Campaña Sobrevivir a la sepsis: directrices

internacionales para el tratamiento de la

sepsis y el shock séptico 2021
 Laura Evans,
 Andrés Rodas,
 [...]
 Mitchell Levy

Medicina de Cuidados Intensivos (2021)Cite este artículo

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Introducción

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una

respuesta desregulada del huésped a la infección [1]. La sepsis y el shock séptico
son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en
todo el mundo cada año y matan entre uno de cada tres y uno de cada seis de
los que afecta [2,3,4].Nota a pie de página1 La identificación temprana y el manejo
adecuado en las primeras horas después del desarrollo de la sepsis mejoran los
resultados.
Las recomendaciones de este documento están destinadas a proporcionar
orientación para el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o shock
séptico en el entorno hospitalario. Las recomendaciones de estas guías no
pueden reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se
presentan con las variables clínicas de un paciente único. Estas directrices
tienen por objeto reflejar las mejores prácticas (Cuadro 1).

Detección y tratamiento temprano

Detección de pacientes con sepsis y shock séptico

Recomendación

1. Para los hospitales y los sistemas de salud, recomendamos utilizar un programa de mejora del
rendimiento para la sepsis, que incluya la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas y
de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el tratamiento.
Recomendación

Recomendación sólida, calidad moderada de la evidencia para el cribado

Recomendación sólida, evidencia de muy baja calidad para los procedimientos operativos estándar
Fundamento
Los programas de mejora del rendimiento de la sepsis generalmente consisten
en la detección de la sepsis, la educación, la medición del rendimiento del
paquete de sepsis, los resultados de los pacientes y las acciones para las
oportunidades identificadas [25, 26]. A pesar de cierta inconsistencia, un
metanálisis de 50 estudios observacionales sobre el efecto de los programas de
mejora del rendimiento mostró que estos programas se asociaron con una
mejor adherencia a los paquetes de sepsis junto con una reducción de la
mortalidad (OR 0,66; IC del 95%: 0,61–0,72) en pacientes con sepsis y shock
séptico [27]. Los componentes específicos de la mejora del rendimiento no
parecieron ser tan importantes como la presencia de un programa que incluía
el cribado de la sepsis y las métricas.

Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover la

identificación temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales o el uso
automatizado de la historia clínica electrónica (EHR). Existe una amplia
variación en la precisión diagnóstica de estas herramientas, y la mayoría tiene
valores predictivos deficientes, aunque el uso de algunas se asoció con mejoras
en los procesos de atención [28,29,30,31]. Se utilizan una variedad de variables
y herramientas clínicas para la detección de sepsis, como los criterios del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), los signos vitales, los
signos de infección, la puntuación secuencial rápida de insuficiencia orgánica
(qSOFA) o la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), la
puntuación nacional de alerta temprana (NEWS) o la puntuación de alerta
temprana modificada (MEWS) [26, 32]. El aprendizaje automático puede
mejorar el rendimiento de las herramientas de detección, y en un metanálisis
de 42 623 pacientes de siete estudios para predecir la sepsis adquirida en el
hospital, el área agrupada bajo la curva de recepción-operación (SAUROC)
(0,89; IC del 95%: 0,86–0,92); la sensibilidad (81%; IC del 95%: 80–81) y la
especificidad (72%; IC del 95%: 72–72) fueron más altas para el aprendizaje
automático que el SAUROC para las herramientas de detección tradicionales
como SIRS (0,70), MEWS (0,50) y SOFA (0,78) [32].

Las herramientas de detección pueden dirigirse a pacientes en varios lugares,

como salas de pacientes internos, departamentos de emergencia o unidades de
cuidados intensivos (UCI) [28,29,30, 32]. Un análisis agrupado de tres ECA no
 demostró un beneficio en la mortalidad del cribado activo (RR 0,90; IC del 95%:
0,51–1,58) [33,34,35]. Sin embargo, si bien existe una amplia variación en la
sensibilidad y la especificidad de las herramientas de detección de sepsis, son
un componente importante de la identificación temprana de la sepsis para una
intervención oportuna.

Los procedimientos operativos estándar son un conjunto de prácticas que

especifican una respuesta preferida a circunstancias clínicas específicas [ 36].
Los procedimientos operativos estándar de sepsis, inicialmente especificados
como terapia dirigida de objetivos tempranos, han evolucionado a "atención
habitual" que incluye un enfoque estándar con componentes del paquete de
sepsis, identificación temprana, lactato, cultivos, antibióticos y líquidos [ 37]. Un
gran estudio examinó la asociación entre la implementación de protocolos de
sepsis exigidos por el estado, el cumplimiento y la mortalidad. Un estudio de
cohorte retrospectivo de 1,012,410 admisiones por sepsis a 509 hospitales en
los Estados Unidos en una cohorte retrospectiva examinó la mortalidad antes
(27 meses) y después (30 meses) de la implementación de las regulaciones de
sepsis del estado de Nueva York, con una población de control concurrente de
otros 4 estados [38]. En esta serie comparativa de tiempo interrumpido, la
mortalidad fue menor en los hospitales con mayor cumplimiento de lograr los
paquetes de sepsis con éxito.

Los países de menores recursos pueden experimentar un efecto diferente. Un

metanálisis de 2 ECA en África subsahariana encontró una mayor mortalidad
(RR 1,26; IC del 95%: 1,00–1,58) con procedimientos operativos estándar en
comparación con la atención habitual, mientras que disminuyó en un estudio
observacional (cociente de riesgos [HR] ajustado; IC del 95%: 0,55–0,98) [39].

Recomendación

2. Se recomienda no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como una única herramienta
de detección de sepsis o shock séptico

Recomendación sólida, evidencia de calidad moderada

Fundamento
El qSOFA utiliza 3 variables para predecir la muerte y la estancia prolongada en
la UCI en pacientes con sepsis conocida o sospechada: una puntuación de coma
de Glasgow < 15, una frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min y una
presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg. Cuando dos de estas variables están
presentes simultáneamente, el paciente se considera qSOFA positivo. El
análisis de datos utilizado para apoyar las recomendaciones de la 3ª
 Conferencia Internacional de Consenso sobre las Definiciones de Sepsis
identificó qSOFA como un predictor de mal resultado en pacientes con
infección conocida o sospechada, pero no se realizó ningún análisis para apoyar
su uso como herramienta de detección [5]. Desde entonces, numerosos estudios
han investigado el uso potencial del qSOFA como una herramienta de detección
de la sepsis [40,41,42]. Los resultados han sido contradictorios en cuanto a su
utilidad. Los estudios han demostrado que qSOFA es más específico pero menos
sensible que tener dos de los cuatro criterios SIRS para la identificación
temprana de la disfunción orgánica inducida por la infección [40,41,42,43]. Ni
SIRS ni qSOFA son herramientas de detección ideales para la sepsis y el médico
de cabecera debe comprender las limitaciones de cada una. En el estudio de
derivación original, los autores encontraron que solo el 24% de los pacientes
infectados tenían una puntuación qSOFA 2 o 3, pero estos pacientes
representaron el 70% de los malos resultados [5]. También se han encontrado
hallazgos similares al comparar con el Puntaje Nacional de Alerta Temprana
(NEWS) y el Puntaje de Alerta Temprana Modificado (MEWS) [44]. Aunque la
presencia de un qSOFA positivo debe alertar al médico sobre la posibilidad de
sepsis en todos los entornos de recursos; dada la escasa sensibilidad del qSOFA,
el panel emitió una fuerte recomendación en contra de su uso como una única
herramienta de detección.

Recomendación

3. Para los adultos sospechosos de tener sepsis, sugerimos medir el lactato en sangre

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes con sospecha
de infección y sepsis está bien establecida [45, 46]. Su uso se recomienda
actualmente como parte del paquete de sepsis SSC Hour-1 para aquellos
pacientes con sepsis [47, 48], y un lactato elevado es parte de la definición de
Sepsis-3 de shock séptico [49]. Se ha sugerido que el lactato también se puede
utilizar para detectar la presencia de sepsis entre pacientes adultos
indiferenciados con sepsis clínicamente sospechada (pero no confirmada).
Varios estudios han evaluado el uso de lactato en este contexto [ 50,51,52].

Los puntos de corte de lactato que determinaron un nivel elevado variaron de

1,6 a 2,5 mmol / L, aunque las características diagnósticas fueron similares
independientemente del punto de corte. Las sensibilidades oscilan entre el 66 y
el 83%, con especificidades que oscilan entre el 80 y el 85%. Los cocientes de
probabilidad positivos y negativos agrupados de los tres estudios son 4,75 y
 0,29, respectivamente. Los estudios mostraron una asociación entre el uso de
mediciones de lactato en el punto de atención en la presentación y la reducción
de la mortalidad; sin embargo, los resultados son inconsistentes [53]. En
resumen, la presencia de un nivel de lactato elevado o normal aumenta o
disminuye significativamente, respectivamente, la probabilidad de un
diagnóstico final de sepsis en pacientes con sospecha de sepsis. Sin embargo, el
lactato solo no es lo suficientemente sensible ni específico como para descartar
o descartar el diagnóstico por sí solo. Las pruebas de lactato pueden no estar
fácilmente disponibles en muchos entornos de recursos limitados
[54,55,56,57,58,59,60,61]. Por lo tanto, emitimos una recomendación débil a
favor del uso de lactato sérico como prueba complementaria para modificar la
probabilidad previa a la prueba de sepsis en pacientes con sepsis sospechada
pero no confirmada.

Reanimación inicial

Recomendaciones

4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas,

y recomendamos que el tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato Declaración de
mejores prácticas

5. Para los pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico, se sugiere que se administren
al menos 30
ml/kg de líquido cristaloide intravenoso (IV) dentro de las primeras 3 h de la reanimación Recomendación
débil, evidencia de baja calidad

6. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere el uso de

medidas dinámicas para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o los parámetros
estáticos solos Recomendación débil, evidencia
de muy baja calidad Observaciones Los parámetros dinámicos
incluyen la respuesta a una elevación pasiva de la pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen
sistólico (SV), la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (VPP) o la
ecocardiografía, donde esté disponible

7. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos guiar la reanimación para disminuir el lactato
sérico en pacientes con nivel elevado de lactato, sobre no usar lactato sérico Recomendación débil,
evidencia
de baja calidad Observaciones Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe interpretarse
teniendo en cuenta el contexto clínico y otras
causas de lactato elevado
Recomendaciones

8. Para los adultos con shock séptico, se sugiere utilizar el tiempo de recarga capilar para
guiar la reanimación como complemento de otras medidas de perfusión Recomendación débil, evidencia
de baja calidad
Fundamento
La reanimación con líquidos oportuna y efectiva es crucial para la estabilización
de la hipoperfusión tisular inducida por sepsis en sepsis y shock séptico. Las
guías anteriores recomiendan iniciar la reanimación adecuada inmediatamente
después del reconocimiento de sepsis o shock séptico y tener un umbral bajo
para comenzarla en aquellos pacientes donde la sepsis no está probada pero se
sospecha. Aunque la evidencia proviene de estudios observacionales, esta
recomendación se considera una práctica recomendada y no hay datos nuevos
que sugieran que se necesite un cambio.

La guía de SSC de 2016 emitió una recomendación para el uso de un mínimo de

30 ml / kg (peso corporal ideal) de cristaloides intravenosos en la reanimación
inicial con líquidos. Este volumen fijo de reanimación inicial se basó en
evidencia observacional [62]. No hay estudios de intervención prospectivos que
comparen diferentes volúmenes para la reanimación inicial en la sepsis o el
shock séptico. Un análisis retrospectivo de adultos que se presentaron en un
servicio de urgencias con sepsis o shock séptico mostró que la falta de recepción
de 30 ml/kg de fluidoterapia cristaloide dentro de las 3 h posteriores al inicio
de la sepsis se asoció con mayores probabilidades de mortalidad hospitalaria,
retraso en la resolución de la hipotensión y mayor duración de la estancia en la
UCI, independientemente de las comorbilidades, incluida la enfermedad renal
terminal y la insuficiencia cardíaca [63]. En los ensayos PROCESS [64], ARISE
[65] y PROMISE [66], el volumen medio de líquido recibido antes de la
aleatorización también estuvo en el rango de 30 ml/kg, lo que sugiere que este
volumen de líquido se ha adoptado en la práctica clínica habitual [ 67].

La mayoría de los pacientes requieren la administración continua de líquidos

después de la reanimación inicial. Dicha administración debe equilibrarse con
el riesgo de acumulación de líquido y el daño potencial asociado con la
sobrecarga de líquidos, en particular, la ventilación prolongada, la progresión
de la lesión renal aguda (IRA) y el aumento de la mortalidad. Uno de los
principios más importantes del manejo de pacientes sépticos complejos es la
necesidad de una evaluación inicial detallada y una reevaluación continua de la
respuesta al tratamiento. Para evitar la reanimación excesiva y sub-
reanimación, la administración de líquidos más allá de la reanimación inicial
debe guiarse por una evaluación cuidadosa del estado del volumen
intravascular y la perfusión de órganos. La frecuencia cardíaca, la presión
venosa central (CVP) y la presión arterial sistólica por sí solas son indicadores
deficientes del estado de los líquidos. Las medidas dinámicas han demostrado
una mejor precisión diagnóstica en la predicción de la capacidad de respuesta
de los fluidos en comparación con las técnicas estáticas. Las medidas dinámicas
incluyen la elevación pasiva de las piernas combinada con la medición del gasto
cardíaco (CO), los desafíos de líquidos contra el volumen sistólico (SV), la
presión sistólica o la presión del pulso, y los aumentos de SV en respuesta a los
cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y un
metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una
reducción de la mortalidad (RR 0,59; IC del 95%: 0,42–0,83), la duración de la
estancia en la UCI (DM −1,16 días; IC del 95%: −1,97 a -0,36) y la duración de
la ventilación mecánica (−2,98 h; IC del 95%: −5,08 a −0,89) [ 3]. Sin embargo,
en otro metanálisis, no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre
los pacientes sépticos resucitados con un enfoque guiado por la capacidad de
respuesta al volumen en comparación con las estrategias de reanimación
estándar [68]. La mayoría de los datos surgen de entornos de altos ingresos y
existe una escasez de evidencia en entornos de recursos limitados para guiar la
titulación óptima de la reanimación con líquidos, así como los puntos finales de
seguridad apropiados. Un ECA en pacientes con sepsis e hipotensión en Zambia
mostró que la reanimación protocolizada temprana con administración de
líquidos intravenosos guiados por presión venosa yugular, frecuencia
respiratoria y saturación de oxígeno arterial solamente, se asoció con una
administración significativamente mayor de líquidos en las primeras 6 h
[mediana de 3,5L (IQR 2,7–4,0) versus 2,0L (IQR 1,0–2,5)] y una mayor
mortalidad hospitalaria (48,1% versus 33%) que la atención estándar [ 69].

Si se requiere fluidoterapia más allá de la administración inicial de 30 ml/kg,

los médicos pueden usar bolos pequeños repetidos guiados por medidas
objetivas de SV y/o CO. En pacientes post-cirugía cardíaca, los desafíos de
líquidos de 4 ml / kg en comparación con 1-3 ml / kg aumentaron la sensibilidad
de la detección de respondedores y no respondedores de líquidos según la
medición de CO [70]. En regiones de recursos limitados donde la medición de
CO o SV puede no ser posible, un aumento del 15% en la presión del pulso >
podría indicar que el paciente responde al líquido utilizando una prueba pasiva
de elevación de piernas durante 60-90 segundos [71, 72].

El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y disfunción tisular,

pero no es una medida directa de la perfusión tisular [73]. Las definiciones
recientes de shock séptico incluyen aumentos en el lactato como evidencia de
estrés celular para acompañar la hipotensión refractaria [1]. Iteraciones
anteriores de estas guías han sugerido el uso de niveles de lactato como objetivo
de reanimación en las primeras fases de sepsis y shock séptico, sobre la base de
estudios anteriores relacionados con la terapia dirigida a objetivos y metanálisis
de múltiples estudios dirigidos a reducciones en el lactato sérico en
comparación con la "atención estándar" o aumentos en la saturación de oxígeno
venoso central [74, 75]. El panel reconoce que los niveles séricos normales de
lactato no son alcanzables en todos los pacientes con shock séptico, pero estos
estudios apoyan las estrategias de reanimación que disminuyen el lactato hacia
la normalidad. El nivel sérico de lactato debe interpretarse teniendo en cuenta
el contexto clínico y otras causas de lactato elevado. Al igual que con la detección
de sepsis, la medición de lactato puede no estar siempre disponible en algunos
entornos de recursos limitados.

Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica avanzada, se pueden

utilizar medidas alternativas de perfusión de órganos para evaluar la efectividad
y la seguridad de la administración de volumen. La temperatura de las
extremidades, el moteado de la piel y el tiempo de recarga capilar (TRC) han
sido validados y han demostrado ser signos reproducibles de perfusión tisular
[76, 77]. El estudio ANDROMEDA-SHOCK evaluó si una estrategia de
reanimación dirigida a la normalización de la TRC era más efectiva que una
estrategia de reanimación dirigida a la normalización o disminución de los
niveles de lactato en un 20% cada 2 h en las primeras 8 h del shock séptico [58].
En el día 3, el grupo de TRC tuvo significativamente menos disfunción orgánica
según lo evaluado por la puntuación SOFA [puntuación media SOFA 5,6 (DE
4,3) versus 6,6 (DE 4,7); p = 0,045]. La mortalidad a los 28 días fue del 34,9%
en el grupo de perfusión periférica y del 43,4% en el grupo de lactato, pero esta
diferencia no alcanzó significación estadística (HR 0,75; IC del 95%: 0,55–
1,02). A pesar de la ausencia de un efecto claro sobre la mortalidad, el uso de la
TRC durante la reanimación tiene plausibilidad fisiológica y se realiza
fácilmente, no es invasivo y no tiene costo. Sin embargo, este enfoque debe
aumentarse mediante una evaluación cuidadosa, frecuente e integral del
paciente para predecir o reconocer la sobrecarga de líquidos temprano,
particularmente cuando los recursos de atención crítica están limitados. La
consideración relevante de la patología de fondo o los procesos patológicos
pertinentes para el paciente también debe informar el manejo [69, 78].

Presión arterial media

Recomendación

9. Para adultos con shock séptico en vasopresores, recomendamos una presión arterial media (PAM)
objetivo inicial de 65 mm Hg sobre objetivos MAP más altos

Recomendación sólida, evidencia de calidad moderada

Fundamento
La MAP es un determinante clave de la presión media de llenado sistémico, que
a su vez, es el principal impulsor del retorno venoso y el CO. Por lo tanto, el
aumento de la MAP generalmente resulta en un aumento del flujo sanguíneo
tisular y aumenta el lado del suministro de la perfusión tisular. Mientras que
algunos tejidos, como el cerebro y los riñones tienen la capacidad de
autorregular el flujo sanguíneo, los MAP por debajo de un umbral,
generalmente entendidos como de aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con
una disminución de la perfusión de órganos, que rastrea linealmente con MAP
[79]. Las guías anteriores de SSC recomendaban apuntar a una MAP de más de
65 mm Hg para la reanimación inicial. La recomendación se basó
principalmente en un ECA en shock séptico que comparó a los pacientes que
recibieron vasopresores para dirigirse a un MAP de 65-70 mm Hg, versus un
objetivo de 80-85 mm Hg [80]. Este estudio no encontró diferencias en la
mortalidad, aunque un análisis de subgrupos demostró una reducción absoluta
del 10,5% en la terapia de reemplazo renal (TRR) con objetivos MAP más altos
entre los pacientes con hipertensión crónica. Además, apuntar a una MAP más
alta con vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular.
Una limitación de este estudio fue que el MAP promedio en ambos brazos
excedió el rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema apoyó que
los objetivos de MAP más altos no mejoraron la supervivencia en el shock
séptico (RR 1,05; IC del 95%: 0,90–1,23) [81].

Un ECA reciente, monitoreado para garantizar el cumplimiento del protocolo y

el objetivo map, comparó un grupo de "hipotensión permisiva" (MAP 60-65
mm Hg) con un grupo de "atención habitual" que recibió vasopresores y
objetivos MAP establecidos por el médico tratante en pacientes de 65 años o
más con shock séptico [82, 83]. El grupo de intervención en este estudio logró
una MAP media de 66,7 mm Hg, en comparación con 72,6 mm Hg en el grupo
de atención habitual. Entre los 2463 pacientes analizados, hubo una exposición
significativamente menor a los vasopresores en el grupo de intervención,
medida por la duración de la infusión vasopresora y las dosis totales de
vasopresores expresadas en equivalentes de norepinefrina. La mortalidad a
noventa días en los grupos de hipotensión permisiva y atención habitual fue
similar (41,0% vs 43,8%).
 Dada la falta de ventaja asociada con objetivos MAP más altos y la falta de daño
entre los pacientes de edad avanzada con objetivos MAP de 60-65 mm Hg, el
panel recomienda apuntar a un MAP de 65 mm Hg en la reanimación inicial de
pacientes con shock séptico que requieren vasopresores.

Ingreso en cuidados intensivos

Recomendación

10. Para los adultos con sepsis o shock séptico que requieren ingreso en la UCI, sugerimos ingresar a los
pacientes en la UCI dentro de las 6 h

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
El resultado de los pacientes en estado crítico depende de la aplicación oportuna
de las intervenciones de cuidados críticos en un entorno apropiado. Fuera de la
UCI, los pacientes sépticos generalmente se ven en el departamento de
emergencias (ED) y en las salas del hospital. El retraso en los ingresos de
pacientes críticamente enfermos de la de urgencias se asocia con una
disminución del cumplimiento del paquete de sepsis y un aumento de la
mortalidad, la duración del ventilador y la duración de la estancia en la UCI y el
hospital [84]. Los datos sobre el momento óptimo para la transferencia a la UCI
provienen de estudios observacionales y bases de datos de registro.

En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los autores informaron

un aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5% por cada hora de retraso de la
transferencia de la DE a la UCI [85]. Un estudio observacional retrospectivo de
14.788 pacientes en estado crítico en los Países Bajos mostró una mayor
mortalidad hospitalaria para los quintiles de tiempo más altos de ED a UCI (2.4-
3.7 h y > 3.7 h) en comparación con el quintil de tiempo de UCI a UCI más bajo
(< 1.2 h) [86]. Cuando se ajustó por la gravedad de la enfermedad, un tiempo de
DE UCI a UCI > 2,4 h se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria
en pacientes con mayor gravedad de la enfermedad (ER de 1,20 (IC del 95%:
1,03–1,39). Los pacientes con sepsis no se estudiaron por separado.

Otro estudio evaluó a 50,322 pacientes con DE ingresados en 120 UCI de EE.
UU. [87]. La mortalidad aumentó cuando la estancia en la DE superó las 6 h
(17% vs 12,9%, p < 0,001). Entre los sobrevivientes hospitalarios, el grupo de
ingreso tardío tuvo una estancia hospitalaria más larga, una mayor mortalidad
y tasas más altas de ventilación mecánica y cateterización venosa central. Del
mismo modo, otro estudio de 12.380 pacientes de sala en 48 hospitales del
 Reino Unido mostró que [88] retraso en la admisión a la UCI condujo a una
mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro fisiológico.

Sobre la base de los datos existentes, el ingreso oportuno de pacientes en estado

crítico a un entorno de UCI puede dar lugar a mejores resultados para los
pacientes. También hay evidencia de una mejor satisfacción del paciente, una
mayor seguridad del paciente, un mejor flujo de pacientes y una mejor moral
del personal [89]. Sin embargo, aunque es probable que los servicios de
cuidados críticos se presten mejor en un entorno de UCI, hay múltiples razones
por las que la transferencia inmediata de pacientes en estado crítico con sepsis
a una UCI no siempre es posible, en particular en los países de ingresos bajos y
medios (LMIC), donde la cama de UCI disponible puede ser limitada. En este
caso, la evaluación regular, la evaluación y el tratamiento adecuado no deben
retrasarse, independientemente de la ubicación del paciente.

Infección

Diagnóstico de la infección

Recomendación

11. Para los adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero infección no confirmada, se
recomienda reevaluar y buscar continuamente diagnósticos alternativos y suspender los antimicrobianos
empíricos si se demuestra una causa alternativa de enfermedad o se sospecha fuertemente que

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
En versiones anteriores de estas directrices, destacamos la importancia de
obtener una pantalla completa de agentes infecciosos antes de comenzar a
tomar antimicrobianos siempre que sea posible hacerlo de manera oportuna
[12, 13]. Como declaración de mejores prácticas, se recomendó que se
obtuvieran cultivos microbiológicos de rutina apropiados (incluida la sangre)
antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano en pacientes con sospecha de
sepsis y shock séptico si no produce un retraso sustancial en el inicio de los
antimicrobianos (es decir, < 45 min). Esta recomendación no se ha actualizado
en esta versión, pero sigue siendo tan válida como antes.

Los signos y síntomas de la sepsis son inespecíficos y a menudo imitan múltiples

otras enfermedades [90,91,92]. Dado que no existe una prueba "estándar de oro"
para diagnosticar la sepsis, el proveedor de cabecera no puede tener un
diagnóstico diferencial de sepsis sola en un paciente con disfunción orgánica.
 De hecho, un tercio o más de los pacientes diagnosticados inicialmente con
sepsis resultan tener afecciones no infecciosas [90, 93, 94]. La mejor práctica es
evaluar continuamente al paciente para determinar si otros diagnósticos son
más o menos probables, especialmente porque la trayectoria clínica de un
paciente puede evolucionar significativamente después del ingreso
hospitalario, aumentando o disminuyendo la probabilidad de un diagnóstico de
sepsis. Con esta incertidumbre, puede haber desafíos significativos para
determinar cuándo es "apropiado" reducir la escalada o suspender los
antibióticos.

Otro desafío importante es implementar un sistema que recuerde a los médicos

que se centren en el hecho de que el paciente todavía está recibiendo
antibióticos todos los días, especialmente a medida que los proveedores rotan
dentro y fuera del equipo de atención. Los sistemas que promueven dicha
reevaluación mediante órdenes de detención automáticas, indicaciones
electrónicas o listas de verificación obligatorias parecen útiles en teoría, pero
cada uno tiene desventajas en términos de aceptación del proveedor o de
asegurar que los proveedores evalúen cuidadosamente la necesidad de
antibióticos en lugar de marcar una casilla en el registro electrónico o reconocer
reflexivamente un aviso, sin considerar su justificación subyacente [95].

