Mujer de 30 años con fiebre y rash.

Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen
Una mujer de 30 años se presentó al departamento de emergen

cias con malestar general, mialgias

generalizadas y rash que se diseminó a toda la superficie corporal. Su, novio que la
acompañó a la guardia dijo que los síntomas habían comenzado el día anterior y
que mejoraron con ibuprofen. Dijo además que ella había tenido vómitos y que
presentó un episodio de confusión durante la noche. Luego había comenzado una
cefalea de moderada intensidad difusa que se irradiaba a cuello y empeoraba con
los movimientos. No tenía fotofobia, mareos ni convulsiones.
En el examen físico estaba somnolienta y con un malestar general. La temperatura
oral era de 38,3 ºC. Estaba taquicárdica e hipotensa, con una frecuencia cardíaca de
120 por minuto y una TA de 80/60 mmHg. La saturación de oxígeno era normal.
Hacía gestos de dolor ante la movilización de sus articulaciones particularmente
con los movimientos del cuello. Las pupilas medían 3 mm y eran iguales y
reactivas. Su examen neurológico era normal excepto por su estado de conciencia
somnoliento. Había un rash purp úrico
no doloroso en miembros, tronco y cara (figuras 1 y 2). Resto de examen físico
normal
Laboratorio: Glóbulos blancos 17,600/mm3 Hb 13,6 g/dl y plaquetas 54000/mm3.
Creatinina 3,3 mg/dl y urea 57 mg/dl. Los electrolitos eran normales. La mioglobina
y la CPK estaban elevadas a 332 ug/L y 149 U/L respectivamente. El RIN era de 2,14.
El dímero D estaba marcadamente elevado a >10 ug/ml (10 mg/L). Test de embarazo
negativo. Se enviaron cultivos al laboratorio.
Cual es el diagnóstico?

Síndrome de Waterhouse Friderichsen

El Síndrome de Waterhouse Friderichsen (SWF) es una complicación severa de la

infección por Neisseria meningitidis. N meningitids es un diplococo gram negativo
aeróbico con una particular afinidad por la sangre y las meninges. La infección
por N meningitidis puede causar condiciones clínicas que van desde fiebre y
bacteriemia hasta situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente como el
shock séptico. Esta bacteria es un comensal en muchos humanos que reside en la
nasofaringe y coloniza más de 25% de personas sanas sin causar enfermedad. Es
transmitida por partículas respiratorias aerosolizadas y secreciones. No se sabe
porque algunas personas que portan cepas invasivas pueden enfermarse y otras
no. Un factor particular de virulencia puede ser la causa, aunque el mecanismo no
es totalmente conocido. Condiciones de vida de hacinamiento tales como
dormitorios de colegios internos y barracas militares pueden aumentar el riesgo de
transmisión. Otros factores de riesgo incluyen el hábito tabáquico, y la infección del
tracto respiratorio superior, así como enfermedades sistémicas tales como mieloma
múltiple, síndrome nefrótico, o lupus eritematoso sistémico. Las
inmunodeficiencias de la inmunidad humoral o del sistema del complemento, así
como la asplenia funcional o anatómica predisponen a los pacientes a la infección
por N meningitidis, con un riesgo relativo de 500 en pacientes asplénicos. Brotes de
infecciones por N meningitidis parecen estacionales, ocurriendo más a menudo en
primavera e invierno. La incidencia anual es de alrededor de 1 caso por 100.000
personas. (1,2,4,5)
N meningitidis se disemina a través de la inhalación de secreciones respiratorias
transmitidas por un portador. El inicio de los síntomas ocurre aproximadamente 3 a
4 días después de la inoculación. El paciente típicamente comienza a tener
síntomas de enfermedad respiratoria, seguida de fiebre, cefalea y vómitos; esto
rápidamente progresa a cambios en el estado mental (tal como le

