ACTUALIZACIÓN

Infecciones por estafilococos

J. Barberán, J.F. Varona y M.I. Tejeda
Hospital Universitario Montepríncipe. Universidad San Pablo-CEU. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección Las infecciones estafilocócicas son unas de las más frecuentes, tanto a nivel comunitario como no-
- Staphylococcus socomial. Desde el punto de vista microbiológico se pueden dividir en dos grandes grupos, las pro-
- Diagnóstico ducidas por Staphylococcus aureus y aquellas que son debidas a los estafilococos coagulasa ne-
gativa (ECN). S. aureus, por acción directa o a través de sus toxinas, suele producir infecciones
- Tratamiento
agudas con tendencia a la supuración de cualquier localización, aunque las más frecuentes son las
de piel y partes blandas, osteoarticulares, bacteriemias, endocarditis y neumonía. Los ECN dan lu-
gar a cuadros más larvados relacionados con la presencia de cuerpos extraños, siendo muy común
la bacteriemia asociada a catéteres vasculares. El tratamiento antimicrobiano se ha complicado en
los últimos años por el incremento de la tasa de la resistencia a meticilina (30 % en S. aureus y 70-80 %
en los ECN, en España) y la pérdida de sensibilidad a vancomicina.

Keywords: Abstract
- Infection
Staphylococcal infections
- Staphylococcus
Staphylococcal infections are among the most common, both a community level as nosocomial.
- Diagnosis
From a microbiological point of view can be divided into two groups, those caused by
- Treatment Staphylococcus aureus and those that are due to coagulase-negative staphylococci (CNS). S.
aureus by direct action or through their toxins cause acute infections usually prone to oozing from
any location, but the most common are skin and soft tissue, bone and joint parts, bacteremia,
endocarditis and pneumonia. The ECN larvados lead to more pictures related to the presence of
foreign bodies, common bacteriema being associated with vascular catheters. The antimicrobial
treatment is complicated in recent years by the increasing rate of the resistance to methicillin (30 %
by S. aureus and 70-80 % in the ECN in Spain) and the loss of sensitivity to vancomycin.

Concepto y clasificación el contrario, las infecciones por ECN son más larvadas y se
relacionan fundamentalmente con la presencia de cuerpos
extraños, siendo muy frecuente la bacteriema asociada a ca-
El género Staphylococcus está compuesto por un gran número
téteres vasculares1.
de especies que desde el punto de vista microbiológico (ca-
pacidad de producir coagulasa) y clínico se pueden dividir en
dos grupos: a) Staphylococcus aureus y b) los estafilococos coa-
gulasa negativa (ECN), de los que Staphylococcus epidermidis
Mecanismos patogénicos
es el más prevalente (tabla 1)1.
Los estafilococos forman parte de la microbiota del ser hu-
S. aureus produce infecciones agudas, asociadas o no a
mano y están normalmente localizados en determinadas
toxinas, de cualquier localización, aunque las más habituales
áreas de la piel y las mucosas, a partir de donde colonizan e
son las de piel y partes blandas (IPPB), osteoarticulares
infectan territorios estériles, sobre todo si la cepa es resisten-
(IOA), bacteriemias, endocarditis y neumonía (tabla 2)2,3. Por
te a meticilina1-4.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 1 S. aureus es uno de los micro­ TABLA 2

Estafilococos coagulasa Infecciones estafilocócicas más frecuentes
negativa organismos con más mecanismos
patogénicos para desarrollar in- Asociadas a toxinas No asociadas a toxinas
S. capitis fecciones. Puede actuar a través Toxiinfección alimentaria Infecciones de piel y partes blandas
S. caprae
de toxinas (alfahemolisina, leuco- Síndrome de la piel escaldada Foliculitis
S. cohnii
cidina de Panton-Valentine [LPVL]) Síndrome del shock tóxico Forúnculo
S. epidermidis Ántrax
o superantígenos (TSST-1, ente-
S. gallinarum Celulitis
rotoxinas), o por invasión de cual-
S. haemolyticus Hidrosadenitis
quier órgano o tejido y originar
S. hominis Abscesos
supuración, necrosis tisular, trom-
S. intermedius Fascitis necrosantes
bosis vascular y bacteriemia2,3. Es,
S. lugduenensis Piomiosistis
S. maasilioensis
además, el microorganismo con
Infección de la herida quirúrgica
S. pseudointermedius
mayor capacidad de originar me-
Infecciones de úlceras por presión
S. pseudolugdunensis
tástasis por vía hematógena5,6.
