REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA
Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
A. Lomas Lozano1, L. Jara Palomares2.
MIR. Servicio de Anestesia. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. 2Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades
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Respiratorias. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
Resumen
La prevalencia de la obesidad es cada vez mayor, y además se
ha observado una relación estrecha entre el exceso de peso y la
morbimortalidad postoperatoria. Las complicaciones posto-
peratorias en este grupo de pacientes son sobre todo pulmo-
nares. Por ello planteamos la realización de una revisión de la
fisiología y fisiopatología del paciente obeso, de las complica-
ciones respiratorias de los pacientes obesos, de la utilidad de la
ventilación no invasiva en la inducción anestésica del paciente
obeso y de la ventilación no invasiva en el postoperatorio in-
mediato del paciente obeso.
Palabras clave: ventilación con presión positiva; cuidado pe-
rioperatorio; período perioperatorio; obesidad mórbida; obe-
sidad.
Introducción
La obesidad es un problema de salud pública y
su prevalencia en los países desarrollados crece de
forma constante. Al mismo tiempo, se observa una
relación estrecha entre el exceso de peso y la morbi-
mortalidad postoperatoria. La mortalidad periopera-
toria es dos veces mayor en pacientes con un índi-
ce de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, y
las complicaciones postoperatorias son sobre todo
pulmonares. La evaluación preoperatoria del pacien-
te obeso es, por tanto, especialmente importante en
tal contexto y debe estar enfocada, sobre todo, en el
sistema respiratorio, sistema cardiovascular y otros
trastornos metabólicos acompañantes.
Epidemiología de la obesidad. Índice de peso,
sobrepeso y obesidad
La obesidad es un problema social emergente. La
prevalencia en los países europeos oscila entre un 15
y el 20%, mientras que el porcentaje de la población
obesa en Estados Unidos alcanza el 31%. En Espa-
Recibido: 19 de julio de 2012. Aceptado: 30 de mayo de 2013.
Luis Jara Palomares
luisoneumo@hotmail.com
Rev Esp Patol Torac 2013; 25 (3): 201-208
Perioperative respiratory management
of the obese patient
Summary
Prevalence of obesity is increasing, and has also observed a
close relationship between excess weight and postoperative
morbidity. Lung is the meanly postoperative complications in
this group of patients. Therefore we propose to conduct a
review of the physiology and pathophysiology of the obese
patient, of respiratory complications in obese patients, the
usefulness of non-invasive ventilation in the induction of
anesthesia for obese patients and non-invasive ventilation in
the postoperative the obese patient immediately.
Key words: positive-pressure ventilation; perioperative care;
perioperative period, morbid obesity; obesity.
ña, la prevalencia de la obesidad (IMC > 30) es del
13,4%, siendo en los varones del 11,5% y del 15,5%
en mujeres. La prevalencia de la obesidad aumenta
progresivamente con la edad aunque en los últimos
años se ha observado un aumento preocupante de
la obesidad infantil. Cuatro de cada cinco personas
obesas tienen al menos una comorbilidad relaciona-
da con la obesidad que aumenta su riesgo de muerte1.
La materia grasa representa el 15-18% del peso
corporal en el varón y el 20-25% en la mujer. El va-
rón y la mujer se consideran obesos cuando la mate-
ria grasa supera respectivamente el 25 y el 30% del
peso, o cuando el peso relativo (razón entre el peso
actual y el peso ideal) excede de 1,1. En la práctica, la
obesidad se determina a partir de métodos de cálculo
simples, como el índice de masa corporal (índice de
Quetelet, IMC) que se calcula de dividir el peso en
kilogramos por la estatura al cuadrado (medida en
metros). Un IMC inferior a 25 se considera normal;
un IMC comprendido entre 25 y 30 corresponde a
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Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
exceso de peso (sobrepeso); un IMC superior a 30
corresponde a obesidad. Por último, la obesidad
mórbida se define como un IMC superior a 40, o a
35 en caso de ir acompañado por un factor de co-
morbilidad (hipertensión arterial [HTA], diabetes).
Se considera que el riesgo operatorio aumenta cuan-
do el IMC se encuentra por encima de 30.
