Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia

Resumen TEMA 5-
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL
ÁNIMO.DEPRESIÓN
[5.2] Introducción
Anteriormente, la depresión infantil no era considerada por los profesionales:

 El conductismo no le interesaba por tratarse de un trastorno interiorizado (no

era posible la observación directa)
 El psicoanálisis consideraba que un niño no tenía el nivel de maduración
necesario para experimentar descontento respecto del yo.
 Tras la aparición del cognitivismo, se abrió una nueva posibilidad para la
consideración de la depresión infantil.
Fueron Spitz y Bowlby (ambos procedían del psicoanálisis aunque después abandonaron
su corriente) los pioneros en la investigación de la depresión infantil.

 Spitz hizo la primera definición de la depresión infantil ateórica (y sigue vigente)

que recoge los principales criterios diagnósticos. Spitz la denomino “depresión
anaclítica”:
‹‹Los niños se vuelven llorones, exigentes, tienden a asirse al observador
cuando éste logra tener contacto con ellos. Y el lloriqueo se torna en
gemidos. Se inicia la pérdida de peso. Hay una detención de
desarrollo…los niños se niegan al contacto, yacen postrados. Se inicia el
insomnio, prosigue la pérdida de peso. Hay una tendencia a contraer
enfermedades intercurrentes; el retraso motor se generaliza. Se inicia la
rigidez facial…, el retraso motor se acreciente y aparece el letargo.
Factores etiológicos: descubrimos que todos los niños de la muestra que
habían generado este síndrome tenían una experiencia común: en cierto
momento, entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos habían sido
separados de sus madres durante un periodo ininterrumpido de tres
meses››
 Bowlby investigo sobre el vínculo madre e hijo (vínculo de apego).
o Determinó que el periodo crítico del apego esta entre los 6 meses y 3
años de edad. Cuando el vínculo se rompe durante ese periodo, se
produce una alteración en el niño que pasa por 3 fases: protesta,
desesperación y desvinculación (protesta, depresión y marasmo para
Hetherington y Martin)
 Sin embargo, estos dos autores no estaban bien considerados. Fueron las
investigaciones de Harlow Akerson y Seligman las que causaron repercusión.

 Harlow: describieron conductas parecidas a la depresión infantil en primates

separados de sus madres.
 Ackerson: encontró a través del análisis factorial el cluster de las conductas
depresivas (estar triste, lloros, apatía…).
 Seligman: estudio sobre la indefensión aprendida (psicología cognitiva)
 Modelo tripartito de Watson y Clark: interpretan la depresión infantil como una
relación compleja entre sentimientos negativos inespecíficos que correlacionan
positivamente entre sí y que, a la vez, son independientes de los sentimientos
positivos, con los que correlacionan negativamente.
o La respuesta fisiológica relacionada con estas emociones están asociadas
con la ansiedad pero no con depresión. Es decir, se considera la depresión
como un sentimiento negativo que se diferencia de los otros.
La depresión infantil fue reconocida desde la psiquiatría en un congreso en el año 1971
y desde la psicología en una obra en el año 1975. En los años 80 aparecen los primeros
instrumentos de evaluación. En la actualidad, se está buscando las bases biológicas del
trastorno y se aborda desde todas las perspectivas teóricas. La tabla 7.1 recoge la
clasificación de la sintomatología depresiva en cada uno de los sistemas de respuesta:

[5.3] Criterios diagnósticos del DSM-5

El rasgo común de los trastornos depresivos es la presencia de un ánimo triste, vacío o
irritable, acompañado de cambios somáticos o cognitivos que afectan
significativamente a la capacidad funcional del individuo. Les diferencia la duración, la
presentación temporal o la etiología.
  La Depresión ya no está dentro de los Trastornos Afectivos (DSM-4), está dentro
de los Trastornos Depresivos. Se definen como trastornos del estado de ánimo e
incluyen: trastorno disruptivo de regulación del ánimo, depresión mayor,
trastornos depresivo persistente (distimia), disforia premenstrual, trastornos
depresivos inducidos por droga o medicación, trastornos depresivos debidos a
otras razones médicas, y otros trastornos depresivos.
 Aparecen el trastorno disruptivo de regulación del ánimo y el trastorno
premenstrual como nuevas formas de trastornos afectivos, y desaparecen los
trastornos bipolares.

TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO

► Aparece para evitar los diagnósticos de trastorno bipolar que se hacían de forma
inadecuada, cuando la depresión infantil iba acompañada de una irritabilidad de alta
intensidad.
► Es una afección en la que un niño es crónicamente irritable y experimenta
estallidos frecuentes y graves de humor desproporcionados con la situación. Es un
nuevo trastorno creado para categorizar con más precisión a algunos niños a los que
anteriormente se les había diagnosticado el trastorno bipolar pediátrico, pero que
no habían experimentado períodos de estados de ánimo elevados, o manía.
 TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR

► Es un trastorno del estado de ánimo duradero en el tiempo (dos semanas mínimo

para poder hacer un diagnóstico), con los síntomas presentes cada día, en donde tienen
que aparecer necesariamente la disforia y la anhedonia y con carácter incapacitante.
Procedimientos de codificación y registro
Se clasifican dependiendo si es un episodio único o recurrente, gravedad, características
psicóticas y estado de remisión.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

► Se parece a la depresión mayor, pero es mucho más persistente en el tiempo,

ya que sólo se diagnostica con dos años de duración. Los criterios son menos
numerosos, pues sólo hacen falta dos en lugar de cinco, y son también de menor
intensidad y afectan a un menor número de personas. El trastorno distímico o
trastorno depresivo persistente es un cuadro depresivo largo, insidioso y
fluctuante, cuya presentación hace que se identifique mal y, por lo tanto, que no
se diagnostique y que no se trate.
► La definición diagnóstica es similar a la depresión mayor, con algunas
variaciones: El TDP no incluye las ideas de suicidio, aunque éste puede ser un
síntoma asociado al trastorno. El diagnóstico requiere una duración de al menos
un año en los niños y de dos años en los adultos
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

► Este trastorno es sólo aplicable a mujeres adolescentes.

TRASTORNOS INESPECÍFICOS DE DEPRESIÓN

► Existen también Trastornos inespecíficos de depresión en donde se incluye la

depresión ansiosa, melancólica, mixta, psicótica o estacional, en los cuales
aparecen, junto a la depresión, algunos síntomas de estos trastornos sin que se
cumplan los criterios para ser alternativamente diagnosticados. También
aparecen los trastornos depresivos debidos a la ingestión de drogas o
medicamentos, así como los derivados a cualquier tipo de situación médica que
conlleva una sintomatología depresiva, pero en ningún caso ésta perduraría
solucionando el problema físico o medicamentoso.

[5.4] Desarrollo evolutivo

La depresión en la infancia (DI) y la adolescencia varía según muchos parámetros (edad,
sexo, clase social, etnia, etc). Sin embargo, antes de los 12 años la aparición es poco
frecuente y la incidencia entre mujeres y hombres es semejante, y no es hasta la
adolescencia donde las mujeres empiezan a superar a los hombres. Además, es antes de
los 12 donde se encuentran más diferencias es en los síntomas y en los
desencadenantes:
SÍNTOMAS:
⸺Más síntomas de carácter exteriorizado (somatización).
⸺A partir de los 6 años existe una asociación de la depresión con el incremento de
problemas de conducta.
⸺Debido a los cambios en la adolescencia (familia, amigos, sexualidad, apariencia, etc.)
existen sentimientos de inseguridad e inquietud. Los síntomas más representativos:
anhedonia, tr. de peso y apetito, la indecisión y pensamientos suicidas.
⸺El riesgo de suicidio es 9 veces más alto si se asocia a la depresión. El suicido es la
primera causa de muerte adolescente y la sexta causa en niños de 5-14 años.
⸺Existe una evolución histórica de la sintomática de la DI, pues los investigadores estab
influidos por los marcos teóricos de cada momento. Así, al principio se prestaba atención
a la sintomatología de carácter psicoanalítico y ahora de carácter cognitivo.
DESENCADENANTES:
⸺En los niños de 0-6 años los elementos desencadenantes están ubicados en el seno
familiar. La relación con los padres y hermanos es esencial y también es la causa de
sentimientos negativos.
 El apego equilibrado durante los 3 años de vida es una base sólida para la
constitución de una afectividad sana y para la prevención de la depresión (el
apoyo familiar es el mejor antidepresivo).