Infecciones del pie diabético
S. pettenkoferi También puede sobrevivir en el Infecciones osteoarticulares
S. saccharolyticus citoplasma celular, formar biope- Osteomielitis
S. saprophyticus lículas y dar lugar a infecciones Artritis séptica
S. schleiferi persistentes y crónicas o perma- Sinovitis
S. simulans necer quiescente y reactivarse más Infección de prótesis articulares
S. xylosus tarde. Neumonía
S. warneri La tendencia a producir me- Comunitaria
Otras tástasis sépticas, como la de la co- Nosocomial
lonización mucocutánea, se debe Asociada a ventilación mecánica
a la posesión de unas proteínas de Bacteriemia
superficie que facilitan su adherencia a los componentes Endocarditis
de la matriz extracelular (colágeno, fibrinógeno, fibrina)7. Infección de catéter vascular
La inducción del estado protrombótico se debe a la capa- Infección de prótesis endovasculares
cidad que S. aureus tiene para adherirse y activar las plaque- Otras: SNC, endoftalmitis, …
tas, y al efecto del clumping factor sobre los factores de la SNC: sistema nervioso central.

coagulación8. La aparición de tromboflebitis es frecuente

cuando la infección estafilocócica se origina en un catéter9.
S. aureus tolera bien las variaciones de pH, lo que le per-
mite sobrevivir en abscesos y multiplicarse en el interior de
los fagolisosomas. Así mismo, en el citoplasma celular puede
sufrir cambios fenotípicos consistentes en la formación de las
llamadas variantes de colonia pequeña con capacidad de per-
sistencia intracelular, que es uno de los mecanismos por los
que este microorganismo puede originar infección crónica o
recidivante10,11. Pero la causa más frecuente de infección es-
tafilocócica crónica rebelde al tratamiento antibiótico o reci-
divante es la formación de biopelículas en catéteres vascula-
res, secuestros óseos, marcapasos o cualquier tipo de material
extraño endovascular12. La permanencia de catéteres venosos
con infección por S. aureus es a menudo causa de bacteriemia
persistente o recidivante y de complicaciones sépticas distan-
tes, tanto más frecuentes cuanto mayor sea el tiempo de per-
manencia del catéter13.
La formación de biopelículas es también el principal me-
canismo patogénico de los ECN, ocupando un lugar secun-
dario la producción de toxinas y enzimas extracelulares14. La
facilidad de S. saprophyticus para producir infecciones urina-
rias se debe a la producción específica de ciertas proteínas
que le permiten unirse al urotelio y de una ureasa que con-
tribuye a la acción citopática y a la invasión tisular14. S. lug-
dunensis es una especie de ECN que desde el punto de vista
clínico se comporta como S. aureus, produciendo infecciones
agudas y graves15,16. La virulencia de esta especie se ha re-
lacionado con múltiples mecanismos entre los que destaca:
a) la producción de proteínas de superficie adherentes que se
fijan a los tejidos del huésped y a cuerpos extraños; b) la for-
mación de biopelículas con propiedades especiales; c) la re-
sistencia a lisozima y la elaboración de una hemolisina delta-
like similar a la delta-hemolisina de S. aureus; y d) la presencia
de secuencias relacionadas con el agr (accessory gen regulator),
sistema de quorum-sensing, que actúa como regulador global
de factores de virulencia, como exoproteínas y numerosas
enzimas modificadoras de proteínas del huésped (lipasas, es-
terasas, proteasas)15,16.
