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Presentación clínica y diagnóstico de la infección

pulmonar por Pneumocystis en pacientes con VIH
Autor:Dr. Paul E. Sax
Redactor de sección:Roy M. Gulick, MD, MPH
Redactor adjunto:Milana Bogorodskaya, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestroproceso de revision por pares.

Revisión de la literatura actual hasta:octubre de 2022. |Última actualización de este tema:08 de diciembre de
2020.

Lea eldescargode responsabilidad al final de esta página.

INTRODUCCION

La incidencia deNeumonía por Pneumocystis jirovecii(anteriormente denominadoPneumocystis

carinii)ha disminuido reducida debido a la eficacia de la terapia antirretroviral (TAR) y, en menor
medida, al uso de profilaxis. A pesar de esta disminución, sigue una de las principales causas de
infecciones oportunistas entre las personas con VIH y recuentos bajos de células CD4, como
aquellos que desconocen su diagnóstico de VIH o que no reciben atención médica.

Aquí se revisarán las características generales de la infección pulmonar porPneumocystis en el

paciente con VIH, incluida la presentación clínica y el diagnóstico.También se analizará una
descripción general de la enfermedad extrapulmonar debida a una infección neumoquística. El
tratamiento y la profilaxis de la infeccion porneumocistisen personas con y sin VIH se consideran en
otra parte. (Consultar"Tratamiento y prevención de la infección por Pneumocystis en pacientes con
VIH"y"Tratamiento y prevención de la neumonía por Pneumocystis en sin VIH".)

MICROBIOLOGÍA Y TERMINOLOGÍA
neumocistisactualmente se reconoce como un hongo basado en el ARN ribosómico y otras homologías de
secuencias de genes, la composición de sus paredes celulares y la estructura de enzimas clave.1]. Antes de
ser identificado como un hongo, la clasificación taxonómica deneumocistiscomo género de organismos
protozoarios había sido cuestionado durante varios años. Sin embargo,neumocistis Los organismos son
hongos atípicos ya que no crecen en cultivos fúngicos, responden a algunos agentes antiparasitarios y tienen
una pared celular que contiene colesterol en lugar de ergosterol.2]. El ciclo de vida consta de la forma trófica,
una forma prequística y la forma quística.3]. La forma trófica predomina sobre la forma quística durante la
infección.

La nomenclatura deneumocististambién ha cambiado; la especie que infecta a las ratas se llamaP. carinii; y el
que infecta a los humanos,P. jirovecii[4].P. jiroveciiahora se designa como el nombre de la especie para usar
en publicaciones y referencias a infecciones humanas [4,5]. La abreviatura "PCP" todavía se usa a menudo
para referirse a la entidad clínica de "neumocistispneumonia"; esto permite conservar el acrónimo familiar y
mantiene la precisión de esta abreviatura en artículos publicados más antiguos. Sin embargo, algunas
fuentes han comenzado a utilizar "PJP" como abreviatura.

PATOGÉNESIS

Transmisión—El principal modo de transmisión deP. jiroveciies a través de la ruta aérea. Los estudios serológicos
muestran que la infección primaria ocurre temprano en la vida, con el 75 por ciento de los humanos infectados a la
edad de cuatro años.6]. Inicialmente se creía que la PCP permanecía en estado latente a menos que el paciente se
inmunodeprimiera; sin embargo, es posible que esto no represente todos los casos de PCP. Los estudios en
animales y humanos han demostrado la eliminación del organismo, y cada vez hay más evidencia de transmisión
de persona a persona y posiblemente a través de reservorios ambientales.7-11]. El papel de la colonización en
humanos también puede ser importante paraneumocistis transmisión. (Ver'Colonización'abajo.)

Interacción patógeno-huésped—neumocistisexiste casi exclusivamente dentro de los alvéolos del pulmón.

2]. Las formas tróficas se adhieren primero al epitelio. Interacción deneumocistiscon células epiteliales
alveolares y macrófagos alveolares inicia una cascada de respuestas celulares tanto en el organismo como
en las células pulmonares. Adjunto deneumocistisa las células epiteliales del pulmón mejora neumocistis
proliferación.

Los macrófagos alveolares son los fagocitos residentes primarios que median en la eliminación de los
organismos del pulmón. Fagocitosis, estallido respiratorio y activación inflamatoria de macrófagos
alveolares en respuesta aneumocistisestán alterados en personas con VIH y pueden contribuir a la
patogenia de la infección. La evidencia acumulada indica que las moléculas de beta-glucano, que
abundan en la pared celular deneumocistisson componentes importantes que
impulsar el inicio de la respuesta inflamatoria durante la PCP. La proteína de superficie más abundante de
neumocistises la principal glicoproteína de superficie (MSG) [12]. La variación del MSG expresado puede facilitar la
evasión de las respuestas inmunitarias del huésped.

