otras las enfermedades principales que afectan a los pares craneales, como el cncer de SNC que afecta a las meninges causando compresin. Algunos cnceres producen metstasis en los huesos del crneo comprometiendo la entrada de los pares craneales, como el mamario o prosttico. Tambin hay patologa especfica de los pares craneales como la parlisis de Bell. En vez de aprender reglas mnemotcnicas un tanto cutres para recordar los pares craneales podemos agruparlos segn su funcin: 1. Funcin Olfatoria (I). A pesar de ser marginado e ignorado por muchos mdicos es de gran importancia, pues su afectacin se puede dar por traumatismos craneoenceflicos como golpes en la parte posterior de la cabeza (por una cada) que cursan con una lesin por contragolpe del bulbo olfatorio, producindose una deficiencia olfativa e incluso del gusto. Adems, trastornos neurodegenerativos como el Parkinson estn relacionados en sus etapas iniciales con problemas con el olfato. Para evaluar este par simplemente le damos a oler algo (podemos llevar siempre con nosotros un botecito con algo de caf o menta dentro que desprenda olor)

2. Visin (II, III, IV, VI, VIII)

a.

Oftalmoscopio. Nos alejamos ligeramente del paciente y le pedimos que mire a nuestro hombro o la pared. Entonces, nos vamos acercando poco a poco hacia el ojo paciente. Ver la parte posterior del ojo es una forma de ver el cerebro del paciente, ya que veo el nervio ptico y este es un tracto del propio cerebro. Observaremos tambin la pupila (color, tamao, alineacin bordes) y el pulso venoso, para ello se elige una vena grande saliendo de la pupila y se observa hasta que se vea el pulso. Para explorar la fovea, muy importante, se pide al paciente que mire directamente al oftalmoscopio, hacia la luz, se observar una pequea depresin correspondiente a la fovea. Se examinar el color del nervio ptico, el cual no debe ser blanco por completo, debe ser ligeramente rosado.

b.

Agudeza visual. Se leen las letras o nmeros de un panel tapando alternativamente cada uno de los ojos. Si el paciente tuviera problemas con la visin podramos usar una tableta perforada para tapar el ojo, ya que los orificios corrigen la mayora de los errores de la refraccin.

c.

Campos visuales. Si el individuo presenta confusin podra tener problemas para mirarnos a la cara, por lo que procederemos con amenazas visuales a cada ojo, es decir, acercando el dedito hacia su ojo desde el lateral y viendo como parpadea (a partir de las 3 veces aproximadamente dejar de parpadear por lo que el mdico debe estar atento desde la primera). Otra forma es que aparezca un objeto de inters como un billete en cada uno de los cuadrantes visuales para evaluarlos. Si la persona estuviera un poco mejor, con confusin leve, podramos representar numeros con nuestras manos a cada lado del paciente y que este dijera cuales son esos nmeros (primero un cuadrante, luego otro y luego dos a la vez), as evaluamos la amplitud del campo visual y la capacidad para observar simultaneamente dos lados, que podra indicar un dao en el lbulo parietal. Cubriremos un ojo para analizar su campo visual por separado, hay que alinear nuestro ojo derecho con su ojo izquierdo, comparando as nuestro campo visual (siempre que estemos sanos) con el del paciente, vamos acercando el dedo desde la periferia hasta que lo ve el paciente realizando la prueba en los cuatro cuadrantes. Para que la prueba sea sensible y precisa hay que utilizar un objeto blanquecino de unos 5mm de dimetro como un bastoncillo, pero para ello el paciente debe ser muy colaborativo.

d.