Fisiología y fisiopatología respiratoria del pa-
ciente obeso
Desde el punto de vista respiratorio, la obesidad
condiciona una mayor dificultad para la intubación
orotraqueal, un mayor riesgo de aspiración del ácido
gástrico, una disminución de la compliance torácica y
pulmonar, un peor intercambio gaseoso y un aumen-
to de las resistencias respiratorias. También es cono-
cido que los pacientes obesos presentan una mayor
sensibilidad a los distintos fármacos que se utilizan en
la práctica anestésica como los opioides, que unido a
lo anteriormente expuesto, condicionará una extuba-
ción problemática en el postoperatorio inmediato tras
la anestesia general2. Debido a que los pacientes obe-
sos presentan con más frecuencia una dificultad en la
vía aérea, la prevención y reversión de las alteraciones
de la función respiratoria es especialmente importan-
te en estos pacientes. Se ha escrito poco acerca del
uso de la ventilación no invasiva (VNI) con presión
positiva en el área quirúrgica para la preoxigenación
de pacientes con obesidad mórbida. Estudios previos
demostraron que la VNI en modo CPAP (presión
positiva continua en la vía aérea) aplicada durante
la inducción de la anestesia reduce la formación de
atelectasias y mejora la función pulmonar cuando se
lleva a cabo tras la extubación. La VNI incrementa el
volumen pulmonar al final de la espiración (VPFE)
reclutando los alveolos colapsados, incrementando de
ese modo las reservas de oxígeno pulmonares3.
La eficacia de la VNI fue demostrada por primera
vez en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones
agudas de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica)4, seguida por un amplio uso en otras causas
de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de distintas
etiologías incluidas edema agudo de pulmón de ori-
gen cardiogénico5, pos-trasplante de órgano sólido6 y
pacientes con inmunosupresión de origen hematoló-
gico7. Además, la utilización de la VNI ha permitido
el desarrollo de nuevas indicaciones en el manejo pe-
rioperatorio, lo que permite mejorar la preoxigena-
ción previa a la intubación8 y tratar la IRA del posto-
peratorio9. Esto se ha debido sobre todo a una mejora
de las técnicas ventilatorias, llevadas a cabo tanto por
facultativos como por fabricantes de respiradores.
La VNI puede ser administrada a través de una
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mascarilla facial usando una combinación de presión
soporte y presión positiva al final de la espiración
(PEEP). La presión soporte es un modo de ventila-
ción en el cual el esfuerzo inspiratorio espontáneo
del paciente activa el ventilador para que le suminis-
tre flujo variable de gas hasta que la presión de la vía
aérea alcanza un determinado nivel. De este modo,
durante cada inspiración espontánea, el paciente reci-
be un soporte respiratorio regulado por presión. Una
vez que se alcanza la presión predeterminada en la vía
aérea, el paciente puede continuar inspirando hasta
que su flujo inspiratorio disminuye por debajo de un
umbral (normalmente se fija como nivel el 25% del
pico de flujo)8, en ese momento (denominado cicla-
do) es cuando se pasa de la inspiración a la espiración.
Complicaciones respiratorias en los pacientes
obesos
En un estudio de cohortes retrospectivo de pa-
cientes obesos y no obesos se demostró que los obe-
sos tenían mayor comorbilidad que los no obesos,
con una mayor prevalencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), trastornos respiratorios
durante el sueño, cor pulmonale e hipertensión pul-
monar. Igualmente, los pacientes obesos tenían una
mayor prevalencia de enfermedad coronaria e hiper-
tensión arterial. En dicho estudio se puso de relieve
que la neumonía y la insuficiencia respiratoria aguda
parcial eran la causa más frecuente de hospitalización
de los pacientes obesos en las unidades de cuidados
intensivos (UCI)10. Aunque en ambas cohortes el nivel
de gravedad era el mismo al ingreso, la estancia media
en el hospital fue mayor en los pacientes obesos com-
parada con los no obesos. Esta mayor prolongación
de la estancia se asoció con una mayor incidencia de
complicaciones en la UCI y a un periodo de destete
mayor. Un 12% de los pacientes obesos requirieron
traqueotomía, mientras que en el grupo de no obesos
fue el 4%11.