Inmunidad del huésped—Control inmunológico deneumocistisImplica la producción de quimiocinas y citocinas

inflamatorias por macrófagos alveolares y células epiteliales. En individuos sanos, las células T CD4+ coordinan la
respuesta inflamatoria del huésped al reclutar y activar células efectoras inmunitarias adicionales, incluidos
monocitos y macrófagos, que son responsables de la eliminación del organismo. En contraste con las células T
CD4+, el papel de las células T CD8+ en la defensa del huésped contraneumocistises más polémico. Sin embargo,
las células T CD8+ pueden tener algún efecto beneficioso, particularmente en una situación de agotamiento
crónico de CD4+. En ratones, la respuesta inflamatoria mediada por células T puede causar alteraciones en la
distensibilidad pulmonar y el intercambio de gases; como tal, tanto las células T CD4+ como las CD8+ pueden
provocar una inflamación pulmonar perjudicial. Además de las células T, los neutrófilos, reclutados por CXCL2 e
IL-8, también participan en la inflamación pulmonar durante la PCP.

Colonización—Las personas sanas, así como aquellas con infección por VIH, enfermedad pulmonar subyacente
e inmunosupresión, pueden albergarneumocistisen sus vías respiratorias a pesar de no presentar ningún signo
o síntoma de enfermedad. Estos individuos colonizados generalmente han sido identificados utilizando ensayos
experimentales de reacción en cadena de la polimerasa. (Ver'Identificando el organismo'abajo.)

La prevalencia deneumocistisla colonización entre adultos sanos varía de 0 a 20 por ciento [2], y
también se ha demostrado que es un colonizador común en pacientes hospitalizados con
neumonía bacteriana y viral [13].

La importancia clínica de la colonización no se comprende bien, pero puede ser importante por
varias razones.14]:

● Los individuos colonizados pueden correr el riesgo de desarrollar neumonía o transmitir infecciones.

● Individuos colonizados que recibenneumocistisla profilaxis puede estar en riesgo de desarrollar mutaciones de

resistencia a los medicamentos.

● La colonización en curso puede desencadenar inflamación y daño alveolar local que conduce a

enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia—La incidencia de PCP ha disminuido drásticamente después de la administración de TAR

potentes y la adopción general de recomendaciones para la profilaxis de PCP.10,15-19]. Como
ejemplos:

● En una cohorte de pacientes con VIH en los Estados Unidos, hubo una disminución en la
incidencia de PCP de 29,9 por 1000 años-persona entre 1994 y 1997 a 3,9 por 1000 años-
persona entre 2003 y 2007.18].

● En Uganda, la frecuencia de PCP entre pacientes con VIH hospitalizados con sospecha de neumonía

que tuvieron frotis de bacilos acidorresistentes de esputo negativos y se sometieron a broncoscopia

disminuyó de casi el 40 por ciento de las broncoscopias en 1999 a 2000 a menos del diez por ciento
en 2007 a 2008 [20,21].

La disminución de la incidencia con TAR se debe tanto a la mejora inmunológica medida por el aumento del
recuento de células CD4 como a la supresión del ARN del VIH. Por ejemplo, en una cohorte europea de
personas con VIH, la incidencia de PCP primaria fue cero entre aquellos con un recuento de CD4 entre 100 y
200 células/microL que estaban recibiendo TAR y suprimidos virológicamente, independientemente de la
profilaxis de PCP.19].

A pesar de esta disminución, la PCP sigue siendo una de las principales causas de infección oportunista en

personas con VIH.18]. La mayoría de los casos ocurren en pacientes que no están diagnosticados o que no

reciben atención.22,23].

Factores de riesgo—El principal factor de riesgo de PCP es la inmunosupresión avanzada en pacientes que no reciben

terapia antirretroviral. Otros factores de riesgo incluyen un recuento de células CD4 inferior a 200 células/microL, un

porcentaje de células CD4 inferior al 14 por ciento, episodios previos de PCP, candidiasis oral, neumonía bacteriana

recurrente, pérdida de peso no intencional y niveles más altos de ARN del VIH en plasma [24].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR

Manifestaciones clínicas—Las manifestaciones clínicas de la PCP suelen tener un inicio gradual y se

caracterizan por fiebre (80 a 100 por ciento), tos (95 por ciento) y disnea (95 por ciento) que progresan
durante días o semanas.25]. El paciente promedio tiene síntomas pulmonares durante aproximadamente 3
semanas antes de la presentación. Los pacientes pueden describir fatiga con las actividades habituales
(subir escaleras, hablar por teléfono, afeitarse) que antes realizaban sin dificultad. La tos es generalmente
improductiva. Otros síntomas incluyen fatiga, escalofríos, dolor en el pecho y pérdida de peso.
Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes son asintomáticos.

Los hallazgos más comunes en el examen físico son fiebre (más del 80 por ciento de los pacientes
tienen una temperatura superior a 38,1ºC) y taquipnea (60 por ciento). Los más comunes
los sonidos adventicios son crepitantes y ronquidos, pero en el 50% de los casos se produce un examen
torácico normal. La candidiasis oral es una coinfección común.

Descubrimientos de laboratorio—Hay varios hallazgos de laboratorio que se observan en pacientes

con VIH y PCP.

Recuentos bajos de CD4—La incidencia de PCP en pacientes con VIH aumenta a medida que disminuye el recuento de

CD4.15,26,27], y la mayoría de los casos ocurren cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células/microL [26,28

]. También se observa comúnmente un porcentaje de recuento de células CD4 de menos del 14 por ciento.