Recomendaciones

12. Para adultos con posible shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, se
recomienda administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de la 1 h del
reconocimiento Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad (shock séptico)
Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad (sepsis sin shock)

13. Para los adultos con posible sepsis sin shock, recomendamos una evaluación rápida de la
probabilidad de causas infecciosas versus no infecciosas de
enfermedades agudas Observaciones Declaración

de mejores prácticas La evaluación rápida incluye antecedentes y examen clínico, pruebas para las causas
infecciosas y no infecciosas de la enfermedad aguda y tratamiento inmediato para las afecciones agudas
que pueden imitar la sepsis. Siempre que sea posible, esto debe completarse dentro de las 3 h posteriores
a la presentación para que se pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de
la presentación del paciente y la terapia antimicrobiana oportuna proporcionada si se cree que la
probabilidad de sepsis es alta.

14. Para los adultos con posible sepsis sin shock, se sugiere un curso de investigación rápida de tiempo
limitado y, si persiste
la preocupación por la infección, la administración de antimicrobianos dentro de las 3 h desde el momento
en que se reconoció por primera vez la sepsis Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

15. Para los adultos con una baja probabilidad de infección y sin shock, sugerimos diferir los
antimicrobianos mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
No se identificó ninguna evidencia directa o indirecta que evaluara este
importante tema. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los médicos
que suspendan los antimicrobianos si se demuestra o se sospecha firmemente
un síndrome no infeccioso (o un síndrome infeccioso que no se beneficia de los
antimicrobianos). Dado que esta situación no siempre es evidente, la
reevaluación continua del paciente debe optimizar las posibilidades de que los
pacientes infectados reciban terapia antimicrobiana y los pacientes no
infectados eviten la terapia que no está indicada.

Tiempo para los antibióticos

Fundamento
La administración temprana de antimicrobianos apropiados es una de las
intervenciones más efectivas para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis
[96,97,98]. Por lo tanto, la administración de antimicrobianos a pacientes con
sepsis o shock séptico debe tratarse como una emergencia. Sin embargo, el
imperativo de proporcionar antimicrobianos lo antes posible debe equilibrarse
con los daños potenciales asociados con la administración de antimicrobianos
innecesarios a pacientes sin infección [99, 100]. Estos incluyen una variedad de
eventos adversos como reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, lesión renal,
trombocitopenia, infección por Clostridioides difficile y resistencia a los
antimicrobianos [101,102,103,104,105,106]. Diagnosticar con precisión la sepsis
es un desafío, ya que la sepsis puede presentarse de manera sutil, y algunas
presentaciones que primero parecen ser sepsis resultan ser afecciones no
infecciosas [90, 93, 107, 108]. La evaluación de la probabilidad de infección y la
gravedad de la enfermedad para cada paciente con sospecha de sepsis debe
informar la necesidad y urgencia de los antimicrobianos [99, 100].
La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos tempranos
parece más fuerte en pacientes con shock séptico, donde varios estudios han
informado una fuerte asociación entre el tiempo hasta los antibióticos y la
muerte en pacientes con shock séptico, pero asociaciones más débiles en
pacientes sin shock séptico [ 98, 109, 110]. En un estudio de 49,331 pacientes
tratados en 149 hospitales de Nueva York, cada hora adicional de tiempo desde
la llegada a la sala de servicios de relación hasta la administración de
antimicrobianos se asoció con 1,04 mayores probabilidades de mortalidad
hospitalaria, p < 0,001 (1,07 (IC del 95%: 1,05–1,09) para los pacientes que
recibieron vasopresores frente a 1,01 (IC del 95%: 0,99–1,04) para los pacientes
que no tomaban vasopresores) [98]. En un estudio de 35,000 pacientes tratados
en Kaiser Permanente Northern California, cada hora adicional de tiempo
desde la llegada a la sala de reses hasta la administración de antimicrobianos se
asoció con 1.09 mayores probabilidades de mortalidad en el hospital (1.07 para
pacientes con sepsis "grave" (lactato ≥ 2, al menos un episodio de hipotensión,
requirió ventilación mecánica no invasiva o invasiva o tiene disfunción
orgánica) y 1.14 para pacientes con shock séptico); lo que equivalió a un
aumento de la mortalidad absoluta del 0,4% para la sepsis "grave" y un aumento
absoluto del 1,8% para el shock séptico [110]. Finalmente, en un estudio de
10,811 pacientes tratados en cuatro hospitales de Utah, cada hora de retraso en
el tiempo desde la llegada a la sala de disfunción aumentada hasta la
administración de antimicrobianos se asoció con 1.16 mayores probabilidades
de hospitalización y 1.10 mayores probabilidades de mortalidad a 1 año (1.13 en
pacientes con hipotensión vs 1.09 en pacientes sin hipotensión) [ 111]. Otros
estudios, sin embargo, no observaron una asociación entre el momento
antimicrobiano y la mortalidad [112,113,114,115,116,117].

Cabe señalar que todos los estudios antes mencionados fueron análisis
observacionales y, por lo tanto, en riesgo de sesgo debido al tamaño insuficiente
de la muestra, el ajuste inadecuado del riesgo, la combinación de los efectos de
grandes retrasos hasta los antibióticos con retrasos cortos u otros problemas de
diseño del estudio [118].

En pacientes con sepsis sin shock, la asociación entre el tiempo a los

antimicrobianos y la mortalidad dentro de las primeras horas desde la
presentación es menos consistente [98, 110]. Se han publicado dosECA [
119, 120]. Uno no logró una diferencia en el tiempo hasta los antimicrobianos
entre los brazos [120]. El otro no encontró diferencias significativas en la
mortalidad a pesar de una diferencia de 90 minutos en el intervalo de tiempo
medio hasta la administración de antimicrobianos [119]. Los estudios
observacionales, sin embargo, sugieren que la mortalidad puede aumentar
después de intervalos superiores a 3-5 h desde la llegada al hospital y / o el
reconocimiento de sepsis [98, 111, 119, 120]. Por lo tanto, sugerimos iniciar
antibióticos en pacientes con posible sepsis sin shock tan pronto como la sepsis
parezca ser el diagnóstico más probable, y a más tardar 3 h después de la sepsis
se sospechó por primera vez si la preocupación por la sepsis persiste en ese
momento.

En general, dado el alto riesgo de muerte con shock séptico y la fuerte asociación
del momento antimicrobiano y la mortalidad, el panel emitió una fuerte
recomendación de administrar antimicrobianos de inmediato, y dentro de 1 h,
en todos los pacientes con shock séptico potencial. Además, para los pacientes
con sepsis confirmada/muy probable, recomendamos que los antimicrobianos
se administren inmediatamente (Fig. 1). Para los pacientes con posible sepsis
sin shock, recomendamos que se realice una evaluación rápida de las etiologías
infecciosas y no infecciosas de la enfermedad para determinar, dentro de las 3
h, si se deben administrar antibióticos o si se deben aplazar los antibióticos
mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.

Figura 1
 Recomendaciones sobre el momento de la administración de antibióticos

Imagen a tamaño completo

Los datos limitados de entornos de recursos limitados sugieren que la

administración oportuna de antimicrobianos en pacientes con sepsis y shock
séptico es beneficiosa y potencialmente factible [121,122,123,124,125,126]. Sin
embargo, el acceso y la disponibilidad de una amplia gama de antimicrobianos
en tales entornos pueden variar [54, 55, 57, 59, 61]. La disponibilidad y el tiempo
de respuesta para las pruebas de laboratorio, el diagnóstico infeccioso rápido,
las imágenes, etc. varían ampliamente según las regiones y los entornos. Como
tal, la evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la
enfermedad diferirá entre los entornos, dependiendo de lo que sea factible
lograr. Las recomendaciones recientes relativas al uso de antimicrobianos en
pacientes con sepsis y shock séptico en entornos de recursos limitados están en
línea con las recomendaciones actuales [123].

Biomarcadores para iniciar antibióticos

Recomendación

16. Para los adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerimos no usar procalcitonina más
evaluación clínica para decidir cuándo comenzar a tomar antimicrobianos, en comparación con la
evaluación clínica sola

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Fundamento
La procalcitonina es indetectable en estados sanos, pero aumenta rápidamente
en respuesta a estímulos proinflamatorios, especialmente infecciones
bacterianas [127]. En teoría, los niveles de procalcitonina en combinación con
la evaluación clínica pueden facilitar el diagnóstico de infecciones bacterianas
graves y provocar el inicio temprano de los antimicrobianos. En un metanálisis
de 30 estudios (3244 pacientes), la procalcitonina tuvo una sensibilidad
agrupada del 77% y una especificidad del 79% para la sepsis en pacientes en
estado crítico [128].

Se identificó evidencia directa de tres ECA que compararon los protocolos

guiados por procalcitonina para el inicio de antibióticos frente a la atención
habitual [129,130,131]. Un metanálisis de los tres ensayos(n = 1769 pacientes en
la UCI) no encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo (RR 0,99; IC del
95%: 0,86–1,15), la duración de las estancias en la UCI (DM 0,19 días; IC del
 95%: -0,98 a 1,36) o la duración de la hospitalización (DM 7,00 días; IC del 95%:
-26,24 a 12,24). La mortalidad a largo plazo, las tasas de reingreso y los días
libres en el hospital no se informaron en ninguno de los ensayos, y no se
encontraron estudios relevantes sobre los costos asociados con el uso de
procalcitonina. En general, faltó conocimiento acerca de los efectos indeseables
y la calidad de la evidencia fue muy baja. Las guías publicadas para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad recomiendan el inicio
de antimicrobianos para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad,
independientemente del nivel de procalcitonina [132].

Sin un beneficio aparente, costos desconocidos y disponibilidad limitada en

algunos entornos, incluidos los países de ingresos bajos y medios (LMIC), el
panel emitió una recomendación débil contra el uso de procalcitonina para
guiar el inicio de antimicrobianos además de la evaluación clínica.

Elección de antimicrobianos

Recomendaciones

17. Para los adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de estafilococo áureo resistente a la
meticilina (SARM), recomendamos el uso de antimicrobianos empíricos con cobertura de SARM en lugar
de usar antimicrobianos sin cobertura
de SARM Declaración de mejores prácticas

18. Para los adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de estafilococo áureo resistente a la
meticilina (SARM), se sugiere no usar antimicrobianos empíricos con cobertura de SARM, en comparación
con el uso de antimicrobianos sin cobertura
de SARM Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Fundamento
La decisión sobre si incluir un antibiótico activo contra el SARM en un régimen
de tratamiento empírico para la sepsis y el shock séptico depende de (a) la
probabilidad de que la infección del paciente sea causada por el SARM, (b) el
riesgo de daño asociado con la retención del tratamiento para el SARM en un
paciente con SARM, y (c) el riesgo de daño asociado con el tratamiento con
SARM en un paciente sin SARM.

MrsA representa aproximadamente el 5% de las infecciones positivas para

cultivos entre pacientes en estado crítico [133], y puede estar disminuyendo
según algunos informes [134, 135]. La incidencia de SARM varía, sin embargo,
según la región (que va desde ~ 2% en Europa occidental hasta 10% en América
del Norte) y por características relacionadas con el paciente [133, 136, 137]. Los
 factores de riesgo relacionados con el paciente para MRSA incluyen
antecedentes de infección o colonización por MRSA, antibióticos intravenosos
recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes o heridas crónicas,
presencia de dispositivos invasivos, hemodiálisis, ingresos hospitalarios
recientes y gravedad de la enfermedad [136,138 , 139,140,141,142].

Los datos observacionales sobre el impacto de incluir la cobertura de SARM en

los regímenes empíricos varían. Algunos estudios se centran en pacientes con
infecciones documentadas por SARM, mientras que otros evalúan el impacto
de la cobertura de SARM en pacientes indiferenciados. Entre los pacientes con
infecciones por SARM documentadas, los retrasos de > 24-48 h hasta la
administración de antibióticos se asocian con un aumento de la mortalidad en
algunos estudios [143,144,145,146 , 147], pero no en otros
[148,149,150,151,152,153,154]. Entre los pacientes indiferenciados con neumonía
o sepsis, los regímenes de amplio espectro que incluyen agentes activos contra
el SARM se asociaron con una mayor mortalidad, particularmente entre los
pacientes sin SARM [137, 151, 155, 156]. Los efectos indeseables asociados con la
cobertura innecesaria de SARM también están respaldados por estudios que
muestran una asociación entre la interrupción temprana de la cobertura de
SARM y mejores resultados en pacientes con narinas negativas o lavado
broncoalveolar (BAL) MRSA PCR [ 157,158,159].

La falta de cobertura para MRSA en un paciente con MRSA puede ser

perjudicial, pero la cobertura innecesaria de MRSA en un paciente sin MRSA
también puede ser perjudicial. Los datos de los ECA, incluida la evaluación de
las pruebas de hisopo nasal para retener el tratamiento para el SARM, están
justificados, y se necesitan estudios sobre herramientas de diagnóstico rápido y
reglas de predicción clínica para el SARM.

Recomendaciones

19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes (MDR),
se sugiere el
uso de dos antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente
gramnegativo Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

20. Para los adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de organismos MDR, se sugiere no
usar dos agentes Gram-negativos para el tratamiento empírico, en comparación con un agente Gram-
negativo Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Recomendaciones

21. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere no utilizar una
cobertura gramnegativa doble una vez que se conozca el patógeno causal y las
susceptibilidades Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Fundamento
Teniendo en cuenta la creciente frecuencia de bacterias MDR en muchas partes
del mundo y las asociaciones entre los retrasos en la terapia activa y los peores
resultados, a menudo se requiere el uso inicial de la terapia multifarmacológica
para garantizar que el régimen empírico incluya al menos un agente efectivo
que sea activo contra el organismo infractor [12, 13]. En la fase empírica, antes
de que se conozcan los agentes causales y las susceptibilidades, la elección
óptima de la terapia con antibióticos depende de la prevalencia local de
organismos resistentes, los factores de riesgo del paciente para los organismos
resistentes y la gravedad de la enfermedad. En la fase dirigida/dirigida, una vez
que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, rara vez es necesaria
una cobertura gramnegativa doble sostenida, excepto para pacientes con
organismos altamente resistentes.

Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente con metanálisis de 10

ECA, no se observaron diferencias en la mortalidad u otros resultados
importantes para el paciente entre el mono-vs. antibiótico empírico en
pacientes adultos de la UCI con sepsis grave o shock séptico, también cuando
se tuvo en cuenta la gravedad de la enfermedad [160]. Los resultados del ECA
más grande incluido en el metanálisis (una comparación de los cursos
sostenidos de moxifloxacina y meropenem frente a meropenem solo en un
contexto de baja resistencia endémica) fueron consistentes con los hallazgos del
metanálisis [161].

Las recomendaciones sobre el uso de más de un agente gramnegativo para el

tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo son desafiantes dada la
heterogeneidad clínica, incluidas las características del paciente, la fuente de
infección, los agentes causales y los patrones de resistencia a los antibióticos.
La información local sobre los patrones de resistencia de los agentes causales
más comunes de la sepsis es esencial para elegir la terapia antibiótica empírica
más adecuada. Por esta razón, nos abstuvimos de proponer recomendaciones
con respecto a la cobertura gramnegativa doble en pacientes con sepsis o shock
séptico en general, pero en su lugar recomendamos adaptar el uso de la doble
cobertura en función del riesgo de patógenos MDR de los pacientes. Los factores
para guiar esta decisión incluyen: infección o colonización comprobada con
 organismos resistentes a los antibióticos dentro del año anterior, prevalencia
local de organismos resistentes a los antibióticos, adquirida en el hospital /
asociada a la atención médica (versus infección adquirida en la comunidad), uso
de antibióticos de amplio espectro dentro de los 90 días anteriores,
descontaminación digestiva selectiva (SDD) por uso concurrente, viajes a un
país altamente endémico dentro de los 90 días anteriores
(ver https://resistancemap.cddep.org/) y hospitalización en el extranjero dentro de
los 90 días anteriores [162,163,164]. En la fase dirigida/dirigida, una vez que se
conocen los agentes causales y las susceptibilidades, no es necesaria una
cobertura gramnegativa doble sostenida, excepto posiblemente para pacientes
con organismos altamente resistentes sin una opción terapéutica segura y eficaz
comprobada.

La calidad general de la evidencia fue muy baja, y los costos directos de los
antibióticos pueden aumentar con el uso habitual de múltiples agentes para el
tratamiento. Esto puede tener un impacto específico en entornos de recursos
limitados.

En general, en pacientes con alto riesgo de organismos MDR, sugerimos el uso

de agentes gramnegativos para el tratamiento empírico para aumentar la
probabilidad de una cobertura adecuada, mientras que en pacientes con un bajo
riesgo de organismos MDR, sugerimos el uso de un solo agente para el
tratamiento empírico, ya que no hay beneficios aparentes del uso de dos agentes
y el riesgo de efectos indeseables asociados a antimicrobianos, incluyendo
toxicidad directa, infección por Clostridioides difficile y desarrollo de
resistencia a los antibióticos [165]. La doble cobertura empírica de bacilos
gramnegativos es más importante en pacientes con alto riesgo de organismos
resistentes con enfermedad grave, particularmente shock séptico.

Terapia antimicótica

Recomendaciones

22. Para los adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección fúngica, se sugiere el uso de
tratamiento antimicótico empírico en lugar de ningún tratamiento
antimicótico Recomendación débil, evidencia de baja calidad

23. Para los adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de
infección fúngica, se sugiere en contra del uso empírico de la terapia antimicótica Recomendación débil,
evidencia de baja calidad
Fundamento
La sepsis y el shock séptico debido a hongos se observan con mayor frecuencia
en las UCI y se asocian con malos resultados [ 166,167,168,169,170]. Algunos
estudios observacionales sugirieron que el inicio inmediato de la terapia
antimicótica empírica apropiada puede estar asociada con una reducción en la
mortalidad, sin embargo, estos estudios no prueban una relación causal entre
la terapia antimicótica y el resultado, ni aclaran el papel del momento del
tratamiento, y algunos otros estudios no han demostrado esta asociación
[167, 171, 172,173].

En un metanálisis actualizado del tratamiento antimicótico empírico versus

ningún tratamiento antimicótico en pacientes adultos en estado crítico, no se
observaron diferencias en la mortalidad a corto plazo. En el ECA más grande y
más reciente, EMPIRICUS, tampoco hubo diferencias en el resultado entre los
pacientes que recibieron terapia antimicótica empírica (micafungina) y los
pacientes que recibieron placebo [174]. La calidad general de la evidencia fue
baja, y el tratamiento con antifúngicos empíricos puede estar asociado con un
aumento de los costos.

Mientras que los pacientes con sepsis o shock séptico pueden no beneficiarse
en general de los antifúngicos empíricos, algunos pacientes con factores de
riesgo particulares para la infección fúngica pueden, por ejemplo, los pacientes
con neutropenia febril que no aplazan después de 4-7 días de terapia
antibacteriana de amplio espectro tienen un mayor riesgo de tener enfermedad
fúngica (Tabla 2) [175, 176]. El riesgo de sepsis por Candida o shock séptico para
otras poblaciones inmunodeprimidas es altamente específico de la enfermedad
y la terapia. Es importante destacar que la decisión de comenzar la terapia
antimicótica empírica depende del tipo y número de factores de riesgo, junto
con la epidemiología local de las infecciones por hongos.

Cuadro 1 Cuadro de recomendaciones actuales y cambios con

respecto a las recomendaciones anteriores de 2016
Mesa de tamaño completo

En consecuencia, sugerimos el uso de la terapia antimicótica empírica en

pacientes con alto riesgo de infección por hongos, mientras que sugerimos
evitar esto si el riesgo es bajo. La elección del agente antifúngico para la terapia
empírica depende de múltiples cuestiones, incluidos los factores del huésped,
la colonización e infección previas, la exposición previa a la terapia antifúngica
profiláctica o terapéutica, las comorbilidades y las toxicidades e interacciones
farmacológicas de las opciones terapéuticas.
 Terapia antiviral

Recomendación

24. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de agentes antivirales

Fundamento
Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de patógenos y
enfermedades en los seres humanos, pero, aparte de situaciones clínicas
específicas como epidemias / pandemias, rara vez son la causa principal de la
sepsis. En un reciente gran estudio internacional de prevalencia puntual, los
virus se documentaron en menos del 4% de las infecciones [133].

Históricamente, la influenza ha sido una de las causas virales más comunes de

sepsis. Sin embargo, no está claro hasta qué punto la infección viral primaria en
oposición a la coinfección por neumonía bacteriana es la causa de la disfunción
orgánica en estos pacientes [219,220,221,222]. Más recientemente, el SARS-CoV-
2 (que causa COVID-19) es ahora responsable de muchos casos de infección y
sepsis [223]. La pandemia en curso debido al SARS-CoV-2 ha dado lugar a que
la comprensión de esta condición cambie muy rápidamente [224].

Si bien no parece haber un efecto general de los inhibidores de la neuraminidasa

sobre la mortalidad en pacientes con neumonía relacionada con la influenza,
puede haber un efecto cuando se administra temprano en el curso de la
enfermedad [225]. Para obtener información detallada sobre la terapia antiviral
específica, incluso para la influenza y el SARS CoV-2, consulte las guías de
práctica clínica dedicadas [226,227,228].

Los pacientes inmunocomprometidos son particularmente vulnerables a las

infecciones virales, incluidos los pacientes con neutropenia, infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasias hematológicas
malignas y trasplantes de células madre hematopoyéticas o trasplantes de
órganos sólidos; en estos pacientes, el virus del herpes simple, el virus de
Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus respiratorios como los adenovirus,
pueden causar una enfermedad grave [229]. Las regiones tropicales y
subtropicales tienen brotes endémicos y epidémicos de infecciones virales
zoonóticas, incluidas las causadas por el dengue, el ébola, Lassa, Marburgo, Sin
Nombre y el virus Chikungunya. Muchos de estos pueden manifestarse con
signos clínicos de sepsis, particularmente en sus primeras etapas.
Desafortunadamente, faltan terapias efectivas para la mayoría de estos virus.
 Los efectos deseables de la terapia antiviral empírica son desconocidos, y en
cuanto a otros agentes antimicrobianos existe el riesgo de efectos indeseables
[165]. No se disponyó de datos sobre la relación costo-efectividad.

Debido a la posición rápidamente cambiante relacionada con las terapias

antivirales en pacientes críticamente enfermos que presentan varias
insuficiencias respiratorias agudas, este panel decidió no emitir una
recomendación sobre las terapias antivirales y remitir al lector a pautas más
específicas [226].

Administración de antibióticos

Recomendación

25. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos el uso de infusión prolongada de betalactámicos
para el mantenimiento (después de un bolo inicial) sobre la infusión convencional en bolo

Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia

Fundamento
Los antibióticos betalactámicos pueden estar sujetos a cambios en parámetros
farmacocinéticos importantes en el contexto de sepsis y shock séptico que
resultan en concentraciones subterapéuticas [230, 231]. A diferencia de la
infusión intermitente convencional (infusión ≤ 30 min), la administración por
infusión intravenosa prolongada, ya sea como una infusión prolongada
(antibiótico infundido durante al menos la mitad del intervalo de dosificación)
o como una infusión continua, da como resultado concentraciones sostenidas
de betalactámicos que se alinean con la farmacodinámica de estos
medicamentos.

Dos metanálisis informaron resultados similares que apoyaron la reducción de

la mortalidad a corto plazo (RR 0,70; IC del 95%: 0,57–0,87) con la infusión
prolongada de betalactámicos [232, 233].

Ningún ensayo evaluó los efectos indeseables de la infusión continua y los

efectos deseables se consideraron importantes, mientras que la calidad general
de la evidencia fue moderada. La infusión prolongada es una intervención
factible si hay un acceso intravenoso adecuado y hay recursos disponibles para
garantizar que el betalactámico se infunda durante la duración necesaria. Esto
último puede ser un problema en algunos entornos de recursos limitados,
incluidos los LMIC.
 La administración de una dosis de carga de antibiótico antes de la infusión
prolongada es esencial para evitar retrasos en el logro de concentraciones
efectivas de betalactámicos [234]. En el transcurso de la terapia, tanto las
infusiones prolongadas como las continuas ocuparán un catéter venoso / lumen
más que una infusión intermitente y las consideraciones de estabilidad y
compatibilidad farmacológica son importantes para garantizar la efectividad de
las terapias con antibióticos y otros medicamentos intravenosos [235].

La reducción de la mortalidad a corto plazo por infusión prolongada de

betalactámicos es significativa, ya que la intervención es factible con
implicaciones de costos insignificantes y sin datos que sugieran resultados
inferiores con la infusión prolongada. En consecuencia, sugerimos la infusión
prolongada de betalactámicos sobre la infusión en bolo convencional en
pacientes con sepsis y shock séptico si se dispone del equipo necesario. Se
necesita investigación adicional sobre los resultados a largo plazo, sobre el
efecto sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos y sobre los costos
de la infusión prolongada versus en bolo de betalactámicos [236].

Farmacocinética y farmacodinámica

Recomendación

26. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos optimizar las estrategias de dosificación de
antimicrobianos basadas en principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) aceptados y
propiedades farmacológicas específicas del fármaco.

