INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Resumen TEMA 4
Trastornos del neurodesarrollo: trastornos motores, trastorno por
movimientos estereotipados y autolesivos y trastornos por Tics

Introducción al trastorno de movimientos estereotipados

Las personas, desde el momento del nacimiento, emitimos conductas repetitivas que suelen aparecer en
momentos de aburrimiento, estrés o situaciones que requieren una alta motivación. Prácticamente todos los
niños de corta edad llevan a cabo el balanceo del cuerpo, de las manos o piernas (frecuencia 90% durante el
primer año de vida). Estas conductas repetitivas, a medida que el niño avanza en edad, disminuyen en frecuencia
pero se incrementa su topografía o forma en que aparecen.
Existen ciertas conductas repetitivas que pueden producir daños (por ejemplo, golpes con la cabeza durante la
noche) y que resultan preocupantes para los padres. Dichas conductas aparecen en un alto porcentaje, tendiendo
a desaparecer antes de que se cumplan los 5 años.
Las conductas repetitivas en la niñez son muy frecuentes, siendo vistas con preocupación por el entorno familiar
si van más allá de este periodo evolutivo, mostrándose en situaciones donde se espera que la persona se
comporte de forma socialmente distinta. Se observan con mayor frecuencia en retraso mental, autismo y otros
trastornos generalizados del desarrollo, e incluso en la esquizofrenia.
1. Criterios diagnósticos del DSM-5 sobre el trastorno de movimientos estereotipados
 La característica principal es el comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo. Estos
movimientos pueden responder, o no, a los esfuerzos por pararlos. En los niños con desarrollo normal, los
movimientos se pueden parar si se dirige su atención o se le distrae; en trastornos del neurodesarrollo, esta
respuesta de parar los movimientos se consigue en menor medida.
Los movimientos estereotipados pueden producirse muchas veces durante el día, pudiendo variar
enormemente la frecuencia. Varían en función del contexto, siendo frecuentes cuando el individuo está absorto
en otras actividades o cuando está emocionado, fatigado o aburrido. A pesar de que el Criterio A señala que
carecen aparentemente de objetivo, los movimientos estereotipados pueden tener cierta utilidad, como la
reducción de la ansiedad ante factores externos.

2. Evaluación, diagnóstico e intervención

Actualmente, tanto la CIE como el DSM recogen las conductas estereotipadas y autolesivas como un trastorno
específico y diferenciado; pero además, estas conductas se encuentran en otros trastornos, formando parte del
patrón de conductas que los definen y estando recogidos en los criterios diagnósticos de dichos trastornos. Es
necesario distinguirlo (¡OJO! El manual se refiere aquí al DSM-IV):
- Las estereotipias pueden aparecen en trastornos orgánicos o por consumo de medicamentos
antipsicóticos, teniendo poco sentido considerar a éstas como un trastorno psicológico.
- Tics: no son movimientos rítmicos y no están emitidos de forma integrada por regiones completas del
cuerpo.
- Rituales compulsivos: tienden a ser más complejos y se producen en respuesta a una obsesión.
- Trastornos generalizados del desarrollo: las conductas estereotipadas o autolesivas son comunes en estas
patologías, contribuyendo a su diagnóstico. En estos casos, el diagnóstico se realizará como generalizado
del desarrollo y no el trastorno por movimientos estereotipados.
- Retraso mental: si personas con RM muestran conductas estereotipadas suficientemente graves como
para requerir tratamiento, se pueden realizar ambos diagnósticos.

El psicólogo se encuentra en su práctica profesional con la problemática de que, a no ser que el niño presente
otro trastorno o retraso mental, las conductas estereotipadas tienden a quedar ocultas tras otros diagnósticos, lo

Página 2
que dificulta la identificación de conductas graves y autolesivas, impidiendo resaltar su importancia como
objetivos de intervención y provocando que sea difícil justificar su tratamiento.
La CIE y el DSM están basados en un concepto médico de los problemas psicológicos, y a pesar de clasificar
trastornos (constructo que es descrito como síndrome conductual) es conceptuado de forma semejante a la
enfermedad física como unidades unitarias y autónomas. Esto provoca que, por ejemplo, las estereotipias
sucedidas en un trastorno autista no se consideran con independencia de él, ni en su identificación ni en su
tratamiento. Sin embargo, la práctica y la investigación consideran que las estereotipias no dependen del tipo de
trastorno done puedan presentarse, sino de sus propias características topográficas y funcionales; siguiendo el
ejemplo anterior, en el caso del autismo es más productivo analizar y tratar la alteración en términos de
conductas específicas que como un síndrome unitario.