Koenig12 demostró que la probabilidad de neu-
monía estaba aumentada en pacientes obesos, espe-
cialmente durante el periodo postquirúrgico, debido
a un incremento de la presión abdominal, la elevada
incidencia de reflujo gastroduodenal y un pH gástrico
aumentado. Este aumento de la probabilidad de neu-
monía estaba causado además por las consecuencias
fisiopatológicas de la propia obesidad, y por el ma-
yor trabajo respiratorio durante el destete, debido a
una resistencia de la vía aérea elevada, una complian-
ce torácica baja y a la baja eficacia de la musculatura
respiratoria. Sharp et al. demostraron en 1964 que el
trabajo respiratorio en los obesos era entre 2 y 4 veces
superior que en los no obesos12.
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Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) global en
pacientes obesos
De acuerdo con la experiencia de Cuvelier et al.11,
la acidosis respiratoria descompensada en pacientes
obesos es la causa de hospitalización del 20% de los
pacientes en una UCI. En estos pacientes la acidosis
respiratoria descompensada puede ser la consecuen-
cia de una auténtica hipoventilación alveolar aguda o
la consecuencia de una exacerbación aguda de una
hipoventilación alveolar crónica en pacientes que pre-
sentan hipercapnia diurna de manera constante. Esta
distinción no es relevante en la mayoría de los casos
ya que los factores desencadenantes, la fisiopatología
y el manejo de ambos cuadros es similar12.
Factores desencadenantes como neumonía, ede-
ma agudo de pulmón y tromboembolismo pulmonar
se presentan con la misma incidencia en obesos y en
no obesos10. Sin embargo, una proporción significa-
tivamente mayor de pacientes obesos presentan cor
pulmonale. Conforme a la experiencia de Cuvelier et
al.11, no se ha identificado un factor desencadenante
en la mayoría de los pacientes obesos que presenta-
ron IRA global, lo cual sugiere trastornos respirato-
rios durante el sueño (TRS) subyacentes relacionadas
con la obesidad13. En un estudio previo, Rabec et al.14
propusieron una clasificación de pacientes obesos
con IRA global en función de su perfil de TRS y de su
comorbilidad pulmonar: apnea obstructiva del sueño,
síndrome de hipoventilación alveolar y enfermedad
pulmonar crónica concomitante11.
a) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.
La obesidad incrementa en 12-30 veces el riesgo
relativo de SAHS respecto a la población sana. El
SAHS se encuentra en el 40% de las mujeres obe-
sas y el 50% de los varones obesos. El aumento de
la incidencia de la obesidad mórbida ha causado un
aumento de las intervenciones de cirugía bariátrica.
Los fármacos empleados en la anestesia alteran la
funcionalidad de la vía aérea y no son pocos los casos
descritos de obstrucción de la vía aérea y muerte en
pacientes con SAHS tras dosis mínimas de sedantes
y anestésicos15. La administración rutinaria de oxíge-
no puede ser insuficiente como medida preventiva en
estos pacientes ya que una alteración del centro hi-
póxico puede aumentar la incidencia de obstrucción
de la vía aérea16. Aunque existe una gran conciencia
entre los anestesistas en lo concerniente a la vulne-
rabilidad del paciente obeso frente a la cirugía, pocos
realizan una profilaxis preoperatoria de forma rutina-
ria a aquellos que presentan SAHS. Además, a pesar
de los informes sobre las complicaciones respirato-
rias perioperatorias, hay una falta de consenso acerca
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Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
del cuidado de los pacientes con SAHS. Ahmad et
al.17 diseñaron un estudio cuyo propósito era deter-
minar si los pacientes con obesidad mórbida y SAHS
diagnosticada mediante polisomnografía tenían un
riesgo elevado de padecer hipoxemia en las primeras
24 horas postoperatorias tras cirugía bariátrica lapa-
roscópica comparados con aquellos obesos mórbidos
sometidos al mismo tipo de intervención pero que
no presentaban SAHS. El trabajo concluyó que en
las primeras 24 horas tras la cirugía bariátrica lapa-
roscópica, el SAHS no parece incrementar el riesgo
de hipoxemia postoperatoria. Estos datos confirman
que los obesos mórbidos, con o sin diagnóstico de
SAHS, experimentan frecuentemente episodios de
desaturación en el postoperatorio inmediato, a pesar
de la terapia suplementaria de oxígeno, lo cual sugiere
que las estrategias en el manejo perioperatorio del pa-
ciente obeso mórbido que se vaya a someter a cirugía
bariátrica laparoscópica deberían incluir medidas para
evitar la hipoxemia postoperatoria17.
b) Síndrome de hipoventilación alveolar.