Oxigenación—La hipoxia ocurre con la progresión de la PCP. El gradiente de oxígeno alveolar-

arterial se amplía en más del 90 por ciento de los pacientes, y varía desde leve (O alveolar-arterial2
diferencia <35 mmHg) a grave (O alveolo-arterial2diferencia >45 mmHg) [29]. La desaturación de
oxígeno puede ocurrir con el ejercicio y es altamente sugestiva de un diagnóstico de PCP.30-32]. (Ver
"Abordaje del paciente infectado por el VIH con síntomas pulmonares", apartado sobre
'Pulsioximetría o gasometría arterial'.)

Nivel de lactato deshidrogenasa—En estudios realizados antes de la disponibilidad de TAR eficaz, un nivel
elevado de lactato deshidrogenasa (LDH) estuvo presente en el 90 por ciento de los pacientes con VIH y PCP y
tuvo cierta importancia pronóstica. En un estudio, la LDH media de los sobrevivientes de PCP fue de 340 UI,
mientras que el nivel medio de los no sobrevivientes fue de 447 UI.33]. Más importante aún, un nivel de LDH en
aumento a pesar del tratamiento adecuado presagia un mal pronóstico.33,34].

1-3-beta-D-glucano—Niveles plasmáticos elevados de 1-3-beta-D-glucano, un componente de la pared

celular deP. jirovecii, se han encontrado en pacientes con VIH y PCP. En un estudio de 282 pacientes con VIH,
aquellos con un diagnóstico de PCP tenían niveles medios de beta-D-glucano significativamente más altos
que los pacientes sin la enfermedad (408 versus 37 pg/mL) [35]. El uso de este ensayo para respaldar el
diagnóstico de PCP se analiza en otra parte. (Ver'Diagnóstico presuntivo'abajo.)

Capacidad de difusión—La PCP es muy poco probable si la capacidad pulmonar de difusión de monóxido de
carbono (DLCO) es normal (p. ej., 70 por ciento del valor previsto o más). Un estudio prospectivo de 306 pacientes
VIH positivos con 467 episodios de empeoramiento de los síntomas respiratorios encontró que la neumonía por
PCP estaba presente en menos del 2 % de los pacientes con una radiografía de tórax normal o sin cambios y una
DLCO en una sola respiración >75 % del valor previsto [36].

Manifestaciones radiográficas

Radiografías de tórax—Las radiografías de tórax son inicialmente normales en hasta una cuarta parte de los pacientes

con PCP. Las anormalidades radiográficas más comunes son difusas, bilaterales, intersticiales o alveolares.
se infiltra [37] ( imagen 1). También se pueden observar infiltrados en el lóbulo superior y neumotórax;

sin embargo, se puede observar una mayor incidencia de estos dos hallazgos en pacientes que usan
aerosoles pentamidinaprofilaxis [38-40].

Otras presentaciones radiográficas menos comunes incluyen [25,39,41]:

● Infiltrados lobulares o segmentarios

● quistes

● Nódulos
● Efusiones pleurales

Tomografía computarizada de alta resolución—La tomografía computarizada de alta resolución (HRCT, por sus

siglas en inglés) tiene una alta sensibilidad para la PCP entre los pacientes con VIH.42-44]. Un estudio, por ejemplo,

evaluó a 51 pacientes con sospecha de PCP y hallazgos de radiografía de tórax normales, equívocos o inespecíficos;

La HRCT tuvo una sensibilidad del 100 por ciento y una especificidad del 89 por ciento cuando se utilizó la presencia

de atenuación en vidrio esmerilado parcheada o nodular para indicar una posible PCP.43]. Si bien tales hallazgos son

sugestivos, no son diagnósticos. Sin embargo, una tomografía computarizada de alta resolución negativa hace que el

diagnóstico de PCP sea muy poco probable.

Exploración con citrato de galio-67—La gammagrafía con citrato de galio-67 a veces se usa para detectar PCP en

personas sospechosas con una radiografía de tórax normal pero en quienes no se puede obtener una TCAR. La

exploración nuclear es una prueba muy sensible en pacientes con PCP, que demuestra una captación bilateral intensa

y difusa.45]. Esta prueba rara vez se usa para el diagnóstico en la actualidad.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

El abordaje inicial del paciente con VIH y síntomas pulmonares se analiza por separado (ver“Abordaje del paciente
infectado por el VIH con síntomas pulmonares”). Si se considera PCP, medimos los recuentos de células CD4, la
saturación de oxígeno y los niveles de 1-3-beta-D-glucano (si está disponible). También obtenemos una
radiografía de tórax y, si la radiografía simple no es diagnóstica, una tomografía computarizada de alta resolución
del pulmón.

Existe una fuerte sospecha de PCP en el paciente con VIH y un recuento de células CD4 inferior a 200
células/microL, niveles de 1-3-beta-D-glucano superiores a 80 pg/ml (especialmente si están muy elevados)
y síntomas/signos característicos de la infección; particularmente disnea, hipoxemia y tos, e infiltrados
difusos, bilaterales, intersticiales o alveolares en la radiografía de tórax o TCAR.