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros de PK/PD en la
sepsis y el shock séptico donde las concentraciones resultantes pueden ser
demasiado bajas y con riesgo de fracaso clínico, o demasiado altas que
conducen a toxicidad (Tabla 3)[237,238,239]. El aclaramiento renal aumentado
[240], la IRA [241], la hipoalbuminemia [242], la TRR [243 , 244] y
la oxigenaciónpor membrana extracorpórea [245, 246] son ejemplos de
escenarios comunes que afectan las concentraciones de algunos antibióticos. La
administración de antibióticos utilizando un enfoque que se adhiere a los
principios de PK / PD y utilizando regímenes de dosificación desarrollados en
pacientes con sepsis y shock séptico es más probable que resulte en
concentraciones de medicamentos efectivas y seguras en comparación con el
uso de las recomendaciones de dosificación proporcionadas en la información
del producto del fabricante [247].
 No se identificaron datos relevantes que cuantificaran el valor de la dosificación
basada en los principios pk/DP en adultos con sepsis y shock séptico. Aunque
no hay datos sobre este tema derivados directamente de adultos con sepsis y
shock séptico, los datos de una población de pacientes más amplia, pacientes
críticamente enfermos, apoyan una mayor probabilidad de alcanzar
concentraciones de antibióticos efectivas y seguras al aplicar los principios PK
/ PD a la dosificación [248]. La aplicación de los principios PK/PD puede ser
ayudada por farmacéuticos clínicos [249]. Algunos estudios en pacientes
críticamente enfermos han reportado beneficios en términos de curación clínica
[237, 250,251,252,253].

La aplicación de un enfoque de PK / PD a la dosificación de antibióticos requiere

el apoyo de miembros expertos del equipo clínico [254], el uso de un documento
de guía específico de la población del paciente [255], el uso de monitoreo
terapéutico de medicamentos [256] y / o el uso de software de dosificación
[238, 248]. Algunos de estos enfoques potenciales para la aplicación de la
dosificación basada en PK / PD requieren recursos adicionales, algunos de los
cuales pueden no estar disponibles en todos los entornos, en cuyo caso se
pueden usar recursos disponibles gratuitamente, como los nomogramas de
dosificación [234, 257, 258]. La orientación sobre cómo aplicar un enfoque PK /
PD para clases específicas de medicamentos se ha descrito en otra parte [ 237].
Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre los resultados de
mortalidad a corto y largo plazo, el efecto sobre la aparición de resistencia a los
antimicrobianos, el impacto en la estabilidad del fármaco en infusiones
prolongadas y la economía de la salud de diferentes enfoques de dosificación
basados en PK/PD (ver Tabla 3).

Se ha descrito el uso de la monitorización terapéutica de fármacos para todos

los fármacos, aunque no está ampliamente disponible para la mayoría.

Control de código fuente

Recomendación

27. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos identificar o excluir rápidamente un
diagnóstico anatómico específico de infección que requiera un control de fuente emergente e
implementar cualquier intervención de control de fuente requerida tan pronto como sea médica y
logísticamente práctico.

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
El control de fuente adecuado es un principio clave en el manejo de la sepsis y
el shock séptico [12, 13]. El control de la fuente puede incluir el drenaje de un
absceso, la desbridación del tejido necrótico infectado, la eliminación de un
dispositivo potencialmente infectado o el control definitivo de una fuente de
contaminación microbiana en curso [262]. Los focos de infección fácilmente
susceptibles de control de la fuente incluyen abscesos intraabdominales,
perforación gastrointestinal, intestino isquémico o vólvulo, colangitis,
colecistitis, pielonefritis asociada con obstrucción o absceso, infección
necrotizante de tejidos blandos, otra infección del espacio profundo (por
ejemplo, empiema o artritis séptica) e infecciones por dispositivos implantados
[262].

El control de la fuente de los focos infecciosos se asoció con una mejor

supervivencia en estudios observacionales y aleatorios grupales recientes
[120, 263, 264]. El control de la fuente debe lograrse lo antes posible después de
la reanimación inicial [265, 266]. Si bien hay datos limitados para emitir de
manera concluyente una recomendación con respecto al marco de tiempo en el
que se debe obtener el control de fuente, estudios más pequeños sugieren que
el control de fuente dentro de6-12h es ventajoso [265,266,267 , 268,269,270,271].
Los estudios generalmente muestran una supervivencia reducida más allá de
ese punto. El hecho de no mostrar beneficio con el control de la fuente
implementado en menos de 6 h puede ser consecuencia del número limitado de
pacientes y la heterogeneidad de la intervención. Por lo tanto, cualquier
intervención de control de la fuente requerida en la sepsis y el shock séptico
idealmente debe implementarse tan pronto como sea médica y logísticamente
práctica después de que se realice el diagnóstico [120]. La experiencia clínica
sugiere que sin un control de la fuente adecuado, muchas presentaciones graves
no se estabilizarán ni mejorarán a pesar de la rápida reanimación y la provisión
de antimicrobianos apropiados. En vista de este hecho, los esfuerzos
prolongados de estabilización médica en lugar del control de la fuente para los
pacientes gravemente enfermos, en particular aquellos con shock séptico,
generalmente no se aconsejan [272].

La selección de métodos óptimos de control de la fuente debe sopesar los

beneficios y riesgos de la intervención específica, la preferencia del paciente, la
experiencia del médico, la disponibilidad, los riesgos del procedimiento, los
posibles retrasos y la probabilidad de éxito del procedimiento. En general, se
debe buscar la opción menos invasiva que logre efectivamente el control de la
fuente. Se debe considerar la intervención quirúrgica abierta cuando otros
enfoques intervencionistaes son inadecuados o no se pueden proporcionar de
manera oportuna. La exploración quirúrgica también puede indicarse cuando
 la incertidumbre diagnóstica persiste a pesar de la evaluación radiológica,
cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento percutáneo es incierta o
cuando los efectos indeseables de un procedimiento fallido son altos. Los
factores logísticos únicos de cada institución, como la disponibilidad de
personal quirúrgico o intervencionista, también pueden desempeñar un papel
en la decisión. Se necesitan estudios de investigación futuros para investigar el
momento óptimo y el método de control de la fuente en pacientes con sepsis y
shock séptico con una fuente de infección susceptible de drenaje.

Recomendación

28. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda la retirada inmediata de los dispositivos
de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o shock séptico después de que se haya
establecido otro acceso vascular.

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
La eliminación de un dispositivo de acceso intravascular potencialmente
infectado se considera parte de un control de fuente adecuado [262]. Un
dispositivo intravascular que se sospecha que es una fuente de sepsis debe
retirarse después de establecer otro sitio para el acceso vascular y después de
una reanimación inicial exitosa [265, 266]. En ausencia de shock séptico o
fungemia, algunas infecciones del catéter tunelizado implantado pueden
tratarse eficazmente con terapia antimicrobiana prolongada si la extracción del
catéter no es práctica [273]. Sin embargo, la extracción del catéter con terapia
antimicrobiana adecuada es definitiva y es el tratamiento preferido en la
mayoría de los casos.

Se identificó un ECA relevante [274] y dos estudios observacionales [275, 276].

No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad, sin embargo, los estudios
se vieron obstaculizados por limitaciones significativas, incluido el riesgo de
confusión por indicación (los estudios observacionales) y la imprecisión (el
ECA), por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. La calidad de
la evidencia fue muy baja.

Desescalada de antibióticos
Recomendación

29. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere una evaluación diaria para la desescalada de
los antimicrobianos durante el uso de duraciones fijas de la terapia sin reevaluación diaria para la
desescalada.

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Fundamento
La exposición a los antimicrobianos está relacionada con el desarrollo de
resistencia a los antimicrobianos y los esfuerzos para reducir tanto el número
de antibióticos administrados como su espectro de terapia son, por lo tanto,
estrategias importantes en pacientes con sepsis y shock séptico [ 165]. Esto es
particularmente relevante en la terapia empírica donde se recomienda la
terapia de amplio espectro, ya que el patógeno causal aún no se ha identificado.
Una vez que se conocen tanto el patógeno (s) como las susceptibilidades, se
recomienda la desescalada antimicrobiana, es decir, detener un antimicrobiano
que ya no es necesario (en caso de terapia combinada) o cambiar un
antimicrobiano para reducir el espectro. Dados los riesgos sociales e
individuales adversos para la terapia antimicrobiana innecesaria continua, la
desescalada reflexiva de los antimicrobianos basada en una mejoría clínica
adecuada es apropiada incluso si los cultivos son negativos. Es aconsejable la
interrupción temprana de toda la terapia antimicrobiana si se descarta la
infección [277]. Idealmente, la desescalada antimicrobiana debe hacerse lo
antes posible, y las técnicas de diagnóstico rápido pueden facilitar esto.

Se identificaron pruebas directas de 13 estudios (pacientes de 1968) [277],

incluido 1 ECA [278]. En nuestro metanálisis, observamos una mejor
mortalidad a corto plazo en los pacientes que fueron desescalados (RR 0,72; IC
del 95%: 0,57–0,91) (Apéndice suplementario 2). La mortalidad a largo plazo
se evaluó solo en un estudio y no demostró una diferencia (RR 0,99; IC del 95%:
0,64–1,52). La desescalada se asoció con una menor duración de la estancia en
el hospital (DM -5,56 días; IC del 95%: -7,68 a -3,44), pero no en la UCI (DM -
2,6 días; IC del 95%: -5,91 a 0,72).

La mayoría de los estudios fueron observacionales, y existe la preocupación de

que la desescalada se use principalmente en pacientes que están mejorando, por
lo que la mejora informada de la mortalidad a corto plazo debe interpretarse
con precaución [277, 279].

La desescalada es generalmente segura, puede ofrecer ahorros de costos cuando

se suspenden los antibióticos innecesarios, y la reducción del riesgo de
 resistencia a los antimicrobianos y la reducción de la toxicidad y los efectos
secundarios pueden ser importantes [280]. Sobre la base de la calidad general
muy baja de la evidencia, se justifican los ECA junto con más estudios sobre la
resistencia a los antimicrobianos.

Duración de los antibióticos

Recomendación

30. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control de la fuente
adecuado, sugerimos el uso de una terapia antimicrobiana más corta que más larga.

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Fundamento
Restringir la terapia antimicrobiana al curso más corto asociado con mejores
resultados es una parte importante de la administración de antimicrobianos
[281,282,283,284,285]. La duración óptima de la terapia antimicrobiana para un
paciente dado con sepsis o shock séptico depende de muchos factores, incluidos
el huésped, el microbio, el fármaco y el sitio anatómico (Tabla 2)[99, 100].

Tabla 2 Ejemplos de factores de riesgo para la infección fúngica

Mesa de tamaño completo

Tabla 3 Orientación para la dosificación basada en PK/PD para

clases específicas de fármacos
Mesa de tamaño completo

Tabla 4 Duración planificada del tratamiento antimicrobiano

empírico en ECA de menor duración versus mayor duración del
tratamiento según el síndrome clínico
Mesa de tamaño completo

Ha habido esfuerzos considerables en las últimas dos décadas para aclarar la

duración óptima de la terapia antimicrobiana mediante la comparación de
cursos "cortos" con cursos tradicionales ("más largos"). Hay datos de ECA en
condiciones específicas como neumonía [286 , 287,288,289], infecciones del
tracto urinario [290], bacteriemia [291, 292] e infecciones intraabdominales
[293]. En muchos de los ensayos, el curso más corto fue tan efectivo como el
curso más largo, pero se asoció con menos consecuencias adversas. Sin
 embargo, muy pocos ensayos se centraron exclusivamente en pacientes en
estado crítico con sepsis o shock séptico, y la calidad general de la evidencia fue
muy baja.

Dada la falta de datos definitivos y generalizables sobre la duración óptima de

la terapia para los pacientes que están gravemente enfermos, no es
sorprendente que haya una variación considerable en la práctica [281, 294]. La
consulta con especialistas parece estar asociada con mejores resultados de los
pacientes para una variedad de síndromes infecciosos [295,296 ,
297,298,299,300]. Esto generalmente se ha atribuido a mejoras en la idoneidad
microbiana del régimen antimicrobiano empírico proporcionado. Sin embargo,
también es posible que la reducción de la duración de la terapia innecesaria
pueda representar al menos una parte del beneficio.

Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico
y un control de la fuente adecuado, sugerimos un ciclo más corto de
antibióticos, ya que esto es menos costoso, tiene menos efectos indeseables sin
afectar negativamente los resultados (ver Tabla 4).

Biomarcadores para suspender los antibióticos

Recomendación

31. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control de la fuente adecuado
donde la duración óptima del tratamiento no está clara, se sugiere utilizar la procalcitonina Y la
evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica
sola.

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
En general, se recomiendan duraciones más cortas de la terapia
antimicrobiana; sin embargo, los pacientes críticamente enfermos a menudo
reciben antimicrobianos durante más días de los necesarios [288, 301, 306]. Si
bien normalmente la evaluación clínica sola se utiliza para decidir la duración,
los biomarcadores podrían ofrecer información adicional. La proteína C
reactiva se utiliza a menudo en este sentido. La procalcitonina se ha estudiado
más extensamente tanto en pacientes críticamente enfermos como no críticos,
tanto para el inicio como para la interrupción de la terapia [307].

Se identificaron pruebas directas de 14ECA (n = 4499 pacientes) que evaluaron

el uso de procalcitonina para guiar la duración del tratamiento antimicrobiano
 en pacientes con sepsis (dos ensayos incluyeron pacientes en estado crítico en
general) [308,309,310 , 311,312,313,314,315,316,317,318,319,320,321]. Un
metanálisis indicó una mejoría de la mortalidad en los pacientes que fueron
tratados con procalcitonina versus control (RR 0,89; IC del 95%: 0,80–0,99),
mientras que no hubo ningún efecto sobre la duración de la estancia en la UCI
o en el hospital. La exposición a antibióticos fue consistentemente menor en los
pacientes que fueron tratados con procalcitonina y evaluación clínica, sin
embargo, en muchos ensayos la duración total de la terapia fue de 7 días o más
en el grupo de intervención. Además, los algoritmos para el tratamiento
antimicrobiano, la frecuencia de la monitorización de la procalcitonina y los
umbrales (o el cambio porcentual en la concentración de procalcitonina) para
la interrupción difirieron entre los ensayos. Por lo tanto, la calidad general de
la evidencia se consideró baja.

Los efectos indeseables del uso de procalcitonina junto con la evaluación clínica
para decidir cuándo suspender los antimicrobianos se consideran mínimos y no
superan los beneficios potenciales [322]. Se dispone de datos limitados sobre la
relación coste-efectividad, aunque un estudio de un solo centro informó una
disminución de los costes hospitalarios asociados con el antibiótico guiado por
PCT en pacientes de UCI médica con sepsis indiferenciada [323]. Es posible que
las pruebas de procalcitonina no estén disponibles en todos los países y
entornos de atención médica, incluidos los LMIC.

Sobre la base del beneficio aparente y sin efectos indeseables obvios, se sugiere
el uso de procalcitonina junto con la evaluación clínica para decidir cuándo
suspender los antimicrobianos en adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o
shock séptico y un control de la fuente adecuado, si la duración óptima del
tratamiento no está clara y si hay procalcitonina disponible.

Manejo hemodinámico

Gestión de fluidos

Recomendaciones

32. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda el

uso de cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación Recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada
Recomendaciones

33. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere el uso
de cristaloides equilibrados en lugar de solución salina normal para la reanimación Recomendación débil,
evidencia de baja calidad

34. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere el uso de albúmina en pacientes que recibieron
grandes volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides solos
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada

35. Para los adultos con sepsis o shock séptico,

se recomienda no usar almidones para la reanimación Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad

36. Para adultos con sepsis y shock séptico, sugerimos no usar gelatina para la reanimación
Recomendación débil, calidad moderada
Fundamento
La fluidoterapia es una parte clave de la reanimación de la sepsis y el shock
séptico. Los cristaloides tienen la ventaja de ser baratos y ampliamente
disponibles. La ausencia de un beneficio claro después de la administración de
coloides en comparación con las soluciones cristaloides apoya el uso de
soluciones cristaloides en la reanimación de pacientes con sepsis y shock séptico
[324]. El fluido óptimo sigue siendo objeto de debate. Durante décadas, la
administración de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) ha sido una
práctica común [325], pero los posibles efectos adversos que incluyen acidosis
metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal, aumento de la secreción de
citoquinas y preocupación por la lesión renal aguda (IRA) han llevado a un
mayor interés en las soluciones restrictivas de cloruro, conocidas como
soluciones equilibradas o tamponadas [ 326,327,328,329,330]. Posteriormente,
un metanálisis en red de 14 ECA de pacientes con sepsis mostró en una
comparación indirecta que los cristaloides equilibrados se asociaron con una
disminución de la mortalidad, en comparación con la solución salina [ 331].

Ha habido varios ECA recientes que evalúan la cuestión de qué cristaloide

puede ser más beneficioso en pacientes con sepsis. En el ensayo clínico
multicéntrico y doble ciego SPLIT, la comparación entre soluciones
equilibradas y solución salina normal no produjo diferencias en la mortalidad o
la IRA [332]. El modesto volumen de líquido infundido, el predominio de los
pacientes quirúrgicos y el bajo número de pacientes sépticos (4%) impiden la
generalización de los resultados. En 2016, el ensayo piloto SALT(n = 974)
comparó soluciones equilibradas versus solución salina normal; con pacientes
sépticos que comprenden el 25% y el 28% de la población, respectivamente
[333]. El resultado primario, un resultado compuesto que incluye mortalidad,
nueva TRR o disfunción renal persistente (evento renal adverso importante
dentro de los 30 días, MAKE30), fue similar entre los grupos (24,6% frente a
24,7%). Posteriormente, se publicó el ensayo SMART en 2018, un estudio de un
solo centro y múltiples cruces que incluyó a 15.802 pacientes que recibieron
soluciones equilibradas o solución salina normal, alternando mensualmente
[334]. En el subgrupo prees especificado de pacientes ingresados con sepsis en
todas las UCI participantes, la mortalidad a los 30 días fue menor en los que
recibieron soluciones equilibradas, en comparación con la solución salina
normal (OR 0,80; IC del 95%: 0,67-0,94). Del mismo modo, en un análisis
secundario que incluyó solo a los 1.641 pacientes ingresados en UCI médicas
con diagnóstico de sepsis, las soluciones equilibradas se asociaron con una
reducción de la mortalidad hospitalaria de 30 días (OR 0,74; IC del 95%: 0,59-
0,93) y MAKE30, y un aumento de los días sin vasopresores y TRR [ 335].

El ensayo SMART fue un estudio de un solo centro sin asignación al azar

individual del paciente y sin asignación cegada de la intervención, expuso a los
participantes a una cantidad moderada de volumen de líquido, la identificación
de los subgrupos de sepsis se basó en los códigos de la CIE-10 y utilizó un
resultado compuesto que puede no ser tan relevante como un resultado
centrado en el paciente [336]. Sin embargo, el uso de soluciones equilibradas en
la sepsis puede estar asociado con mejores resultados en comparación con las
soluciones ricas en cloruro. Ningún estudio de costo-efectividad comparó
soluciones cristaloides equilibradas y desequilibradas. Por lo tanto, se
consideraron las consecuencias deseables e indeseables para favorecer
soluciones equilibradas, pero como la calidad de la evidencia es baja, se emitió
una recomendación débil. Dos ECA grandes en curso proporcionarán datos
adicionales e informarán futuras actualizaciones de las directrices [337, 338].

Aunque la albúmina es teóricamente más propensa a mantener la presión

oncótica que los cristaloides [339], es más costosa y no hay un beneficio claro
con su uso rutinario. Desde la publicación de las directrices de 2016 [12] se han
publicado dos ensayos de un solo centro y dos metanálisis sobre este tema
[324, 340,341,342]. Una revisión Cochrane que incluyó ECA con 12 492 pacientes
que compararon albúmina versus cristaloides no encontró diferencias en la
mortalidad a los 30 días (RR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,04) o a los 90 días (RR
0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,04) ni en la necesidad de TRR entre los grupos (RR
1,11; IC del 95%: 0,96 a 1,27) [324]. Este metanálisis incluyó a pacientes con
enfermedad crítica, y aunque la solución principal incluida en el análisis fue la
albúmina, algunos estudios en otros análisis incluyeron plasma fresco
congelado. Un segundo metanálisis, que también incluyó a pacientes en estado
crítico, encontró presiones de llenado estáticas más bajas (DM −2,3 cm H2O; IC
del 95%: 3,02–1,05) y presión arterial media (PAM) (DM −3,53 mmHg; IC del
95%: −6,71 a -0,36) con uso de cristaloides, pero sin diferencias en la
mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95%: 0,92–1,10) o a los 90 días (RR
1,32; IC del 95%: 0,76–2,29) [340]. El ensayo clínico más grande en sepsis, el
ensayo ALBIOS que comparó una combinación de albúmina y cristaloides con
cristaloides solos en 1818 pacientes con sepsis o shock séptico no demostró una
diferencia en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95%: 0,87 a 1,14) o a los
90 días (RR 0,94; IC del 95%: 0,85 a 1,05) [339]. Cabe destacar que, en este
ensayo, la albúmina se administró como una solución al 20%, con un objetivo
de tratamiento de una concentración de albúmina sérica de 30 g / L hasta el alta
de la UCI o 28 días. Un metanálisis de estudios que incluyeron pacientes
sépticos no mostró una diferencia significativa en la mortalidad (RR 0,98; IC
del 95%: 0,89–1,08). Además, el riesgo de nuevas insuficiencias orgánicas (RR
1,02; IC del 95%: 0,93–1,11), días sin ventilador o días sin vasopresor no difirió.
Aunque el uso de albúmina dio lugar a un mayor efecto del tratamiento en el
subgrupo de shock séptico (RR 0,88; IC del 95%: 0,77–0,99) que en el subgrupo
de sepsis (RR 1,03; IC del 95%: 0,91–1,17), el análisis de subgrupos no detectó
un efecto de subgrupo (interacciónP= 0,19).

La falta de beneficio comprobado y el mayor costo de la albúmina en

comparación con los cristaloides contribuyeron a nuestra fuerte recomendación
para el uso de cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación
en la sepsis y el shock séptico. La sugerencia de considerar la albúmina en
pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides se basa en la
evidencia que muestra una presión arterial más alta en puntos de tiempo
tempranos y posteriores [339], presiones de llenado estáticas más altas [340] y
un menor balance neto de líquidos [339] con albúmina. Los datos limitados
impiden un valor de corte para la infusión de cristaloides por encima del cual la
albúmina podría considerarse como parte de la reanimación.

En las directrices de la SSC de 2016, se emitió una fuerte recomendación contra

el uso de hidroxietil almidón (HES) [12]. No se identificaron nuevos datos. Un
metanálisis previo de ECA en pacientes sépticos mostró un mayor riesgo de
TRR con el uso de HES 130/0,38–0,45 (RR 1,36; IC del 95%: 1,08–1,72) y un
mayor riesgo de muerte en un análisis predefinido de ensayos de bajo riesgo de
sesgo (CR 1,11; IC del 95%: 1,0–1,2) [343]. Un metanálisis en red de pacientes
con sepsis o shock séptico también demostró un mayor riesgo de muerte (OR
1,1; IC del 95%: 0,99–1,30) y necesidad de TRR (OR 1,39; IC del 95%: 1,17–1,66)
[331] con almidones en comparación directa con cristaloides. Por lo tanto, la
 recomendación de 2016 contra el uso de HES en la reanimación de pacientes
con sepsis o shock séptico no cambió [331, 343].

La gelatina es un coloide sintético utilizado como líquido de reanimación; hay

una falta de estudios bien diseñados que apoyen su administración en sepsis y
shock séptico. Los estudios incluidos son generalmente pequeños e incluyen
principalmente pacientes postoperatorios y no críticamente enfermos. En una
comparación indirecta, un metanálisis de red de 4 ganglios realizado en
pacientes con sepsis, no mostró un efecto claro sobre la mortalidad en
comparación con los cristaloides (OR 1,24; intervalo creíble del 95% [CrI] 0,61–
2,55) [331]. De manera similar, otro ECA no encontró un efecto sobre la
mortalidad con el uso de gelatina (RR 0,87; IC del 95%: 0,66–1,12) [344]. Los
efectos adversos de la gelatina se han revisado en un metanálisis en red, que
demostró un mayor riesgo de TRR con el uso de gelatina en comparación con la
solución salina normal (OR 1,27; CrI del 95%: 0,44–3,64) y cristaloides
equilibrados (OR 1,50; CrI del 95% 0,56–3,96) [345]. En general, la calidad de
la evidencia fue moderada, debido a la imprecisión y la falta de direccionalidad.
En una revisión sistemática de ECA que incluyó pacientes con hipovolemia, el
uso de gelatina aumentó el riesgo de anafilaxia (RR 3,01; IC del 95%: 1,27–7,14)
en comparación con el uso de cristaloides [346]. Además, las gelatinas pueden
afectar a la hemostasia y el efecto sobre las transfusiones de sangre no estuvo
claro (RR 1,10; IC del 95%: 0,86–1,41). Por lo tanto, ante el efecto no
concluyente sobre la mortalidad, el aumento de los efectos adversos y los
mayores costos, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de
gelatina para la reanimación aguda. Se necesitan más estudios de alta calidad
para informar futuras actualizaciones de las guías.

Agentes vasoactivos

Recomendaciones

37. Para los adultos con shock séptico, recomendamos el uso de norepinefrina como agente de primera
línea sobre otros vasopresores. Fuerte recomendación
Dopamina. Evidenciade alta calidad
Vasopresina. Evidencia de
calidad moderada epinefrina. Evidencia de
baja calidad Selepresina. Evidencia de baja calidad
Angiotensina II.
En
contextos donde la norepinefrina no está disponible, la epinefrina o la dopamina se pueden usar como
Recomendaciones

alternativa, pero se alientan los esfuerzos para mejorar la disponibilidad de norepinefrina. Se debe prestar
especial atención a los pacientes en riesgo de arritmias cuando se usa dopamina y epinefrina.