La hipoventilación alveolar y por lo tanto, la hiper-
capnia diurna en la obesidad actualmente se explica
mediante tres mecanismos que a menudo se solapan:
disminución de la compliance torácica, alteración del
control de la ventilación y aumento de la resistencia
de la vía aérea superior. La hipoventilación alveolar
es la característica distintiva del síndrome obesidad-
hipoventilación. Este diagnóstico se define por la
asociación de un IMC ≥ 30kg/m2 e hipoventilación
diurna (hipercapnia diurna: pCO2 > 45 mmHg.). Para
diagnosticar este síndrome previamente hay que ex-
cluir otra enfermedad concomitante que pueda expli-
car la hipercapnia diurna, como la EPOC, deforma-
ción torácica o enfermedad neuromuscular11.
c) Enfermedad pulmonar crónica concomitante.
La EPOC es una enfermedad muy prevalente en
la población general y es un factor de confusión a
la hora de evaluar las consecuencias sobre la función
pulmonar en la obesidad. Actualmente, hay eviden-
cias que sugieren que la obesidad y la EPOC pueden
actuar de forma conjunta y quizás, sinérgicamente, a
la hora de desarrollar insuficiencia respiratoria cróni-
ca en los pacientes obesos11.
VNI previa a la inducción anestésica en el pa-
ciente obeso
La obesidad mórbida predispone a la formación
de colapso alveolar e hipoxemia durante la inducción
de la anestesia, lo que les conduce a presentar desa-
turaciones de oxígeno con mayor probabilidad que
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Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
los pacientes no obesos. Este hecho, unido al mayor
riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, pone
de manifiesto la necesidad de una adecuada preoxi-
genación previa a la inducción de la anestesia. Para
ello se han diseñado varios estudios en los que se ha
comparado la administración de oxígeno mediante
mascarilla facial y mediante el uso de VNI durante
la inducción de la anestesia en obesos mórbidos. La
mejoría significativa en la oxigenación con VNI es
debida tanto a la entrega de altos niveles de concen-
tración de oxígeno como al incremento de la capaci-
dad residual funcional (CRF) que provoca8. Con la
administración de oxígeno al 100% antes de la induc-
ción de la anestesia se busca aumentar las reservas
de oxígeno para retrasar la aparición de hipoxemia
durante la apnea que precede a la intubación. Cuanto
mayor sea la administración de oxígeno, mayor será
la seguridad de estos pacientes durante la inducción
de la anestesia general18.
Pocos estudios han evaluado el uso de la VNI en
el periodo preoperatorio en pacientes de alto ries-
go, con el objetivo de mejorar la función ventilatoria.
Perrin et al.19 tras realizar un estudio prospectivo y
aleatorizado, pusieron de manifiesto los beneficios
de la VNI administrada antes y después de la cirugía
torácica. Una serie de pacientes (grupo control, n =
18) siguieron un tratamiento estándar sin VNI y el
grupo de estudio (n = 14) realizó tratamiento con
VNI durante los 7 días previos a la intervención y
los 3 días siguientes a la misma. En dicho estudio, 2
horas después de la cirugía tanto el grado de oxige-
nación como el volumen pulmonar fueron significa-
tivamente mejores en el grupo de estudio. En los 3
primeros días postcirugía, la oxigenación fue consi-
derablemente mejor en al grupo que recibió la VNI.
La estancia hospitalaria fue notablemente mayor en
el grupo control comparada con el grupo de estu-
dio. La incidencia de atelectasias fue de un 14% en
el grupo de la VNI y de un 39% en el grupo control.
Este fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado
que demostró que el uso profiláctico de la VNI en
el pre y postoperatorio reducía significativamente la
disfunción pulmonar tras la resección pulmonar.