Frecuencia
Los datos que se encuentran en la literatura con respecto a la frecuencia de las conductas estereotipadas son
altamente contradictorios, debido a la no utilización de criterios diagnósticos de DSM o CIE para definir las
conductas o a la variedad de poblaciones utilizadas (por ejemplo, sujetos tratados con fármacos que pueden
inducir movimientos motores). Las estereotipias son frecuentes en sujetos con trastornos graves del desarrollo,
autismo o aquellos niños que pasan largas temporadas en orfanatos.
Con respecto a las conductas autolesivas sucede lo mismo. La falta de consenso para considerar las conductas y
la diversidad de mediciones provoca una variabilidad enorme con sobre la frecuencia en función de los estudios
que se revisen. Sin embargo, parece aceptarse que se observa una frecuencia mayor de conductas autolesivas en
pacientes institucionalizados que en los que no lo están. Diversos estudios muestran que las conductas
autolesivas son más frecuentes en pacientes adolescentes o adultos que muestran otros trastornos (normalmente
retraso mental) que en edades inferiores.
Los estudios no muestran diferencias en la frecuencia entre hombres y mujeres, aunque el DSM-IV sí especifica
diferencias en función de ciertas conductas; así, movimientos reiterados de cabeza son más frecuentes en
hombres, mientras que las mujeres muestran conductas tales como morderse partes del cuerpo.
Se encuentra una prevalencia mayor de estereotipias en sujetos con menor inteligencia, nivel verbal bajo y que
presenten otro trastorno. Las conductas autolesivas también parecen incrementarse a medida que desciende el
CI del sujeto. Además, en niños y adolescentes las autolesiones se encuentran asociadas a otras conductas como
las agresivas o conductas de autocontención (realizadas para prevenir las autolesiones pero que interfieren en la
vida cotidiana) siendo las más frecuentes:
- Restricción de movimientos de partes del cuerpo a través de su envoltura en ropa.
- Limitación de los movimientos a través de otra parte del cuerpo (cruzar los brazos)
- Conductas limitadoras tales como determinada ropa o favorecer la contención física realizada por otra
persona.

Evaluación
La evaluación de las estereotipias ha de ser realizada a dos niveles: la conducta problema (para intervenir en su
reducción o eliminación) y su función (si la evaluación también está dirigida a un tratamiento conductual
posterior, habrá que identificar factores mantenedores). La evaluación y medición de las estereotipias y
conductas autolesivas se realiza mediante la observación y la aplicación de cuestionarios, existiendo algunos
específicos para tales conductas.
La estrategia de evaluación de las conductas estereotipadas a través de la manipulación experimental más
utilizada es la desarrollada por Iwata et al (1992), en la que se expone al sujeto a condiciones de laboratorio
análogas a las reales donde se suceden las conductas problema. Son cuatro condiciones experimentales: una sirve
de control, las tres restantes evalúan la influencia de consecuencias del tipo reforzamiento automático, positivo
de tipo social y de escape.

Página 3
 La evaluación de los factores de mantenimiento resulta esencial ya que la intervención vendrá determinada,
fundamentalmente, por dichos factores. La evaluación funcional de las variables que mantienen las estereotipias
se realiza de dos formas: aquéllas en los que la relación funcional entre la conducta y otros factores se establece a
través de la manipulación experimental de estos factores, y aquéllas en las que no existe manipulación
experimental (entrevistas estructuradas, escalas de estimación y observación formal). Ejemplos de estos métodos
indirectos son la Entrevista de Análisis Funcional (dirigido a aquellos que conocen la conducta problema a evaluar
o que conviven con el niño) y la escala de Evaluación Motivacional (MAS; cuestionario de 16 ítems de
administración independiente para cada conducta que se quiera evaluar; existe adaptación española). La
observación es la metodología indirecta más utilizada.