En primer lugar observaremos las pupilas (primero viendo su tamao aproximado 3mm dimetro, simetra, redondas). Al aplicar luz sobre un ojo se observa la contraccin pupilar de forma directa y a continuacin se contrae la derecha de forma consensual. Adems para ver que sus pupilas reaccionan con la distancia (convergencia) le podemos pedir que ponga su pulgar cerca y lo mire, sus ojos convergern y se contraern las pupilas. A continuacin evaluaremos los prpados, el superior cubre una porcin del iris por encima de la pupila, no por debajo, y tienen el mismo aspectos en ambos lados. En el sndrome de Bernard Horner al observar el ojo parece que es ms pequeo, pero solo es que la fisura parpebral es estrecha. La caida del prpado superior se observa en la parlisis del tercer par craneal en la que la pupila est ms contraida en un lado que en el otro. Para precisar hay que bajar la luz de la habitacin produciendo la dilatacin pupilar y comprobar si aunque se dilata normalmente no se contrae de forma normal en respuesta a la luz brillante, es decir, primero disminuimos la intensidad de la iluminacin y luego la aumentamos, si la diferencia entre las pupilas se hace ms evidente al reducir la intensidad de la luz significa que el problema radica en la dilatacin pupilar (Bernard Horner) si ocurre lo contrario habr un problema con la constriccin pupilar posiblemente un problema parasimptico.

e.

Movimientos oculares. Con la cabeza fija mirar hacia arriba, abajo, izquierda y derecha produciendo sacudidas en cada una de estas direcciones (sacdicos). Para evaluar los movimientos de seguimiento lento le pedimos que siga nuestro dedo lentamente. Si el paciente dice ver doble se debe indicar donde las imgenes dobles se hacen ms evidente, pasando un objeto por su campo visual, si es mas evidente por ejemplo a la izquierda y tapo el ojo derecho una de las imgenes desaparecer, si es la ms lateral significa que hemos cubierto el ojo debil ya que la imagen falsa siempre se hace ms lateral, pudiendose establecer as el msculo del ojo que causa esa diplopa.

f.

Reflejo vestbulo ocular. Se evalua girando la cabeza del paciente ordenndole que mire a un punto fijo mientras lo hace. Si hubiera un problema el paciente no sera capaz de reprimirlo. En un individuo inconsciente se puede evaluar metiendo agua fra en el odo.

3. El V par. tiene mltiples funciones pero para su valoracin nos centraremos en la sensibilidad de la cara. El paciente puede referir una sensacin de dormido en la cara o algo as. Para explorarlo podramos coger un pauelito y meterlo suavemente por la nariz para hacerle cosquillas, por las orejas, etc. Evaluando as la sensibilidad de las distintas regiones de la cara. Tambin podramos estimular con algo fro (algo metlico). Tambin podemos utilizar el diapasn para ver si percibe las vibraciones. Adems si el paciente refiere parestesia de un lado en concreto y colocamos el diapasn en la frente y este dice solo notar las vibraciones en un solo lado, esto no ser cierto, debera percibirlo igualmente. Otra forma sera evaluar el reflejo corneal, al tocar suavemente una de las crneas se obtiene el parpadeo de ambos ojos. Si un ojo no parpadea podra haber un problema en el V o VII par. Si ninguno parpadea seguramente sea un problema sensitivo del V par. Las otras funciones del V par son difciles de explorar, podemos pedir que cierre la boca, la abra y se la intentemos cerrar, que mueva la mandbula (pterigoideos), etc.

4. El VII par tiene diferentes funciones pero la ms importante es la expresin facial. La clave es diferenciar en trastornos infranucleares (Bell) o supranucleares. Si fuera infranuclear todo el lado de la cara estar afectado, msculos faciales dbiles, descenso comisura de la boca, si el paciente riera su cara se distorsionara, lo mismo si soplara, siendo imposible corregir estas anomalas. Si fuera supranuclear, se vera debilidad pero solo en la mitad inferior, la parte superior de la frente estara conservada, pudindose ver los pliegues en la frente (por ejemplo cuando mira al techo). En situaciones especiales podremos explorar tambin el sentido del gusto, algunas personas con parlisis de Bell pueden referir un sabor metlico. Tambin podemos explorar si existe hiperacusia por dao del msculo estapedio, lo evaluaremos colocando el diapasn cercano a las orejas del paciente (Ocurre en la parsis de Bell).