Epidemiología
Las infecciones estafilocócicas son una de las más prevalen-
tes, tanto en la comunidad como en el hospital, donde según
el último EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infección
Nosocomial en España) ocupan el segundo lugar por detrás
de Escherichia coli. Los estafilococos son los primeros agentes
causales de las IPPB, IOA, bacteriemia y endocarditis17.
Desde el punto de vista epidemiológico, lo más destaca-
ble en los últimos años ha sido el progresivo incremento de
las tasas de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en nues-
tro país que desde el año 1990 a 2012 ha pasado del 5 al 42 %,
aunque hay importantes variaciones por regiones y dentro
del mismo centro entre servicios y unidades17. Por otro lado,
la infección por SARM, inicialmente confinada en los hospi-
tales de tercer nivel, se ha extendido a los de menos de 500
camas y más tarde a la comunidad18. Así mismo, a principios

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de los años 90 se describió un SARM de origen comunitario
(SARM-C) en población aborigen australiana sin ningún
contacto con centros de salud ni otros factores de riesgo co-
nocidos. Estos aislados de SARM-C tienen la propiedad de
poseer el SCCmec de tipo IV y con menor frecuencia de tipo
V que contienen el gen mecA implicado en la resistencia a
meticilina, pero no los genes que codifican mecanismos de
resistencia a otros antibióticos como clindamicina, cotri-
moxazol, tetraciclinas o rifampicina, que hasta hace poco
eran frecuentes en el SARM nosocomial portador del SCC-
mec de tipo II19. Además, la mayoría de estas cepas de SARM-
C tienen los genes productores de la LPVT determinante de
la necrosis tisular y la formación de abscesos19,20.
Manifestaciones clínicas
La sospecha de una infección estafilocócica debe plantearse
ante determinadas situaciones21 (tabla 3). Mientras que las
infecciones por S. aureus son agudas y graves, las causadas
por ECN suelen ser subagudas y relacionadas con cuerpos
extraños, con la excepción de S. saprophyticus que produce
infecciones urinarias leves en mujeres jóvenes al final del
verano, sobre todo14, y de S. lugdunesis con un comporta-
miento similar al de S. aureus15,16. SARM-C produce brotes
con gran capacidad de diseminación en colectivos de homo-
sexuales, usuarios de drogas por vía parenteral, residentes en
centros geriátricos, atletas, futbolistas, presos y militares,
entre otros. Se trata, fundamentalmente, de IPPB de distin-
ta gravedad y neumonías con tendencia a la necrosis19. Aun-
que estas infecciones son frecuentes en Estados Unidos, la
prevalencia en Europa es todavía baja y en España la mayo-
ría de los casos se han descrito en población inmigrante de
Sudamérica22.
La principal complicación de la infección estafilocócica
son las metástasis sépticas que fundamentalmente se locali-
zan en huesos, articulaciones, discos intervertebrales, múscu-
los psoas, espacio epidural, riñones y válvulas cardíacas. Una
característica de las mismas es que pueden pasar desapercibi-
das durante días o semanas y manifestarse un mes después
del episodio de bacteriemia6.
TABLA 3
Sospecha de infección estafilocócica
Comorbilidad Puerta de entrada Clínica
Diabetes mellitus Lesiones cutáneas Supuración
Dermopatías Catéteres Abscesos
crónicas vasculares
Necrosis
IRC en diálisis Tubos
Metástasis
UDVP
endotraqueales
sépticas
Gripe previa
Otros cuerpos
Bacteriemia
extraños
Endocarditis
IPPB
IOA
ICE
NAVM
ICE: infección de cuerpo extraño; IOA: infecciones osteoarticulares; IPPB: infección de piel
y partes blandas; IRC: insuficiencia renal crónica; NAVM: neumonía asociada a ventilación
mecánica; UDVP: usuario de drogas por vía parenteral.