targia y confusión).
La infección meníngea probablemente resulte de diseminación hematógena, ya
que N meningitidis puede ser aislada de hemocultivos en 75% de los pacientes. La
sepsis meningocóccica con compromiso multisistémico, sin embargo, ocurre en
solo 1/5 de los casos de meningitis causada por N meningitidis. La tasa de
mortalidad de la sepsis meningocóccica es muy alta; mayorque la de la meningitis
aislada. El síndrome de Waterhouse-Friderichsen es una de las más severas
complicaciones de la infección meningocóccica. Aunque se caracteriza por la
disfunción multiorgánica en presencia de infección meningocóccica, el síndrome es
más típicamente definido por hemorragia en glándulas suprarrenales. (2,3,4)
Un rash purpúrico típico puede ser visto como resultado de septicemia. Esto
usualmente aparece primero en tronco y extremidades y subsecuentemente se
disemina por toda la superficie corporal. El desarrollo de púrpura fulminans (PF),
una condición hemorragípara que pone en riesgo la vida, caracterizada por
coagulación intravascular diseminada (CID), y púrpura, indican mal pronóstico.
Aunque la presencia de PF es clásica de la infección meningocóccica, otras
múltiples causas pueden ser responsables del cuadro y deben ser consideradas.
Tres categorías de PF son reconocidas: PF infecciosa aguda, PF idiopática, y PF
por anormalidades en el sistema de coagulación. Ocasionalmente, la infección
meningocóccica causa solo enfermedad focal, tal como conjuntivitis, artritis
séptica, uretritis, pericarditis purulenta, o infección del tracto respiratorio (por ej
neumonía, epiglotitis y otitis media). (2)
El diagnóstico de síndrome de Waterhouse-Friderichsen (o de sepsis
meningocóccica en general) debe ser hecho tempranemente y debe estar basado
en los hallazgos clínicos de fiebre, rash purpúrico, alteración del estado mental,
signos meníngeos, hipotensión y shock séptico. Los tests específicos deben ser
usados para confirmar el diagnóstico y para guiar el tratamiento subsecuente, pero
no deben retrasar la iniciación de la terapia. Un esfuerzo debe hacerse para obtener
cultivos antes de comenzar a administrar antibióticos al paciente. Los resultados
típicamente no están disponibles hasta después de 12 a 24 horas; sin embargo,
pueden guiar la terapia cuando son recibidos. Una punción lumbar con análisis del
líquido cefalorraquídeo (LCR) debe incluir recuento celular diferencial, cultivos,
tinción de Gram y concentración de proteínas y glucosa. La presencia de meningitis
es identificada por leucocitosis con predominio polimorfonuclear, una concentra
 ción elevada de proteínas y una baja
concentración de glucosa. La tinción de Gram es a menudo negativa en las
meningitis. Los cultivos pueden ser obtenidos del líquido sinovial, pleural o
pericárdico si existieran. Hay otros métodos además de los hemocultivos para
identificar al meningococo, tales como la detección de antígenos meningocóccicos
de líquidos biológicos. Este método es rápido y puede proveer una identificación
exacta del serogrupo, pero comúnmente produce resultados falsos negativos. Una
reacción en cadena de polimerasa (PCR) puede también identificar serogrupos
específicos y no requiere la presencia de organismos vivos. (4)
Sin tratamiento rápido, la tasa de mortalidad del síndrome de Waterhouse-
Friderichsen es casi 100%. Aún con un rápido y óptimo tratamiento,
aproximadamente 40% de los pacientes con sepsis meningocóccica no sobreviven.
Cuando la CID está presente, la mortalidad es tan alta como 90%. La mortalidad
global de la enfermedad menincocóccica es 10 a 20, los sobrevivientes tienen el
mismo porcentaje de secuelas neurológicas (discapacidad neurológica, pérdidads
de un miembro y trastornos de la audición). (4,5)
Lo más importante desde el punto de vista terapéutico es la administración
temprane de antibióticos. Los antibióticos deben ser administrados empíricamente
cada vez que haya aún una mínima sospecha de infección meningocóccica, debido
a que la dilación en comenzar la terapia, expone al paciente al riesgo de
enfermedad severa, discapacidad permanente, o muerte. Los agentes
antimicrobianos comunes son activos contra especies de Neisseria. La penicilina G
es usualmente la terapia antibiótica de primera línea, y tiene una baja tasa de
prevalencia de resistencia. En áreas donde la resistencia es común, como en el
Reino Unido, o España, las cefalosporinas de 3º generación, pueden ser utilizadas
en reemplazo de la penicilina. El tratamiento inicial de un régimen de amplio
espectro es recomendado es recomendado en cualquier paciente séptico, y
después de recibir el resultado de los cultivos el espectro puede ajustarse a los
resultados de los mismos. La terapia inicial debe también estar dirigida a el manejo
agresivo de fluidos para mantener una adecuada tensión arterial. La administración
de corticosteroides es controversial, pero está típicamente recomendado en casos
con sepsis y meningitis. El debridamiento de la piel y el tejido subcutáneo, con
subsecuente injerto y o amputación de miembros puede ser necesaria si la
septicemia resulta en ua hipoperfusión periférica con necrosis de piel y necrosis
ósea. En casos de meningococcemia fulminante, los pacientes deben ser
inmediatamente transferidos a una unidad de cuidados intensivos, para una terapia
más agresiva, sostén hemodinámica con vasopresores, y monitoreo hemodinámica.
La proteína C activada puede ser útil en un número muy limitado de pacientes. El
tratamiento de la CID incluye la administración de plasma fresco congelado.
Tratamientos adicionales actualmente bajo investigación incluyen anticuerpos
monoclonales dirigidos a los mediadores inflamatorios, tales como endotoxinas,
factor de necrosis tumoral (TNF), interleukinas y gama-interferón. (4,5)
Todas las personas que han estado en contacto cercano con el paciente con
infección meningocóccica están en riesgo elevado de contraer la enfermedad. La
diseminación del meningococo ocurre vía secreciones respiratorias, y es fácilmente
transmitidos a los contactos cercanos. Por esta razón, todos los miembros de la
familia convivientes, compañeros de clse, staff médico, o cualquier otra persona
recientemente en contacto cercano con el paciente debe ser considerado en riesgo
de contraer la enfermedad. La probabilidad de transmisión varía con la duración y la
cercanía de la exposición; es mayor durante los primeros días siguiendo al inicio de
la enfermedad. El riesgo de transmisión es mayor con acciones que resultan en una
exposición directa a las secreciones de las mucosas, incluyendo besar, respiración
boca a boca, compartir alimentos, lentes, beber del pico de la misma botella, o
compartir cigarrillos. Las personas que han compartido más de 8 horas en
proximidad del paciente infectado, o quienes han tenido contacto con las
secreciones del paciente dentro de la semana anterior de los síntomas de comienzo
deben recibir tratamiento profiláctico. La quimioprofilaxis debe ser administrada tan
pronto como sea posible, ya que la eficacia de la profilaxis es muy baja si los
antibióticos no se comienzan dentro de 10 a 14 días después de la exposición. Los
cultivos de los tejidos orofaríngeos o nasofaríngeos no son útiles para determinar
si los antibióticos son necesarios, y esperar los resultados de esos exámenes
pueden causar una inapropiada dilación. En la administración del trat