Diagnóstico definitivo—Un diagnóstico definitivo de PCP requiere la visualización de las formas quísticas o
tróficas en las secreciones respiratorias. Por lo general, obtener un diagnóstico definitivo de PCP es
importante ya que el tratamiento requiere un curso prolongado de terapia posiblemente tóxica, y un porcentaje
significativo de pacientes con PCP tienen una infección/enfermedad alternativa o concurrente. Aproximadamente
el 15 por ciento tiene una causa concurrente de enfermedad [24]; esta tasa puede ser mayor en entornos con
recursos limitados donde es más probable que ocurra una coinfección con Mycobacterium tuberculosis [46]. Sin
embargo, algunos médicos pueden optar por renunciar a obtener un diagnóstico definitivo si la presentación
clínica y los hallazgos radiográficos son muy consistentes con PCP, especialmente si el beta glucano está
notablemente elevado. (Ver'Diagnóstico presuntivo'abajo y "Tratamiento y prevención de la infección por
Pneumocystis en pacientes con VIH".)

El tratamiento empírico debe iniciarse en pacientes agudos en los que existe una alta sospecha
clínica de NPC. Esto es porque:

● El diagnóstico definitivo de PCP puede ser problemático ya que la obtención de muestras apropiadas

puede ser difícil de obtener y procesar rápidamente. El procesamiento y la interpretación de una muestra
adecuada pueden requerir varios días.

● Muchos pacientes están gravemente enfermos debido a la PCP y requieren una terapia definitiva antes de que se pueda

confirmar un diagnóstico.

● El inicio de la terapia empírica no impide obtener un diagnóstico definitivo, ya que los quistes pueden

persistir durante días o semanas después de que se haya administrado la terapia adecuada.
[47,48].

Identificación del organismo—Ya queneumocistisno se puede cultivar, el diagnóstico se basa en la

visualización de las formas quísticas o tróficas en especímenes apropiados. Las tinciones que se han usado
comúnmente tiñen selectivamente la pared celular de la forma quística e incluyen gomorimetenamina plata (
Foto 1), violeta de cresilo, Gram-Weigert y azul de toluidina O. Wright-Giemsa
y Diff-Quick detectan tanto las formas quísticas como las tróficas, pero no tiñen la pared celular (
foto 2). Otros agentes que pueden ser útiles incluyen la tinción de Papanicolaou y el blanco de
Calcofluor. La tinción inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína
representa la técnica preferida para el diagnóstico de PCP y es más sensible que las tinciones generales.
2,24,29].

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del fluido respiratorio, en particular el lavado broncoalveolar
(BAL), se usa cada vez más para hacer el diagnóstico de PCP en pacientes con y sin VIH.29,49- 51], y varios
laboratorios clínicos ofrecen esta prueba. Las ventajas de las pruebas de PCR incluyen la confirmación del
diagnóstico en casos clínicamente sospechosos con esputo o frotis de BAL negativos, y el uso de muestras
alternativas, como lavados orales y aspirados nasofaríngeos.51-53]. Una desventaja es que la PCR no puede
distinguir entre colonización y enfermedad.10]. En un estudio retrospectivo que comparó las tasas deP.
jiroveciiDetección antes y después de la
introducción de pruebas de PCR en un centro de atención terciaria,neumocistisse detectó en 11 de 1583 (0,69 por
ciento) muestras mediante tinción con azul de toluidina de muestras de microbiología, citología y/o patología en el
año anterior a la introducción de la prueba PCR, mientras que 44 de 1457 (3 por ciento) de las muestras dieron
positivo paraneumocistiscuando se utilizó la prueba PCR [54]. De aquellos con una prueba de PCR positiva, solo
tres tenían bajas cantidades deneumocistisADN detectado y probablemente colonizado; el resto tenía evidencia de
enfermedad verdadera.

La prueba de PCR del líquido BAL también puede ser útil cuando se evalúan pacientes con posible PCP y niveles elevados

de 1-3-beta-D-glucano. En este contexto, una prueba negativa respalda fuertemente una causa no neumoquística del

alto nivel de beta-D-glucano. A continuación se presenta una discusión sobre la utilidad diagnóstica de los niveles de

1-3-beta-D-glucano para diagnosticar PCP. (Ver'Diagnóstico presuntivo'abajo.)

Especímenes óptimos—Hay varios especímenes de tejido respiratorio y pulmonar que son óptimos
para la tinción inmunofluorescente. El tipo de muestra que debe obtenerse depende del estado
respiratorio del paciente, la preocupación por patógenos alternativos, la institución donde se procesa la
muestra y los riesgos de los diversos procedimientos. En la mayoría de los casos, la inducción del esputo
es el paso inicial en el intento de obtener una muestra adecuada. En muchos casos, sin embargo, se
requieren muestras de lavado broncoalveolar (BAL) para hacer el diagnóstico de PCP. La capacidad de
detectarneumocistispuede reducirse en pacientes que reciben terapia profiláctica, particularmente
aquellos que reciben aerosolespentamidina[38,55].