38. Para adultos con shock séptico con norepinefrina con niveles inadecuados de MAP,
sugerimos agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina Recomendación débil,
evidencia
de calidad moderada Observación
En nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando la dosis de norepinefrina está en el
rango de 0.25–0.5 μg/kg/min

39. Para los adultos con shock séptico y niveles inadecuados de MAP
a pesar de la norepinefrina y la vasopresina, se sugiere agregar epinefrina Recomendación débil, evidencia
de baja calidad

40. Para los adultos con shock séptico, se sugiere no usar terlipresina
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Fundamento
La norepinefrina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos α-1 y β-
1, que resulta en vasoconstricción y aumento de map con un efecto mínimo
sobre la frecuencia cardíaca. La dopamina actúa de manera dependiente de la
dosis sobre los receptores adrenérgicos de dopamina-1, α-1 y β-1. En dosis más
bajas, la dopamina causa vasodilatación a través de la actividad del receptor de
dopamina-1 en los lechos renal, esplácnico, cerebral y coronario. Con dosis más
altas, predomina la actividad del receptor α-adrenérgico de la dopamina, lo que
resulta en vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular sistémica
(RVS); su actividad del receptor adrenérgico β-1 puede conducir a arritmias
limitantes de la dosis. La norepinefrina es más potente que la dopamina como
vasoconstrictor. En una revisión sistemática y un metanálisis de 11 ECA, la
norepinefrina dio lugar a una menor mortalidad (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a
0,98) y un menor riesgo de arritmias (RR 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,58) en
comparación con la dopamina [347]. Aunque la actividad β-1 de la dopamina
puede ser útil en pacientes con disfunción miocárdica, el mayor riesgo de
arritmias limita su uso [348].

La acción de la epinefrina también depende de la dosis con una potente

actividad del receptor adrenérgico β-1 y una actividad moderada del receptor
adrenérgico β-2 y α-1. La actividad de la epinefrina, a dosis bajas, está
impulsada principalmente por su acción sobre los receptores adrenérgicos β-1,
lo que resulta en un aumento del gasto cardíaco (CO), disminución de la
resistencia vascular sistémica (RVS) y efectos variables sobre la MAP. Sin
embargo, a dosis más altas, la administración de epinefrina resulta en un
aumento de la RVS y el CO. Los posibles efectos adversos de la epinefrina
incluyen arritmias y alteración de la circulación esplácnica [ 349]. La epinefrina
puede aumentar la producción de lactato aeróbico a través de la estimulación
de los receptores adrenérgicos del músculo esquelético β-2, lo que dificulta el
uso de lactato sérico para guiar la reanimación [350]. Un estudio cegado
aleatorio que comparó epinefrina con norepinefrina en pacientes con shock no
mostró diferencias en la mortalidad a los 90 días (HR 0,88; IC del 95%: 0,63–
1,25) y los días sin vasopresores [351]. El panel emitió una fuerte recomendación
para la norepinefrina como el agente de primera línea sobre otros vasopresores
(Fig. 2).

Figura 2

Resumen de las recomendaciones de agentes vasoactivos

Imagen a tamaño completo

La vasopresina es una hormona peptídica endógena producida en el hipotálamo

y almacenada y liberada por la glándula pituitaria posterior. Su mecanismo de
actividad vasoconstrictiva es multifactorial e incluye la unión de V1 receptores
en el músculo liso vascular que resultan en un aumento de la presión arterial.
Los estudios muestran que la concentración de vasopresina se eleva en el shock
séptico temprano, pero disminuye al rango normal en la mayoría de los
pacientes entre 24 y 48 h a medida que continúa el shock [ 352, 353]. Este
hallazgo se ha llamado "deficiencia relativa de vasopresina" ya que, en presencia
de hipotensión, se esperaría que la vasopresina estuviera elevada. Se desconoce
la importancia de este hallazgo. A diferencia de la mayoría de los vasopresores,
la vasopresina no se titula a la respuesta, pero generalmente se administra a
una dosis fija de 0,03 unidades / min para el tratamiento del shock séptico. En
ensayos clínicos, se utilizó vasopresina hasta 0,06 unidades/min [354]. Dosis
más altas de vasopresina se han asociado con isquemia cardíaca, digital y
esplácnica [355].

El ensayo VANISH comparó directamente el uso de vasopresina versus

norepinefrina al aleatorizar a pacientes con shock séptico en un diseño factorial
de 2 × 2 con el objetivo de evaluar también el papel de la hidrocortisona. No
hubo diferencias significativas entre los grupos de vasopresina y norepinefrina
en la mortalidad a los 28 días [30,9% vs 27,5%; RR 1,13 (IC del 95%: 0,85–1,51).
Aunque no hubo diferencias con respecto a la lesión renal (RR 0,89; IC del 95%:
0,72–1,11), el uso de vasopresina redujo el riesgo de TRR (RR 0,71; IC del 95%:
0,53–0,97) [354].

En cuanto a la terapia combinada, el estudio principal (el ensayo VASST) que

comparó la norepinefrina sola con la norepinefrina más vasopresina (0,01–
0,03 U/min) no mostró mejoría en la mortalidad a los 28 días (39,3% frente a
35,4%, p = 0,26) [356]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, los pacientes
con shock menos grave que recibieron norepinefrina < 15 μg/min mejoraron la
supervivencia con la adición de vasopresina (26,5% vs. 35,7%, p = 0,05). Tanto
VANISH como VASST demostraron un efecto ahorrador de catecolaminas de la
vasopresina; como tal, el uso temprano de vasopresina en combinación con
norepinefrina puede ayudar a reducir la carga adrenérgica asociada con los
agentes vasoactivos tradicionales [357]. En la revisión sistemática de 10 ECA, la
vasopresina con norepinefrina redujo la mortalidad en comparación con la
norepinefrina sola (RR 0,91; IC del 95%: 0,83–0,99), pero no redujo la
necesidad de TRR (RR 0,79; IC del 95%: 0,57–1,10). No hubo diferencias en los
riesgos de isquemia digital (RR 1,01; IC del 95%: 0,33–9,84) o arritmias (RR
0,88; IC del 95%: 0,63–1,23). El umbral para agregar vasopresina varió entre
los estudios y sigue sin estar claro. Comenzar la vasopresina cuando la dosis de
norepinefrina está en el rango de 0.25–0.5 μg /kg/min parece sensato [354].
Otro metanálisis de ECA sobre el shock distributivo mostró un menor riesgo de
fibrilación auricular con la combinación de vasopresina y norepinefrina en
comparación con la norepinefrina sola [358]. Sin embargo, un metanálisis
reciente de datos de pacientes individuales de pacientes con shock séptico de 4
ECA mostró que la vasopresina sola o en combinación con norepinefrina dio
lugar a un mayor riesgo de isquemia digital (diferencia de riesgos [DR] 1,7%; IC
del 95%: 0,3–3,2) pero un menor riesgo de arritmia (DR −2,8%; IC del 95%: -
0,2 a -5,3) en comparación con la norepinefrina sola [359].

La evidencia con respecto a la estrategia terapéutica óptima para el shock que

requiere dosis altas de vasopresores es escasa [360]. La epinefrina se ha
sugerido como vasopresor de segunda o tercera línea para pacientes con shock
séptico. Con el uso de norepinefrina a concentraciones elevadas, los receptores
α1 ya pueden estar saturados y regulados a la baja [361]. Por lo tanto, el uso de
otro fármaco como la epinefrina que se dirige a los mismos receptores puede
ser de utilidad limitada y la vasopresina podría ser más adecuada en este
escenario. En una comparación indirecta, un metanálisis de red no encontró
ninguna diferencia significativa entre epinefrina y vasopresina en términos de
mortalidad (RR 0,94; IC del 95%: 0,47–1,88) [362]. La epinefrina podría ser útil
en pacientes con shock séptico refractario con disfunción miocárdica.

Por lo tanto, consideramos las consecuencias deseables e indeseables de estos

vasopresores y emitimos una fuerte recomendación de usar norepinefrina como
agente de primera línea en lugar de dopamina, vasopresina, epinefrina y
selepresina y angiotensina II en pacientes con shock séptico como agente de
primera línea, y una recomendación débil sobre selepresina y angiotensina II.
Aunque algunas pruebas sugieren que la vasopresina podría ser superior a la
norepinefrina en términos de resultados clínicos, el panel tuvo en cuenta sus
mayores costos y menor disponibilidad y ha emitido una fuerte recomendación
de usar norepinefrina como agente de primera línea en lugar de vasopresina.
También consideramos el beneficio potencial y las consecuencias indeseables
del uso de la combinación de norepinefrina y vasopresina y emitimos una
recomendación débil para agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de
norepinefrina. Se necesitan pruebas adicionales para abordar adecuadamente
la función del tratamiento combinado de vasopresores en el shock séptico.

El panel también reconoció que la disponibilidad y la experiencia con la

norepinefrina pueden variar. Como parte de la campaña mundial por la
atención médica universal, el programa de medicamentos y productos
sanitarios esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) trabaja
para aumentar el acceso mundial a productos médicos esenciales, de alta
calidad, seguros, eficaces y asequibles. Si la norepinefrina no está disponible, se
puede usar dopamina o epinefrina con especial atención al riesgo de arritmias.

La selepresina es un agonista V1 altamente selectivo, que induce

vasoconstricción a través de la estimulación del músculo liso vascular. No
comparte los efectos típicos de los receptores V1b y V2 de la vasopresina
(aumento de los factores procoagulantes, retención de sal y agua, óxido nítrico
y liberación de corticosteroides) y, por lo tanto, se ha postulado como una
alternativa vasopresora no catecolamina potencialmente atractiva a la
norepinefrina. La selepresina se ha estudiado en dos ensayos aleatorios en
shock séptico. El primero, un ensayo de fase IIa doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo, comparó tres dosis ascendentes de selepresina (1,25,
2,5 y 3,75 ng/kg/min) en el mantenimiento de la presión arterial, con
norepinefrina de etiqueta abierta [363]. Selepresina a una dosis de 2,5
ng/kg/min demostró ser eficaz en el mantenimiento de map > 60 mmHg sin
norepinefrina en aproximadamente el 50% de los pacientes a las 12 h y
alrededor del 70% de los pacientes a las 24 h. Un ensayo de fase IIb/fase III de
seguimiento utilizando un diseño adaptativo, inicialmente comparando tres
dosis (1.7, 2.5 y 3.5 ng/kg/min) con el potencial de agregar un grupo de dosis
adicional de 5 ng/kg/min [364]. El estudio se detuvo por inutilidad después del
registro de 828 pacientes, sin diferencias significativas entre ninguno de los
criterios de valoración clave [días sin ventilador y vasopresor, 15,0 (selepresina)
versus 14,5 (placebo), p = 0,30; mortalidad por todas las causas a los 90 días,
40,6% frente a 39,4%, p = 0,77; días sin TRR a 30 días, 18,5 frente a 18,2, p =
0,85; días sin UCI a 30 días, 12,6 frente a 12,2, p = 0,41]; las tasas de eventos
adversos también fueron similares entre los grupos. El metanálisis de los dos
estudios no mostró diferencias significativas en la mortalidad [selepresina:
41,8% vs norepinefrina: 40,45%; RR 0,99 (IC del 95%: 0,84–1,18)]. Como la
selepresina no pudo demostrar superioridad clínica sobre la norepinefrina, se
consideró que las consecuencias deseables e indeseables estaban a favor de la
norepinefrina y se emitió una recomendación débil en contra del uso de
selepresina como tratamiento de primera línea. Además, actualmente no está
disponible comercialmente.

La angiotensina II es una hormona natural con marcados efectos

vasoconstrictores, desencadenada a través de la estimulación del sistema
renina-angiotensina. Una preparación humana sintética ha estado disponible
recientemente para uso clínico y se ha estudiado en dos ensayos clínicos.
Después de un pequeño piloto a corto plazo de 20 pacientes con shock
vasodilatador (séptico), 10 pacientes en cada grupo que mostraron eficacia
fisiológica sin problemas de seguridad obvios [365], se realizó un ECA más
grande de 344 pacientes en pacientes con shock vasodilatador
(aproximadamente 90% de sepsis confirmada o presunta) [366]. El criterio de
valoración primario, un aumento de la MAP de al menos 10 mmHg o al menos
75 mmHg, se logró en 114 de 163 pacientes en el grupo de angiotensina II y en
37 de 158 pacientes en el grupo de placebo (69,9% vs 23,4%, p < 0,001). Un
metanálisis no encontró diferencias en las tasas de mortalidad entre la
angiotensina II y la norepinefrina (46,2% vs 54,2%; RR 0,85 (IC del 95%: 0,69–
1,06); muy baja calidad). No hubo un aumento claro de los eventos adversos
con el uso de angiotensina II. Como la evidencia disponible es de muy baja
calidad, y la experiencia clínica en sepsis y, por lo tanto, la demostración de
seguridad sigue siendo limitada, el panel consideró que la angiotensina no debe
usarse como agente de primera línea, pero habiendo demostrado efectividad
fisiológica, puede tener un papel como terapia vasopresora adyuvante.

La terlipresina es un profármaco y se convierte en vasopresina lisina por

peptidasas endoteliales, produciendo un efecto de "liberación lenta" y dando
una vida media efectiva de alrededor de 6 h. La terlipresina es más específica
para los receptores V1 y se ha estudiado en 9 ensayos clínicos de pacientes con
sepsis, con o sin cirrosis, con 950 pacientes en total. Nuestro metanálisis no
mostró diferencias en la mortalidad (terlipresina: 42,9% vs 49,0%; RR 0,89 (IC
del 95%: 0,70–1,13); baja calidad) pero un aumento de los eventos adversos. El
mayor de estos estudios incluyó a 617 pacientes con shock séptico, de manera
aleatoria y cegada, con terlipresina (o placebo) agregada a una dosis de entre 20
y 160 mcg / h a un enfoque estándar basado en norepinefrina, para lograr un
MAP de 65–75 mmHg [367]. El resultado primario fue la muerte por cualquier
causa a los 28 días. La mortalidad a los 28 días en los dos grupos fue del 40%
para la terlipresina y del 38% para la norepinefrina (OR 0,93; IC del 95%: 0,55–
1,56, p = 0,80), y no hubo diferencias en la puntuación SOFA en el día 7 o en los
días sin vasopresor. Más pacientes que recibieron terlipresina tuvieron eventos
adversos graves; 33 de 260 (12%) pacientes experimentaron isquemia digital
después de recibir terlipresina, versus solo un paciente que recibió
norepinefrina(p < 0,0001); la diarrea también fue más frecuente en el grupo de
terlipresina (2,7% versus 0,35%, p = 0,037). Hubo tres casos de isquemia
mesentérica en el grupo de terlipresina versus uno en el grupo de norepinefrina.
Por lo tanto, el panel consideró que las consecuencias indeseables son mayores
con el uso de terlipresina y emitió una recomendación débil contra su uso en
pacientes con shock séptico.

Inotropos
Recomendaciones

41. Para los adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del
estado adecuado
del volumen y la presión arterial, se sugiere agregar dobutamina a la norepinefrina o usar epinefrina
sola Recomendación débil, evidencia de baja calidad

42. Para los adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente
a pesar del estado adecuado del volumen y la presión arterial, se sugiere no usar
levosimendán Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Fundamento
La disfunción miocárdica inducida por sepsis se reconoce como un importante
contribuyente a la inestabilidad hemodinámica y se asocia con peores
resultados de los pacientes con shock séptico [368]. La terapia inotrópica se
puede utilizar en pacientes con hipoperfusión persistente después de una
reanimación adecuada con líquidos, y en pacientes con disfunción miocárdica,
según la sospecha o medida de bajo CO y presiones de llenado cardíaco
elevadas. La dobutamina y la epinefrina son los inótropos más utilizados. Los
estudios fisiológicos demuestran que la dobutamina aumenta el transporte de
CO y oxígeno, aumenta la perfusión esplácnica y la oxigenación tisular, mejora
la acidosis intramucosa y la hiperlactatemia [369]. Sin embargo, estos efectos
pueden no ser predecibles [370]. La infusión de dobutamina puede producir
vasodilatación severa y dar lugar a una MAP más baja. Además, la respuesta
inotrópica puede ser embotada en la sepsis con un efecto cronotrópico
preservado que causa taquicardia sin un aumento en el volumen sistólico (SV)
[370]. Ningún ECA comparó dobutamina con placebo en esta población. La
comparación indirecta del metanálisis de red mostró que la dobutamina con
norepinefrina no tuvo un impacto claro en la mortalidad en comparación con
ningún agente inotrópico (OR 0,69; IC del 95%: 0,32–1,47) [362]. Ninguno de
los ensayos comparó directamente la dobutamina combinada con norepinefrina
con la norepinefrina sola. En un estudio observacional de 420 pacientes con
shock séptico, el uso de un agente inotrópico (dobutamina, levosimendán,
epinefrina o milrinona) se asoció de forma independiente con un aumento de la
mortalidad a los 90 días (OR 2,29; IC del 95%: 1,33–3,94) incluso después del
ajuste de la puntuación de propensión [371]. Sin embargo, el análisis se ajustó
solo a las características basales, sin tener en cuenta los factores de confusión
variables en el tiempo, incluida la condición del paciente en el momento de
iniciar los inotropos, lo que puede explicar la asociación con la mortalidad. El
panel consideró el metanálisis de red como de mayor calidad que los estudios
observacionales y emitió una sugerencia para usar inotropos solo en situaciones
seleccionadas.
 No hay evidencia que apoye la superioridad de la dobutamina sobre la
epinefrina. La epinefrina está comúnmente disponible, especialmente en
entornos de bajos recursos [372]. En una comparación indirecta de dobutamina
versus epinefrina, un metanálisis en red no mostró un efecto claro sobre la
mortalidad (OR 1,18; IC del 95%: 0,47–3,97) [362]. Por lo tanto, se consideró
que las consecuencias deseables e indeseables eran comparables para ambos
fármacos y se emitió una recomendación débil de usar cualquiera de ellos para
pacientes con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente
a pesar del estado adecuado de líquidos y MAP. Ambos deben suspenderse en
ausencia de mejoría en la hipoperfusión o en presencia de eventos adversos. Se
necesitan pruebas adicionales derivadas de ECA de alta calidad para abordar
adecuadamente la función de los inótropos en la sepsis.

Levosimendan es un fármaco sensibilizante al calcio con propiedades

inotrópicas y vasodilatadoras. Se ha evaluado en shock séptico [373]. Un
metanálisis de tresECA (n = 781) mostró que el levosimendán, en comparación
con ningún agente inotrópico, no tuvo un impacto en la mortalidad (CR 0,87;
IC del 95%: 0,59–1,28). Los datos del ensayo LeoPARDS (n = 515) mostraron
que levosimendán versus ningún agente inotrópico se asoció con una menor
probabilidad de destete exitoso de la ventilación mecánica y un mayor riesgo de
taquiarritmia supraventricular [373]. Un metanálisis de siete ECA que
comparaban levosimendán con dobutamina mostró que levosimendán no fue
superior a la dobutamina en adultos con sepsis en cuanto a la mortalidad (OR
0,80; IC del 95%: 0,48; 1,33; p = 0,39) [374]. Por lo tanto, el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de levosimendán basada en la falta de
beneficio, además del perfil de seguridad, el costo y la disponibilidad limitada
del medicamento.

Monitorización y acceso intravenoso

Recomendaciones

43. Para los adultos con shock séptico, se sugiere el uso de la monitorización
invasiva de la presión arterial en lugar de la monitorización no invasiva, tan pronto como sea práctico y si
se dispone de recursos Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

44. Para los adultos con shock séptico, se sugiere iniciar vasopresores periféricamente
para restaurar la MAP en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un acceso venoso
central Recomendación débil, evidencia
de muy baja calidad Observación
Recomendaciones

Cuando se usan vasopresores periféricamente, deben administrarse solo por un corto período de tiempo
y en una vena en o proximal a la fosa antecubital
Fundamento
La estimación de la presión arterial utilizando un manguito no invasivo tiende
a ser inexacta y la discrepancia más pronunciada en los estados de shock
[375,376,377,378,379]. La inserción de un catéter arterial permite una medición
segura, fiable y continua de la presión arterial y permite el análisis en tiempo
real para que las decisiones terapéuticas puedan basarse en información
inmediata y precisa sobre la presión arterial [380]. Una revisión sistemática de
estudios observacionales mostró que el riesgo de isquemia y sangrado de las
extremidades fue inferior al 1% para los catéteres radiales, y el riesgo de
isquemia de las extremidades y sangrado fue inferior al 1% y al 1,58%,
respectivamente, para los catéteres femorales. La complicación más frecuente
fue el hematoma localizado, 14% para los catéteres radiales y 6% para los
catéteres femorales [381]. La guía de ultrasonido puede aumentar la tasa de
éxito del primer intento y disminuir la tasa de complicaciones [382, 383]. Una
revisión sistemática mostró un mayor riesgo de infecciones cuando se utilizaron
catéteres arteriales femorales en comparación con los catéteres de la arteria
radial (RR 1,93; IC del 95%: 1,32–2,84), y la incidencia global agrupada de
infección del torrente sanguíneo fue de 0,96 por 1000 días de catéter [ 384]. En
la versión anterior de estas guías, se emitió una recomendación débil para el
uso de la monitorización invasiva de la presión arterial sobre la monitorización
no invasiva [12]. Desde entonces, no se disponyó de nuevas pruebas relevantes.
Todavía faltan ensayos aleatorios grandes que comparen la monitorización de
la presión arterial versus métodos no invasivos. En vista de la baja tasa de
complicaciones y probablemente una mayor precisión de la medición de la
presión arterial, los beneficios de los catéteres arteriales probablemente
superan los riesgos. Sin embargo, es necesario considerar los recursos
potencialmente limitados en algunos países y la falta de estudios de alta calidad.
Por lo tanto, el panel emitió una recomendación débil a favor de la colocación
de catéteres arteriales. Los catéteres arteriales deben retirarse tan pronto como
ya no sea necesaria la monitorización hemodinámica continua para minimizar
el riesgo de complicaciones.

El inicio rápido de los vasopresores para restaurar la presión arterial es un

componente integral del manejo del shock séptico. Los vasopresores se han
administrado tradicionalmente a través de un acceso venoso central debido a
preocupaciones de extravasación, isquemia tisular local y lesión si se
administran periféricamente. Sin embargo, el proceso de asegurar el acceso
venoso central puede llevar mucho tiempo y requiere equipo especializado y
capacitación que puede no estar disponible en entornos de escasos recursos,
incluso en países de altos ingresos, lo que lleva a un inicio tardío de los
vasopresores [385]. Faltan ensayos aleatorios grandes que comparen catéteres
centrales y periféricos para la infusión inicial de vasopresor. Un estudio
pequeño (n = 263) asignó aleatoriamente a los pacientes para recibir acceso
vascular periférico o un acceso central [386]. La necesidad de vasopresor fue la
indicación de acceso venoso en el 70% de los pacientes. La incidencia de
complicaciones mayores relacionadas con el catéter fue mayor en los
aleatorizados a líneas venosas periféricas sin diferencias significativas en la
incidencia de complicaciones menores relacionadas con el catéter. La
complicación más frecuente de la vía venosa periférica fue la dificultad en la
colocación. Casi la mitad de los pacientes asignados al grupo de acceso
periférico no necesitaron una línea central durante toda su estancia en la UCI.
Otros autores también demostraron que las líneas centrales podían evitarse
mediante la inserción de líneas periféricas [387]. La administración de
vasopresores a través de catéteres intravenosos periféricos es generalmente
segura. Una revisión sistemática reciente mostró que la extravasación ocurrió
en el 3,4% (IC del 95%: 2,5-4,7%) de los pacientes sin episodios reportados de
necrosis tisular o isquemia de las extremidades [388]. La mayoría de los
estudios no informaron la necesidad de un tratamiento activo de la
extravasación, y una revisión sistemática concluyó que la mayoría de los
pacientes que experimentan eventos de extravasación no tienen secuelas a largo
plazo [389]. La extravasación puede ocurrir con mayor frecuencia si los
vasopresores se infunden distalmente a la fosa antecubital; un metanálisis
mostró que el 85% de los eventos de extravasación reportados ocurrieron
cuando los vasopresores fueron infundidos por un catéter que se localizó distal
a la fosa antecubital [389]. La aparición de lesión tisular local puede ser más
probable con la administración prolongada de vasopresores. Es poco probable
que la administración de vasopresores durante un corto período de tiempo (< 6
h) en un catéter periférico proximal bien colocado a la fosa antecubital cause
lesión tisular local [389].

El tiempo hasta el inicio de los vasopresores puede ser más corto si se utiliza el
acceso periférico. Un análisis post-hoc del ensayo ARISE mostró que el 42% de
los pacientes tenían vasopresores iniciados a través de un catéter periférico con
un tiempo más corto hasta el inicio de los vasopresores (2.4 [1.3–3.9] vs. 4.9 h
[3.5–6.6], p < 0.001) [385]. Además, la mayoría de los pacientes que tenían
vasopresores iniciados periféricamente lograron un MAP > 65 mmHg en 1 h. El
retraso en el inicio del vasopresor y el logro de map de 65 se asocia con un
aumento de la mortalidad [390, 391].
 Dada la baja tasa de complicaciones de los vasopresores periféricos y la
posibilidad de restaurar la presión arterial más rápido, los beneficios de iniciar
vasopresores durante un corto período de tiempo en una vena proximal a la fosa
antecubital probablemente superen los riesgos. Por lo tanto, emitimos una
recomendación débil a favor del inicio rápido de los vasopresores
periféricamente. Si la infusión de vasopresores sigue siendo necesaria después
de un corto período de tiempo, tan pronto como sea práctico y si hay recursos
disponibles, deben infundirse a través de un acceso venoso central para
minimizar el riesgo de complicaciones. La falta de disponibilidad y experiencia
en la colocación de catéteres venosos centrales en diferentes entornos es una
consideración importante [55]. Aunque los datos son generalmente escasos
sobre este último, un estudio de médicos residentes en Nigeria concluyó que el
conocimiento de la colocación del catéter venoso central era limitado [ 392].
Aunque el panel sugiere la administración periférica de norepinefrina como
medida de temporización hasta que se pueda colocar un catéter venoso central,
su administración central a largo plazo puede no ser posible en algunos
entornos. Se necesitan estudios prospectivos más amplios para proporcionar
mejores pruebas sobre la adecuación y la seguridad de las líneas periféricas en
este escenario.

