COCCIDIOIDOMICOSIS

Las coccidioidomicosis se producen por Coccidioides posadassii o C. immitis. Estas

especies hermanas se identificaron por análisis genotípicos y filogenéticos. Sin embargo,
prácticamente son idénticas en cuanto a su fenotipo, ocasionan manifestaciones clínicas
similares y no se les puede diferenciar en el laboratorio. La coccidioidomicosis es endémica
en regiones semiáridas perfectamente delimitadas en la zona suroccidental de Estados
Unidos y Centro y Sudamérica. La infección por lo común cede por sí sola y la diseminación
es rara, pero siempre es grave y a veces mortal. El estudio de cepas clínicas y ambientales
de Coccidioides aisladas ha indicado que las dos especies no están distribuidas de manera
uniforme en las regiones endémicas. Se advierte moderado traslape, pero la distribución de
C. immitis se circunscribe en gran medida a California, en tanto que C. posadassi
predomina en Arizona, Texas y Sudamérica..
Estructura antigénica
Se cuenta con dos antígenos clínicamente útiles. La coccidioidina es un preparado
antigénico del material filtrado de un cultivo líquido y micelial de C. immitis. La esferulina
Es producida a partir del filtrado del caldo de cultivo en que están las esférulas. En dosis
estandarizadas, los dos antígenos desencadenan reacciones cutáneas tardías positivas en
sujetos infectados. También se les ha utilizado en diversos métodos serológicos para medir
anticuerpos séricos contra C. immitis.
Patogenia y manifestaciones clínicas
La inhalación de los artroconidios causa infección primaria, que en el 60% de las personas
es asintomática. El único signo de infección es la identificación de precipitinas séricas y la
conversión a una prueba cutánea positiva en cuestión de dos a cuatro semanas. El nivel de
precipitinas disminuirá, pero la prueba cutánea suele permanecer positiva toda la vida. El
40% restante de personas termina por mostrar un cuadro similar al de gripe (influenza), que
cede por sí mismo, e incluye fiebre, malestar general, tos, artralgias y cefaleas. El trastorno
ha sido llamado fiebre del valle, del valle de San Joaquín o reumatismo del desierto.
Después de una a dos semanas en promedio, 15% de los pacientes mencionados muestran
reacciones de hipersensibilidad, cuyas manifestaciones iniciales son erupciones y
eritema nudoso o multiforme. En los estudios radiográficos, en forma típica, se advierte en
los enfermos adenopatía hiliar junto con infiltrados pulmonares, neumonía, derrame pleural
o nódulos. En alrededor de 5% de los pacientes quedan secuelas pulmonares, por lo común
en la forma de un nódulo solitario o una cavidad de paredes delgadas.
Menos de 1% de las personas infectadas por C. immitis terminan por mostrar
coccidioidomicosis secundaria o diseminada, que suele ser debilitante y a veces
mortal.Entre los factores de riesgo para que surja tal forma de la enfermedad están
herencia, sexo, edad y defi ciencias de la inmunidad mediada por células. La enfermedad
afecta más a menudo algunos grupos raciales y en orden decreciente de peligro son:
filipinos,afroestadounidenses, estadounidenses nativos, personas de
extracción hispánica y asiáticos. Existe netamente un componente genético en la respuesta
inmunitaria a C. immitis. Los varones son más susceptibles que las mujeres, con excepción
de las embarazadas; tal situación pudiera depender de diferencias en la respuesta
inmunitaria o a un efecto directo en el hongo de las hormonas sexuales. Por ejemplo, C.
immitis posee proteínas que fijan estrógeno y los mayores niveles de estradiol y
progesterona estimulan su proliferación. Los sujetos de muy corta edad y los muy ancianos
están expuestos a un riesgo mayor. Se necesitan las respuestas inmunitarias para que el
sujeto cuente con resistencia adecuada y, por esta razón, los enfermos de sida u otros
cuadros en que hay inmunodepresión celular, están en peligro de presentar
coccidioidomicosis diseminada.
Algunos individuos muestran al final una neumopatía crónica pero progresiva, en que
surgen nódulos con cavidades que se multiplican o agrandan. La diseminación por lo común
Se produce en el término de 12 meses de la infección primaria. Las esférulas y las
endosporas se propagan por extensión directa o por el torrente sanguíneo. Pueden abarcar
diversos sitios extrapulmonares, pero los órganos que afectan con mayor frecuencia son la
piel, los huesos y las articulaciones, y las meninges. En cada una de las áreas mencionadas
del cuerpo y en otras se advierten manifestaciones clínicas peculiares de las infecciones por
C. immitis.El trastorno se disemina cuando la respuesta inmunitaria no es adecuada para
frenar los focos pulmonares. En casi todas las personas la positividad de la prueba cutánea
denota que la reacción inmunitaria mediada por células es potente y protege de la
reinfección. Sin embargo, si las personas en cuestión muestran inmunodepresión con
tratamiento con citotóxicos o a causa de enfermedades como el sida, se producirá
diseminación años después de la infección primaria (enfermedad por reactivación). El
cuadro inicial de la coccidioidomicosis en sujetos con sida es una neumonitis reticulonodular
difusa y rápidamente mortal. Ante la gran similaridad radiológica en el cuadro de esta
enfermedad y la neumonía por Pneumocystis y los tratamientos que difieren en una y otra
entidades, es importante que el médico se percate de la posibilidad de neumonía por
coccidioides en sujetos con sida. Los hemocultivos denotan la presencia de C. immitis
(positividad).En el estudio histológico las lesiones por coccidioides contienen granulomas
típicos con células gigantes y, en las zonas intercaladas, pus. El diagnóstico se hace por
detección de esférulas y endosporas. La evolución clínica suele caracterizarse por
remisiones y recidivas.
Tratamiento
En casi todas las personas la infección primaria sintomática cede por sí sola y se necesita
solamente tratamiento de apoyo, aunque el itraconazol puede aplacar los síntomas. Sin
embargo, los individuos con la forma grave de la enfermedad necesitan recibir anfotericina
B por vía endovenosa. El régimen anterior puede ser seguido por un lapso de la ingestión
de itraconazol durante varios meses. Algunos pacientes de meningitis por coccidioides han
sido tratados por fluconazol oral que muestra penetración satisfactoria del sistema nervioso
central (SNC); sin embargo, se necesita tratamiento a largo plazo y se sabe de recidivas.
Los azólicos no son más eficaces que la anfotericina B, pero su administración es más fácil
y su empleo se acompaña de un número menor de efectos secundarios menos intensos.
Con las nuevas emulsiones lipídicas de anfotericina B es posible que se administren dosis
mayores y ejerzan menos efectos tóxicos. A veces se necesita la extirpación quirúrgica de
cavidades primarias, que suele ser curativa (Miller et al., 2016).
References

Miller, S., Mietzner, T. A., Morse, S. A., Detrick, B., McKerrow, J. H., Sakanari, J. A.,

Mitchell, T. G., Hobden, J. A., & Carroll, K. C. (2016). JAWETZ MICROBIOLOGIA

MEDICA (S. A. Morse, B. Detrick, T. A. Mietzner, J. H. McKerrow, S. Miller, J. A.

Sakanari, T. G. Mitchell, J. A. Hobden, & K. C. Carroll, Eds.; J. R. Blengio Pinto,

Trans.). McGraw-Hill Interamericana de España S.L.