Con poca frecuencia, es necesaria una técnica más invasiva, como una biopsia de pulmón. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes son tratados empíricamente sin recurrir a estos métodos más invasivos debido a
la importante morbilidad asociada con su uso. En pacientes en los que es probable un diagnóstico
alternativo, puede ser necesario el uso de estas técnicas.

inducción de esputo—El método menos invasivo para diagnosticar definitivamente la PCP en

personas con VIH es mediante el análisis del esputo inducido mediante la inhalación de hipertónicos.salina.
Si bien la especificidad de este método puede acercarse al 100 por ciento, la sensibilidad es muy variable, y
oscila entre el 55 y aproximadamente el 90 por ciento.56-58]. Los factores que afectan la precisión de la
inducción de esputo incluyen el tipo de tinción que se usa, la calidad de la muestra, la carga de organismos
(particularmente en el contexto de la terapia profiláctica) y la experiencia del laboratorio en la interpretación
de la muestra.

Lavado broncoalveolar—En personas con VIH, el lavado broncoalveolar (BAL) es muy sensible para el
diagnóstico de PCP. Por lo tanto, si la inducción de esputo no es diagnóstica o no se puede realizar (p. ej., el
paciente no puede cooperar, tiene demasiada disnea o no puede producir una muestra), la broncoscopia de
fibra óptica con BAL es el siguiente paso recomendado.
El BAL solo tiene un rendimiento diagnóstico del 90 al 100 por ciento en pacientes con VIH. Para aumentar su
sensibilidad, se puede utilizar el lavado dirigido al sitio en pacientes con infiltrados focales; esto implica tomar
muestras de los lóbulos más afectados en la radiografía de tórax. Un grupo ha demostrado que la combinación
de lavado dirigido al sitio y tinción de anticuerpos inmunofluorescentes aumentó la sensibilidad del BAL del 80 al
98 por ciento [59]. Si es necesario, se puede agregar la biopsia transbronquial, que tiene un rendimiento
diagnóstico de hasta el 100 por ciento. La PCR puede aumentar aún más la sensibilidad del BAL. (Ver
'Identificando el organismo'arriba.)

Las principales preocupaciones con el uso de BAL son los riesgos potenciales del procedimiento. Estos
incluyen insuficiencia respiratoria (raro) y fiebre (común). La biopsia transbronquial puede complicarse
con hemoptisis y neumotórax (este último ocurre en menos del 2 por ciento).

Biopsia de tejido—Si la inducción de esputo, el BAL y una biopsia transbronquial no son diagnósticas o no
se pueden realizar, es posible que se necesiten técnicas más invasivas para diagnosticar la PCP. Las opciones
incluyen biopsia con aguja transtorácica o biopsia pulmonar realizada mediante toracotomía o mediante cirugía
toracoscópica asociada con video. Sin embargo, los riesgos de estos procedimientos, que son significativos, deben
sopesarse frente a la necesidad de un diagnóstico preciso y definitivo:

● La biopsia con aguja transtorácica, que tiene un alto rendimiento diagnóstico, se asocia con una

incidencia del 30 por ciento de neumotórax.

● La biopsia de pulmón, ya sea por toracotomía o por cirugía toracoscópica asistida por video, se puede

realizar con una sensibilidad del 95 al 100 por ciento para el diagnóstico de PCP.24]. La histología en
la biopsia pulmonar demuestra la formación de un exudado alveolar eosinófilo espumoso; los casos
severos se asocian con edema y fibrosis intersticial.60].

Aspirados endotraqueales—Los aspirados endotraqueales de pacientes intubados y ventilados

mecánicamente tienen una alta sensibilidad para la detección de PCP. Como ejemplo, un estudio de 31 pacientes
intubados encontró que los aspirados endotraqueales examinados con técnicas de inmunotinción tenían una
sensibilidad del 92 por ciento para la PCP, y las muestras de LBA inmunoteñidas sirvieron como estándar de
referencia.61]. Por lo tanto, el examen de aspirados endotraqueales en pacientes intubados puede obviar la
necesidad de broncoscopia en muchos casos.

Diagnóstico presuntivo—Hay momentos en los que no se puede hacer un diagnóstico definitivo

debido a la baja carga de organismos y/o la imposibilidad de obtener la muestra necesaria. En esas
situaciones, se debe tomar la decisión de continuar o no con el tratamiento.

Los hallazgos clínicos y radiográficos pueden ser muy sugestivos de un diagnóstico de PCP en pacientes con recuentos

bajos de células CD4. Cada vez más, se utilizan niveles elevados de 1-3-beta-D-glucano para ayudar a respaldar este

diagnóstico. Por lo tanto, algunos médicos pueden optar por renunciar a la obtención de un definitivo
diagnóstico si los niveles de beta-glucano están marcadamente elevados y la presentación clínica y los hallazgos
radiográficos son altamente consistentes con PCP. Otros, sin embargo, recomiendan obtener un diagnóstico
definitivo si es posible [24].

