MINISTERIO DE SALUD FECHA ..........

OFICINA GENERAL DE
DIFTERIA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
EPIDEMIOLOGIA CASO Nº.........
CASO PROBABLE: PACIENTE CON PLACAS ADHERENTES BLANCO GRISEASAS (SEUDO MEMBRANAS) EN
FARINGE, AMIGDALAS O FOSAS NASALES.
ANTECEDENTE DE OTRO CASO SEMEJANTE

I. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS MESES SEXO: M F
NOMBRE DE MADRE O PADRE
DOMICILIO CON REFERENCIAS
LOCALIDAD DISTRITO
PROVINCIA DIRECCION DE SALUD

II. FUENTE DE NOTIFICACION

1. TIPO 2. INSTITUCION INFORMANTE

REGISTRO NOTIFICACION INMEDIATA MINSA
BUSQUEDA ACTIVA IPSS
HIS MIS SANIDAD FF.AA.
OTRO OTRO

3. FUENTE
MEDICO ENFERMEDAD TECNICO SANITARIO OTRO
NOMBRE
DIRECCION
PERSONA QUE HACE DIAGNOSTICO INICIAL
ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA

III. INFORMACION CLINICA SEMANA EPIDEMIOLOGICA

FECHA DE INICIO DE SINTOMAS

SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONES SI NO IGN

FIEBRE MIOCARDITIS
TOS PARALISIS
SECRECION NASAL NEUROPATIA
COMPROMISO FARINGEO O LARINGEO OTRO
PRESENCIA DE PLACAS (SEUDO
MEMBRANAS)
OTROS LUGARES: CONJUNTIVAL
CUTANEA
OTICA
VAGINAL
DISNEA

ATENCION
PACIENTE ATENDIDO POR
MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIO OTRO

HOSPITALIZADO SI NO IGNORADO FECHA HOSPITALIZACION

HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA

TIEMPO DE HOSPITALIZACION DIAS

CONDICIONES DE ALTA FECHA DE ALTA

FALLECIDO SI NO IGNORADO FECHA DE DEFUNCION

IV. ANTECEDENTES DE VACUNACION
D.P.T.
1ºD 2ºD 3ºD REF

FECHA DE ULTIMA DOSIS

V. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
1. POSIBLES FUENTES DE CONTACTO SI NO IGN NOMBRE LUGAR

a) VIAJE EN LOS 7 DIAS ANTES DE ENFERMAR

b) CASO DE DIFTERIA EN VECINDARIO
c) ESTUVO HOSPITALIZADO 7 DIAS ANTES
d) VISITA RECIBIDA 7 DIAS ANTES

OBSERVACIONES

2. CONTACTOS EN DOMICILIO (menores de 15 años) EDAD SEXO VACUNADO CON TOS

M F SI NO SI NO
M F SI NO SI NO
M F SI NO SI NO
3. OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR O LUGAR QUE FRECUENTA
NOMBRE ¿VACUNADO? LUGAR

SI NO
SI NO
SI NO

VI. MEDIDAS DE CONTROL

SI NO FECHA DE VACUNACION

a) VACUNACION A CONTACTOS DOMICILIARIOS

b) VACUNACION EN ESTABLECIMIENTO ESCOLAR

c) VACUNACION DE BLOQUEO EN ZONA CERCANO AL CASO

OTRAS

VII. LABORATORIO FECHA RESULTADO

CULTIVO DE SECRECION FARINGEA

RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS
OTRO

VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO FECHA

CONFIRMADO POR: LABORATORIO DESCARTADO POR

COMPATIBLE POR: CUADRO CLINICO

IX. INVESTIGADOR DE CAMPO

NOMBRE

CARGO

ESTABLECIMIENTO

FECHA FIRMA