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Infecciones por estafilococos
En cuanto a los cuadros clínicos estafilocócicos mediados
por toxinas, además de intoxicación alimentaria por entero-
toxinas, por su gravedad deben ser mencionados:
1. Síndrome de la piel escaldada (SPE) debido a las toxi-
nas exfoliativas A y B. Se presenta en forma de pequeños
brotes, generalmente en enfermeras portadoras de S. aureus
con expresión de estas toxinas clonalmente relacionados. Las
toxinas actúan directamente sobre el estrato granuloso de la
epidermis queratinizada y nunca se ven envueltas las muco-
sas, lo que lo diferencia del síndrome de Lyell o necrolisis
epidérmica tóxica. De forma local o generalizada aparecen
ampollas de líquido claro con signo de Nikolsky positivo que
se autolimitan en 4-7 días, probablemente el tiempo nece-
sario para que se sinteticen inmunoglobulinas antitoxina.
S. aureus no se suele encontrar en las lesiones debido a que
estas son fruto de la acción distante de las toxinas23.
2. Síndrome del shock tóxico (SST) causado por la toxina
del shock tóxico 1 o exotoxina B o C que se comporta como
un superantígeno. Se puede dar durante la menstruación o no
tener relación con ella. En el primer caso se ha asociado al uso
de tampones de alta absorción y en el segundo el S. aureus
responsable puede colonizar cualquier localización del pacien-
te. Clínicamente se caracteriza por fiebre elevada, hipotensión,
edemas generalizados, hipoalbuminemia y un exantema mor-
biliforme que se descama a los pocos días. La toxina se produ-
ce localmente y los hemocultivos son típicamente negativos24.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones estafilocócicas se basa en los
datos que hacen sospecharlas: comorbilidad (diabetes melli-
tus, dermopatías crónicas...), existencia de puertas de entrada
(ruptura cutánea, catéteres vasculares…), manifestaciones
clínicas (supuración, abscesos…) y cuadros clínicos caracte-
rísticos21. Los procedimientos para identificar cada proceso
infeccioso se describen con detalle en los capítulos corres-
pondientes. La necesidad de descartar una endocarditis in-
fecciosa (EI) en el paciente con bacteriemia estafilocócica,
primaria u originada en un catéter, es una situación contro-
vertida. Sin embargo, la realización de un ecocardiograma
parece incuestionable si se observa la aparición de un nuevo
soplo o de lesiones cutáneas compatibles con endocarditis, el
paciente lleva una prótesis valvular o un marcapasos, sufre
una valvulopatía o tiene el antecedente de un episodio previo
de EI, o si la bacteriemia es de origen comunitario o existen
Microbiología metástasis sépticas6,21,25. Por último, en caso de bacteriemia
Cocos grampositivos originada en un catéter, la decisión de practicar un ecocar-
en racimo en la
tinción de Gram diograma transesofágico depende de los siguientes factores:
a) datos clínicos indicativos de endocarditis, tromboflebitis o
metástasis sépticas distantes; b) existencia de una valvulopa-
tía; c) antecedente de un episodio de EI y d) persistencia de
la fiebre o de la positividad de los hemocultivos al tercer día
de tratamiento antibiótico apropiado21,26.
Las metástasis sépticas por su aparición tardía pueden
pasar inicialmente desapercibidas, por lo que es necesario
realizar una anamnesis y examen físico detallado y solicitar
pruebas de imagen ante la presencia de cualquier dato com-
patible con la existencia de un foco inflamatorio5,6,21.
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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
Desde el punto de vista microbiológico, en cualquier in-
fección estafilocócica moderada o grave deben hacerse he-
mocultivos, obtener muestras del posible foco primario o
metastásico y un frotis nasal. Este último es de particular
interés cuando no es posible obtener muestras del foco de
origen de la sepsis, ya que permite identificar precozmente el
estado de colonización por S. aureus y conocer su sensibili-
dad a meticilina21. El tiempo que tarda el hemocultivo en
positivizarse puede orientar sobre el origen del foco de la
bacteriemia producida por S. aureus. Si el paciente no ha re-
cibido tratamiento antibiótico y el hemocultivo se extrae por
punción venosa, un tiempo de crecimiento inferior a 14 ho-
ras sugiere la existencia de un foco endovascular21,27,28. Si los
hemocultivos iniciales confirman la existencia de bacteriemia
estafilocócica, deben repetirse cada tres días, mientras estos
persistan positivos6,21. El perfil de sensibilidad permitirá ha-
cer un tratamiento dirigido.