5. Para evaluar el componente coclear del VIII par, evaluaremos en primer lugar si hay sordera, para ello podemos utilizar un diapasn ajustado a 128 ciclos por segundo. Comprobamos que lo escucha en ambos

lados. Si refiriera que no lo escucha de un lado, habr que determinar si es un trastorno nervioso o de conduccin. Normalmente escuchamos mejor cuando se aplica el diapasn junto al odo que cuando se coloca en la amastoides (conduccin sea). Hacemos la prueba junto al odo y aplicando sobre la amastoides. Si dice or mejor la que hemos aplicado junto al odo probablemente sea una hipoacusia neurosensitiva. Podemos colocar el diapasn encima de la cabeza y preguntar si lateraliza a algn lado (Weber). Sin embargo, no es muy fiable y los neurlogos no recomiendan hacerla generalmente ya que puede llevar a confusin. En el Rinne aplicamos el diapasn en la amastoides y preguntamos cuando se deja de escuchar, en ese momento lo colocamos en el odo y le preguntamos si lo sigue escuchando, tambin puede fallar.

6. Lenguaje y deglucin (IX, X, XII). La clave es comprobar que sus sonidos (lenguaje) son correctos (podemos decir que repita silabas o secuencias de ellas aleatorias). Si observamos que la lengua no se mueve de forma correcta y el paciente tose con frecuencia podra padecer una enfermedad de neurona motora. Si la persona tiene un problema con lengua, boca, paladar, labios o con su mecanismo de la deglucin no es necesario explorarlo para saberlo, con la observacin suele ser suficiente. Aunque no es necesario podemos observar la vula y su alineacin. Podemos valorar la motilidad del paladar, la posicin de la vula y el reflejo farngeo. Las cuerdas vocales se pueden examinar con un espejo otorrinolaringlogo si sospechamos su parlisis. Si hay afectacin del XII unilateralmente la lengua se desva hacia el lado de la lesin.

7. El XI par para evaluarlo podemos decir que suba los hombros contra resistencia (trapecio) y que gire la cabeza a ambos lados contra resistencia (esternocleidomastoideo).

1. Fuerza muscular. Utilizamos la escala del British medical Research Council para la valoracin de la fuerza muscular. Si no existe movimiento alguno, es decir, ni en la articulacin ni palpando el msculo (0 pt) si se percibe en la punta de los dedos que el msculo se contrae pero no puede mover la articulacin (1 pt), si la persona solo puede mover la articulacin cuando se elimina la gravedad (2 pt), si puede elevar contra gravedad (3pt) y contra resistencia aunque la fuerza est disminuida (4 pt) y si es normal (5 pt). Si la debilidad es mnima es til la maniobra de Mingazzini, en la que el paciente, con los ojos cerrados, extiende paralelamente ambos brazos hacia delante y se observa cmo el miembro del lado parsico desciende. Otra es la maniobra de Barre, en decbito supino con extremidades inferiores en ngulo recto doblado sobre rodillas; el partico cae. Si hubiera una sospecha de la unin neuromuscular (miastenia gravis), se explorar la fatigabilidad muscular con maniobras que la provoquen.

a.