Un estudio de 282 pacientes con VIH en el que los niveles superiores a 80 pg/mL se asociaron con una
sensibilidad y especificidad del 92 y 65 por ciento para el diagnóstico brinda respaldo para la utilidad
diagnóstica de los niveles de 1-3-beta-d-glucano. de PCP, respectivamente [35]. Un análisis posterior mostró
que, entre las personas con inmunosupresión avanzada y síntomas respiratorios, los valores predictivos
positivo y negativo para PCP de un nivel de beta-glucano superior a 80 pg/mL fue del 96 y 60 por ciento,
respectivamente [62]. También se pueden observar niveles elevados en pacientes infectados con otros
hongos (en particular histoplasmosis), y se pueden ver falsos positivos como resultado de otras variables
clínicas. Por lo tanto, se deben considerar los posibles factores de confusión al interpretar los resultados de
esta prueba. (Ver"Diagnóstico de aspergilosis invasiva", sección sobre 'Ensayo de beta-D-glucano'.)

En pacientes sin evidencia de un diagnóstico alternativo y/o concurrente, continuamos la terapia

para la presunta PCP en individuos con todas las siguientes características clínicas:

● Inmunosupresión avanzada (recuento de células CD4 inferior a 200 células/microL)

● Signos y síntomas clínicos como tos, fiebre, disnea, hipoxemia (especialmente con el
ejercicio)

● Hallazgos radiográficos compatibles con PCP en la radiografía de tórax (infiltrados intersticiales o

alveolares) o HRCT (atenuación en vidrio deslustrado parcheado o nodular)

● Un nivel elevado de 1-3-beta-D-glucano (definido como superior a 80 pg/mL) [62].

Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca por la falta de respuesta al tratamiento o el
deterioro clínico. En esos casos, puede estar indicado un tratamiento más extenso. (Ver
'Especímenes óptimos'arriba y'Diagnóstico diferencial'abajo.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Visión general—Los pacientes con VIH pueden tener síntomas y/o signos que simulan la PCP que se deben a
una amplia variedad de procesos patológicos. Las consideraciones incluyen bronquitis aguda, neumonía por
bacterias, hongos, virus y micobacterias, neoplasias, hipersensibilidad a fármacos, hipertensión pulmonar y
miocardiopatía. Estas enfermedades pueden presentarse con signos y/o síntomas atípicos en pacientes con
inmunosupresión avanzada y el médico debe ser diligente en
asegurándose de que no son responsables de la presentación clínica subyacente. Esto se discute por
separado. (Ver“Abordaje del paciente infectado por el VIH con síntomas pulmonares”.)

Las infecciones pulmonares con organismos específicos son una preocupación importante en pacientes con VIH y

recuentos de CD4 inferiores a 200 células/microL. Estos incluyen tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, varios

hongos diferentes, toxoplasma, citomegalovirus e influenza. El sarcoma de Kaposi que afecta al pulmón también es

motivo de preocupación, especialmente en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/microL.

Tuberculosis—Los pacientes con tuberculosis (TB) presentan fiebre, tos, pérdida de peso, sudores nocturnos y
malestar general. A medida que disminuye la inmunidad, la frecuencia de la cavitación pulmonar, que es el sello
distintivo de la TB pulmonar en adultos, se vuelve progresivamente menos común.63,64]. En personas con VIH e
inmunosupresión avanzada, los hallazgos en las radiografías de tórax pueden variar, desde ausencia de evidencia
de enfermedad hasta un patrón miliar. (Ver"Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en adultos".)

En comparación con la PCP, la tuberculosis se asocia con síntomas constitucionales más graves. La incidencia de TB
en personas con VIH varía notablemente según la epidemiología. La mayoría de los casos en los Estados Unidos
ahora ocurren en personas originarias de países donde la TB es altamente endémica, o en aquellos con factores de
riesgo de exposición (p. ej., prisioneros, usuarios de drogas inyectables, contactos domésticos de casos activos de
TB).

Micobacterias no tuberculosas—Hay una variedad de micobacterias no tuberculosas (NTM) que pueden causar
enfermedades en pacientes con VIH, especialmente en aquellos con recuentos de células CD4 inferiores a 50
células/microL. La mayoría de la enfermedad en el VIH secundaria a MNT se presenta como una enfermedad
diseminada, sin síntomas respiratorios ni afectación pulmonar; este es particularmente el caso de Mycobacterium
aviumcomplejo (MAC). Esta manifestación de MAC es diferente de la enfermedad nodular multifocal (con
opacidades radiográficas de "árbol en brote") que se observa en huéspedes inmunocompetentes, como aquellos
con bronquiectasias. Sin embargo, en raras ocasiones enfermedades debidas aM. kansasiiy
M. xenopipuede presentarse con hallazgos pulmonares localizados.

hongos—Los pacientes con VIH que provienen de regiones donde se sabe que tienen infecciones fúngicas
endémicas pueden presentar enfermedades diseminadas que pueden simular la PCP. La más importante de ellas
es la histoplasmosis diseminada. Ambos diagnósticos deben considerarse en un paciente con fiebre, tos e
infiltrados intersticiales difusos que proviene de un área endémica de histoplasmosis. Se observan niveles
elevados de betaglucano tanto en PCP como en histoplasmosis. Los hallazgos sugestivos de histoplasmosis
incluyen adenopatía, hepatoesplenomegalia y/o la presencia de ulceraciones orales u otras mucosas. El
diagnóstico se confirma con la prueba del antígeno de histoplasmosis. Otros hongos, incluidos cryptococcus y
coccidioides, también pueden imitar a la PCP. (Ver"Epidemiología clínica
manifestaciones y diagnóstico de histoplasmosis en pacientes con VIH"y"Infección por Cryptococcus
neoformans fuera del sistema nervioso central", sección sobre 'Pacientes VIH-positivos'.)