Tratamiento
El tratamiento antimicrobano de la infección estafilocócica
es inicialmente empírico, basado en los datos de sospecha
clínica antes mencionados (tabla 3), así como en los casos de
sepsis grave o shock séptico, siempre que no se pueda descar-
tar la participación de S. aureus21. La elección del antibiótico
está condicionada por las resistencias bacterianas y otras cir-
cunstancias relevantes como la producción de toxinas y las
poblaciones localizadas en el interior de las biopelículas y de
los macrófagos que hacen que el antimicrobiano no solo
deba elegirse en función de la sensibilidad de la cepa (CMI90)
y el lugar de la infección21,29.
En el tratamiento de toda infección estafilocócica debe
considerarse, en primer lugar, el drenaje de cualquier co-
lección supurada, el desbridamiento del tejido necrótico
y la retirada del material extraño, con el objetivo de redu-
cir la carga bacteriana y así disminuir el riesgo de desarro-
llo de resistencia y acortar la duración de la antibioticote-
rapia29.
La precocidad en el inicio del tratamiento antimicrobia-
no mejora el pronóstico30; y si la infección es grave o tiene
una carga bacteriana potencialmente elevada, el tratamiento
debe realizarse con dosis altas de un antibiótico o asociacio-
nes de antibióticos que alcancen la concentración sérica óp-
tima desde la primera administración. Para ello, cuando se
utilicen agentes con semivida de eliminación prolongada es
conveniente emplear una dosis inicial de carga con indepen-
dencia de la función renal. También hay que valorar el efecto
del posible aumento del volumen de distribución sobre la
concentración sérica29.
En cuanto al tratamiento empírico, dado que las infec-
ciones por SARM y por S. aureus sensible a meticilina
(SASM) son indistinguibles, desde el punto de vista clínico,
la elección del antibiótico debe basarse en la valoración de la
probabilidad de que el paciente esté colonizado por el prime-
ro (tabla 4)21. En cualquier caso, deben elegirse antibióticos
que ofrezcan actividad frente a más del 95 % de las cepas
de SARM, si este es prevalente en el medio y la infección
es de gravedad moderada o alta29.
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TABLA 4
Factores significativos de riesgo de colonización por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM)
El paciente tiene el antecedente de colonización o infección por SARM
La prevalencia de infección por SARM en el centro o unidad de hospitalización es
superior al 10 % de los aislamientos de S. aureus
El paciente cumple dos o más de los siguientes criterios
Ha estado ingresado en un hospital en el curso del último año o procede de una
residencia geriátrica o centro sociosanitario de un área con endemia de SARM
Ha recibido tratamiento antibiótico con una quinolona en los seis meses previos
Es mayor de 65 años
Se halla en programa de diálisis por insuficiencia renal crónica
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Infección por S. aureus
Cloxacilina intravenosa (IV) es el tratamiento de elección de
las infecciones por SASM moderadas o graves21,29,31. Se reco-
mienda administrarla a intervalos no mayores de 4 horas e
incluso es preferible la infusión continua, con objeto de man-
tener la concentración sérica, entre dosis consecutivas, unas
4-5 veces por encima de la CMI. Está indicada en cualquier
tipo de infección con las siguientes excepciones: a) si hay
formación de biopelículas, especialmente sobre material pro-
tésico, o variantes fenotípicas de colonia pequeña; b) formas
graves originadas por cepas productoras de LPVT y c) loca-
lización en áreas poco accesibles al betalactámico adminis-
trado por vía sistémica, como el globo ocular y las coleccio-
nes supuradas que por cualquier motivo no pueden drenarse
de inmediato y de forma completa29. La infecciones leves por
SASM pueden tratarse por vía oral con amoxicilina-clavulá-
nico o cefalosporinas cuya concentración mínima inhibitoria
(CMI) frente a S. aureus sea ≤ 4 mg/l, entre las que destacan
cefalexina y cefadroxilo por su elevada biodisponibilidad que
le permiten alcanzar concentraciones séricas altas, con me-
nos efectos adversos sobre la microbiota intestinal que el
resto de los betalactámicos orales. La concentración sérica
alcanzada con cloxacilina por vía oral no garantiza la obten-
ción del objetivo farmacodinámico necesario para el trata-
miento óptimo de estas infecciones (tabla 5)29.