Delay et al.8 llevaron a cabo un estudio cuya hi-
pótesis era demostrar, en obesos mórbidos que iban
a ser inducidos a anestesia, que la administración
de oxígeno usando VNI incrementaba más rápi-
do la concentración de oxígeno al final de la espi-
ración (COFE) que la administración de oxígeno
consistente en 5 minutos de ventilación espontánea
(VE) de O2 al 100% mediante mascarilla facial. En
dicho estudio se formaron dos grupos de pacientes
de similares características: uno de ellos recibió una
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preoxigenación de 5 minutos con ventilación espon-
tánea y el otro el mismo tiempo de preoxigenación
con VNI. En el grupo de VE el flujo de gas fresco
fue de 18 l/min con la válvula de presión abierta y se
le pidió a los pacientes que respiraran a su capacidad
vital acostumbrada. En el grupo de VNI la presión
soporte y la PEEP fue de 6 y 4 cm de H2O respecti-
vamente durante los primeros 20 segundos, después
de los cuales la PEEP fue aumentada a 6 y la presión
soporte a 8-10 cm de H2O con el fin de obtener un
volumen tidal espiratorio (VTe) de al menos 8-10
ml/kg de peso ideal. Entre los resultados extraídos
se comprobó que la COFE se incrementó de manera
significativa entre el segundo y el quinto minuto en
ambos grupos. Un mayor número de pacientes del
grupo de VNI alcanzó un valor de COFE ≥ 95% al
final de la administración de oxígeno que en el grupo
de ventilación espontánea (50% vs 93%, p = 0.001).
El tiempo que se tardó en alcanzar el máximo COFE
fue significativamente menor en el grupo de VNI
que el grupo de VE (185.3 ± 46.1 sg. vs 221.9 ± 41.5
sg., p = 0.02). Los pacientes del grupo de VNI alcan-
zaron COFE mayores al final de la preoxigenación
que los pacientes del grupo de VE (96.9% ± 1.3% vs
94.1% ± 2.0%, P < 0.001).
En el estudio de Delay et al.8 se demostró que 5
minutos de VNI con niveles de presión soporte y
de PEEP moderados proporciona mayor COFE en
pacientes obesos que la VE y acelera el incremento
de COFE durante la administración de O2, dato im-
portante a tener en cuenta ya que varios autores han
sugerido que el COFE es un marcador de la desni-
trogenación alveolar20. Sin embargo, esta mejoría en
pacientes delgados se obtuvo tras menos de 3 minu-
tos de preoxigenación, por lo que alargar el tiempo
de oxigenación en obesos es un punto clave a tener
en cuenta en este tipo de pacientes. En dicho análisis,
se estableció que a los beneficios de la VNI había que
añadir la reducción del trabajo respiratorio (debido a
un mayor volumen tidal ofrecido) y el aumento de la
eficiencia del lavado de nitrógeno. Además, la reduc-
ción del trabajo respiratorio permitía a los pacientes
obesos llevar a cabo una respiración más profunda y,
por lo tanto, más efectiva.
- Efectos secundarios de la VNI preoperatoria.
En el análisis de Delay et al.8 la tolerancia fue bue-
na y similar en ambos grupos y no se objetivó ningún
efecto de depresión cardiovascular (tensión arterial
y frecuencia cardiaca) con la VNI comparado con
la VE. La distensión gástrica fue mayor en el grupo
de VNI aunque dicho incremento fue modesto. La
administración únicamente con PEEP no aumentó
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la distensión gástrica, lo que sugiere que la presión
soporte es el componente que promueve este evento
durante la VNI.
VNI y maniobras de reclutamiento tras la intu-
bación endotraqueal
Las maniobras de reclutamiento (MR) consisten
en un aumento pasajero de la presión inspiratoria
con el objetivo de reducir las atelectasias inducidas
por la intubación orotraqueal. Dichas maniobras me-
joran la oxigenación cuando se combinan con PEEP
en pacientes obesos. Futier et al.3 realizaron un estu-
dio con el objetivo de determinar si la VNI mejoraba
la oxigenación y el VPFE de manera más eficiente
que otros métodos más convencionales empleados
en la inducción de la anestesia y si las MR aplicadas
después de la VNI mejoraba aun más la función res-
piratoria tras la el inicio de la ventilación mecánica.