⸺Después de los 6 años, entran dos nuevos elementos de riesgo: la escuela y los
amigos.
 El trabajo escolar es una fuente para su autoestima y su fracaso puede llevar a
la depresión.
 Los problemas con los compañeros pueden derivar a rechazo, lo que aumenta
el riesgo de la DI.
 Es importante que los padres y los profesores estén atentos con la relación con
los compañeros, pues es un detector del problema.
 Importante evitar comparaciones entre los hermanos o compañeros y las
exigencias no acordes con su edad para no fomentar una autoestima negativa.
La dificultad de afrontar tareas propias de su edad desencadenara en fracasos y
estos en indefensión, la cual es una de las raíces de la DI.
⸺En la adolescencia, la depresión se asocia con la aceptación y búsqueda del propio
camino (aceptación del propio cuerpo, interacción con los otros compañeros y la
experiencia amorosa).
Como hemos visto, la edad es uno de los factores de riesgo para el comienzo de la
depresión y el punto álgido son los últimos años de la adolescencia. Es en la adolescencia
en que la depresión se ha vinculado a la muerte por suicidio.
Si el inicio de la DI es en la etapa prepuberal:
⸺Los niños con historia familiar de depresión podrían tener un riesgo más alto de
aparición de episodios de depresión recurrente y malestar por trastornos de estado de
ánimo.
⸺Es un predictor de trastornos psiquiátricos en la edad adulta (no relacionados con los
trastornos del estado de ánimo específicamente).
⸺Indicativo de comportamiento antisocial y abuso de sustancias en el futuro.
Si el inicio es en la adolescencia:
⸺Predictor de problemas relacionados con los trastornos del estado de ánimo en la
etapa adulta y de modo menos especifico con comportamientos antisociales y cuadros
psiquiátricos.
Curso de un episodio afectivo
Depende en cierto modo de la cronicidad y gravedad sintomática del primer episodio:
⸺ Por ejemplo, si un niño le diagnostican un trastorno distímico (poco grave pero con
más cronicidad), puede alargarse durante varios años. Si los cuadros de depresión mayor
aguda pueden ser más graves al inicio, pero duraran menos.
La mayoría de episodios afectivos en la adolescencia se resuelven en pocos años, solo
una minoría presentaran síntomas crónicos e irreversibles durante un periodo de 5 años.
Aunque su aparición temprana tiende a predecir que serán recurrentes con un alto
riesgo de desarrollar episodios de manía o hipomanía en el futuro.
Secuelas a largo plazo
Existe una grave morbilidad asociada al DI:
⸺La DI se ha relacionado con futuros problemas educativos, dificultades con los
compañeros, autoimagen negativa, inicio de abuso de sustancias, incremento de la
conflictividad familiar, intentos suicidas, comportamiento antisocial y hospitalización
psiquiátrica.
⸺También se ha visto una relación entre la DI en adolescentes y el posterior inicio de
trastorno de personalidad en la adolescencia tardía o la edad adulta.
Mortalidad
La depresión con adolescentes se ha vinculado con la muerte por suicidio.
 La depresión constituye el primer factor de riesgo para el suicidio consumado,
tanto en jóvenes como en adultos.
 Un estudio longitudinal reciente estima que de una muestra clínica de
adolescentes deprimidos, hubo una tasa de un 8% de suicidios consumados.
[5.5] Evaluación y diagnóstico
Normas para una buena evaluación infantil:
⸺Saber exactamente en qué consiste la depresión.
 Es importante descartar todos los trastornos con síntomas semejantes a la
depresión: tr. Bipolar, psicosis, retraso mental, consumo de sustancias,
enfermedad física, etc.
 Antes que nada se debe hacer una revisión médica para descartar alteraciones
físicas o medicamentosas que justifiquen la sintomatología.
⸺Contar con distintas fuentes (niño, padres, maestros, compañeros). Nos puede ayudar
a detectar el desencadenante de depresión. Aunque el testimonio del niño es muy
importante, ya que los síntomas de la depresión son interiorizados.
⸺Tener en cuenta distintos entornos.
⸺Utilizar los instrumentos necesarios para medir con precisión.
⸺Se deberán explorar las áreas fisiológicas, motoras y cognitivas.
⸺Se recomienda primero comenzar la evaluación con un instrumento genérico y
después pasar a los instrumentos específicos.
Instrumentos genéricos
⸺Child behavior checklist (CBCL) de Achenbach (1985). Es el más usado y conocido.
⸺ Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (adaptación española:
Ezpleleta, de la Osa, Júdez, Domenech, Navarrro y Losilla, 1995;1997).Tiene mayor
longitud y precisión diagnostica.
⸺Sistema de evaluación de niños y adolescentes (SENA) (TEA, 2014). Se encuentran
todos los trastornos infantiles posibles. Contiene también índices de vulnerabilidad y
fortaleza del sujeto (útil para la prevención e intervención).
Instrumentos específicos
⸺Inventario de depresión para niños (CDI), de Kovacs y Beck, 1997; Kovacs, 1992.
Adaptación española es de Barrio y Carrasco (2004)
 De 6 a 17 años, 27 ítems formulados en 3 frases que recogen la intensidad.
 Adaptación española tiene 2 factores: autoestima y disforia, y una escala total de
depresión. Baremos de 7-15 años para chicos y chicas, con un punto de corte que
varía entre 19 y 16.
 Última versión de Kovacs (1992) incluye 5 subescalas: humor negativo,
problemas interpersonales, ineficacia, anhedonia, autoestima negativa y escala
total de depresión.
 Versión abreviada: Short Children’s Depression Inventory (S-CDI), con 10 ítems.
Existe una versión española.
⸺Children Depresion Rating Scale (RCDS) de Poznaski, 1979, revisión 1984).
Adaptacion española: Polaino y Doménech.
 Entrevista semiestructurada que puede ser aplicada a padres y a niños de entre
6-12 años.
 Consta de 18 áreas que exploran la conducta del niño: escolaridad, capacidad de
diversión, retraimiento social, sueño, apetito, fatiga, quejas somáticas,
irritabilidad, autoestima, culpabilidad, sentimientos depresivos, ideas mórbidas,
ideas de suicidio, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad y
labilidad del humor.
 La puntuación oscila 17-113, y el punto corte es de 40. Permite diferenciar entre
sujetos deprimidos y no deprimidos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos interiorizados más afines al DI:
1. Discriminación entre Depresión Mayor VS. Trastorno Dístimico VS. Trastorno
bipolar
El trastorno bipolar es difícil diferenciarlo, sobre todo si se trata del primer
episodio. Se debe hacer un seguimiento largo del paciente pues los ciclos pueden
durar semanas o años.
2. Distinción entre Depresión Mayor VS. Trastornos psicóticos
En ocasiones la depresión mayor puede cursar con delirios y eso puede
confundirse con trastornos psicóticos. En el caso de que tenga alucinaciones,
entonces será depresión psicótica.
3. Distinción entre depresión mayor VS trastorno bipolar.
En la depresión mayor puede haber irritabilidad (sobre todo en los niños) y eso
puede confundirlo con trastornos bipolar. En el DSM-V se ha introducido un
nuevo trastorno por conducta pertubadora con disregulacion del estado de ánimo
(con conductas exteriorizadas) para evitar la confusión con trastorno bipolar.
4. Distinción entre Depresión Mayor VS. Trastorno Dístimico.
 El trastorno dístimico no es tan grave pero tiende a la cronicidad. Aunque puede
confundirse cuando una depresión mayor hay rápidas y frecuentes recaídas.