Equilibrio de fluidos

Recomendación

45. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de estrategias restrictivas
versus liberales de líquidos en las primeras 24 h de reanimación en pacientes con sepsis y shock séptico
que todavía tienen signos de hipoperfusión y agotamiento del volumen después de la reanimación inicial

Observaciones
La reanimación con líquidos debe administrarse solo si los pacientes presentan signos de hipoperfusión
Fundamento
La literatura actual no proporciona una guía clara sobre la mejor estrategia de
fluidos después del bolo inicial de reanimación de líquidos. Los cuatro ensayos
clínicos más grandes en reanimación de sepsis utilizaron cantidades moderadas
a grandes de líquidos en las primeras 72 h. Aunque Rivers [393] administró más
de 13 L de líquidos, ProCESS[64], ARISE [65] y ProMISe [66] administraron
aproximadamente 7-8 L en los grupos de atención habitual con una tasa de
mortalidad baja reportada. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que los
fluidos intravenosos utilizados para restaurar la perfusión de órganos pueden
dañar la integridad vascular y conducir a la disfunción de los órganos [394]. Los
datos de los estudios observacionales han demostrado una asociación de
 reanimación de líquidos de alto volumen y aumento de la mortalidad, pero estos
estudios probablemente se ven afectados por variables no medidas (es decir, la
administración de mayores cantidades de líquidos a pacientes más enfermos)
[395, 396]. Datos recientes surgidos de África mostraron que la reanimación con
líquidos de mayor volumen en adultos se asoció con una mayor mortalidad,
pero la generalización de estos datos es limitada debido a la alta prevalencia de
VIH / SIDA y desnutrición en los pacientes inscritos y las condiciones de escasez
de recursos con acceso limitado a las UCI [69].

La evidencia actual que evalúa una estrategia restrictiva de líquidos

intravenosos en el tratamiento de pacientes sépticos varía con respecto a los
criterios de inclusión, la definición de estrategias de fluidos restrictivas y
liberales, los criterios que guían la administración de líquidos intravenosos
adicionales (p. ej., parámetros de perfusión frente a variables hemodinámicas)
y la duración de las intervenciones [397,398,399,400,401]. Además, los
resultados primarios se relacionaron principalmente con los volúmenes de
líquido intravenosos administrados durante el período de estudio y, dados los
pequeños tamaños de la muestra, no tuvieron poder para identificar diferencias
en los resultados centrados en el paciente. El ensayo en curso Crystalloid Liberal
o Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) y el ensayo
Conservative vs liberal fluid therapy in septic shock (CLASSIC) arrojarán algo
de luz sobre este asunto [402, 403]. Dada la calidad de la evidencia y la
variabilidad entre los estudios existentes, el panel no emitió ninguna
recomendación para el tratamiento restrictivo o liberal de líquidos en las
primeras 24 h de reanimación después del bolo de líquido inicial en pacientes
con sepsis y shock séptico. Sin embargo, es importante enfatizar que esta
discusión no afecta la recomendación para el bolo líquido IV inicial y que la
administración de líquido IV después del bolo fluido inicial debe guiarse por
parámetros de perfusión y no solo por una respuesta en variables
hemodinámicas.

Ventilación

Objetivos de oxígeno

Recomendación

46. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de dianas conservadoras
de oxígeno en adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis
Fundamento
 Los pacientes que se someten a ventilación mecánica en la UCI a menudo
reciben una alta fracción de oxígeno inspirado y tienen una alta tensión arterial
de oxígeno. El uso conservador de oxígeno puede reducir la exposición al
oxígeno y disminuir la lesión oxidativa pulmonar y sistémica. La evidencia para
el uso de objetivos conservadores de oxígeno (generalmente definidos como
PaO2 55–70 mmHg; SpO2 88-92%) y el tratamiento en pacientes con sepsis es
limitado, con tres ensayos aleatorios en la población críticamente enferma
[404,405,406]. En el ensayo ICU-ROX de 1000 participantes [405], la
oxigenoterapia conservadora no afectó significativamente el resultado
primario, que fue el número de días sin ventilador, en comparación con la
oxigenoterapia liberal para adultos ventilados en la UCI. La mortalidad a los 90
y 180 días no difirió. Estos hallazgos están en desacuerdo con los resultados de
un ensayo anterior de un solo centro, que se detuvo temprano después de un
análisis intermedio no planificado. En ese ensayo, la oxigenoterapia
conservadora en la UCI se asoció con una tasa de muerte marcadamente más
baja que la oxigenoterapia habitual [ 404]. En una reciente revisión sistemática
y metanálisis de múltiples síndromes clínicos, los investigadores encontraron
que una estrategia conservadora de oxígeno se asoció con una tasa más baja de
muerte en adultos gravemente enfermos que una estrategia liberal de oxígeno
[407]. Sin embargo, en un análisis post hoc del ensayo ICU-ROX que incluyó
adultos con sepsis, las estimaciones puntuales para el efecto del tratamiento de
la oxigenoterapia conservadora en la mortalidad a los 90 días aumentan la
posibilidad de daño clínicamente importante [408]. El estudio LOCO-2 fue
terminado temprano por la junta de seguridad y monitoreo de datos y no
informó diferencias en la supervivencia a 28 días en pacientes con SDRA
manejados con una estrategia de oxigenación conservadora [409]. Hay varios
ensayos en curso de objetivos conservadores de oxígeno que informarán la
práctica clínica en el futuro. En este momento, no hay evidencia suficiente para
hacer una recomendación basada en la evidencia.

Oxigenoterapia nasal de alto flujo

Recomendación

47. Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, sugerimos el uso de
oxígeno nasal de alto flujo sobre ventilación no invasiva

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede ser el resultado de causas
de sepsis como neumonía o infecciones no pulmonares que resultan en SDRA.
Los pacientes que presentan hipoxia sin hipercapnia son tratados con altas
concentraciones de oxígeno inhalado que puede administrarse
convencionalmente con interfaces que incluyen puntas nasales, mascarilla con
reservorio o máscara Venturi.

Las intervenciones avanzadas para pacientes con hipoxia grave que requieren
una escalada de apoyo incluyen ventilación no invasiva (VNI) u oxígeno de alto
flujo. Ambas terapias evitan las complicaciones de la intubación y la ventilación
mecánica invasiva y promueven la interacción con el paciente. Además de
mejorar el intercambio de gases, la VNI puede ayudar a reducir el trabajo de
respiración en pacientes seleccionados. Sin embargo, el uso de la VNI puede
estar asociado con el desarrollo de complicaciones que incluyen un mayor
riesgo de insuflación y aspiración gástrica, descomposición de la piel facial,
volúmenes corrientes excesivamente altos, así como molestias del paciente
relacionadas con la incapacidad de comer o fonar eficazmente durante la
terapia.

La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es una interfaz de suministro de oxígeno

no invasiva y de alta concentración que confiere calentamiento y humidificación
de las secreciones, altas tasas de flujo para satisfacer mejor la demanda del
paciente, lavado del espacio muerto nasofaríngeo y un modesto efecto positivo
de presión positiva en las vías respiratorias. La única extremidad inspiratoria
de HFNC permite flujos de aire de hasta 60 L por minuto para lograr fracciones
de oxígeno inspiradas (FiO2) tan alto como 95–100%. Sin embargo, la CNAF es
menos efectiva para reducir el trabajo de respiración y suministrar un nivel
moderado o superior de PEEP [410]. Las complicaciones con la CNAF son
posibles; sin embargo, generalmente son autolimitados y no requieren
suspender la terapia.

Al comparar las estrategias de VNI versus CNFA para la insuficiencia

respiratoria hipoxémica aguda a pesar del oxígeno convencional,se realizó un
único ensayo aleatorizado grande para la comparación directa [411]. Aunque el
resultado primario de la tasa de intubación a los 28 días no fue diferente, este
estudio demostró una mejor supervivencia a los 90 días con CNAF en
comparación con la VNI (OR 0,42; IC del 95%: 0,21 a 0,85) y los pacientes con
CNAF experimentaron significativamente más días sin ventilación mecánica
durante un período de estudio de 28 días [411]. En un análisis post hoc de
pacientes con hipoxemia grave (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) del ensayo anterior,
la CNAF dio lugar a tasas de intubación más bajas en comparación con la VNI
(35 frente al 58 por ciento, respectivamente). Una revisión sistemática y un
metanálisis de nueve ECA [2] mostraron que la CNFA reduce la intubación en
 comparación con el oxígeno convencional (RR 0,85; IC del 95%: 0,74–0,99),
pero no afecta el riesgo de muerte o la duración de la estancia en la UCI
[412,413,414]. Sin embargo, la técnica de VNI no fue estandarizada y la
experiencia de los centros varió.

Aunque la calidad de la evidencia es baja, los efectos beneficiosos de un ensayo

de CNFA para el paciente con sepsis con hipoxia progresiva no hipercápnica
sobre la VNI parecen justificados. Los pacientes que requieren CNFA para la
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda tienen un alto riesgo de requerir
intubación; por lo tanto, dichos ensayos deben ir acompañados de una
vigilancia cuidadosa de la insuficiencia ventilatoria.

Ventilación no invasiva

Recomendación

48. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de ventilación no invasiva
en comparación con la ventilación invasiva para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida
por sepsis
Fundamento
Cuando se compara directamente con la ventilación invasiva con presión
positiva, la VNI puede lograr beneficios fisiológicos similares, incluido un mejor
intercambio de gases y una reducción del trabajo de respiración en pacientes
seleccionados, al tiempo que evita las complicaciones asociadas con la
intubación, la ventilación invasiva y la sedación acompañante. Por el contrario,
la VNI puede causar molestias relacionadas con la máscara, asincronía no
reconocida entre el paciente y el ventilador debido a fugas e insuflación gástrica.
El principal riesgo de VNI para la indicación de insuficiencia respiratoria aguda
es el potencial de retrasar la intubación necesaria y aumentar el riesgo de
eventos de aspiración a intervalos. Los estudios han sugerido que el fracaso de
la VNI es un factor de riesgo independiente para la mortalidad específicamente
en esta población, aunque la selección cuidadosa del paciente puede reducir
este riesgo [415, 416].

Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis

pueden o no tener una enfermedad respiratoria crónica competidora (por
ejemplo, EPOC, obesidad) y el uso de la VNI para el rescate de pacientes con
insuficiencia respiratoria hipóxica exclusivamente aguda ("insuficiencia
respiratoria de novo") está menos estudiado, pero no es infrecuente. Por
ejemplo, el ensayo LUNG SAFE demostró que la VNI se utilizó en el 15% de los
 pacientes con SDRA con tasas variables de fracaso y mortalidad, dependiendo
de la gravedad del SDRA [417].

Algunos ECA pequeños han demostrado beneficios con la VNI para el SDRA
temprano o leve o la insuficiencia respiratoria hipóxica de novo [ 418, 419].
Desde la última distribución de la guía, sólo se agregó un estudio adicional para
el análisis [420]. Debido al pequeño número de pacientes estudiados, la baja
calidad de la evidencia, la incertidumbre con respecto a si los médicos pueden
identificar pacientes hipóxicos con insuficiencia respiratoria en los que la VNI
podría ser beneficiosa y los datos observacionales que sugieren el potencial de
daño con la VNI en este contexto, no se puede hacer una recomendación clara.
Si la VNI se utiliza para pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica
asociada a sepsis, sugerimos el monitoreo para una reducción temprana en el
trabajo de respiración y un monitoreo cercano de los volúmenes corrientes
[421].

Ventilación protectora en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Recomendación

49. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis, se recomienda utilizar una estrategia de ventilación
de bajo volumen corriente (6 ml/kg), sobre una estrategia de alto volumen corriente (> 10 ml/kg)

Recomendación sólida, evidencia de alta calidad

Fundamento
Esta recomendación es la misma que la de las directrices anteriores. Cabe
destacar que los estudios que guían las recomendaciones en esta sección
inscribieron pacientes utilizando criterios de la Definición de Criterios de
Consenso Americano-Europeo para la Lesión Pulmonar Aguda y el SDRA [422].
Para el documento actual, utilizamos la definición de Berlín de 2012 y los
términos SDRA leve, moderado y grave (PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 y ≤ 100 mm
Hg, respectivamente) [423]. Se han realizado varios ECA multicéntricos en
pacientes con SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presión
inspiratoria a través de la moderación del volumen corriente [ 424,425,426,427].
Estos estudios mostraron resultados diferentes, que pueden haber sido
causados por diferencias en las presiones de las vías respiratorias en los grupos
de tratamiento y control [423, 424, 428].

Varios metanálisis sugieren una disminución de la mortalidad en pacientes con

una estrategia de presión y volumen limitado para el SDRA establecido
[353, 354]. El ensayo más grande de una estrategia de volumen y presión
limitada mostró una disminución absoluta del 9% en la mortalidad en pacientes
con SDRA ventilados con volúmenes corrientes de 6 ml / kg en comparación
con 12 ml / kg de peso corporal previsto (PBW), y con el objetivo de una presión
de meseta ≤ 30 cm H2O [424].

El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con SDRA está

respaldado por ensayos clínicos y ha sido ampliamente aceptado; sin embargo,
el volumen corriente preciso para un paciente individual con SDRA requiere un
ajuste por factores como la presión de meseta, la presión positiva espiratoria
(PEEP) seleccionada, el cumplimiento toracoabdominal y el esfuerzo
respiratorio del paciente. Los pacientes con acidosis metabólica profunda,
ventilación diminuta alta o baja estatura pueden requerir manipulación
adicional de los volúmenes corrientes. Algunos médicos creen que puede ser
seguro ventilar con volúmenes corrientes > 6 ml / kg de PBW, siempre y cuando
se pueda mantener la presión de meseta ≤ 30 cm H 2O [429, 430]. La presión de
meseta solo es realmente valiosa si el paciente es pasivo durante la retención
inspiratoria. Por el contrario, los pacientes con paredes torácicas / abdominales
muy rígidas y altas presiones pleurales pueden tolerar presiones de meseta >
30 cm H2O porque las presiones transpulmonares serán menores. Un estudio
retrospectivo sugirió que los volúmenes corrientes deberían reducirse incluso
con presiones de meseta ≤ 30 cm H2O [431] porque las presiones de meseta más
bajas se asociaron con una reducción de la mortalidad hospitalaria [ 432]. Un
análisis reciente de mediación a nivel de paciente sugirió que un volumen
corriente que resulta en una presión de conducción (presión de meseta menos
PEEP establecida) por debajo de 12-15 cm H2O puede ser ventajoso en pacientes
sin esfuerzos respiratorios espontáneos [433]. Se necesita una validación
prospectiva de la titulación del volumen corriente mediante la presión de
conducción antes de que se pueda recomendar este enfoque. Volúmenes
corrientes > 6 cc/kg junto con presiones de meseta > 30 cm H 2O debe evitarse
en el SDRA. Los médicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de
reducir el volumen corriente durante 1-2 h desde su valor inicial hacia el
objetivo de un volumen corriente "bajo" (≈ 6 ml / kg pbW) logrado junto con
una presión de meseta inspiratoria final ≤ 30 cm H2O. Si la presión de la meseta
permanece > 30 cm H2O después de la reducción del volumen corriente a 6
ml/kg pbW, el volumen corriente puede reducirse aún más a tan solo 4 ml/kg
pbW. El médico debe tener en cuenta que los volúmenes corrientes muy bajos
pueden resultar en una disincronía ventilatoria significativa del paciente y
malestar del paciente. La frecuencia respiratoria debe aumentarse a un máximo
de 35 respiraciones / min durante la reducción del volumen corriente para
mantener la ventilación diminuta. La ventilación limitada en volumen y presión
puede conducir a hipercapnia incluso con estas frecuencias respiratorias
establecidas máximamente toleradas; esto parece ser tolerado y seguro en
 ausencia de contraindicaciones (por ejemplo, presión intracraneal alta, crisis de
células falciformes). Ningún modo único de ventilación (control de presión,
control de volumen) ha demostrado consistentemente ser ventajoso en
comparación con cualquier otro que respete los mismos principios de
protección pulmonar.

Recomendación

50. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis, recomendamos usar un objetivo de límite superior
para presiones de meseta de 30 cm H2O, sobre presiones de meseta más altas

Recomendación sólida, calidad moderada de la evidencia

Fundamento
Esta recomendación no ha cambiado con respecto a las guías anteriores, ya que
desde entonces no se han publicado nuevos ensayos que evalúen la presión de
meseta. Cabe destacar que los 3 ECA que guían esta recomendación [424, 426 ,
427] reclutaron pacientes utilizando los criterios de la Definición de Criterios de
Consenso Americano-Europeo para la Lesión Pulmonar Aguda y el SDRA [422]
mientras que el documento actual utiliza la definición de Berlín de 2012 y los
términos SDRA leve, moderado y grave (PaO 2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 y ≤ 100 mm
Hg, respectivamente) [423]. Estos tres ECA compararon una estrategia de bajo
volumen corriente y presión de meseta limitada con una estrategia que utilizaba
mayor volumen de marea y presión de meseta; Los datos agrupados indican una
reducción de la mortalidad (RR 0,83; IC del 95%: 0,70–0,97) y más días sin
ventilador (DM 1,8 días; IC del 95%: 0,35–3,25) en pacientes tratados con
presiones de meseta bajas.

Una revisión sistemática reciente que incluyó cinco ECA también identificó una
fuerte relación entre la presión de meseta y la mortalidad [434]. La
recomendación también está respaldada por datos observacionales.
LUNGSAFE, un gran estudio observacional internacional, que informó que la
presión de la meseta se correlacionó con la mortalidad; sin embargo, la relación
entre los dos no era evidente cuando la presión de la meseta estaba por debajo
de 20 cm H2O [435]. Un análisis secundario de cinco estudios observacionales
identificó un valor de corte de presión de meseta de 29 cm H 2O, por encima del
cual un incremento ordinal fue acompañado por un incremento del riesgo de
muerte [436]. Por lo tanto, recomendamos que el objetivo del límite superior
para la presión de meseta sea inferior a 30 cm H2O.
Recomendación

51. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis de moderada
a grave, se sugiere el uso de una PEEP más alta sobre una PEEP más baja Recomendación débil, evidencia
de calidad moderada
Fundamento
La recomendación no ha cambiado desde 2016. Se publicaron dos ECA
[437, 438] desde las Directrices de 2016 [12, 13], pero no se incluyeron estos
ensayos en los metanálisis porque ambos estudios aplicaron maniobras de
reclutamiento para valorar los niveles de PEEP. Las conclusiones no cambiaron
en un análisis de sensibilidad que incluye estos dos ensayos.

La aplicación de una PEEP más alta en pacientes con SDRA puede abrir
unidades pulmonares para participar en el intercambio de gases y puede
aumentar la PaO2. Se incluyeron tres ECA multicéntricos [439,440,441] y un ECA
piloto [442], que investigaron el uso de estrategias de PEEP más alta versus
PEEP más baja junto con volúmenes corrientes bajos para el tratamiento de
pacientes con SDRA. Entre los pacientes con SDRA que recibieron VT más
bajas, no se identificó un beneficio significativo para el uso de una estrategia de
PEEP más alta versus una estrategia de PEEP más baja para mejorar la
mortalidad (RR = 0,93; IC del 95%: 0,83–1,03), los días de ventilación
mecánica (RR = 0,00; IC del 95%: -1,02 a 1,02) o los días sin ventilador (RR =
1,48; IC del 95%: 0,19–2,76); y no hubo aumento en el riesgo de barotrauma
(RR = 1,49; IC del 95%: 0,99–2,23).

Un metanálisis a nivel de paciente no mostró ningún beneficio de una PEEP

más alta en todos los pacientes con SDRA; sin embargo, pacientes con SDRA
moderado o grave (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) habían disminuido la mortalidad
con el uso de una PEEP más alta, mientras que aquellos con SDRA leve no [443].
Un análisis a nivel de paciente de dos de los ensayos aleatorios de PEEP
[440, 441] sugirió que los pacientes con SDRA que responden a un aumento de
PEEP con una mejor oxigenación tienen un menor riesgo de muerte; esta
asociación fue más fuerte en pacientes con SDRA más grave (PaO2/FiO2 < 150
mmHg) en comparación con pacientes con SDRA menos grave [ 444].

El método óptimo para seleccionar un nivel de PEEP más alto no está claro. Una
opción es valorar la PEEP de acuerdo con las mediciones de cabecera del
cumplimiento toracopulmonar con el objetivo de obtener el mejor
cumplimiento o la presión de conducción más baja, lo que refleja un equilibrio
favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensión [445]. La segunda
 opción es valorar la PEEP hacia arriba mientras el paciente está recibiendo un
volumen corriente de 6 ml/kg de PBW, hasta que la presión de la meseta en las
vías respiratorias sea de 28 cm H2O [441]. Una tercera opción es utilizar un
PEEP/FiO2 tabla de valoración que titula PEEP en función de la combinación
de FiO2 y PEEP requerida para mantener una oxigenación adecuada
[439,440,441]. Un PEEP > 5 cm H2O generalmente se requiere para evitar el
colapso pulmonar [446]. La titulación de PEEP guiada por presión esofágica se
ha evaluado en dos ensayos [447, 448]. Si bien el estudio piloto sugirió un
beneficio [448], el ECA multicéntrico posterior de 200 pacientes que comparó
la titulación de PEEP guiada por esófago (PES) medición versus PEEP-FiO
empírica alta2 la titulación, no mostró diferencias significativas en un resultado
compuesto de muerte y días libres de ventilación mecánica hasta el día 28 [449].

Bajo volumen corriente en insuficiencia respiratoria no SDRA

Recomendación

52. Para los adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA), sugerimos utilizar un
volumen corriente bajo en comparación con una ventilación de alto volumen corriente

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
Las versiones anteriores de las guías de SSC emitieron una recomendación
sólida con una evidencia de calidad moderada para el uso de ventilación de bajo
volumen corriente (Vt) (Vt 4–8 mL/kg de peso corporal previsto), sobre
volúmenes corrientes más altos (Vt > 8 mL/kg) en el tratamiento de pacientes
con SDRA [12, 13, 226]. Sin embargo, no existe una base de evidencia tan sólida
para los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda que requieren
ventilación mecánica y que no cumplen los criterios para el SDRA. Una revisión
sistemática y un metanálisis de 2015 encontraron una reducción en el riesgo de
un criterio de valoración compuesto de SDRA o neumonía durante la estancia
hospitalaria en el grupo de ventilación de bajo volumen corriente en
comparación con el grupo de ventilación de alto volumen corriente (RR 0,72;
IC del 95%: 0,52–0,98) [450]. El análisis de tres ECA (1129 pacientes) no mostró
diferencias en la mortalidad con V bajat ventilación (RR 1,07; IC del 95%: 0,91–
1,26), con una tendencia hacia un menor riesgo de desarrollar TRS (RR 0,59;
IC del 95%: 0,34–1,02) (Apéndice suplementario 4).

Hay datos limitados sobre las estrategias de ventilación para los pacientes con
insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que no cumplen con los criterios
para el SDRA. Sin embargo, la sepsis es un factor de riesgo independiente para
 el desarrollo del SDRA, y los retrasos en el diagnóstico del SDRA pueden
resultar en un retraso en el uso de volúmenes corrientes bajos. Por lo tanto, se
sugiere utilizar ventilación de bajo volumen corriente en todos los pacientes con
sepsis que reciben ventilación mecánica para evitar el uso insuficiente o tardío
de esta intervención. Además, el uso de ventilación de bajo volumen corriente
evita el riesgo de promover la lesión pulmonar inducida por el ventilador en
pacientes sépticos en los que se ha pasado por alto el diagnóstico de SDRA.

Maniobras de reclutamiento

Recomendaciones

53. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, se sugiere el uso de maniobras de
reclutamiento
tradicionales Recomendación débil, evidencia de calidad moderada

54. Cuando se utilizan maniobras de reclutamiento, se recomienda

no utilizar la titulación/estrategia incremental de la PEEP Recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada
Fundamento
Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes
con SDRA grave [451]. El aumento temporal de la presión transpulmonar puede
facilitar la apertura de alvéolos atelectáticos para permitir el intercambio de
gases [446], pero también podría distender las unidades pulmonares aireadas
que conducen a una lesión pulmonar inducida por el ventilador y a una
hipotensión transitoria. Desde la publicación de las anteriores Directrices de la
CSS, se publicaron dos ECA importantes, que utilizaron un enfoque "no
tradicional" para las maniobras de reclutamiento. En lugar de la maniobra de
reclutamiento "tradicional" que consiste en la aplicación de una presión
positiva continua sostenida en las vías respiratorias (por ejemplo, 30–40 cm
H2O durante 30–40 s), ambos ensayos realizaron reclutamiento pulmonar con
niveles incrementales de PEEP, seguidos de una titulación de PEEP
decremental de acuerdo con el mejor cumplimiento estático del sistema
respiratorio [452] o la saturación de oxígeno [437]. Cuando los estudios de
reclutamiento incremental de PEEP se analizan por separado de los estudios
que utilizan maniobras de reclutamiento tradicionales, el reclutamiento con
PEEP incremental se asocia con un aumento de la mortalidad a los 28 días RR
1,12; IC del 95%: 1,00–1,25), lo que justifica la fuerte recomendación de no
utilizar la titulación incremental de PEEP para el reclutamiento. Las maniobras
de reclutamiento tradicionales parecen mejorar la mortalidad a los 28 días (RR
0,79; IC del 95%: 0,64–0,96) en pacientes con SDRA (Apéndice 4
 suplementario). Aunque los efectos de las maniobras de reclutamiento mejoran
inicialmente la oxigenación, los efectos pueden ser transitorios [453]. Los
pacientes seleccionados con hipoxemia grave pueden beneficiarse de las
maniobras de reclutamiento junto con niveles más altos de PEEP, pero poca
evidencia apoya el uso rutinario en todos los pacientes con SDRA, por lo que
hemos centrado nuestras recomendaciones en pacientes con SDRA de
moderado a grave [453]. Cualquier paciente que reciba maniobras de
reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y las maniobras de reclutamiento
deben suspenderse si se observa un deterioro en el estado clínico.