Toxoplasma—La neumonitis, como manifestación extracerebral de la toxoplasmosis, cursa con fiebre,

disnea y tos no productiva.sesenta y cinco]. Las radiografías de tórax suelen tener infiltrados
reticulonodulares. Por lo tanto, el cuadro clínico puede ser indistinguible de la PCP. Toxoplasma, que es
un patógeno respiratorio mucho menos común queneumocistisen pacientes con VIH y recuentos bajos
de CD4, se puede identificar en el líquido de lavado broncoalveolar (BAL) [65,66]. (Ver"Toxoplasmosis en
pacientes con VIH", apartado de 'Neumonitis'.)

Citomegalovirus—La neumonitis por citomegalovirus (CMV) generalmente ocurre en pacientes con VIH y
recuentos de células CD4 inferiores a 50 células/microL. La neumonitis por CMV y la PCP tienen presentaciones
clínicas similares, pero la neumonitis por CMV es mucho menos común en pacientes con VIH. Un diagnóstico
definitivo de neumonitis por CMV requiere observar los cuerpos de inclusión del CMV en la biopsia.

Influenza—Las personas con VIH se consideran de alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, una
de las cuales es la neumonía primaria por influenza. Esto se presenta con el inicio agudo de un síndrome viral
severo (fiebre, mialgias, dolor de cabeza) seguido de síntomas respiratorios progresivos como disnea y
posiblemente cianosis. Las manifestaciones radiográficas típicas incluyen opacidades reticulares o
reticulonodulares bilaterales con o sin consolidación superpuesta. La tomografía computarizada (TC) de alta
resolución puede mostrar consolidación peribroncovascular o subpleural multifocal y/u opacidades en vidrio
deslustrado. A diferencia del inicio agudo de la neumonía por influenza, los síntomas asociados con la PCP
ocurren de manera subaguda. (Ver"Gripe estacional en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
apartado de 'Neumonía'.)

COVID-19—Pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) yneumocistisla neumonía puede
presentarse con tos seca y desaturación de oxígeno con la deambulación. Además, ambos pueden tener
opacidades en vidrio esmerilado en la TC de tórax. Dadas estas similitudes, el diagnóstico deneumocistis puede no
ser considerado, especialmente cuando la incidencia de COVID-19 es alta [67]. Aunque es más probable que los
hallazgos de la TC de tórax involucren los lóbulos superiores en pacientes conneumocistisneumonía, mientras que
las anomalías de la TC de tórax a menudo tienen una distribución periférica e involucran los lóbulos inferiores en
pacientes con COVID-19, no hay hallazgos radiográficos patognomónicos que conduzcan a la exclusión de
cualquiera de los diagnósticos sin más pruebas. En algunos pacientes, COVID-19 yneumocistisse han notificado
casos de neumonía [68]. El diagnóstico de COVID-19 generalmente se basa en los resultados de la prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de un hisopo nasofaríngeo. (Ver"COVID-19: Características clínicas"y
"COVID-19: Diagnóstico".)

sarcoma de Kaposi—El sarcoma de Kaposi puede causar una enfermedad nodular multifocal en personas con VIH y recuentos

de CD4 inferiores a 100 células/microL. Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar
los síntomas tienen hallazgos en la piel, hasta el 20 por ciento no tienen evidencia de enfermedad cutánea. La

visualización directa de lesiones características en la broncoscopia sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico;

si no se puede realizar una broncoscopia, los hallazgos con exploraciones nucleares pueden ayudar a diferenciar el KS

de la PCP. (Ver"Compromiso pulmonar en el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA".)

ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR

Manifestaciones extrapulmonares deneumocistisson raros y se han observado en pacientes con infección por VIH
muy avanzada, así como en aquellos que reciben terapia de segunda línea para la prevención de la PCP, incluidos
dapsonay aerosolizadopentamidina. No es necesario que la PCP actual o anterior esté presente en el momento de
la presentación, y la enfermedad se puede restringir a un solo sitio. Sin embargo, cuando están involucrados
múltiples sitios no contiguos, la enfermedad pulmonar a menudo está presente.69].