Dicho estudio (prospectivo, aleatorizado y doble cie-
go) fue llevado a cabo en obesos con un IMC igual
o mayor de 40 kg/m2 y sometidos a gastrectomía la-
paroscópica o a bypass gástrico en Y-de-Roux. Los
pacientes fueron asignados a uno de los tres grupos
de intervención: (1) preoxigenación convencional:
respiración espontánea mediante mascarilla facial; (2)
VNI; y (3) VNI con MR: VNI seguida de MR apli-
cada tras la intubación endotraqueal. En los tres gru-
pos, la oxigenación previa a la intubación duró cinco
minutos y con una FiO2 del 100%. Tras este tiempo,
la PaO2 fue significativamente mayor en el grupo de
la VNI sola y en el de la VNI seguida de MR que
en el grupo de pacientes que realizaron ventilación
espontánea. La COFE media también fue mayor en
los grupos asignados a VNI con/sin MR que en el de
ventilación espontánea3.
Después de la intubación, la PaO2 permaneció
significativamente más alta en los grupos en los que
se empleó VNI que en aquel en que solo tuvo lugar
respiración espontánea durante la preoxigenación,
sin diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo de VNI y el de VNI con MR (P=0.90). De
la misma manera, el VPFE fue significativamente
mayor en los grupos de VNI comparada con el de
preoxigenación convencional.
Una vez iniciada la ventilación mecánica (VM)
la PaO2 fue mayor en el grupo de VNI comparada
con la del grupo de preoxigenación espontánea, con
un resultado estadísticamente significativo, mientras
que los valores de PaCO2 no se vieron afectados.
Si cotejamos la PaO2 del grupo de VNI con la de
VNI con MR, ésta fue mayor en el segundo grupo
(P<0.0001) y la PaCO2 fue menor en el grupo VNI
con MR (P=0.038). El VPFE fue significativamen-
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Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
te mayor en los grupos de VNI tras la instauración
de VM comparada con el grupo de preoxigenación
espontánea. Al igual que ocurrió con los valores de
PaO2, el VPFE fue mayor en el grupo con MR que
en el grupo que solo recibió VNI (P=0.03).
El estudio de Futier et al.3 demostró que: 1) En
obesos mórbidos la VNI seguida de MR tempranas,
mejoraba la oxigenación arterial tras el inicio de la
VM comparada con la VNI solamente; 2) que la
oxigenación con VNI aumenta un 50% aproxima-
damente si la comparamos con la preoxigenación
convencional; y 3) que la VNI seguida por MR me-
jora el VPFE y la mecánica respiratoria comparada
con la VNI sola. En anteriores estudios se puso de
manifiesto que un exceso de presión puede causar
inestabilidad hemodinámica transitoria especialmen-
te en pacientes hipovolémicos21 por lo que hay que
tener un cuidado especial a la hora de asegurar que el
paciente llegue normovolémico en el momento de la
intervención.
VNI en postoperatorio inmediato del paciente
obeso
La anestesia, los efectos de la cirugía (sobre todo
si ésta se localiza cerca del diafragma) y el dolor
postoperatorio inducen modificaciones en la función
respiratoria. La principal modificación observada es
la reducción del volumen pulmonar que se acompa-
ña de disfunción diafragmática22 y de un síndrome
restrictivo, agravando la situación del paciente obeso,
con una función pulmonar ya de por sí comprome-
tida. Estas modificaciones son máximas en las pri-
meras horas tras la cirugía y general revierten tras
1-2 semanas22. También se distingue una modifica-
ción en el patrón respiratorio, con una reducción del
volumen corriente del 20-30% y un aumento de la
frecuencia respiratoria del 20%, con el fin de mante-
ner una adecuada ventilación alveolar. La reducción
del volumen pulmonar unida a la modificación del
patrón respiratorio, a la disfunción diafragmática y
al dolor postoperatorio favorece la disminución del
volumen corriente, lo cual conduce a hipoventilación
alveolar y al desarrollo de atelectasias22. Estos cam-
bios promueven la aparición de neumonía e hipoxe-
mia, ambas entidades estrechamente relacionadas
con la reducción de la capacidad residual funcional y
explicadas mediante la alteración de la relación ven-
tilación-perfusión. Por otra parte, la hipoxemia ob-
servada en el postoperatorio inmediato puede verse
agravada por una sobrecarga de líquidos en el perio-
do perioperatorio. Estas modificaciones tempranas
y transitorias de la función respiratoria tienen lugar
en el postoperatorio inmediato y pueden inducir a
205
Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) afectán-
dose la función inspiratoria (músculos respiratorios)
así como el intercambio gaseoso (fallo pulmonar)23.