Tratamiento
El tratamiento conductual es la terapia psicológica más investigada en relación con las estereotipias y conductas
autolesivas, aunque la terapia farmacológica está recibiendo también mucha atención. Los fármacos más
empleados con antagonistas opiáceos (naloxona, naltrexona), neurolépticos e ISRS; no obstante, su eficacia no
está del todo establecida, siendo por tanto el tratamiento de elección el psicológico de corte conductual derivado
del condicionamiento operante. Este tipo de terapias se centra en las conductas en sí mismas,
independientemente de que los niños pueda mostrar otros trastornos.
Tratamiento conductual
Los tratamientos dirigidos a eliminar o reducir la conducta problema se pueden dividir en tratamientos
supresivos basados en técnicas de castigo (reducen directamente la conducta) y tratamientos constructivos
basados en el refuerzo diferencial (que incrementan conductas socialmente más deseadas, disminuyendo
indirectamente la conducta problema).
o Técnicas aversivas: muestra gran eficacia (por ej, la sobrecorrección, restricción contingente de
movimientos, ocultación facial, tiempo fuera, costo de respuesta, reprimenda verbal y
estimulación sensorial aversiva). El Sistema de Inhibición de la Conducta Autolesiva (SIBIS) es un
aparato que detecta conductas autolesivas que impliquen movimientos de cabeza, administra
una descarga en el brazo/pierna del sujeto y registra lo sucedido. Las técnicas aversivas se utilizan
en casos graves y de forma limitada en el tiempo.
o Técnicas de reforzamiento: las que reducen las conductas son fundamentalmente el refuerzo
diferencial de otras conductas y el refuerzo de conductas incompatibles, aunque no muestran la
misma eficacia que las aversivas (no actúan sobre los factores de mantenimiento de las conductas
problema). No obstante, la identificación de variables de mantenimiento permite utilizar de otra
forma los procedimientos de reforzamiento diferencial y desarrollar tratamientos dirigidas a ellas;
es lo que se denomina tratamientos funcionales.
 Extinción: el paradigma clásico de extinción es útil tan solo cuando es la atención la
consecuencia que mantiene la conducta problema. Sin embargo, también puede aplicarse
extinción a situaciones de escape (impidiéndolo), a reforzamiento automático (a través
de la extinción sensorial). La extinción puede provocar efectos no deseados como la
agresión inducida o el incremento paradójico de la respuesta (más frecuente cuando la
extinción se aplica sol y cuando se aplica a conductas mantenidas por reforzamiento
negativo).
 Reforzamiento diferencial de otras conductas: se identifica el reforzador que mantiene la
conducta problema, se elimina el reforzamiento de dicha conducta, y se utiliza el mismo
reforzador en otras conductas o en la ausencia de ocurrencia de la conducta problema.
 Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (incompatibles): en él se incluye el
entrenamiento en comunicación funcional, donde se le enseña al niño conductas
comunicativas que tengan la misma función que la conducta problema (se utiliza cuando
el refuerzo es de tipo social).

Página 4
  Reforzamiento no contingente o programas de tiempo fijo (análisis funcional previo al
tratamiento): administrar libremente el reforzamiento responsable de una conducta a
intervalos de tiempo en los que no se ha producido esa conducta. No produce los efectos
negativos de la extinción, reduce la privación de reforzamiento y es más sencilla de
utilizar.

Programa de tratamiento conductual

1-Identificación y definición de las conductas 5-Evaluación de repertorios y reforzadores
problema de forma objetiva
2-Determinación de la necesidad de 6-Selección de la técnica conductual a utilizar
intervenir
3-Evaluación funcional para establecer línea 7-Evaluación de resultados a lo largo del
base y factores antecedentes, consecuentes y tratamiento
disposicionales. Se realiza mediante una
entrevista funcional, la observación y el
análisis funcional
4-Determinar la función de la conducta en 8-Generalización y mantenimiento
base a los resultados de la evaluación

Introducción al trastorno por tics

Los trastornos por tics se caracterizan por “vocalizaciones o movimientos motores estereotipados,
súbitos, rápidos, recurrentes y no rítmicos”. Existen cuatro tipos de trastornos por tics que siguen un
orden jerárquico.
- Trastorno de la Tourette
- Trastorno de tics motores o vocales crónicos
- Trastorno de tics transitorios
- Trastorno de tics no especificados

Página 5
 Además, los tics vocales o motores se clasifican en simples o complejos. Aunque muchos niños y adultos no se
dan cuenta de sus tics, es frecuente sentir una tensión que aumenta gradualmente en alguna parte del cuerpo y
que precede al tic, y una sensación de alivio o disminución de la tensión después de la expresión del tic. Suelen
desaparecer durante el sueño y disminuir cuando el sujeto realiza actividades que requieren un esfuerzo (leer);
son más frecuentes cuando la persona se relaja en privado, y pueden exacerbarse en periodos de estrés.