extrapulmonarneumocistisse ha informado que involucra el ojo (típicamente la capa coroidea), el oído, la

tiroides, el bazo, la médula ósea, así como muchos otros sitios. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se
realiza mediante la detección de quistes en tejido fijado con formalina teñido con GMS. En algunas
situaciones, como cuando la enfermedad se localiza en el ojo, el diagnóstico se basa en el aspecto
característico de la lesión en el examen y se apoya en la respuesta adecuada al tratamiento. El pronóstico es
mejor cuando la enfermedad se limita al ojo o al oído en comparación con la enfermedad diseminada en
sitios no contiguos.69].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo
el mundo se proporcionan por separado. (Ver"Enlaces de las guías de la sociedad: Infecciones oportunistas en
adultos y adolescentes con VIH".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Las piezas básicas de educación del paciente están escritas en un lenguaje sencillo, en los 5ela 6el
nivel de lectura de grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una

condición determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que

prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,

más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ela las 12elcalificación
nivel de lectura y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos
con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o

envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes

sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver"Educación del paciente: Neumonía por Pneumocystis (Conceptos básicos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Aunque la incidencia está disminuyendo,neumocistisLa neumonía (PCP) sigue siendo una de las

principales causas de infección oportunista en personas con VIH. La mayoría de los casos ocurren en
pacientes que no reciben terapia antirretroviral (TAR), ya sea porque se les acaba de diagnosticar el
VIH o porque no reciben atención. (Ver'Epidemiología'arriba.)

● neumocistisactualmente se reconoce como un hongo basado en el ARN ribosómico y otras

homologías de secuencias de genes, la composición de sus paredes celulares y la estructura de
enzimas clave. (Ver'Microbiología y terminología'arriba.)

● Los factores de riesgo incluyen no recibir TAR, un recuento de células CD4 inferior a 200 células/microL, un

porcentaje de células CD4 inferior al 14 por ciento, episodios previos de PCP, aftas orales, neumonía bacteriana

recurrente, pérdida de peso no intencional y niveles más altos de ARN del VIH en plasma . (Ver 'Factores de

riesgo'arriba.)

● Las manifestaciones clínicas, que suelen tener un inicio gradual, se caracterizan por fiebre, tos
y disnea que progresan durante días o semanas. (Ver'Manifestaciones clínicas'arriba.)

● Si se considera la PCP, medimos los recuentos de CD4, la saturación de oxígeno y los niveles de 1-3-beta-Dglucano

(si está disponible). También obtenemos una radiografía de tórax y, si la radiografía simple no es diagnóstica, una

tomografía computarizada de alta resolución del pulmón. (Ver'Evaluación y diagnóstico' arriba.)

● Un diagnóstico definitivo de PCP requiere la visualización de las formas quísticas o tróficas en las

secreciones respiratorias. El tratamiento empírico debe iniciarse en pacientes agudos en los que
existe una alta sospecha clínica de NPC. (Ver'Evaluación y diagnóstico'arriba.)

● En la mayoría de los casos, la inducción del esputo es el paso inicial en el intento de obtener una muestra

adecuada. En muchos casos, sin embargo, se requieren muestras de lavado broncoalveolar (BAL)
 para hacer el diagnóstico de PCP. (Ver'Especímenes óptimos'arriba.)

● Hay momentos en los que no se puede hacer un diagnóstico definitivo debido a la baja carga de

organismos y/o la imposibilidad de obtener la muestra necesaria. En esas situaciones, hacemos un

diagnóstico presuntivo de PCP en el paciente con una presentación clínica y hallazgos radiográficos
que son altamente consistentes con PCP, particularmente si los niveles de beta-glucano están
marcados como elevados. (Ver'Diagnóstico presuntivo'arriba.)

● El diagnóstico diferencial es amplio e incluye bronquitis aguda, neumonía por bacterias,

hongos, virus y micobacterias, neoplasia, hipersensibilidad a fármacos, hipertensión
pulmonar y miocardiopatía. (Ver'Diagnóstico diferencial'arriba.)

EXPRESIONES DE GRATITUD

El equipo editorial de UpToDate reconoce a Patricia Tietjen, MD, quien contribuyó a una versión anterior de
esta revisión del tema.

Nos entristece la muerte de John G Bartlett, MD, quien falleció en enero de 2021. UpToDate reconoce
con gratitud el papel del Dr. Bartlett como editor de la sección sobre este tema, su mandato como
editor en jefe fundador de UpToDate en enfermedades infecciosas, y su participación dedicada y de
larga data con el programa UpToDate.

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Esta información generalizada es un resumen limitado de información de diagnóstico, tratamiento y/o

medicación. No pretende ser exhaustivo y debe usarse como una herramienta para ayudar al usuario a
comprender y/o evaluar posibles opciones de diagnóstico y tratamiento. NO incluye toda la información sobre
condiciones, tratamientos, medicamentos, efectos secundarios o riesgos que pueden aplicarse a un paciente
específico. No pretende ser un consejo médico ni un sustituto del consejo, diagnóstico o tratamiento médico de
un proveedor de atención médica basado en el examen y la evaluación del proveedor de atención médica de las
circunstancias específicas y únicas de un paciente. Los pacientes deben hablar con un proveedor de atención
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Tema 3704 Versión 33.0

Divulgaciones de contribuyentes

Paul E. Sax, MDApoyo de subvención/investigación/ensayo clínico: Gilead Sciences [HIV]; GlaxoSmithKline [VIH].
Consultor/Juntas Asesoras: Gilead Sciences [HIV]; GlaxoSmithKline [VIH]; Janssen Pharmaceuticals [VIH]; Merck [VIH].
Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.Roy M. Gulick, MD, MPHNo hay
relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.Milana Bogorodskaya, MDNo hay
relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.

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encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y
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