amiento profiláctico. Rifampicina,

ciprofloxacina, o ceftriaxona son todas elecciones efectivas. La duración de la
quimioprofilaxis debe ser de 1 a 2 díuas, dependiendo del antibiótico usado.
Ciprofloxacina y ceftriaxona requieren una única dosis de tratamiento, y la
rifampicina puede ser dada dos veces por día durante 48 horas, es decir cuatro
dosis. (1,3,5)
Una vacuna está disponible para controlar los brotes de N meningitides. La vacuna
polisacárida cuadrivalente es protectora contra todos los serogrupos, excepto el B,
y su administración es recomendada en presencia de al menos 3 casos durante 3
meses o menos, o cuando 10 casos ocurren por 100.000 personas en una gran
comunidad. La vacunación de rutinano es recomendada y no es costo-efectiva. (3,5)
La paciente del caso fue admitida a UTI después de la administración temprana de
ceftriaxona intravenosa.
Los hemocultivos desarrollaron serogrupo C de N meningitidis. Pocas horas
después de la admisión, las lesiones petequiales se hicieron progresivamente más
grandes y rápidamente se hicieron hemorrágicas (Figuras 3 y 4)Terapia agresiva
con líquidos, sostén vasopresor, plasma fresco y congelado y proteína C activada
fueron administrados.
La paciente requirió ventilación mecánica después de desarrollar fallo insuficiencia
respiratoria aguda. El fallo renal rápidamente fue seguido de diálisis. Sus manos y
pies rápidamente se pusieron cianóticos (figura 5). A pesar de la terapia agresiva, la
disfunción multiorgánica y CID desarrollaron; la paciente falleció 4 días después de
la admisión. El examen post mortem confirmó sepsis meningocóccica y reveló
meningitis aguda purulenta, apoplejía adrenal, microangiopatía trombótica
confluente, y epidermolisis bullosa; esos hallazgos son consistentes con el
diagnóstico de síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Referencias bibliográficas
1)Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis,
meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet. 2007;369:2196-210.
2)Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal
disease. N Engl J Med. 2001;344:1378-88.
3)Gardner P. Clinical practice. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med.
2006;355:1466-73.
4)Shah A, Lettieri CJ. Fulminant meningococcal sepsis in a woman with previously
unknown hyposplenism. Medscape J Med. 2008;10:36.
5)Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
2000;49:1-10.

Publicado por Andrea Bianchin, MD, Intensive Care Unit (Anestesia e Rianimazione),
Presidio Ospedaliero di Montebelluna, Azienda U.LSS. n.8 di Asolo, Montebelluna
(TV), Italy
Moreno Agostini, MD, Director, Intensive Care Unit (Anestesia e Rianimazione),
Presidio Ospedaliero di Montebelluna, Azienda U.LSS. n.8 di Asolo, Montebelluna
(TV), Italy
En: www.medscape.com

Recordar:
"no other infection so quickly slays" (The adage of W.W. Herrick regarding
meningococcemia) ("ninguna otra infección mata tan rápido")
"When meningococcemia is recognized in its early stages, the skin lesions are
usually small, pink macules or papules that can appear on any part of the body;
treatment at this or the next stage, which is characterized by petechial lesions, will
prevent death in almost all cases. However, when the disease progresses and a
purpuric rash appears, as in this patient, mortality is greater than 50 percent even
with the most aggressive therapyGiven the extraordinarily high benefit-to-risk ratio
of penicillin in these circumstances, the threshold for its administration should be
very low. British physicians' simple expedient of carrying penicillin G in their
emergency bags and administering it promptly whenever meningococcal disease is
suspected has reduced the case fatality rate for the disease by 40 percent. Even
when the probability of meningococcemia is relatively remote, administration of
antibiotics is a better choice than not treating the patient.The physician should not
wait for confirmation of the diagnosis or for the appearance of purpura before
administering antibiotics"

(" The New England of Medicine", Clinical Problem Solving,

"The sooner the better", September 2, 1993)
Publicado por Juan Pedro Macaluso en 16:02