Miembro superior. Le podemos pedir que extienda los brazos con manos en supinacin y le pedimos que cierre los ojos. Si lo aguanta en supinacin completa durante 5-10 segundos ser normal. Sin embargo, si empieza a mover una mano girndola hacia pronacin puede haber una lesin supranuclear. Se puede hacer tambin elevando la pierna, si no est bien har rotacin interna y descender. Extender brazos contra resistencia, podra observarse escpula alada si hubiera debilidad. Tambin podemos pedir que presione las palmas de sus manos contra la pared, explorando as el serrato mayor que se afecta cuando hay afectacin del plexo braquial. Para valorar los romboides colocar manos en la cintura contra resistencia. Elevar brazos contra resistencia para evaluar contraccin de supraescapulares, rotando hacia fuera con codo flexionado se valoran infraespinosos. Si le pedimos que tosa vemos si el dorsal ancho se contrae de forma correcta. Colocar brazos hacia delante con los puos unidos observando contraccin pectoral mayor, elevar brazos hacia laterales contra resistencia para el deltoides. Flexionar brazos contraresistencia (bceps) y extensin (trceps). Elevar antebrazo contrarresistencia (supinador largo). Colocar puos hacia abajo contraresistencia (pronadores mueca) y viceversa mirando hacia arriba (supinadores mueca). Hacer la moto y no permitir flexin (flexores mueca). Externder dedos e impedir flexion (extensores dedos). ngulo 90 grados entre la mano y los dedos (lumbricales). Abrir los dedos e impedir que se muevan (msculos pequeos de la mano). Flexion y extensin pulgar contrarresistencia (nervio mediano). Pulgar con meique e impedir separacin (oponente pulgar). Mover dedos contrarresistencia lateralmente (interseos)

b. Miembro inferior. Cunclillas (musculos proximales cadera). En camilla elevar pierna y sostenerla 10 segundos observando desviacin. Elevar pierna contrarresistencia (soleo), juntar piernas (aductores, nervio obturador), flexin pies (tibiales anteriores), extensin pies (msculos pata ganso, gemelos y soleo), eversin e inversin de pies y pierna. La Maniobra de Hoover permite comprobar si la debilidad es real, basndonos en que si una persona sana intenta elevar una pierna hace fuerza hacia abajo con la contraria. Tambin puede realizarse en los brazos, indicamos que junte las palmas de las manos y hacemos presin hacia el lado supuestamente dbil (a pesar de que le decimos que lo vamos a hacer sobre el sano) as el paciente aguantar la fuerza siendo falsa la debilidad.

2. Tono. Movilizamos la articulacin de forma pasiva, en una persona normal el tono ser muy bajo aunque siempre un poco, si es completamente nulo sera patolgico. Si percibimos rigidez, hay un tipo que es la espasticidad, que depende de la velocidad (si la muevo con rapidez se detecta si lo hago de forma lenta no, se da en la esclerosis mltiple o apopleja). Puede manifestarse como un reflejo de navaja, ya que al intentar flexionarla primero se percibe resistencia y despus cede con rapidez. El segundo tipo, o en tubo de plomo no depende de la velocidad y es parejo a lo largo de todo el movimiento, se observa en enfermedades extrapiramidales como el Parkinson, si se ve acompaado de temblor es el signo rueda dentada: rigidez +

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temblor. Hay otro tipo, la rigidez paratnica que vara con intensidad con la que se esfuerza el examinador, ocurre si finge por ejemplo una apopleja, si yo aplico fuerza el cabrn aplicar ms fuerza para simular rigidez, si lo distraemos se relajar. Aunque cuidadito porque la paratona se puede dar con ciertas lesiones orgnicas del lbulo frontal, as que hay que diferenciarla de los listillos. Un mayor desplazamiento de un miembro durante el balanceo puede ser indicador de hipotona. La hipotona se puede producir por una lesin en cualquier punto del arco del reflejo miotatico responsable del tono, en la motoneurona del asta anterior (polio), unin neuromuscular (curare), msculo (desnutricin), cordones posteriores (tabes), estructuras que controlan el cerebro como el cerebelo (tabes). Se presenta con msculos blandos, gran movilidad y miembros en polichenela (aspecto bailante y dislocado) Valorar tambin rigidez nucal y otros signos menngeos. Signo de Brudzinski: al incorporar al enfermo se provoca flexin de piernas sobre abdomen. Signo de Kernig: al levantar la extremidad inferior la pierna se flexiona. Signo del trpode (el mo): al incorporar al enfermo, hiperextiende la cabeza y echa los brazos hacia atrs. S. de Lassegue: la elevacin de una extremidad inferior provoca dolor agudo a una ngulo determinado.

3.