2. Evaluación, diagnóstico e intervención

- Tics motores: “movimientos musculares rápidos y aparentemente involuntarios repetitivos o bruscos, que
son diferentes de los espasmos, la corea o los temblores”. Son más frecuentes que los vocales y más
frecuentes en varones, y las personas que los manifiestan son vistas por los demás como menos
aceptables socialmente que quien no los manifiesta.
o Simples: parpadear, arrugar la nariz, sacudir el cuello, tensar el abdomen.
o Complejos: gestos von manos, saltar, tocar, contorsiones faciales, agacharse.
- Tics vocales: “vocalizaciones súbitas, rápidas, recurrentes, no rítmicas”. Son más frecuentes en varones.
o Simples: aclarar la garganta, gruñir, resoplar, inspirar, gorjear.
o Complejos: implican al habla y al lenguaje. Pueden ser palabras aisladas o frases, cambios en el
tono, palilalia, ecolalia o coprolalia.
- Síndrome de la Tourette: tics motores múltiples y uno o más tics vocales, que no tienen por qué ocurrir al
mismo tiempo. Los tics incluidos en este síndrome varían en gravedad y topografía a lo largo del
trastorno; aproximadamente la mitad de los sujetos comienzan con episodios de un único tic,
normalmente parpadeo. Este síndrome es más frecuente en varones. Muestra comorbilidad con TDAH y
TOC.

Las teorías biológicas que intentan averiguar la etiología de los tics se han centrado en tres áreas: influencias
genéticas, diferencias neuroanatómicas y actividad neuroquímica. Los estudios con gemelos muestran una
concordancia del 50-90% en monocigóticos y entre el 8-17% de familiares de sujetos con síndrome de la Tourette
podrán desarrollar el mismo trastorno o uno por tics motores.
Una de las estructuras más implicadas en los trastornos por tics son los ganglios basales, que su estimulación
experimental provocaba conductas similares a los tics.

Página 6
Evaluación
- Entrevista inicial: recoger información para diferenciar el tic de movimientos anormales, saber en qué
situaciones se agrava/mitiga, conocer las reacciones de su entorno con respecto a los tics, además de la
historia clínica y expectativas del sujeto.
- Escalas y cuestionarios: utilizados para completar la información cualitativa recogida en la entrevista, la
mayoría pensados en el síndrome de Tourette. Las que muestran mejores índices psicométricos son:
o Escala de Severidad del síndrome de Tourette (Shapiro y Shapiro, 1982)
o Escala Global del ST (Harcherick y cols., 1984): incluye dos factores: uno referido a tics y otro a
funcionamiento social.
o Escala Global de Tics de Yale (Leckman y cols, 1989)
o Escala de Severidad de Tics Motores y Vocales de Hopkins (Walkup ycols, 1992): la lista de tics a
calificar se individualiza y se modifica en función de los cambios registrados semanalmente por
padres y clínico. Las escalas, a excepción de esta, vienen pensadas para que las cumplimente el
clínico.
o Listado de Conductas para Niños (CBCL de Achenbach, 1991): utilizado para detectar desde un
inicio problemas en otras áreas del comportamiento.
- Autorregistros: aunque presentan problemas con los niños, se considera que a partir de los 9 años ya se
pueden aplicar.
- Observación conductual: para estimar la topografía, frecuencia, intensidad o duración del tic. La variable
más utilizada es la frecuencia por unidad de tiempo (normalmente un minuto).

Causas: instauración y mantenimiento

No existe un modelo explicativo único para los tics, pudiendo consistir en factores biológicos (entre los que se
distinguen factores genéticos y neurológicos), psicológicos, ambientales o mixtos.

Tratamiento
El tratamiento más empleado para el trastorno de tics es la instauración de una respuesta incompatible cuya
realización impida que el tic se lleve a cabo. Esta respuesta incompatible no debe obstaculizar otras actividades ni
resultar extraña a ojos de los demás. Requiere entrenamiento por parte del sujeto y mucha motivación, pudiendo
utilizar reforzadores sociales y materiales muy potentes (no para reducir los tics sino para practicar la respuesta
incompatible) y la implicación de los padres.
- Procedimiento de la inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1977): protocolo
o Paso 1: incrementar la conciencia de la producción del hábito en el niño: psicoeducación sobre los
tics, colocar al niño frente a un espejo para aumentar su conciencia al verse realizar el hábito y
autorregistro de la frecuencia.
o Paso 2: práctica diaria de la respuesta incompatible: se coloca al niño frente al espejo para que la
practique y animarle a utilizarla en distintas situaciones.
o Paso 3: reducción de la ansiedad/estrés: entrenamiento en relajación muscular progresiva,
visualización (imaginarse situaciones donde se da el impulso del tic y poner en marcha la
respuesta incompatible), ejercicios de respiración.
o Paso 4: implicación de los padres: educación sobre la identificación de la ocurrencia del hábito,
sobre administración de refuerzo y sobre la importancia de mantener a largo plazo el protocolo
anterior y la respuesta incompatible.

Página 7