Mantener una adecuada oxigenación en el postope-
ratorio es de vital importancia, especialmente cuando
se prevén complicaciones pulmonares como la IRA.
Los objetivos de la VNI tras la cirugía son: 1) com-
pensar parcialmente una función respiratoria afecta-
da mediante la reducción del trabajo respiratorio, 2)
inducir el reclutamiento alveolar (reduciendo así las
atelectasias) consiguiendo una mejoría del intercam-
bio gaseoso y 3) reducir la postcarga incrementando
la fracción de eyección y mejorando la situación he-
modinámica.
Aunque la ventilación mecánica ha sido la piedra
angular en las estrategias de ventilación en los últi-
mos años, numerosos estudios han demostrado que
la mortalidad asociada con la enfermedad pulmonar
está muy relacionada con las complicaciones de la
reintubación postquirúrgica y de la ventilación me-
cánica. Por lo tanto, los principales objetivos de los
anestesistas son, en primer lugar, prevenir la apari-
ción de complicaciones postoperatorias y, en segun-
do lugar, si aparece IRA postoperatoria, evitar la
IOT con VM.
La VNI ha resultado ser beneficiosa en pacientes
con alto riesgo de complicaciones respiratorias pos-
quirúrgicas como ancianos, pacientes con EPOC y
obesos ya que mejora el intercambio gaseoso, dismi-
nuye el trabajo respiratorio y reduce las atelectasias.
Entre los beneficios de la VNI se incluyen también
una disminución del uso de opiáceos, de la proba-
bilidad de reintubación y de los casos de neumonía
nosocomial.
En un principio, la experiencia clínica descrita en
pacientes postquirúrgicos estaba limitada al uso de
CPAP, sin llegar a utilizar presión soporte. Por otra
parte, en estos estudios, la CPAP era usada para pre-
venir la IRA después de la cirugía en pacientes de
riesgo (uso profiláctico inmediatamente después de
la extubación, sin esperar a que se desarrollase dis-
trés respiratorio) pero no para tratar esta entidad una
vez que aparecía (uso curativo)24. Sin embargo, estu-
dios sobre la IRA en el periodo postoperatorio han
demostrado resultados favorables tanto en el uso de
VNI (modo ventilatorio por presión con presión so-
porte, llamado a menudo bi-nivel o BIPAP) y CPAP.
Hoy en día, la VNI en el periodo postoperatorio
puede ser recomendada en dos situaciones. En pri-
mer lugar como profilaxis para prevenir el desarrollo
de IRA en pacientes de riesgo (ancianos, pacientes
EPOC o con enfermedades cardiacas, obesos) y en
segundo lugar para tratar la IRA una vez que ésta
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aparece aliviando la fallo respiratorio y evitando la
reintubación, causa de incremento de morbi-mortali-
dad.
La hipoxemia puede complicar la recuperación del
30-50% de los pacientes tras una cirugía abdominal,
incluso entre aquellos que han sido sometidos a pro-
cedimientos con baja tasa de morbilidad. Después de
cirugía bariátrica (gastroplastia) en obesos mórbidos,
Joris et al.25 pusieron de manifiesto una reducción
significativa del síndrome restrictivo y una mejora
evidente de la oxigenación evaluada mediante oxi-
metría (saturación de O2) con VNI aplicada durante
dos tercios de las primeras 24 horas tras la cirugía.
Comparado con el grupo control, la capacidad vital
forzada mejoró significativamente con una presión
soporte de 12 cm H2O. Sin embargo, otro grupo tra-
tado con una presión soporte de 8 cm H2O no pre-
sentó mejoría significativa en la capacidad residual
funcional. Este resultado sigue siendo muy impor-
tante hoy en día debido al incremento progresivo de
realización de cirugía bariátrica en los últimos años.