Observar el msculo. Palpar msculo y comprobar que no hay atrofia, golpear con martillo (no es realmente un reflejo simplemente se produce excitabilidad al golpear directamente el msculo) y observar en consecuencia cierta contraccin. Si estuviera ausente podra ser una miopata y si est intacto podra haber una neuropata. Es mejor observar msculos pequeos como los de la eminencia tenar o de la mano. Observar tambin actividad muscular espontnea, que por ejemplo puede ocurrir alrededor del ojo durante unos das (fasciculaciones) pero solo tienen significado si se asocian con debilidad y atrofia, si el msculo es normal no tiene importancia. Podramos observar un nmero elevado de movimientos involuntarios, como pueden ser:

a. Temblores. Oscilatorios y de predominio distal. Etiologa: hiperfuncin tiroidea, senil, parkinsoniano que cede con movimientos voluntarios o cerebeloso que se manifiesta nicamente si es intencional. b. Movimientos coreicos. Rpidos, explosivos, intermitentes y cambiantes por lesiones del ncleo estriado. c. Atetosis. En msculos proximales, lentos, sinuosos y repetitivos por lesiones del putamen a veces bilateral. d. Hemibalismo. Amplios y de msculos proximales, agotadores con gran desplazamiento por lesiones vasculares en el ncleo subtalmico de Luys contralateral. e. Distonas. Contracciones tnicas msculos antagonistas al intentar movimientos voluntarios, inicialmente transitorios luego permanentes. f. Mioquimias o miocinias. Contracciones prolongadas que afectan a unidades motoras por enfermedades endocrinolgicas.

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g. Mioclonias. Contracciones sbitas y bruscas de algn grupo muscular espontaneas o inducidas por estmulos sensoriales o movimientos voluntarios e incapacidad para mantener una postura contra la gravedad. Consecuencia algunos frmacos y encefalopatas metablicas (flapping) h. Acatasia. Incapacidad para mantenerse quieto por bloqueo de receptores de dopamina en el tratamiento del prkinson. i. Tetania. Espasmos sobre determinados grupos musculares, puede provocarse irritando el facial (S. de Chvostek) o por isquemia del brazo (S. de Trosseau) por hipocalcemia. Si hubiera tics exagerados podra ser un Tourette. Tambin podemos valorar la cara, si no parpadea mucho, no mueve mucho las comisuras de la boca, no balancea sus brazos de forma normal o al estar de pie tiende a flexionarse hacia adelante, podra ser una bradicinesia.

Es un tanto subjetiva y se har de forma completa cuando la anamnesis del paciente as lo indique. 1. Simetra, Evolucin y regla de longitud. Las enfermedades simtricas tienden a ser metablicas mientras que las asimtricas suelen tener una causa estructural como un atrapamiento nervioso. En el caso de las enfermedades metablicas como la neuropata diabtica o alcohlica siguen lo que se conoce como la regla de longitud, primero se afectan las dendritas ms largas y progresivamente evoluciona hacia las ms cortas. Suele comenzar en los dedos pies y sucesivamente se irn afectando las rodillas, los dedos de las manos, el codo, la parte anterior del trax primero medial y despus separndose hacia los laterales y finalmente presentarn sntomas en la parte superior de la cabeza y en la punta de la nariz cada vez ms intensos. Las enfermedades que no cumplan con la regla de longitud no sern una lesin de las dendritas neuronales, es decir, perifrica sino que se tratar preferentemente de una enfermedad central o un trastorno desmielinizante. Es muy importante establecer la evolucin, para ello habr que indicar si se trata de un trastorno agudo, subagudo o crnico. 2. Superficial o esteroceptiva

a.

Tacto, dolor y Temperatura. Si se observa un nivel medular por debajo del cual haya manifestaciones anormales y en las zonas superiores sean normales, debe sospecharse una enfermedad de la mdula espinal, para ello exploraremos a nivel sensitivo el tronco. Lo hacemos con un alfiler delgado desechable y pedimos al paciente que indique si le estamos tocamos con el extremo afilado o con el romo. Adems, podemos utilizar la sensacin trmica con algn objeto metlico para el fro y con nuestra mano como objeto caliente, alternando las sensaciones comprobaremos si las percibe e identifica. No valoraremos el tacto con detalle ya que no es muy sensible.