Vancomicina ya no es en la actualidad el tratamiento de
elección de las infecciones por estafilococos resistentes a me-
ticilina (SARM y la mayoría de los ECN) por21,29,31,: a) su
eficacia significativamente menor que las penicilinas isoxazó-
licas o cefazolina en el tratamiento de la infección por
SASM32; b) la observación de tasas de fracaso por encima del
30 % en la bacteriemia, endocarditis, neumonía e IOA33-37 y
c) el peor pronóstico que se ha visto en las infecciones por
SARM cuando la CMI90 es > 1 mg/l38. Este último aspecto se
ha relacionado con la dificultad de cumplir el índice PK/PD
que mejor predice la eficacia de vancomicina (ABC24h/CMI90
≥ 400) bajo estas condiciones con dosis habituales que tiene
su mayor repercusión en las primeras 48 horas de tratamien-
to39,40. La solución pasa por administrar dosis mayores hasta
alcanzar concentraciones séricas en el valle de 15-20 mg/l,
con el consiguiente incremento significativo del riesgo de
nefrotoxicidad, sobre todo cuando hay una administración
simultánea de otros fármacos nefrotóxicos, el tratamiento
dura más de 7 días y la creatinina basal es ≥1,7 mg/dl41. Otra
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 Infecciones por estafilococos

TABLA 5 Linezolid es considerado el an-

Tratamiento de la infección estafilocócica
tibiótico de elección para el trata-
Localización Staphylococcus SM Staphylococcus RM miento de la neumonía, la menin-
Bacteriemia primaria o asociada a Cloxacilina Daptomicina gitis y la endoftalmitis producidas
infección del catéter vascular
Vancomicina por SARM (o por SASM en pa-
Linezolid cientes con alergia anafiláctica a la
Endocarditis Cloxacilina ± gentamicina (3-5 días) Daptomicina + fosfomicina y/o penicilina)29,43,44. También lo es,
gentamicina (3-5 días)
  Válvula nativa asociado o no a rifampicina, en la
Vancomicina
Endocarditis Cloxacilina + gentamicina (15 días) + Daptomicina + rifampicina + infección del material protésico
  Válvula protésica
rifampicina fosfomicina y/o gentamicina por SARM y es una alternativa a
Vancomicina + gentamicina la asociación de una fluoroquino-
(15 días) + rifampicina lona con rifampicina para el trata-
Neumonía Cloxacilina Linezolid miento por vía oral en la infección
Vancomicina ± rifampicina por SASM29,45. Linezolid es, asi-
IPPB leve Amoxicilina/clavulánico Cotrimoxazol
mismo, uno de los antibióticos de
Cefalexina Clindamicina
elección en la IPPB moderada o
Clindamicina Linezolid
grave producida por SARM (o
Minociclina o doxiciclina
SASM en pacientes con alergia
IPPB moderada-grave Minociclina o doxiciclina Linezolid
anafiláctica a la penicilina)29,46; y
Cloxacilina ± clindamicina o linezolid Daptomicina
en monoterapia o asociación en
Linezolid Vancomicina
Daptomicina
cualquier infección estafilocócica
IOA Cloxacilina Linezolid
originada por una cepa de S. au-
Clindamicina Daptomicina
reus productora de enterotoxinas
Clindamicina o de LPVT, con independencia de
Vancomicina la localización de la infección y
Infección del material protésico Cloxacilina iv (5-7 días) seguida de: Daptomicina + rifampicina (5-7 días) de la sensibilidad del aislado a los
osteoarticular seguido de: betalactámicos29,47 (tabla 5).