Es difícil estimar el uso de la VNI en el periodo
postoperatorio en los últimos años, no obstante, en
una encuesta telefónica realizada en 2003 sobre VNI
en el postoperatorio y su forma de aplicación en 60
UCIs en el sur de Francia, el 69% de los intensivistas
declararon emplear VNI como tratamiento de pri-
mera línea para el distrés respiratorio postoperato-
rio. Además, el 59% usaban la VNI para tratar las
atelectasias postoperatorias estuvieran o no asocia-
das a IRA26. La VNI normalmente ha sido utilizada
en las UCIs pero recientemente algunos autores han
puesto de manifiesto la posibilidad y la seguridad del
uso de la VNI en las unidades de recuperación posta-
nestésica después de distintos tipos de cirugía en un
perfil determinado de pacientes.
Contraindicaciones, eficacia y seguridad de la
VMNI
El uso de la VNI solo será eficaz si el paciente
coopera y si no presenta inestabilidad hemodinámi-
ca. Las contraindicaciones relativas y absolutas están
recogidas en la tabla 1. Una vez que la VNI se aplica
al paciente, éste debe estar monitorizado y se debe
prestar atención a su nivel de disnea, frecuencia res-
piratoria y saturación de oxígeno, sin olvidar nunca
la sensación de confort del paciente. Se debe vigilar
los signos de asincronía ventilatoria, intolerancia a la
mascarilla, fugas de aire, distensión gástrica, seque-
dad ocular y lesiones cutáneas, especialmente a nivel
del puente nasal.
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Tabla 1: Contraindicaciones en el uso de la VNI
Absolutas
• Parada cardiaca o respiratoria
• Fallo multiorgánico
• Agitación o encefalopatía
• Secreciones abundantes
• Vómitos no controlados
• Hemorragia digestiva alta severa o hemoptisis
• Incapacidad para proteger la vía aérea
• Necesidad de intubación endotraqueal inmediata
(excepto en los casos de preoxigenación)
• Traumatismo facial
• Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardiaca inestable
Relativas
• Bajo nivel de conciencia
• Fallo respiratorio progresivo
• Paciente no colaborador que pueda ser tranquilizado
Conclusiones
En diversos estudios realizados sobre pacientes
obesos se ha demostrado que cinco minutos de
VNI en modo ventilatorio por presión con pre-
sión soporte (PSV más PEEP) aseguran una mejor
oxigenación y un VPFE mayor, justo después de
la intubación endotraqueal si la comparamos con
la preoxigenación convencional3,8. Además, la VNI
combinada con MR mejora aun más la oxigenación
y la función respiratoria después de la intubación en-
dotraqueal comparada con la VNI sola.
A pesar de la presencia de complicaciones, la ci-
rugía torácica y abdominal por sí mismas, alteran de
manera muy intensa el sistema respiratorio (ya de
por sí comprometido) del paciente obeso. La intuba-
ción endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva
son responsables del aumento de la morbilidad (ba-
rotrauma, neumonía nosocomial, etc.). Durante la
última década, la VNI ha constituido una estrategia
importante a la hora de reducir la tasas de reintu-
bación, de infecciones nosocomiales, de estancia en
UCI y hospitalarias y de morbimortalidad en pacien-
tes con IRA tanto parcial como global.
La administración de O2 en el quirófano es segu-
ra, factible y eficiente en pacientes obesos. La VNI
manejando niveles moderados de presión soporte y
de PEEP proporciona mayor COFE que la respira-
ción espontánea y acelera el incremento de COFE
durante la oxigenación previa a la intubación8.
Sin embargo, antes de iniciar la VNI en el posto-
peratorio, las complicaciones quirúrgicas (dehis-
cencia de anastomosis, sepsis intra-abdominal, etc.)
deben ser tratadas. Sólo entonces, si el paciente cola-
bora, la VNI puede ser iniciada siempre teniendo en
cuenta las posibles contraindicaciones. La aplicación
de la VNI por un equipo experto y entrenado, con
Rev Esp Patol Torac 2013; 25 (3): 201-208
Lomas Lozano, A. Manejo respiratorio perioperatorio del paciente obeso
una cuidadosa selección de candidatos a la misma,
optimizará los resultados en los pacientes.
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