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b.

Profunda o Propioceptiva. Podemos valorar la vibratoria o parestesia con el diapasn. Para la posicional podemos manipular la punta del dedo del paciente hacia distintas direcciones siendo necesario que el paciente identifique hacia donde se mueven. Otra forma de valoracin es la prueba de Romberg, en la que el paciente se sita de pie en posicin de firmes. Tenemos que observar tendencia al desequilibrio al cerrar ojos o tras mirar fijamente a un objeto distante. El paciente podra referir inestabilidad o mareo en cuando se ducha y cierra los ojos para enjabonarse. Para evaluar la capacidad del cerebro de procesar la informacin percibida para darle un sentido, podemos colocar algo en sus manos y que nos diga que es, como una moneda e incluso si es cara o cruz. Tambin podemos escribir un nmero en su mano de forma virtual mientras permanece con los ojos cerrados, valorando as la grafestesia y esterognosia (asteroagnosia). La sensacin tctil discriminativa se valorara con un comps de dos puntas.

Podra haber manifestaciones subjetivas como dolor paroxstico o contnuo, parestesias o disestesias, signos de deficit (analgesia, anestesia, termoanestesia), percepcion exagerada (hiperalgesia, hiperestesia o

termohiperestesia)

No se requiere la colaboracin del paciente. Hay cuatro tipos de reflejos. 1. Reflejos de Propiocepcin. Hay 3 en el miembro superior (bicipital, tricipital y del supinador largo) y 2 en el miembro inferior (rotuliano y del tendn Aquiles). Con el paciente sentado, habiendo colocado previamente nuestro dedo sobre el tendn y sin golpear el vientre muscular, ya que en dicho caso sera un reflejo de estiramiento, percutimos. Los reflejos los podemos clasificar del 0 al 4, siendo 0 la ausencia del reflejo, 1 la disminucin, 2 el reflejo promedio, 3 un reflejo incrementado y 4 si al golpear una vez se observa clonus. Se puede utilizar la maniobra de Jendrassik que vimos en neurobiologa. Si no se observan reflejos es un indicativo de patologa (Guillain-Barr) pero con el envejecimiento la prdida de reflejos puede presentarse en cierta medida. Si los reflejos no fueran simtricos se puede localizar el nivel la lesin.

2. Reflejos de nocicepcin. Podemos realizar el reflejo corneal ya explicado, pero el ms utilizado es la respuesta plantar. El ms famoso es el signo de Babinsky compuesto por el signo de la extensin del pulgar y el signo del abanico, en el que los dedos se separan en abanico, indicando lesin del haz corticoespinal. Se explora estimulando la planta del pie con algn objeto, normalmente se producir flexin del primer dedo y los dedos no se separan. Hay otros reflejos como estimular alrededor del ombligo los cuatro cuadrantes umbilicales, pero desaparecen en personas sanas como en el embarazo o la obesidad. Los reflejos genitales (reflejo cremasterico) al estimular la cara interna muslo produce la elevacin escrotal. Sin

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embargo, a veces no se presenta en personas sanas. Esto mismo ocurre con el anal, en el cual se estimula alrededor del ano y se observa cmo se contrae.

3. Reflejos antigravitatorios. Se buscan en individuos con lesiones del tronco enceflico y nos podran ubicar a localizar la lesin. Uno de ellos es la postura de descerebracin en la que se extienden cuatro extremidades realizando cierta rotacin interna. El otro es el reflejo de descorticacin en el que el paciente permanece con los brazos flexionados hacia el pecho en abduccin. Son completamente anormales.