⸺Es importante descartar una ingestión de drogas o fármacos que puedan producir los
síntomas depresivos.
⸺Hay que tener en cuenta que la comorbilidad entre la Depresión infantil y la ansiedad
es altísima. Es habitual hacer ambos diagnósticos por separado.
 La distinción entre depresión y ansiedad es clara: en depresión hay siempre
disforia, en ansiedad no.
⸺También es frecuente que el retraso mental leve este acompañado de síntomas
depresivos, en estos casos prevalece el diagnostico de retraso mental ya que se
considera primario.
[5.6] Intervención
La depresión tiende a repetirse y permanecer desde la infancia hasta la edad adulta. Por
este motivo se dedican tanto tiempo y esfuerzo a la prevención, pues sirve para ahorrar
sufrimiento al paciente y ahorrar economía social. Hablaremos de los programas de
prevención primaria, y de los programas de intervención para la depresión en niños y
adolescentes.
Programas de prevención primaria
Se aplican en la población en general, pero también en población que está en riesgo.
Todas han demostrado su eficacia.
⸺Positive Parenting Program (PPP). Dirigido a padres con hijos de 3-14 años. Da
recomendaciones específicas ajustadas a cada edad para que los padres puedan
afrontar los problemas más frecuentes.
⸺Fortius. Dirigido a niños de 8-9 años. Se enseña a reconocer y controlar sus
emociones, proporcionándoles maneras de expresar la emoción de manera socialmente
aceptable.
Programas de intervención para la depresión en niños y adolescentes
En los años 80 se centró en el tratamiento farmacológico y la TCC para la depresión
infantil. Actualmente existe mucha más variedad (sistémica, interpersonal, MDR,
meditación, etc.), se están consiguiendo resultados de éxito, con logros modestos pero
siempre superior al no tratamiento. Incluso para los adolescentes se han generado
terapias para la depresion nuevas centradas en el apego.
Algunos de los programas:
⸺Coping With Depression for Adolescents (CWD-A). Aplicable para padres y
adolescentes entre 14 y 18 años.
⸺Coping With Depression for Children (CWD-C). Aplicable a padres y niños
preadolescentes entre 8-13 años.
⸺Penn Resilience Program (PRP). Programa para niños y padres, donde se enseña a
ambos a dominar la emoción y a solucionar problemas. Existe una actualización
⸺STEADY. Programa solo para adolescentes entre 13-17 años, con especial atención a
las habilidades sociales.
Todos los programas tienen el contenido muy parecido y usan metodología TCC. Varian
en el número de sesiones (entre 15 y 20) y duración (30 min a 1h) y numero de sesiones
(1 semanal o 2 semanales) y en su organización secuencial.