Levofloxacino +/o rifampicina
Linezolid ± rifampicina Daptomicina es el tratamiento
Linezolid ± rifampicina
Cotrimoxazol o clindamicina +
Cotrimoxazol o clindamicina + rifam­ rifampicina de elección en: a) la bacteriemia
picina
primaria o asociada a un catéter
Infección del sistema nervioso central Cloxacilina Linezolid
por SARM (o SASM en el pacien-
 Meningitis Vancomicina ± rifampicina,
te con alergia anafiláctica a beta-
  Absceso cerebral o epidural fosfomicina o cotrimoxazol
lactámicos) y b) la endocarditis
  Empiema subdural
por SARM (o SASM en el pacien-
  Trombosis séptica de los senos venosos
Endoftalmitis Cloxacilina sistémica ± intravítrea Linezolid
te con alergia anafiláctica a beta-
Linezolid Vancomicina sistémica + intravítrea
lactámicos) en dosis de 10 mg/kg/
IOA: infección osteoarticular; IPPB: infección de piel y partes blandas; RM: resistente a meticilina; SM: sensible a meticilina.
día, sola o asociada a otros antimi-
crobianos (fosfomicina y/o genta-
micina -según la sensibilidad de la
cepa y el riesgo de deterioro de
opción es usar vancomicina en infusión continua que per- la función renal- en la válvula nativa, y la adición a la pauta
mite alcanzar antes la concentración sérica deseada y mante- anterior de rifampicina en la válvula protésica)29,48,49. Por
nerla sin oscilaciones, aunque no ha mejorado la respuesta otro lado, daptomicina es una de las pautas de tratamiento de
clínica, sí parece tener menos riesgo de toxicidad29,42. Estos elección de: a) la IPPB grave producida por SARM (o SASM
hechos han llevado a considerar el uso de vancomicina para en el paciente con alergia anafiláctica a betalactámicos), es-
el tratamiento de la infección por SARM (o por SASM en el pecialmente si hay bacteriemia, en monoterapia o asociada a
paciente alérgico a los betalactámicos) cuando: a) la CMI clindamicina o linezolid29,50; y b) de la infección de prótesis
frente a la cepa causal es ≤1 mg/l o se desconoce el valor de articular o material de osteosíntesis por S. aureus (SARM o
la CMI pero la infec­ción es leve o moderada; b) la infección SASM), en dosis de 8-10 mg/kg/día29,51 (tabla 5).
no cursa con la formación de biopelículas, ni se localiza en El uso de cotrimoxazol oral debe ser considerado en las
áreas de difusión limitada (sistema nervioso central [SNC], siguientes circunstancias: a) en la IPPB leve o moderada pro-
humor vítreo, luz alveolar o bronquial); c) el filtrado glo- ducida por SARM (o por SASM en pacientes alérgicos a be-
merular es ≥ 40 ml/min y el paciente no recibe otra medica- talactámicos), aunque en tratamiento empírico debe recor-
ción potencialmente nefrotóxica y d) se dispone de medios darse que su eficacia no es óptima cuando la infección es
para determinar la concentración sérica de vancomicina en producida por estreptococos betahemolíticos de los grupos
las primeras 48 horas de tratamiento y conocer el resultado A, C o G29,52 y b) en la infección de material protésico y en la
en las 24 horas siguientes a la toma de la muestra, con objeto osteomielitis crónica por SARM (o por SASM en caso de
de ajustar la dosis al valor de la concentración valle deseada29 alergia a betalactámicos), como alternativa a linezolid, aso-
(tabla 5). ciado o no a rifampicina29,53-55. Pero no es recomendable en

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
monoterapia en el tratamiento de las infecciones estafilocó-
cicas que cursan con una carga bacteriana elevada (endocar-
ditis), supuración (meningitis, abscesos) o necrosis tisular
(fascitis necrosante), especialmente si no puede realizarse un
drenaje y/o desbridamiento completos29,56. Tampoco se
aconseja en la infección estafilocócica crónica o recidivante,
por la posible existencia de variantes de colonia pequeña29,57
(tabla 5).