4. Reflejos innatos. Por ejemplo, el de succin, marcha, etc. Desaparecen con el tiempo y pueden reaparecer en personas de edad avanzada por procesos neurodegenerativos. Hay personas sanas que los manifiestan. Se toma la mano del paciente sin decirle nada y se acaricia la palma, si nos coge la mano se tratara del reflejo de prensin. Tambin podemos acercarle un objeto y el paciente podra acercar la boca hacia l (reflejo de bsqueda). Del mismo modo, si se toca lenta y suavemente su boca con el martillo de reflejos no se debera observar reflejo succin.

Los Trastornos del cerebelo se manifiestan con alteracin de la coordinacin de las extremidades, de la postura y de la marcha (Dismetra, adiacocinesia, s. de romberg, hipotona). Con los ojos cerrados podemos decir que lleve su dedo a la nariz. O que toque nuestro dedo y despus su nariz (prueba dedo nariz dedo). Un atxico tendra temblor sobre todo cuanto ms cerca del objeto se encuentre. Otra exploracin es la prueba del espejo, el paciente con su dedo enfrentado al tuyo tendr que realizar especularmente tus mismos movimientos. Un atxico en estas pruebas manifestara dismetra. Para diferenciarlo de un trastorno extrapiramidal o debilidad por esclerosis mltiple, podemos recurrir a la prueba Miller Fisher que consiste en tocar el pliegue del primer dedo con la punta del dedo ndice lo ms rpido posible. Si se tratara de una enfermedad como la esclerosis mltiple se observaran movimientos precisos pero lentos, aunque le digamos rpido! Si fuera un trastorno extrapiramidal el primer movimiento sera bueno pero despus se parara. Si fuera un trastorno cerebeloso se harn movimientos rpidos pero imprecisos. Tambin son tiles otros movimientos alternantes rpidos como rotar mueca o dorso-palma si fueran irregulares podra ser indicativo de ataxia (Adiadococinesia). A parte del signo de Romberg (Hay una ataxia troncal que la vista no corrige) en un atxico podramos realizar la maniobra de Stewart Holmes definida por una incapacidad para coordinar el frenado brusco al flexionar el brazo (limitado por el explorador), si este cede , el enfermo se golpea el torax.

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Otro aspecto a valorar es el lenguaje cerebeloso que podra hacer nfasis en silabas donde no corresponde. Tambin es interesante la valoracin de otros movimientos alternantes rpidos como el de Dorso-palma de la mano. Para la exploracin de la extremidad inferior, con el paciente tumbado podemos indicar que lleve el taln a la rodilla y elevar y descender. Un atxico lo hara de forma imprecisa. Tambin podra deslizar el taln por la zona tibial. Otra exploracin se realiza indicando que se ponga de pie, que no ponga tensin y balancear sus hombros, si hubiera ataxia seguira balancendose despus de haber cesado nosotros el balanceo. 1. Para evaluar la marcha le pedimos que camine. Podemos indicar acciones como caminar con los talones, de puntillas, etc. Hay que hacer especial hincapi en los brazos. Anormal sera por ejemplo un brazo que no se balancea normalmente, caminar con el tronco ligeramente flexionado hacia delante, con temblor en la mano, girar de forma dificultosa con pausas, caminar a pasitos pequeos (Parkinson). Con un brazo flexionado y arrastrar el pie (hemiparesia). Una marcha del segador con movimientos de circunduccin hacia fuera y adelante (hemipleja). Pasos pequeos con las piernas rgidas incluso cruzndose en tijera (parapesia espstica). Marcha de base amplia, balanceo hacia delante y atrs, piernas separadas (ataxia cerebelosa). Movimientos coreicos involuntarios (corea). Taloneante (Ataxia de origen sensitivo). Levanta mucho la pierna de modo que queda el pie colgando y cae bruscamente (polineurtica o de gallo). Enfermedad levanta excesivamente el pie y golpea (cordonal posterior) Se pueden observar marchas con irregularidades extravagantes e incongruencias con incapacidad para estar de pie y caminar aunque conservando una movilidad normal de las piernas en decbito (astasia-abasia). En ancianos es frecuente el miedo a caer y en consecuencia el bloqueo de la marcha (Sndrome FEF).

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