Terapia cognitiva
⸺Identificación de pensamientos negativos,
⸺Relación entre estos y malestar emocional.
⸺Identificación de errores cognitivos.
⸺Sustitución de éstos por pensamientos adaptativos.
⸺Mejora de autoeficacia: solución de problemas o autoinstrucciones.

Terapia conductual
⸺Relajación
⸺Actividades gratificantes
⸺Sistema de refuerzos
⸺Sistema de sanciones
⸺Supresión de estímulos negativos
⸺Habilidades sociales.
⸺Control emocional.

Terapia racional emotiva

⸺Lo racional es ser feliz
⸺Los problemas del hombre se derivan de pensamientos irracionales
⸺El pensamiento irracional proviene de la familia y cultura.
⸺El lenguaje simbólico es el camino para la resolución de los problemas.
⸺Los problemas emocionales tienen su origen en las actitudes y creencias internas
⸺Los pensamientos y emociones negativos pueden ser reorganizados lógicamente

Terapia sistémica
⸺Análisis de los roles de grupo
⸺Análisis de la dinámica familiar
⸺Análisis de descontentos
⸺Reestructuración de roles.

Tratamiento farmacológico
Es uno de los tratamientos más usados en depresión.
En 2003 se advirtió que el tratamiento con inhibidores selectivos de la receptación de
seratonina (ISRS) de la depresión en adolescente incrementa las tasas de suicidio. Desde
entonces, hay una intensa investigación sobre el tema.
En la tabla 7 se describe un ejemplo de tratamiento cognitivo.