Ventilación prona

Recomendación

55. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, se recomienda utilizar ventilación
prona durante más de 12 h diarias

Recomendación sólida, calidad moderada de la evidencia

Fundamento
No hubo nuevos ensayos controlados aleatorios que evaluaran el uso de la
ventilación prona en el SDRA grave inducido por sepsis publicados desde las
directrices de 2016. Por lo tanto, no se hizo ningún cambio en la
recomendación. En 2017, se publicó un metanálisis [454] que se actualizó a
partir de un metanálisis anterior publicado en 2010 [455], al que solo se agregó
1 estudio, el ensayo PROSEVA, publicado en 2013 [456]. Este metanálisis
repetido confirmó los resultados del trabajo publicado anteriormente: En
pacientes con SDRA y paO2/FiO2 relación < 200, el uso de la posición prona en
comparación con la posición supina dentro de las primeras 36 h de la
intubación, cuando se realizó durante > 12 h al día, mostró una mejor
supervivencia. El metanálisis que incluyó este estudio demostró una reducción
de la mortalidad en pacientes con SDRA grave tratados con prona en
comparación con posición supina (RR 0,74; IC del 95%: 0,56–0,99), así como
una mejor oxigenación medida por el cambio en la PaO 2/FiO2 ratio (mediana
23,5 más alta; IC del 95%: 12,4–34,5 más) [454]. La mayoría de los pacientes
responden a la posición prona con una mejor oxigenación y también pueden
haber mejorado la conformidad pulmonar [457,458,459]. Si bien la posición
prona puede estar asociada con complicaciones potencialmente mortales,
incluida la extirpación accidental del tubo endotraqueal, esto no fue evidente en
el análisis agrupado (RR 1,09; IC del 95%: 0,85–1,39). Sin embargo, la posición
prona se asoció con un aumento de las úlceras por presión (RR 1,22; IC del 95%:
 1,05–1,41) [460, 461], y algunos pacientes tienen contraindicaciones para la
posición prona [460, 461].

Agentes bloqueadores neuromusculares

Recomendación

56. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerimos el uso de bolos
intermitentes de NMBA, sobre la infusión continua de NMBA

Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia

Fundamento
La indicación más común para el uso de agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBAs) en la UCI es facilitar la ventilación mecánica [462]. Estos
medicamentos pueden mejorar el cumplimiento de la pared torácica, prevenir
la disincronía respiratoria y reducir la presión máxima de las vías respiratorias
[463]. Además, el uso de NMBA puede reducir el consumo de oxígeno al
disminuir el trabajo de respiración [464]. En las directrices de SSC 2016,
emitimos una recomendación débil para el uso de la infusión de NMBA durante
48 h en el SDRA moderado a grave inducido por sepsis [12, 13]. Esta
recomendación se basó en un metanálisis de 3 ensayos que examinaron el papel
de los NMBAs en el SDRA [465,466,467], mostrando riesgos reducidos de
muerte (RR 0,72; IC del 95%: 0,58–0,91) y barotrauma (RR 0,43; IC del 95%:
0,20–0,90) con el uso de infusión de cisatracurio [468].

Desde entonces, se han publicado varios ECA [469,470,471], el más grande de

los cuales es el ensayo ROSE [471]. Debido a la presencia de heterogeneidad
estadística y clínica significativa, no fue apropiado realizar un metanálisis de los
siete ensayos. Una infusión continua de NMBA no mejoró la mortalidad en
comparación con una estrategia de sedación ligera con bolos de NMBA según
sea necesario pero sin infusión continua (RR 0,99; IC del 95%: 0,86–1,15). Por
otro lado, la infusión continua de NMBA redujo la mortalidad en comparación
con la sedación profunda con bolos de NMBA según sea necesario (RR 0,71; IC
del 95%: 0,57–0,89). En general, la infusión continua de NMBA redujo el riesgo
de barotraumatismo (RR 0,55; IC del 95%: 0,35–0,85), pero el efecto sobre los
días sin ventilador, la duración de la ventilación mecánica y la debilidad
adquirida en la UCI no estuvo claro [472, 473].

Dada la incertidumbre que aún existe en relación con estos importantes

resultados y el equilibrio entre los efectos beneficiosos y los daños potenciales,
el panel emitió una recomendación débil que favorece los bolos intermitentes
 de NMBA sobre una infusión continua. Es importante destacar que, si se
utilizan NIMBA, los médicos deben garantizar una sedación y analgesia
adecuadas para el paciente [191, 474]. Las guías de práctica clínica
recientemente actualizadas también están disponibles para orientación
específica [472].

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

Recomendación

57. Para los adultos con SDRA grave inducido por sepsis, sugerimos el uso de ECMO venovenosa (VV)
cuando la ventilación mecánica convencional falla en centros experimentados con la infraestructura para
soportar su uso.

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (VV) se
utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave para facilitar el
intercambio gaseoso en el contexto de hipoxemia refractaria o acidosis
respiratoria hipercápnica [475]. También se puede utilizar para facilitar una
reducción en la intensidad de la ventilación mecánica. La evidencia para el uso
de VV-ECMO en el SDRA inducido por sepsis es limitada, con dos ECA
completados en los últimos 10 años para evaluar la eficacia potencial de VV
ECMO para el SDRA grave [476, 477]. Los criterios de inclusión de los ensayos
fueron estrictos y se centraron en una población muy enferma de pacientes con
SDRA grave refractario a las estrategias de ventilación convencionales y otras
terapias de rescate como la posición prona. La evidencia de esta guía se
disminuyó a una calidad muy baja debido a la falta de direccionalidad.

Hubo limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. En un ensayo, todos

los participantes de la intervención fueron tratados en un centro, lo que puede
haber inflado el tamaño del efecto porque el centro se especializó en el
tratamiento de laOMEC [ 477]. Además, algunos de los participantes en este
ensayo no recibieron la intervención [477]. Sin embargo, una revisión
sistemática reciente encontró que la ECMO VV administrada en centros
expertos redujo la mortalidad de los pacientes con SDRA grave [475]. En la
práctica clínica, la selección del paciente es importante y generalmente se
discute antes del inicio de la OMEC en un centro de OMEC. El costo y la equidad
son cuestiones sustanciales; y los datos del registro serán muy importantes para
documentar los resultados a más largo plazo en estos pacientes fuera del
contexto del ensayo clínico.
 Terapias adicionales

Corticosteroides

Recomendación

58. Para los adultos con shock séptico y un requerimiento

continuo de tratamiento vasopresor, se sugiere el uso de corticosteroides intravenosos Recomendación
débil; evidencia de calidad moderada

Observación
El corticosteroide típico utilizado en adultos con shock séptico es la hidrocortisona IV a una dosis de 200
mg/día administrada como 50 mg por vía intravenosa cada 6 h o como infusión continua. Se sugiere que
esto se inicie con una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥ 0,25 mcg/kg/min al menos 4 h después del
inicio
Fundamento
En la guía de 2016, la evidencia acumulada no apoyó una recomendación para
su uso si la reanimación con líquidos adecuada y la terapia vasopresora
pudieron restaurar la estabilidad hemodinámica [12, 13] Desde entonces, se han
publicado tres ECA grandes [354, 478, 479]. Un metanálisis actualizado [480]
encontró que el corticosteroide sistémico acelera la resolución del shock (DM
1,52 días; IC del 95%: 1,71–1,32). Un metanálisis realizado para esta revisión de
la guía (Apéndice suplementario 5) encontró un aumento de los días sin
vasopresores (DM 1,5 días; IC del 95%: 0,8–3,11 días); sin embargo, el uso de
corticosteroides aumentó la debilidad neuromuscular (RR 1,21; IC del 95%:
1,01–1,45), sin un efecto claro sobre la mortalidad a corto o largo plazo.

La calidad general de la evidencia fue moderada. El panel juzgó que los efectos
deseables (resolución del shock, días sin vasopresor) superaban los efectos
indeseables de las dosis bajas de corticosteroides. Esta observación, cuando se
tomó en consideración con los recursos requeridos, el costo de la intervención
y la viabilidad, apoyó una recomendación débil a favor del uso de dosis bajas de
corticosteroides en el shock séptico.

La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los corticosteroides

siguen siendo inciertos; los ECA recientes utilizaron 200 mg por día de
hidrocortisona IV en dosis divididas [354, 479]. Los tres ensayos [354, 478, 479]
también utilizaron diferentes criterios de inclusión: en ADRENAL [479] los
pacientes elegibles fueron aquellos con cualquier dosis de vasopresor o inotropo
durante ≥ 4 h para mantener un MAP > 60 mmHg, y presentes en el momento
 de la asignación al azar. En APROCCHSS [478] la dosis de vasopresor fue de ≥
0,25 μg/kg/min o ≥ 1 mg/h de norepinefrina o epinefrina, o cualquier otro
vasopresor durante al menos 6 h para mantener un MAP ≥ 65 mmHg. En el
estudio ADRENAL [479], se administró hidrocortisona durante un máximo de
siete días o hasta el alta o la muerte en la UCI; en APROCCHSS [ 478] se
administró hidrocortisona durante siete días; en VANISH [ 354] se
administraron 200 mg de hidrocortisona diariamente durante 5 días y luego
disminuyeron durante otros 6 días.

Nuestra recomendación se centra en adultos con shock séptico y necesidad

continua de terapia vasopresora. Se definió el requerimiento continuo como
una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥ 0,25 mcg/kg/min durante al menos
4 h después del inicio para mantener el MAP objetivo. La dosis de
hidrocortisona es típicamente de 200 mg/día. No se observó ningún beneficio
dosis-respuesta en una revisión sistemática previa y un metanálisis [ 480].

Purificación de la sangre

Recomendaciones

59. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se

sugiere no utilizar la polimixina B hemoperfusión Recomendación débil; evidencia de baja calidad

60. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de otras técnicas de
purificación de la sangre
Fundamento
La hemoperfusión se refiere a la circulación de la sangre a través de un circuito
extracorpóreo que contiene un cartucho que contiene un adsorbente. Las
directrices anteriores no hacían ninguna recomendación con respecto al uso de
técnicas de purificación de la sangre [12, 13]. La búsqueda bibliográfica
actualizada de la guía identificó un nuevo ECA relevante [481].

La técnica más ampliamente investigada implica el uso de fibras derivadas de

poliestireno inmovilizadas con polimixina B. Los ensayos aleatorios de esta
técnica se han resumido previamente en una revisión sistemática y metanálisis
[482]. Un metanálisis actualizado de todos los ECA disponibles (Apéndice
suplementario 5) demostró una posible reducción de la mortalidad (RR 0,87;
IC del 95%: 0,77–0,98, baja calidad), sin embargo, este hallazgo fue
cuestionado por los análisis de sensibilidad: después de excluir los ensayos de
alto riesgo de sesgo, el cociente de riesgos es de 1,14 (IC del 95%: 0,96–1,36); y
después de excluir los ensayos publicados antes de 2010 se observó una mayor
 mortalidad con hemoperfusión (RR 1,23; IC del 95%: 1,04–1,46). En general, la
calidad de la evidencia se considera baja (Apéndice complementario 5).

Existe incertidumbre sustancial en cuanto a cualquier efecto beneficioso y la

frecuencia de los efectos indeseables se informa en pocos ensayos. La
polimixina B haemoperfusión es costosa, consume muchos recursos, reduce
potencialmente la equidad en salud y es inviable en las economías de bajos
ingresos. Teniendo en cuenta todo esto, el panel emitió una recomendación
débil contra el uso de la terapia de hemoperfusión con polimixina B.

No se identificaron nuevas pruebas sobre otras modalidades como la

hemofiltración, la hemoperfusión combinada y la hemofiltración o el recambio
plasmático. En consecuencia, no se formula ninguna recomendación con
respecto al uso de estas modalidades. Esto no ha cambiado con respecto a las
directrices de 2016. Desde el análisis han surgido nuevos datos, pero en esta
etapa no fueron suficientes para que volviéramos a considerar la
recomendación [483].

Se necesita investigación adicional para determinar el efecto de varias técnicas

de purificación de la sangre en los resultados de los pacientes.

Objetivos de transfusión de glóbulos rojos (RBC)

Recomendación

61. Para los adultos con sepsis o shock séptico,

se recomienda utilizar una estrategia de transfusión restrictiva (sobre liberal) Recomendación fuerte;
evidencia de calidad moderada

Observación
Una estrategia de transfusión restrictiva generalmente incluye un desencadenante de transfusión de
concentración de hemoglobina de 70 g / L; sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos no debe guiarse
solo por la concentración de hemoglobina. Se requiere la evaluación del estado clínico general de un
paciente y la consideración de circunstancias atenuantes como isquemia aguda del miocardio, hipoxemia
grave o hemorragia aguda
Fundamento
La orientación anterior fue informada por dos ECA [484, 485]. El ensayo
Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) abordó un umbral de
transfusión de 70 g/L versus 90 g/L en 1000 pacientes con shock séptico
después del ingreso en la UCI. Los resultados mostraron una mortalidad similar
a los 90 días, eventos isquémicos y uso de soporte vital en los dos grupos de
 tratamiento con menos transfusiones en el grupo de umbral inferior. Los
requisitos de transfusión en el ensayo en cuidados críticos (TRICC), que
comparó un umbral de transfusión restrictivo de 70 g/L versus 100 g/L en 838
pacientes de UCI euvolémica, no demostraron diferencias en el resultado
primario (mortalidad a los 30 días). En el subgrupo de 218 pacientes con sepsis
o shock séptico la mortalidad a los 30 días fue similar en los dos grupos (22,8%
en el grupo restrictivo vs. 29,7% en el grupo liberal, p = 0,36).

La búsqueda bibliográfica identificó una revisión sistemática reciente y un

metanálisis de ECA [486] y un nuevo ECA: The Transfusion Requirements in
Critical Ill Oncologic Patients (TRICOP) trial [487]. Este ensayo asignó al azar a
300 pacientes adultos con cáncer con shock séptico a una estrategia liberal
(umbral de hemoglobina, < 90 g/L) o restrictiva (umbral de hemoglobina, < 70
g/L) de transfusión de glóbulos rojos. A los 28 días después de la asignación al
azar, la tasa de mortalidad en el grupo liberal fue del 45% 67 pacientes frente al
56% 84 pacientes en el grupo restrictivo (HR 0,74; IC del 95%: 0,53–1,04; p =
0,08) sin diferencias en la UCI y la duración de la estancia hospitalaria. A los
90 días después de la asignación al azar, la tasa de mortalidad en el grupo liberal
fue menor (59% frente a 70%) que en el grupo restrictivo (cociente de riesgos
peligrosos, 0,72; IC del 95%: 0,53–0,97).

La actualización del metanálisis no mostró diferencias en la mortalidad a los 28

días (OR 0,99 IC del 95%: 0,67–1,46; calidad moderada). Esto se debe a la
inclusión del estudio TRICOP donde se observó una menor mortalidad de 28
con una estrategia liberal. En general, la calidad de la evidencia se consideró
moderada.

El balance general de los efectos es incierto y no favorece ni la intervención ni

el comparador. Sin embargo, se determinó que una estrategia restrictiva
probablemente era beneficiosa con respecto a los recursos requeridos, la
rentabilidad y las consideraciones de equidad en salud. Una estrategia
restrictiva es factible en los países de ingresos bajos y medios. La firme
recomendación de 2016 a favor de una estrategia restrictiva no ha cambiado;
sin embargo, la calidad general de la evidencia cambió de fuerte a moderada.

Inmunoglobulinas

Recomendación

62. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar inmunoglobulinas intravenosas
Recomendación

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
Los pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener evidencia de
hiperinflamación e inmunosupresión [ 488]. No hay estudios de alta calidad que
examinen el efecto de las inmunoglobulinas intravenosas (IV) sobre los
resultados de los pacientes con sepsis o shock séptico. La orientación anterior
fue una recomendación débil contra su uso [12, 13].

La búsqueda bibliográfica identificó dos nuevos ECA [489, 490] y tres

metanálisis [350, 491, 492] que evaluaron los efectos de las inmunoglobulinas IV
policlonales (IGIV) y la Ig policlogonal enriquecida con inmunoglobulina M
(IGIV) en pacientes con sepsis. Los metanálisis actualizados demostraron una
reducción de la mortalidad con IGIV (RR 0,73; IC del 95%: 0,51–0,91) y la IGIV
(RR 0,69; IC del 95%: 0,55–0,85), sin embargo, la calidad de la evidencia es
baja y muchos de los estudios incluidos con alto riesgo de sesgo incluyen
ensayos de un solo centro con tamaño de muestra pequeño, aleatorización
indefinida, procedimientos de asignación y cegamiento, diferentes regímenes
de dosificación y duraciones del tratamiento, diferentes controles y pocos
estudios informaron eventos adversos. Además, después de excluir los estudios
de alto riesgo de sesgo, la reducción significativa de la mortalidad ya no es
evidente.

En general, el equilibrio de los efectos (beneficiosos e indeseables) sigue siendo

incierto. La inmunoglobulina intravenosa también es relativamente costosa,
posiblemente no sea rentable y puede reducir la equidad en salud. Su costo
también limita su viabilidad en países con economías de ingresos bajos y
medios. Sobre la base de estos juicios, los médicos pueden considerar evitar el
uso rutinario de inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con sepsis y shock
séptico. Se necesitan ECA grandes, multicéntricas y bien diseñados para
resolver la incertidumbre con respecto a la función de los tratamientos con
inmunoglobulinas en esta población de pacientes.

Recomendación

63. Para los adultos con sepsis o shock séptico, y que tienen factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal (GI), sugerimos usar profilaxis de úlceras por estrés
Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia
Profilaxis de úlceras por estrés
Fundamento
Las úlceras por estrés se desarrollan en el tracto gastrointestinal (GI) de
pacientes críticamente enfermos y pueden asociarse con una morbilidad y
mortalidad significativas [ 493]. En 2016, esta guía recomendó la profilaxis de
úlceras por estrés para pacientes con factores de riesgo [ 12, 13].

La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [494] y se actualizó el

metanálisis de la guía anterior. Esto no demostró ningún efecto sobre la
mortalidad (CR 1,01 IC del 95%: 0,93–1,10) y una reducción de la hemorragia
gastrointestinal (CR 0,52; IC del 95%: 0,45–0,61). Un análisis de sensibilidad
que incluyó sólo ensayos con bajo riesgo de sesgo proporcionó resultados
similares. No se observó un aumento de la colitis o neumonía por Clostridoides
difficile. Sin embargo, se observó que el ECA más reciente (y más grande) no
demostró ningún efecto del pantoprazol versus placebo sobre la mortalidad a
los 90 días y un resultado compuesto de eventos clínicamente importantes
[494]. Un metaanálisis reciente publicado desde la finalización de las búsquedas
bibliográficas ha sugerido que existe un mayor riesgo de infecciones recurrentes
por Clostridioides difficile con inhibidores de la bomba de protones [495].

En general, se consideró que la evidencia probablemente favoreció la

administración de profilaxis de úlceras por estrés. Esto se debe a una reducción
modesta de la hemorragia gastrointestinal para la cual hay evidencia de calidad
moderada (Apéndice suplementario 5). Aunque no se observaron efectos
adversos, la calidad de la evidencia para estos resultados fue baja. La profilaxis
de úlceras por estrés es relativamente barata, requiere recursos limitados y es
aplicable a países con economías de bajos ingresos. Estos juicios apoyan una
recomendación débil para el uso de la profilaxis de úlceras por estrés en
pacientes de riesgo. Esto representa una degradación de la recomendación
sólida basada en evidencia de baja calidad realizada en 2016.

Una revisión sistemática reciente evaluó los factores de riesgo para el sangrado
gastrointestinal clínicamente importante [496]. Después de excluir los estudios
de alto riesgo de sesgo, los factores de riesgo incluyeron: coagulopatía (efecto
relativo [RE] 4,76; IC del 95%: 2,62–8,63), shock (RE 2,60; IC del 95%: 1,25–
5,42) y enfermedad hepática crónica (RE 7,64; IC del 95%: 3,32–17,58). El
efecto de la ventilación mecánica sobre la hemorragia clínicamente importante
no estuvo claro (RE 1,93, 0,57–6,50, certeza muy baja).
 Profilaxis del tromboembolismo venoso (TER)
Recomendaciones

64. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda el uso de
profilaxis farmacológica de TE VTE a menos que exista una contraindicación para dicho
tratamiento Recomendación sólida, evidencia de calidad moderada

65. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular
(HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV Recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada

66. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere no utilizar profilaxis mecánica de
TE VTE además de la profilaxis farmacológica, sobre la profilaxis farmacológica sola Recomendación débil,
evidencia de baja calidad
Fundamento
Los pacientes en estado crítico están en riesgo de trombosis venosa profunda
(TVP), así como de embolia pulmonar (EP). La incidencia de TVP adquirida en
la UCI puede ser tan alta como 10% [497], la incidencia de EP adquirida puede
ser 2-4% [498, 499].

No se identificaron nuevas pruebas de ECA. Nuestro metanálisis previo

demostró una reducción significativa tanto en la TVP como en la EP y ningún
aumento en las complicaciones hemorrágicas.

En general, el efecto favorece la intervención con una calidad moderada de la

evidencia. El costo de la intervención no es grande, y es probable que sea factible
en países con economías de ingresos bajos y medios. Estos juicios apoyan una
recomendación para el uso de la profilaxis farmacológica del tromboembolismo
venoso (TEB) a menos que exista una contraindicación. La recomendación no
ha cambiado con respecto a las directrices de 2016.

La revisión de la literatura no encontró nuevas pruebas de ECA que compararan

la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) con heparina no
fraccionada (HNF). El metanálisis previo demostró tasas significativamente
más bajas de TVP después de la administración de HBPM en comparación con
la HNF (CR 0,84 IC del 95%: 0,71–0,98). No se observaron diferencias en las
tasas de hemorragia clínicamente significativa, mortalidad o EP. La calidad
general de la evidencia se calificó como moderada: se disminuyó por
imprecisión. Se determinó que el equilibrio de los efectos globales favoreció a
la HBPM sobre la HNF. Se consideró que cualquier diferencia en los recursos
necesarios entre las dos intervenciones era insignificante, y la administración
de las HBPM era factible y aplicable en países con economías de ingresos bajos
y medianos. Además, la HBPM puede tener una mayor aceptación por parte del
consumidor, ya que solo requiere una inyección subcutánea al día. Estos juicios
apoyan una recomendación para el uso de HBPM sobre la HNF para la
profilaxis de TEV en pacientes con sepsis o shock séptico. Esta recomendación
no ha cambiado con respecto a las directrices de 2016.

La profilaxis farmacológica combinada y la profilaxis mecánica con compresión

neumática intermitente (CIP) y/o medias graduadas pueden ofrecer otra opción
para los pacientes con sepsis y shock séptico. En las guías de 2016, una
sugerencia de usar terapia de combinación siempre que sea posible, se basó en
datos indirectos e imprecisos [12, 13]. La búsqueda bibliográfica identificó un
nuevo ECA que comparó la combinación de profilaxis mecánica y farmacológica
con profilaxis farmacológica sola [500].

El estudio PREVENT asignó al azar a 2003 a pacientes en estado crítico a la

compresión neumática intermitente de la pantorrilla sola o en combinación con
profilaxis farmacológica [500]. No se observaron diferencias en la mortalidad
(RR 0,98 IC del 95%: 0,84–1,13), ni en las tasas de TVP y EP. No se demostraron
diferencias en la isquemia de las extremidades inferiores. El estudio se
disminuyó durante la evaluación de la calidad por imprecisión. Para el
resultado de mortalidad, la calidad se evaluó como moderada; para otros
resultados, se disminuyó aún más el riesgo de sesgo.

Se consideró que cualquier efecto de la intervención (profilaxis mecánica

además de farmacológica), ya sea beneficioso o indeseable, era probablemente
trivial (Apéndice complementario 5). Sin embargo, existen implicaciones de
recursos y costos asociados con el uso de la profilaxis mecánica de TE VTE.
Estos, junto con la falta de cualquier efecto sobre un resultado centrado en el
paciente apoyan una recomendación débil contra el uso de la combinación de
profilaxis mecánica y farmacológica.

Se reconoce que en algunas patentes con sepsis y shock séptico la profilaxis

farmacológica puede estar contraindicada. Estos pacientes pueden beneficiarse
de la profilaxis mecánica de TER. No existen datos para esta población. Se
indican estudios de investigación adicionales.

Terapia de reemplazo renal

Recomendaciones

67. En adultos con sepsis o shock séptico e IRA que requieren

tratamiento de reemplazo renal, se sugiere el uso de tratamiento de reemplazo renal continuo o
intermitente Recomendación débil, evidencia de baja calidad

68. En adultos con sepsis o shock séptico e IRA, sin indicaciones definitivas para el tratamiento de
reemplazo renal, se sugiere no utilizar el tratamiento
de reemplazo renal Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
Fundamento
Dos revisiones sistemáticas y metanálisis [501, 502] resumieron el conjunto
total de pruebas: no muestran una diferencia en la mortalidad entre los
pacientes que reciben hemodiálisis continua (TRRC) versus hemodiálisis
intermitente (EIC). Los resultados se mantuvieron iguales cuando el análisis se
limita a los ECA [502].

La búsqueda bibliográfica actualizada no identificó nuevos ECA, sino dos

metanálisis que comparaban tratamientos de reemplazo renal continuo e
intermitente [503, 504]. La calidad de la evidencia se consideró baja. El balance
de efectos no favoreció ni (IHD) ni CRRT. Se reconoció que los recursos
necesarios para las intervenciones varían. En las economías de ingresos bajos y
medianos, es posible que no se disponga del equipo especializado, los
conocimientos especializados y el personal necesarios para las modalidades
continuas. La recomendación, para cualquiera de las intervenciones, no ha
cambiado con respecto a las directrices de 2016.

El momento del inicio de la terapia de reemplazo renal es importante.

Investigaciones anteriores han sugerido un beneficio [505] o daño [506] para el
inicio "temprano" versus "retrasado" de la TRR.

La búsqueda identificó un nuevo ECA que comparó la TRR temprana versus

tardía [507]. Este ensayo incluyó a 488 pacientes con IRA y shock séptico. Se
detuvo temprano, después del segundo análisis provisional planificado, por
inutilidad. Los pacientes elegibles fueron aquellos con shock séptico (dentro de
las 48 h del inicio de la terapia vasopresora e IRA definida como oliguria (< 0,3
ml / kg / h durante ≥ 24 h), anuria durante 12 h o más, o un nivel de creatinina
sérica 3 veces basal acompañado de un rápido aumento de ≥ 0,5 mg / dl.
Después de la fecha de censura para la búsqueda bibliográfica, se publicaron los
resultados del ensayo STARRT-AKI. El ensayo, que asignó al azar a 3000
participantes, no demostró diferencias en la mortalidad en los asignados a una
 estrategia acelerada de TRR en comparación con los asignados a una estrategia
"estándar". No se observó efecto diferencial en el subgrupo de sepsis a priori de
1689 pacientes [508].