Clindamicina se puede utilizar en: a) la IPPB leve o mo-
derada producida por SARM (o por SASM en pacientes alér-
gicos a los betalactámicos)29,58; b) como alternativa a linezolid
en la osteomielitis e infección de material protésico produci-
das por SARM (o por SASM en pacientes alérgicos a los be-
talactámicos)29,59 y c) la neumonía por una cepa de S. aureus
productora de LPVT y la IPPB debida a una cepa produc-
tora de enterotoxinas47. En todos los casos siempre y cuan-
do se haya descartado la existencia de resistencia inducible29
(tabla 5).
Minociclina y doxiciclina se pueden usar como alternativas
de tratamiento por vía oral de la IPPB leve o moderada por
SARM. Minociclina es más activa, tiene un menor riesgo de
desarrollo de resistencia y no se metaboliza a través del
CYP3A4, pero los efectos adversos, aunque no graves, son
más frecuentes que los observados con doxiciclina29,60,61. Ti-
geciclina es otra alternativa de tratamiento por vía intraveno-
sa de la IPPB por SARM de gravedad moderada, sobre todo
cuando la infección es polimicrobiana62 (tabla 5).
La utilización de rifampicina en la infección estafilocócica
siempre es en asociación y está indicada cuando hay: a) bio-
películas (infección sobre material protésico o secuestro
óseo) y b) posible crecimiento del microorganismo en el en-
dotelio vascular (bacteriemia persistente o recidivante sin
foco aparente). Los antibióticos con los que más se ha com-
binado son quinolonas, cotrimoxazol y linezolid29,63-67. La
asociación con levofloxacino es la pauta de elección para el
tratamiento de la infección sobre material protésico osteoar-
ticular por SASM29 (tabla 5).
Fosfomicina, al igual que rifampicina, se emplea en asocia-
ción con otros fármacos con los que generalmente tiene un
comportamiento sinérgico o aditivo. Las principales indica-
ciones son las siguientes: a) infecciones en territorios en los
que la difusión del antibiótico es limitada (SNC, globo ocu-
lar, abscesos y otras colecciones supuradas cuando el drenaje
es difícil o incompleto); b) endocarditis izquierda e infeccio-
nes por SARM con criterios de sepsis grave; c) infecciones de
gravedad moderada o alta producidas por una cepa de SARM
con sensibilidad en el límite alto (CMI de vancomicina de 2
mg/l, daptomicina de 1 mg/l o linezolid de 4 mg/l) y d) in-
fecciones moderadas o graves producidas por una cepa de
SASM con CMI de vancomicina > 1 mg/29,68 (tabal 5).
Infección por estafilococos coagulasa negativa
El tratamiento antibiótico de las infecciones producidas por
la mayoría de las especies de los ECN (bacteriemia y asocia-
das a cuerpos extraños) es similar a lo antes referido para las
causadas por S. aureus. Como el 80 % de las especies son
resistentes a meticilina, los antibióticos de elección son van-
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comicina, linezolid y daptomicina. En caso de que la especie
sea sensible a meticilina, se debe emplear cloxacilina. Para la
bacteriemia se prefieren vancomicina y daptomicina, y para
las infecciones asociadas a materiales de implante linezolid o
cotrimoxazol asociados o no a rifampicina, a no ser que la
especie sea sensible a meticilina, en cuyo caso la primera op-
ción es rifampicina con levofloxacino (tabla 5).
S. lugdunensis y S. schleiferi son a menudo sensibles a pe-
nicilinas y la infección urinaria por S. saprophyticus se puede
tratar con amoxicilina-clavulánico, una cefalosporina de pri-
mera generación, cotrimoxazol o nitrofurantoina por vía
oral14-16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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