Los resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis actualizado

(Apéndice suplementario 5). No se observó ningún efecto del momento del
inicio del tratamiento de reemplazo renal sobre la mortalidad y la recuperación
renal. El ensayo IDEAL-ICU [507] no informó infecciones del dispositivo de
acceso venoso central (CVAD): los resultados de este resultado no han
cambiado desde 2016. La certeza de la evidencia para los resultados clave de
mortalidad, recuperación renal e infección por DCV fue al menos moderada y
sólo se disminuyó por imprecisión (Apéndice suplementario 5). En general, el
equilibrio de los efectos favoreció el inicio tardío en lugar del inicio temprano
de la TRR. Esto se debe principalmente a la mayor tasa de infección por CVAD
en el inicio "temprano". Por lo tanto, después de considerar los recursos
requeridos, el costo y los problemas de equidad en salud, el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de TRR en pacientes con sepsis e IRA para
aumentos en creatinina u oliguria sola, y sin otras indicaciones absolutas para
diálisis (complicaciones urémicas, academia refractaria, sobrecarga de líquido
refractario o hiperpotasemia).

Control de la glucosa

Recomendación

69. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se recomienda iniciar el tratamiento con insulina a un
nivel
de glucosa de ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L) Recomendación sólida; evidencia de calidad moderada

Observación
Después del inicio de una terapia con insulina, un rango típico de glucosa en sangre objetivo es de 144-
180 mg / dL (8-10 mmol / L)
Fundamento
La hiperglucemia (> 180 mg/dL), la hipoglucemia y el aumento de la
variabilidad glucémica se asocian con una mayor mortalidad en pacientes en
estado crítico [509,510,511]. La Asociación Americana de Diabetes,en sus
recomendaciones más recientes para el control glucémico de pacientes
críticamente enfermos, recomendó el inicio de la terapia con insulina para la
hiperglucemia persistente > 180 mg / dL y, a partir de entonces, un rango de
glucosa objetivo de 140-180 mg / dL [512].
En un estudio de un solo centro, dirigir la glucosa en sangre a 80-110 mg/dL
redujo la mortalidad en la UCI [513], sin embargo, este hallazgo no se reprodujo
en ECA multicénticos posteriores [514, 515]. Los metanálisis también informan
una mayor incidencia de hipoglucemia (glucosa < 40 mg / dL) en pacientes
críticos donde la glucosa en sangre se dirigió a 80-110 mg / dL [516, 517]. La
recomendación anterior de comenzar la insulina cuando se > dos niveles
consecutivos de glucosa en sangre de 180 mg / dL se deriva del ensayo NICE-
SUGAR [518]. Un resumen de la evidencia de este desencadenante de > 180 mg
/ dL se encuentra en el Apéndice suplementario 5. En esta versión de la guía,
hicimos una nueva pregunta: en adultos con sepsis de shock séptico, ¿qué nivel
de glucosa debe desencadenar uno para iniciar una infusión de insulina (> 180
o > 150 mg / dl)?

Se identificó un metanálisis de red reciente de 35 ECA [519]. El análisis comparó

cuatro objetivos diferentes de glucosa en sangre (< 110, 110-144, 144-180 y >
180 mg / dL). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de
mortalidad hospitalaria entre los cuatro rangos de glucosa en sangre. Las
concentraciones objetivo de < 110 y 110-144 mg/dL se asociaron con un
aumento de cuatro a nueve veces en el riesgo de hipoglucemia en comparación
con 144-180 y > 180 mg/dL. No se demostraron diferencias significativas en el
riesgo de hipoglucemia al comparar un objetivo de 144–180 y > 180 mg/dL (OR
1,72; IC del 95%: 0,79–3,7).

La calidad general de la evidencia se calificó como moderada (Apéndice

suplementario 5). En general, el equilibrio de efectos favoreció el inicio del
tratamiento con insulina a un nivel de glucosa de > 180 mg/dl. Esto fue
impulsado principalmente por el mayor riesgo de hipoglucemia observado con
objetivos más bajos. No existieron diferencias significativas entre los niveles de
glucosa en sangre de inicio de dos insulinas evaluados. Después de considerar
los recursos requeridos, el costo, los problemas de equidad en salud y la
aplicabilidad a las economías de ingresos bajos y medios, el panel hizo una
fuerte recomendación para el inicio de la terapia con insulina a un nivel de
glucosa de ≥ 180 mg / dL (10 mmol / L).

Se indican investigaciones adicionales para: (1) identificar qué tecnologías,

incluido el manejo electrónico de la glucosa, el monitoreo continuo de la glucosa
y los sistemas de circuito cerrado, pueden lograr de manera más segura un
mejor control glucémico y tasas más bajas de hipoglucemia; y (2) determinar el
control glucémico óptimo para diferentes poblaciones de pacientes, incluidos
pacientes diabéticos y no diabéticos, pacientes médicos y quirúrgicos.
 Vitamina C

Recomendación

70. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar vitamina C intravenosa

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Fundamento
Se sabe que la vitamina C tiene propiedades antiinflamatorias [ 520]. En 2017,
un solo estudio antes y después de un solo centro informó una duración más
corta de la terapia vasopresora y una menor mortalidad después de la
administración de dosis altas de vitamina C, hidrocortisona y tiamina a
pacientes con sepsis y shock séptico [521]. La revisión de la literatura encontró
una revisión sistemática y un metanálisis [522] (que contenía seis ECA) y un
ECA adicional [523].

El análisis actualizado (Apéndice complementario 5) incluyó siete ECA (416

pacientes en estado crítico). El uso de vitamina C no redujeron la mortalidad en
comparación con la atención habitual (RR 0,79; IC del 95%: 0,57–1,1; calidad
baja). Un estudio informó un uso reducido de vasopresores a las 168 h [523]. De
los pacientes vivos a los 7 días, el 22% (16/72) administrados con vitamina C
permanecieron en tratamiento vasopresor en comparación con el 10% (6/59)
de los controles.

Después de la fecha de censura para la búsqueda bibliográfica, se publicaron los

resultados de dos ECA adicionales de vitamina C versus placebo [524, 525]. En
el estudio de Fujii et al. [524], 211 adultos con shock séptico fueron asignados al
azar a la combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a
hidrocortisona sola. Los autores no informaron diferencias para el resultado
primario de tiempo vivo y libre de vasopresores hasta 168 h entre el grupo de
intervención y control (mediana de 122,1 h [IQR 76,3–145,4 h] vs 124,6 h [IQR
82,1–147 h]; p = 0,83). La mortalidad a los noventa días fue del 28,6% (30/105)
en el grupo de vitamina C, y del 24,5% (25/102) en el grupo control (HR 1,18;
IC del 95%: 0,69–2,0). En el estudio de Moskowitz et al. [525], 200 pacientes
fueron aleatorizados a una combinación de vitamina C, hidrocortisona y
tiamina vs placebo. No se observaron diferencias en el resultado primario del
cambio medio en la puntuación SOFA a las 72 h después de la inscripción. A los
30 días, el 34,7% (35/101) de los pacientes asignados al azar al tratamiento
combinado habían muerto frente al 29,3% (29/99) asignados al azar a placebo
(HR, 1,3; IC del 95%: 0,8–2,2; p = 0,26). Cuando estos datos se agregan a
 nuestro metanálisis, la estimación puntual de la mortalidad se convierte en RR
0,9 (IC del 95%: 0,69–1,18: calidad baja).

El tamaño general de cualquier efecto deseable se consideró pequeño con una

evidencia de baja calidad (Apéndice suplementario 5). Hay datos disponibles
limitados de cualquier efecto indeseable: se observó que la estimación puntual
de la FC para la mortalidad a los 90 días en el ECA más grande [524] fue de 1,18
(IC del 95%: 0,69–2,00), es decir, favoreciendo al grupo control. En
consecuencia, se consideró que el equilibrio de efectos no favorecía ni a la
intervención ni al comparador. La intervención en sí requiere recursos
limitados y es factible en economías de ingresos bajos y medios.

El panel emitió una recomendación débil contra el uso de vitamina C en

pacientes con sepsis y shock séptico. Los resultados de los ECA en curso pueden
influir en la calidad de la evidencia y en las actualizaciones futuras de las guías.

Terapia con bicarbonato

Recomendaciones

71. Para los adultos con shock séptico y acidemia láctica inducida por hipoperfusión, se sugiere no
utilizar el tratamiento con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requisitos de
vasopresores Recomendación débil, evidencia de baja calidad

72. Para los adultos con shock séptico, acidemia metabólica grave (pH ≤ 7,2) e IRA (puntuación AKIN 2 o
3), se sugiere utilizar el tratamiento
con bicarbonato de sodio Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Fundamento
La guía previa se basó en dos ECA cruzados pequeños y cegados que
compararon solución salina equimolar vs bicarbonato de sodio en pacientes con
acidosis láctica y no revelaron ninguna diferencia en las variables
hemodinámicas o los requisitos vasopresores [526, 527]. Se hizo una
recomendación débil contra el uso de la terapia con bicarbonato para mejorar
la hemodinámica o para reducir los requerimientos de vasopresores en
pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7,15.

La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [528]. En este ensayo

multicéntrico, 400 pacientes con acidemia metabólica grave (pH ≤ 7,20) fueron
asignados aleatoriamente para recibir bicarbonato de sodio IV al 4,2% con el
objetivo de lograr un pH arterial de 7,3, o control (sin bicarbonato). No se
observaron diferencias entre los grupos en el resultado primario de un
 compuesto de mortalidad a los 28 días e insuficiencia orgánica en el día 7. Sin
embargo, la hipernatremia, la hipocalcemia y la alcalosis metabólica se
observaron con mayor frecuencia en los aleatorizados a bicarbonato. En el
subgrupo de pacientes con IRA definida como AKI Network (AKIN) estadio 2 o
3 en la aleatorización (182/389-47%), se observó una menor mortalidad con el
tratamiento con bicarbonato: control 57/90 (63%), bicarbonato (42/92-46%),
reducción del riesgo absoluto (ARR) -17,7% (-33,0 a -2,3), p = 0,016. Hubo un
efecto diferencial significativo entre los pacientes con una puntuación AKIN de
2 o 3 en comparación con aquellos con una puntuación de 0–1 (valor de p para
la heterogeneidad = 0,023).

La sepsis estaba presente en el 61% (238/389) de los pacientes en el momento

de la aleatorización. No se observó ningún efecto diferencial entre los pacientes
con vs sin sepsis. No se informaron los resultados de los pacientes con sepsis e
IRA.

En general, la calidad de la evidencia es baja (Apéndice complementario 5). El

resumen de los juicios respaldó una débil recomendación en contra de la
intervención. La recomendación de 2016 se mantiene esencialmente sin
cambios. Sin embargo, al considerar el subconjunto de pacientes con shock
séptico, acidosis metabólica grave e IRA, el equilibrio de efectos probablemente
favorece el bicarbonato IV. Se hizo una recomendación débil para el uso de
bicarbonato IV en esta población.

Nutrición
Recomendación

73. Para los pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados por vía
enteral, sugerimos el inicio temprano (dentro de las 72 h) de la nutrición enteral

Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad

Fundamento
La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con sepsis y
shock séptico tiene ventajas fisiológicas potenciales relacionadas con el
mantenimiento de la integridad intestinal y la prevención de la permeabilidad
intestinal, la amortiguación de la respuesta inflamatoria y la modulación de las
respuestas metabólicas que pueden reducir la resistencia a la insulina
[529, 530]. Nuestra búsqueda bibliográfica definió la nutrición enteral temprana
como la nutrición enteral comenzó dentro de las 72 h posteriores al ingreso a la
UCI. El comparador fue la nutrición enteral iniciada después de las 72 h.
La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [531]. Este ensayo
multicéntrico realizado en 44 UCI francesas asignó al azar a 2410 pacientes con
ventilación mecánica invasiva con shock a la nutrición enteral temprana frente
a la nutrición parenteral temprana. 1504 (62%) de los participantes tenían
sepsis. Los resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis con cuatro
ensayos relevantes de las directrices de 2016 [532,533,534,535]. No se observó
ningún efecto significativo a favor de la nutrición enteral temprana para todos
los resultados evaluados. La calidad de la evidencia se evaluó baja o muy baja:
las disminuciones fueron por riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión.

El balance general de los efectos no favoreció ni la alimentación enteral

temprana (dentro de las 72 h) en comparación con la alimentación enteral
iniciada después de ese tiempo. Aunque la evidencia disponible es de baja
calidad, no indica daño después de la institución de la alimentación enteral
temprana. Ninguna de las intervenciones se consideró más beneficiosa cuando
se consideraron la utilización de los recursos, la rentabilidad y las cuestiones de
equidad. La institución de la nutrición enteral temprana también se consideró
factible en las economías de ingresos bajos y medios.

Dada la posibilidad plausible de beneficio al considerar los datos fisiológicos

disponibles, y la ausencia de cualquier daño aparente, se hizo una
recomendación débil de comenzar a alimentar temprano en pacientes con
sepsis y shock séptico. Se requiere investigación adicional que aborde esta
pregunta en pacientes con sepsis y shock séptico.

Resultados a largo plazo y objetivos de la atención

Los pacientes que sobreviven a un período prolongado de atención en la UCI

para la sepsis generalmente enfrentan un camino largo y complicado hacia la
recuperación. No solo habrá desafíos de rehabilitación física que superar, sino
también una gran incertidumbre sobre la forma de organizar y coordinar la
atención, tanto para promover la recuperación / evitar complicaciones /
recurrencia como para garantizar que la atención se adapte a los objetivos de
atención del paciente y la familia.

Existe un amplio consenso de que el sistema de salud actual probablemente no

esté a la hora de ver la atención óptima durante el período de recuperación para
esta población de pacientes. Sin embargo, generar una base de evidencia sólida
sobre la cual hacer recomendaciones concretas sobre los cambios en el
paradigma de la atención ha demostrado ser extraordinariamente difícil.
Algunas de las dificultades se relacionan con:
  no todos los pacientes son iguales, y entender qué pacientes deben recibir
qué intervenciones es muy pobre;

 no todos los sistemas de prestación de atención médica son iguales,

incluso dentro de un sistema, algunos pacientes pueden estar muy bien
apoyados mientras que otros pueden no estar bien, lo que realmente
complica cómo se ve la atención de "control";

 por lo general, falta de comprensión sobre la dosificación y la intensidad

de muchas de las intervenciones propuestas, y cuándo y si deben
combinarse en paquetes.

Si bien estos problemas de heterogeneidad del paciente, atención de control

variable y falta de comprensión sobre la configuración ideal de las
intervenciones son proteicos, son exquisitamente ciertos en este contexto:
mientras que dos UCI pueden ser diferentes, cada UCI da de alta a los pacientes
en un entorno amplio y variable de entornos. La variación en el manejo de la
UCI y posterior a la UCI de los pacientes en estado crítico aumenta la
complejidad de comprender y definir las mejores prácticas.

Por lo tanto, juntando todo esto, hay algunas características conceptuales

generales sobre las "mejores prácticas" que el panel respalda, reconociendo, sin
embargo, que la naturaleza, el momento y la combinación de estos aspectos
amplios de la atención pueden variar, y a menudo faltará una fuerte evidencia
inequívoca de "cómo" para estas cosas.

Objetivos de la atención
Recomendaciones

74. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos discutir los
objetivos de atención y pronóstico con los pacientes y las familias sobre la no discusión de la Declaración
de Mejores Prácticas

75. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere abordar los objetivos
de la atención temprana (dentro de las 72 h) sobre tarde [72] Recomendación débil, evidencia de baja
calidad

76. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación de cualquier criterio estandarizado
específico para desencadenar la discusión sobre los objetivos de la atención
Fundamento
Los pacientes con sepsis o shock séptico tienen un alto riesgo de insuficiencia
multiorgánica, secuelas funcionales a largo plazo y muerte. Algunos pacientes
pueden aceptar cualquier tratamiento para su afección, pero otros pueden
considerar limitaciones según el pronóstico, la invasividad de las intervenciones
y la calidad de vida (QoL) prevista. Una discusión de los objetivos de la atención
y el pronóstico es esencial para determinar qué tratamientos son aceptables y
aquellas intervenciones que no se desean [536].

No se identificaron estudios que compararan las discusiones sobre los objetivos

de la atención y el pronóstico versus ninguna discusión de este tipo en pacientes
en estado crítico o sépticos. Si bien la planificación anticipada de la atención en
pacientes con enfermedades que limitan la vida puede reducir el uso de
tratamientos de soporte vital, también puede aumentar el uso de cuidados
paliativos y de hospicio, y mejorar la concordancia entre el tratamiento y los
valores del paciente [537]. La relevancia de la planificación anticipada de la
atención para las necesidades de salud futuras para los objetivos de las
discusiones de atención en el momento de una enfermedad crítica no está clara.
A pesar de la falta de evidencia, el panel reconoció que la discusión del
pronóstico y la exploración de los objetivos de atención con los pacientes y / o
la familia es una condición previa necesaria para determinar las preferencias de
tratamiento del paciente y proporcionar una atención concordante con el valor.
Por lo tanto, el panel hizo una recomendación de mejores prácticas para discutir
los objetivos de atención y pronóstico con los pacientes y las familias.

El momento de las discusiones sobre los objetivos de atención y pronóstico en

la UCI se abordó en un estudio en el que el 26% de los pacientes tenían infección
o sepsis como diagnóstico primario [538]. Una intervención de apoyo familiar
multicomponente incluyó una reunión a las 48 h después del ingreso en la UCI
que incluyó la discusión de los objetivos de atención y pronóstico. La
intervención de apoyo no afectó los resultados psicológicos familiares, pero
mejoró la calidad percibida de la comunicación y la percepción de la atención
centrada en el paciente y la familia. Se observó una reducción en la duración de
la estancia en la UCI, pero se desconoce si la reducción se debe al aumento de
la mortalidad. Sobre la base de este estudio, se sugiere una discusión temprana
(dentro de las 72 h posteriores a la admisión a la UCI) de los objetivos de la
atención.

Se identificaron varios estudios que exploraban el uso de criterios específicos

para desencadenar una discusión sobre los objetivos de la atención en pacientes
en estado crítico, aunque ninguno informa la proporción de pacientes con
sepsis o shock séptico. El conflicto sobre el tratamiento basado en valores se
utilizó para desencadenar la consulta ética en el grupo de intervención en tres
estudios aleatorizados de UCI [539,540,541]. Se encontraron reducciones en los
días de UCI y ventilador en pacientes de intervención que murieron antes del
alta hospitalaria en dos estudios [539, 540], y el tercer estudio encontró una UCI
y una estancia hospitalaria más cortas en general en el grupo de consulta ética
[541]. La consulta ética no afectó la mortalidad general en ningún estudio. La
duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI se
utilizaron para desencadenar intervenciones específicas en dos estudios
aleatorios [542, 543]. El estudio de Carson et al. asignó al azar a los pacientes
después de 7 días de ventilación mecánica a un grupo que recibía un folleto
informativo y dos reuniones familiares con especialistas en cuidados paliativos
para abordar los objetivos de la atención o a un grupo que recibía un folleto
informativo y reuniones dirigidas por el equipo de la UCI [543]. Las reuniones
de cuidados paliativos no mostraron beneficios en la disminución de la
ansiedad y la depresión en los tomadores de decisiones sustitutos en el grupo
de intervención, pero sí aumentaron los síntomas del trastorno de estrés
postraumático (TEPT). No se demostró ningún beneficio en la satisfacción de
la familia, los días de UCI o los días de hospital. Andereck et al. asignaron al
azar a los pacientes después de 5 días o más en una UCI médico-quirúrgica a
una consulta ética proactiva versus atención habitual [542]. La consulta ética no
resultó en una reducción en la estadía en la UCI, la estadía en el hospital o los
tratamientos de soporte vital en pacientes que no sobrevivieron al alta. Ninguno
de los estudios demostró un efecto de las intervenciones sobre la mortalidad.
Un estudio [544] investigó el uso de un sistema automatizado de alerta
temprana en pacientes hospitalizados en unidades médicas (27% con
infección). El sistema de alerta temprana no afectó la mortalidad hospitalaria
ni la duración de la estancia hospitalaria, pero sí redujo las transferencias de
UCI y la duración de la estancia en la UCI y aumentó la documentación de las
directivas anticipadas y el estado de reanimación en comparación con el grupo
de atención habitual.

Dada la variedad de desencadenantes utilizados en estos estudios y la falta de

superioridad de cualquier desencadenante único, no se puede hacer ninguna
recomendación de criterios específicos para iniciar una discusión de objetivos
de atención. El momento y los desencadenantes de tales discusiones deben
tener en cuenta la condición actual del paciente, la salud premórbida y la QoL,
el pronóstico, la respuesta al tratamiento, las intervenciones bajo
consideración, la QoL anticipada después del tratamiento, la disponibilidad de
recursos y la preparación y capacidad del paciente o la familia para participar
en la discusión.
 Los miembros del público consideraron importante evaluar la comprensión del
paciente y la familia de la información proporcionada en la discusión de los
objetivos de la atención y que un miembro del equipo de atención consulte con
ellos para determinar si se necesitan más explicaciones. Los aportes adicionales
incluyeron la recomendación de que una discusión sobre los objetivos de la
atención debe tener en cuenta las afecciones médicas crónicas además de la
sepsis.

Cuidados paliativos

Recomendaciones

77. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos integrar los principios de los cuidados
paliativos (que pueden
incluir la consulta de cuidados paliativos basada en el juicio del médico) en el plan de tratamiento, cuando
sea apropiado, para abordar los síntomas del paciente y la familia y la declaración de mejores prácticas del
sufrimiento.

78. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere en contra
de la consulta formal de cuidados paliativos de rutina para todos los pacientes sobre la consulta de
cuidados paliativos basada en el juicio clínico Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Fundamento
Si bien el objetivo de tratar a la mayoría de los pacientes con sepsis o shock
séptico es mejorar la supervivencia, algunos pacientes tienen comorbilidades
significativas que pueden limitar la vida o afectar significativamente la Calidad
de vida. Los cuidados paliativos (de apoyo) pueden ser particularmente útiles
en pacientes con sepsis que no responden al tratamiento o para quienes la sepsis
es una manifestación en etapa terminal de su enfermedad crónica subyacente.
Los estudios han evaluado las intervenciones de cuidados paliativos en la UCI,
pero no específicamente en pacientes con sepsis [543, 545,546,547,548]. Sin
embargo, la evidencia indirecta de estos estudios se consideró probable que se
aplicara a los pacientes con sepsis.

Los criterios de inclusión de los pacientes y las intervenciones en estos estudios

demuestran una heterogeneidad significativa. Los criterios de inclusión para los
pacientes de la UCI consistieron en ventilación mecánica durante 7 días [ 543],
alto riesgo en una prueba de cuidados paliativos [548], determinación del
médico de que la atención no debe intensificarse o la atención debe retirarse
[545], creencia del médico de que el paciente moriría en unos pocos días [ 547],
o muerte en la UCI o dentro de las 30 h de la transferencia fuera de la UCI [546].
Las intervenciones incluyeron una consulta formal de cuidados paliativos
 [543, 545, 548], un complejo proyecto de mejora de la calidad para mejorar la
atención al final de la vida [ 546], y una conferencia planificada sobre el final de
la vida realizada por intensivistas de acuerdo con pautas específicas junto con
un folleto de duelo [547].

Se informan varias medidas de resultado, pero ninguno de los estudios evaluó

los resultados críticos centrados en el paciente, como la Calidad de Vida, la
recuperación física o cognitiva, los resultados psicológicos o los síntomas. Sólo
un estudio con una intervención estructurada de cuidados paliativos [547]
demostró un efecto beneficioso de una menor prevalencia de síntomas de
ansiedad y depresión y síntomas de TEPT en miembros de la familia 90 días
después de la muerte del paciente. En contraste, Carson et al. encontraron un
aumento en los síntomas de TEPT en los tomadores de decisiones sustitutos de
la familia con consulta de cuidados paliativos [543]. Las intervenciones de
cuidados paliativos no tuvieron un impacto significativo en la satisfacción de la
familia con la atención, la duración de la estancia enla UCI[ 543,545,546,547 ,
548], la duración de la estancia hospitalaria [543, 545, 548] o la mortalidad
[543, 545 , 545, 548].

La evidencia general de las intervenciones sistemáticas de cuidados paliativos

formales en pacientes de la UCI es de baja calidad y proporciona pruebas mixtas
de beneficio. Por lo tanto, el panel sugiere en contra de la consulta formal de
cuidados paliativos de rutina para todos los pacientes con sepsis o shock
séptico, en lugar de utilizar el juicio clínico para determinar qué pacientes y
familias pueden beneficiarse de una consulta de cuidados paliativos.

A pesar de la falta de evidencia para la consulta formal de cuidados paliativos,

el panel y los miembros públicos juzgaron que los principios de los cuidados
paliativos, ya sean instituidos por especialistas en cuidados paliativos,
intensivistas u otros médicos, son esenciales para abordar los síntomas y el
sufrimiento en los pacientes y sus familias. Por lo tanto, el panel hizo una
declaración de mejores prácticas recomendando la incorporación de principios
de cuidados paliativos en el cuidado de pacientes con sepsis y shock séptico.

Grupos de apoyo entre pares

Recomendación

79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias, sugerimos la derivación a
grupos de apoyo entre pares en lugar de no remitirlos.
Recomendación

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Fundamento
Los grupos de apoyo entre pares se han utilizado para mejorar la recuperación
de la enfermedad cuando los sobrevivientes tienen una discapacidad duradera,
pero solo recientemente se han utilizado en cuidados críticos y sepsis
[549,550,551]. Con un mayor reconocimiento del síndrome post-cuidados
intensivos (PICS) en sobrevivientes de enfermedades críticas y sus familias, el
apoyo de pares representa un enfoque centrado en el paciente para mejorar los
resultados a largo plazo [552, 553]. Los miembros del público sugirieron que la
derivación a una persona de apoyo entre pares individual durante la
hospitalización por sepsis puede proporcionar un medio de apoyo y esperanza
para la recuperación, mientras que referir a los sobrevivientes de sepsis y sus
familias a un grupo de apoyo entre pares puede ayudarlos a recuperar la salud
funcional y emocional.

Los modelos de apoyo entre pares son numerosos e incluyen apoyo entre pares
presencial o virtual basado en la comunidad; clínicas de seguimiento
ambulatorio de la UCI (con o sin apoyo de psicólogos); dentro del apoyo entre
pares de la UCI; y mentores individuales de pares [551]. No se identificaron
estudios suficientes para permitir el metanálisis. Cuatro estudios
observacionales examinaron el impacto de los grupos de apoyo entre pares en
los pacientes de la UCI, aunque no fueron específicos de los pacientes con
sepsis. Estos estudios evaluaron el impacto del apoyo entre pares en
sobrevivientes de UCI de una UCI quirúrgica [ 554], dos UCI generales
[555,556,557] y dos UCI cardíacas [555, 558]. Los modelos grupales variaron, con
una asistencia en persona facilitada [ 554, 557], basada en grupos integrada con
rehabilitación [555, 556] o un "amigo" con un antiguo programa de paciente a
paciente [558]. En varios estudios cualitativos, los sobrevivientes de la UCI
describieron el apoyo de pares como una ayuda útil para la recuperación
[559,560,561,562,563]. Tres estudios cualitativos identificaron dos temas
comunes de apoyo entre pares, (1) beneficio de saber que otros compartieron
experiencias similares y (2) beneficio de afrontamiento compartido con otros
[564].

La calidad general de la evidencia se consideró muy baja para la repercusión de

los grupos de apoyo entre pares sobre los resultados. Ningún estudio describió
los costos asociados con los grupos de apoyo, que variarán dado el modelo y la
 disponibilidad de recursos. Se necesita investigación que evalúe los grupos de
apoyo con al menos dos ECA planificados [564,565,566].

A pesar de la certeza muy baja de la evidencia, el panel hizo una recomendación

débil a favor de derivar a los pacientes y las familias al apoyo de pares, lo que
aumentará la equidad del acceso a dichos servicios. Como las personas que
reciben referencia al apoyo de pares tienen la opción de participar o no (según
las preferencias personales, el momento, la ubicación, el estado funcional y los
recursos requeridos), una recomendación débil brinda la oportunidad de
acceder al apoyo para los sobrevivientes de sepsis que de otra manera no
sabrían a dónde acudir [552].

Transiciones de atención

Recomendaciones

80. Para los adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere utilizar un proceso de
transferencia de información de importancia crítica en las transiciones de atención, sobre ningún proceso
de transferencia de este tipo Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

81. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación para el uso de cualquier herramienta
de transferencia estructurada específica sobre los procesos habituales de transferencia
Fundamento
Las transiciones de atención son propensas a errores de comunicación, que se
han identificado como una barrera para la detección y el manejo oportunos de
la sepsis [567]. Mejorar la transferencia en las transiciones en la atención
representa una oportunidad para mejorar los resultados de los pacientes en
todo el espectro de la atención de la sepsis, desde la hospitalización hasta el
regreso a la comunidad.

No se identificaron estudios que evaluaran específicamente a los pacientes con

sepsis. Las intervenciones estructuradas de transferencia para pacientes en
estado crítico se han evaluado en muchas transiciones de atención al paciente
(DE / UCI, OR / UCI, UCI / sala y hospital / hogar). La mayoría son estudios
observacionales pre-post e informan medidas del proceso, como la integridad y
la precisión de la comunicación en lugar de los resultados clínicos. No hubo
datos suficientes para permitir el metanálisis.

Un único ECA que utiliza un diseño de cuña escalonada en 8 UCI evaluó el

impacto de un proceso de traspaso estandarizado, sin encontrar ningún efecto
sobre la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la
 UCI o la duración de la entrega [568]. Los estudios observacionales del proceso
de transferencia estructurada han demostrado efectos mixtos, con algunos
hallazgos de reducciones en eventos clínicos inesperados [569], o readmisión en
la UCI [570, 571] y otros sin impacto en la duración de la estancia [572],
mortalidad [572, 573] o reingreso hospitalario [572, 573].

La calidad general de la evidencia se consideró muy baja. Si bien no está claro

si las transferencias estructuradas afectan los resultados importantes de los
pacientes, muchas intervenciones y pruebas de sepsis dependen del tiempo y
las fallas de comunicación pueden aumentar las posibilidades de errores
médicos críticos. Los procesos estructurados de transferencia parecen dar como
resultado una transferencia de información más completa y precisa, sin efectos
indeseables. Por lo tanto, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el panel hizo
una recomendación débil a favor de los procesos estructurados de transferencia
en las transiciones de atención. De las herramientas de traspaso estructurado
estudiadas, ninguna se aplica específicamente a la sepsis. Dada la amplia
variedad de modelos de dotación de personal hospitalario, registros médicos y
procesos de alta, junto con la falta de evidencia para recomendar una
herramienta sobre otra, el panel optó por no hacer ninguna recomendación
para una herramienta de entrega estructurada específica.

Detección de apoyo económico o social

Recomendación

82. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos la detección de apoyo
económico y social (incluyendo vivienda, apoyo nutricional, financiero y espiritual), y hacer referencias
cuando estén disponibles para satisfacer estas necesidades.

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
Las necesidades sociales no médicas y los factores potencialmente modificables,
como el apoyo económico y social, influyen en gran medida en los resultados de
salud. Si bien la supervivencia de la sepsis está mejorando, la salud a largo plazo
requiere que los sobrevivientes tengan los recursos para recuperarse y
prosperar. En particular, los pacientes críticamente enfermos tienen una
disminución en el estatus socioeconómico (SES) después de su enfermedad
[574]. Muchos estudios observacionales describen la relación entre varios
apoyos socioeconómicos y los resultados de los pacientes que sugieren que el
bajo SES, el abuso de sustancias y el mal estado nutricional conducen a malos
resultados, y que la enfermedad crítica en sí misma resulta en un seS más bajo
 después de la enfermedad. Además, vivir en vecindarios con seS bajo se asocia
con un mayor riesgo de sepsis [575], bacteriemia adquirida en la comunidad
[575] y muerte por bacteriemia [576] y peores resultados [577]. Las disparidades
raciales en la sepsis [578] se explican al menos parcialmente por vivir en
vecindarios médicamente desatendidos [ 579].

La detección del apoyo económico y social puede ayudar a reducir estas

desigualdades. Aunque el cribado socioeconómico se considera parte de la
práctica clínica estándar, es posible que todos los equipos clínicos en muchos
entornos no lo hagan. Esto puede ser particularmente cierto en el entorno de
cuidados críticos donde los pacientes a menudo no pueden comunicarse, y los
determinantes sociales de la salud pueden no abordarse durante el manejo de
la enfermedad aguda.

No se identificaron estudios que compararan el cribado versus ningún cribado

para el apoyo económico y social. Además, es poco probable que se realicen
muchos estudios de investigación, ya que las necesidades y los apoyos sociales
disponibles localmente varían. En LMIC, donde los recursos son limitados, las
necesidades pueden ser enormes. A pesar de estas variaciones, la evaluación
social y económica puede identificar los desafíos que los sobrevivientes de
sepsis están experimentando, lo que permite a los médicos identificar recursos
potenciales y referencias, lo que puede ayudar a mejorar los resultados de salud
a largo plazo.

Educación sobre la sepsis para pacientes y familias

Recomendación

83. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, sugerimos ofrecer educación escrita y verbal
sobre la sepsis (diagnóstico, tratamiento y síndrome post-UCI/post-sepsis) antes del alta hospitalaria y en
el entorno de seguimiento

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Fundamento
Casi el 40% de los sobrevivientes de sepsis son hospitalizados dentro de los 3
meses, a menudo por afecciones prevenibles [580], lo que contribuye al
aumento de los costos de atención médica [581]. Dado el riesgo de morbilidad
posterior a la sepsis, la educación sobre la sepsis puede tener un papel en el
comportamiento oportuno de búsqueda de atención médica en los
sobrevivientes de sepsis que experimentan complicaciones. En una encuesta
internacional de sobrevivientes de sepsis de 41 países, el 45% y el 63%
 informaron insatisfacción con la educación sobre la sepsis en la fase aguda y
post-aguda, respectivamente [582]. Se identificaron seis ECA que evaluaron las
intervenciones educativas para los pacientes en estado crítico y sus familias
[583,584,585,586,587,588]. Solo uno estudió específicamente a pacientes con
sepsis [588], evaluando una intervención compleja, que incluyó educación junto
con seguimiento de atención primaria y monitoreo posterior al alta. Se
emplearon diversos métodos de educación, incluyendo la entrega por
enfermeras capacitadas [586, 588], educación multimedia de enfermería [585],
folletos informativos desarrollados por enfermeras [584], un folleto de
información familiar [583], y videos informativos con contenido adjunto basado
en la web [587].

Estos estudios proporcionaron datos limitados para la revisión. La educación

en la UCI no pareció afectar la ansiedad y la depresión de los pacientes
[584, 586, 588], pero sí mejoró la satisfacción de las familias con la atención
[583]. El panel juzgó que la educación probablemente tendría una aceptabilidad
variable, ya que un estudio cualitativo mostró que los pacientes que
sobrevivieron a la sepsis tenían diversos puntos de vista que iban desde apreciar
la educación sobre la sepsis hasta no poder recordar la sesión de educación, e
incluso disgustarla como un recordatorio de la gravedad de su condición [ 587].
Sobre la base de estos datos y los comentarios del panel público, sugerimos que
se ofrezcan múltiples oportunidades de educación antes del alta hospitalaria y
en el entorno de seguimiento, teniendo en cuenta la disposición de los pacientes
y / o las familias para procesar la información. La educación sobre la sepsis se
considera una intervención de bajo costo y factible, incluso en entornos de bajos
recursos, ya que existen varios recursos educativos sobre la sepsis en línea y
publicados [589]. Se necesitan estudios futuros para comprender mejor los
efectos, la relación costo-efectividad y el enfoque óptimo para educar a los
pacientes y las familias después de la sepsis.

Toma de decisiones compartida

Recomendación

84. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos que el equipo clínico brinde
la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida en la planificación posterior a la UCI y
el alta hospitalaria para garantizar que los planes de alta sean aceptables y factibles.

Declaración de mejores prácticas

Fundamento
 La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso en el que los
profesionales de la salud, los pacientes y sus cuidadores colaboran en la toma
de decisiones sobre las opciones de atención de un paciente [590]. Este enfoque
centrado en el paciente puede usarse de manera menos rutinaria en la
planificación posterior a la UCI y el alta hospitalaria que en otros aspectos de la
atención aguda del paciente. No se identificaron estudios que compararan la
DMS con otros tipos de planificación de la UCI o del alta hospitalaria. A pesar
de la falta de evidencia, es más probable que la DMS en la planificación del alta
como en otras decisiones de atención resulte en decisiones consistentes con los
valores y preferencias del paciente y la familia. La participación del paciente y
la familia en la planificación del alta también puede aumentar la satisfacción
familiar. Un pequeño estudio de familiares de la UCI encontró que las tasas de
ansiedad y depresión eran más bajas en aquellos que preferían un papel activo
o una responsabilidad compartida en la toma de decisiones en comparación con
aquellos que preferían un papel pasivo [591]. Una conferencia de atención
familiar con personal de enfermería en el momento del alta de la UCI resultó en
puntuaciones de ansiedad más bajas para los miembros de la familia en
comparación con un grupo de control, aunque no está claro que las familias
participaran en SDM [592]. Los cuidadores familiares de pacientes gravemente
enfermos dados de alta en el hogar se sintieron abrumados y poco preparados
y tuvieron dificultades para manejar las expectativas [593]. La comunicación a
través de SDM en el momento de la UCI o el alta hospitalaria puede mejorar el
apoyo a los cuidadores familiares, ya que se encontró que la comunicación era
importante para la toma de decisiones para los sustitutos familiares de
pacientes crónicos en estado crítico [594]. Los estudios de las herramientas
empleadas para promover la DMS en pacientes con otras enfermedades graves
muestran un mejor conocimiento del paciente y la conciencia de las opciones
de tratamiento [595]. Debido a los beneficios potenciales de SDM y el énfasis
actual en la atención centrada en el paciente, se recomienda la oportunidad para
que los pacientes y / o familiares participen en SDM para la planificación del
alta hospitalaria y de la UCI como una declaración de mejores prácticas.

Recomendaciones

85. Para los adultos con sepsis y shock séptico y sus familias, se sugiere
el uso de un programa de transición de cuidados críticos, en comparación con la atención habitual, tras
la transferencia al piso Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

86. Para los adultos con sepsis y shock séptico, recomendamos conciliar los medicamentos tanto en la
UCI como en la Declaración de
mejores prácticas de alta hospitalaria
87. Para los sobrevivientes adultos de sepsis y shock séptico y sus familias, recomendamos incluir
información sobre la estadía en la
UCI, la sepsis y los diagnósticos relacionados, los tratamientos y las deficiencias comunes después de la
sepsis en el resumen escrito y verbal del alta hospitalaria Declaración de mejores prácticas
Planificación del alta
Fundamento
La transferencia de la UCI a la planta general y el alta del hospital son períodos
vulnerables para los pacientes, con alta frecuencia de errores de medicación y
pérdida de información [596,597,598,599,600,601,602]. Los pacientes con sepsis,
con hospitalizaciones más largas que el promedio y una mayor carga de
comorbilidad, pueden estar en particular riesgo de malos resultados con las
transiciones. Varios estudios, en su mayoría de diseño antes y después, han
examinado el impacto de los programas de transición de cuidados críticos en la
reducción de la readmisión o muerte en la UCI entre los pacientes transferidos
de la UCIa la sala [597, 601,603,604,605 , 606,607,608,609,610,611]. Estos
programas han utilizado modelos variados, pero generalmente involucran a
médicos de la UCI (por ejemplo, enfermera, terapeuta respiratorio y / o médico)
que siguen a los pacientes diariamente en las salas después de transferirse fuera
de la UCI durante unos días o hasta que estén clínicamente estables. El
metanálisis de estos estudios sugiere que los programas de transición de
cuidados críticos reducen el riesgo de mortalidad hospitalaria y potencialmente
reducen el riesgo de reingreso en la UCI. No se han examinado
sistemáticamente los efectos sobre la carga de trabajo y el flujo de trabajo de la
UCI. Los miembros del panel público apoyaron tales programas, ya que pueden
proporcionar tranquilidad y un sentido de protección a los pacientes después
de que salen de la UCI.

La conciliación de medicamentos es ampliamente reconocida como importante

durante las transiciones de los pacientes. La hospitalización y el ingreso en la
UCI son períodos de alto riesgo para errores de medicación no intencionales,
tanto continuaciones de medicamentos para indicaciones temporales como
interrupciones no intencionales de medicamentos crónicos [596, 599, 600, 602].
La conciliación de la medicación se ha asociado con menos errores de
medicación [598, 612] y puede ayudar a reducir la readmisión hospitalaria
[613, 614]. Dada la frecuencia de los cambios de medicación durante una
estancia en la UCI, recomendamos conciliar los medicamentos tanto en la UCI
como en el alta hospitalaria. La conciliación de medicamentos que rodea la
hospitalización por sepsis implica obtener la lista correcta de medicamentos y
 ajustar la dosis de medicamentos regularmente en respuesta a los cambios
fisiológicos dinámicos durante y después de una enfermedad crítica [ 580].

La información clave de la hospitalización a menudo falta en la documentación

del alta hospitalaria [615,616,617,618]. La información sobre el síndrome post-
cuidados intensivos (PICS) se puede proporcionar a sólo uno de cada tres
sobrevivientes de la UCI [550, 618], ventilación mecánica, diálisis), y
deficiencias comunes después de la sepsis. Recomendamos proporcionar
información sobre la estancia en la UCI, el diagnóstico de sepsis, los
tratamientos clave (por ejemplo, ventilación mecánica, diálisis) y el síndrome
posterior a la UCI/post-sepsis." para reemplazar el fragmento de oración
"ventilación mecánica, diálisis) y las deficiencias comunes después de la sepsis.
Los miembros del panel público destacaron la importancia de proporcionar
información tanto en forma verbal como escrita y evaluar que la información se
entendiera. Hay un número creciente de recursos en línea y folletos
informativos sobre "cuidados post intensivos" / "síndrome post-sepsis" [580],
pero se necesita más investigación para determinar los enfoques óptimos para
proporcionar orientación anticipatoria a pacientes y familias después de una
enfermedad crítica [582, 619].

Recomendaciones

88. Para los adultos con sepsis o shock séptico que desarrollaron nuevas deficiencias, recomendamos que
los
planes de alta hospitalaria incluyan un seguimiento con médicos capaces de apoyar y manejar la
Declaración de Mejores Prácticas de secuelas nuevas y a largo plazo.

89. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el seguimiento temprano del alta
hospitalaria en comparación con el seguimiento rutinario posterior al alta hospitalaria
Fundamento
Muchos sobrevivientes de sepsis experimentan secuelas a corto y / o largo plazo,
como discapacidad cognitiva y / o física, con una recuperación continua que
persiste durante meses o años [620]. Los panelistas públicos calificaron la
recuperación cognitiva y física, los síntomas psicológicos en los sobrevivientes
y sus familias, la Calidad de Vida y el reingreso al hospital y / o la UCI como
resultados de importancia crítica. Estos resultados fueron consistentes con un
análisis cualitativo de 2019 de los dominios de Calidad de Vida relacionados con
la salud identificados por sobrevivientes de sepsis [621]. El seguimiento con un
proveedor después del alta hospitalaria es un paso en el proceso de
recuperación.
 Los sobrevivientes de sepsis están en riesgo de reingreso hospitalario, lo que se
ha asociado con un aumento de la mortalidad o el alta al hospicio [ 622, 623]. El
reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores al alta ocurre en
aproximadamente el 40% de los sobrevivientes de sepsis y se asocia con altos
costos [624]. Además, los sobrevivientes de sepsis tienen un mayor riesgo de
infección recurrente, IRA y nuevos eventos cardiovasculares en comparación
con los pacientes hospitalizados por otros diagnósticos [580]. Los estudios
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva han
asociado el seguimiento temprano (dentro de los 7-14 días) posterior al alta con
la reducción de los reingresos hospitalarios [625]. Entre los adultos mayores, el
seguimiento temprano después del alta (dentro de los 7 días) con un médico de
atención primaria se asoció con un menor riesgo de readmisión de 30 días
[626, 627].

Tres estudios, unECA [ 628] y dos estudios observacionales [629, 630] evaluaron
el seguimiento posthospitalarí temprano en pacientes con enfermedad crítica.
Ninguno de los tres estudios evaluó específicamente una población con sepsis
ni informó la proporción de pacientes con sepsis. Las intervenciones y las
medidas de la COL variaron entre los tres estudios, cada uno con limitaciones
graves. En un análisis de adultos mayores con sepsis grave, un estudio encontró
que la combinación de atención médica domiciliaria temprana y una visita con
un proveedor médico se asoció con un menor riesgo de readmisión [ 631]. No
hubo estudios suficientes para permitir el metanálisis y la evidencia limitada es
de muy baja calidad.

A pesar de estas limitaciones, el panel recomienda el seguimiento con un

proveedor después del alta hospitalaria para controlar los nuevos
impedimentos asociados con la sepsis. Debido a la baja calidad y la falta de
evidencia específica sobre la sepsis, no es posible hacer una recomendación
para el seguimiento temprano (7-14 días) del proveedor versus el seguimiento
de rutina al alta hospitalaria. Los recursos oportunos y coordinados y el
seguimiento del proveedor pueden conducir a una mejor calidad de vida para
los sobrevivientes de sepsis, sin embargo, se necesita más investigación sobre
el impacto del seguimiento posterior al alta.

Terapia cognitiva

Recomendación

90. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la terapia cognitiva temprana
para los adultos sobrevivientes de sepsis o shock séptico
Fundamento
La sepsis se asocia con deterioro cognitivo recién adquirido y discapacidad
funcional entre los sobrevivientes [620]. Las deficiencias a largo plazo en la
memoria, la atención, la fluidez verbal, la toma de decisiones y el
funcionamiento ejecutivo pueden estar relacionadas con una variedad de
mecanismos como trastornos metabólicos, isquemia cerebral, inflamación
abrumadora, barrera hematoencefálica interrumpida, estrés oxidativo y
activación microglial severa, particularmente dentro del sistema límbico [ 632].
Un ensayo aleatorizado piloto de factibilidad en sobrevivientes de UCI
médica/quirúrgica general que comparó la atención habitual con una
intervención de rehabilitación cognitiva, física y funcional combinada en el
hogar después del alta mostró una mejora en el funcionamiento ejecutivo a los
3 meses [633]. Algunos estudios pequeños de un solo centro probaron terapias
cognitivas tempranas específicas para mejorar la recuperación cognitiva y
funcional general después de una enfermedad crítica [634, 635].

Un estudio piloto de prueba de concepto de un solo centro tuvo como objetivo

evaluar la eficacia y la seguridad del uso de una intervención temprana
multifacética (terapia cognitiva dentro de la UCI) en pacientes con insuficiencia
respiratoria y / o shock [634]. Los pacientes de la UCI fueron asignados al azar
para recibir terapia cognitiva y física combinada o fisioterapia sola. Los
resultados demostraron que la intervención fue factible y segura, pero el estudio
tuvo poco poder estadístico y, por lo tanto, no fue concluyente con respecto a
sus efectos clínicos sobre la función cognitiva y los resultados de la Calidad de
Vida relacionada con la salud a los 3 meses de seguimiento. Además, un estudio
de cohorte prospectivo que probó una serie de sesiones de entrenamiento
cognitivo que comenzaron en la UCI y continuaron durante hasta 2 meses,
encontraron una relevancia clínica mínima general, ya que la Diferencia
Mínima Clínicamente Importante (MID) de la Evaluación Cognitiva de
Montreal (MOCA) fue pequeña, con algunos resultados significativos en
pacientes más jóvenes, pero no en la población de mediana edad o mayor
[635, 636].

En vista de estas constataciones, el grupo especial consideró que no había

pruebas suficientes para formular una recomendación. En los centros donde se
utiliza la terapia cognitiva, podría continuarse razonablemente, ya que es
probable que sea aceptable y factible, pero no hay pruebas suficientes para
cambiar la práctica en los centros sin dicha terapia. Se necesitan estudios más
amplios en pacientes con sepsis para determinar el impacto de la terapia
cognitiva temprana, así como los costos y el tipo de intervención.
 Seguimiento posterior al alta

Recomendaciones

91. Para los adultos sobrevivientes de sepsis o shock séptico, recomendamos la

evaluación y el seguimiento de los problemas físicos, cognitivos y emocionales después del alta
hospitalaria Declaración de mejores prácticas

92. Para los adultos supervivientes de sepsis o shock séptico, se

sugiere la derivación a un programa de seguimiento posterior a la enfermedad crítica si está
disponible Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

93. Para los supervivientes adultos de sepsis o shock séptico que reciben ventilación mecánica durante >
48 h o una
estancia en la UCI de > 72 h, se sugiere la derivación a un programa de rehabilitación
poshospitalaria Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Fundamento
Dada la prevalencia de problemas físicos, cognitivos y emocionales nuevos o
que empeoran experimentados por los sobrevivientes de sepsis [580, 620],
recomendamos la evaluación y el seguimiento de estos problemas después del
alta hospitalaria. No hay datos suficientes para sugerir alguna herramienta
específica para evaluar estos problemas, y el enfoque óptimo variará según el
paciente y el entorno. Como mínimo, los médicos deben preguntar a los
pacientes y sus familias sobre nuevos problemas en estos dominios.

Se han elaborado programas de enfermedades postcríticas como medio de

detectar y abordar los problemas multifacéticos a los que se enfrentan los
supervivientes de la UCI. Estos programas varían en su estructura y no están
disponibles de manera coherente en todo el mundo [637]. Pocos estudios
aleatorios han evaluado las clínicas de enfermedades post-críticas
[588, 628, 638, 639] y, de acuerdo con una revisión Cochrane reciente [ 640],
nuestro metanálisis no encontró diferencias con la atención habitual en cuanto
a mortalidad, Cv, función física o cognición, con posibles pequeñas mejoras en
los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, TEPT). Se están tramitando
más estudios de programas de seguimiento posteriores a la sepsis [641, 642].
Sugerimos ofrecer referencias a clínicas de enfermedades post-críticas cuando
estén disponibles. Si bien los datos de eficacia son equívocos, estos programas
son consistentemente muy apreciados por los pacientes y ofrecen un entorno
para aprender sobre los desafíos que enfrentan los sobrevivientes de sepsis, así
como para probar intervenciones piloto y de prueba para mejorar la
recuperación [637, 643]. Las lecciones aprendidas en las clínicas de cuidados
post-críticos podrían adaptarse a otras intervenciones más escalables, como la
telesalud.

Varios estudios aleatorizados han evaluado programas de rehabilitación física

para sobrevivientes de enfermedades críticas
[581, 606, 644,645,646,647,648,649,650,651]. Estos estudios se centraron en
pacientes en estado crítico, generalmente definidos por días en la UCI o días
con ventilación mecánica y comienzan en el piso o en el entorno
posthospitalatorio. El metanálisis sugiere posibles pequeñas mejoras en la
Calidad del Trabajo y los síntomas depresivos, pero no hay diferencias en la
mortalidad, la función física o la ansiedad. No obstante, sobre la base de su
sólida justificación y beneficio en poblaciones relacionadas [ 580] (por ejemplo,
pacientes mayores con deterioro cognitivo, pacientes después de un accidente
cerebrovascular o lesión cerebral traumática), sugerimos la derivación a
programas de rehabilitación en sobrevivientes de sepsis. Esta sugerencia es
coherente con la orientación de varios grupos de expertos [646, 652, 653]. Se
necesitan estudios de investigación futuros para determinar un enfoque óptimo
de la rehabilitación funcional (momento, dosificación, intensidad, duración) y
la selección de pacientes [643].