TRASTORNOS DE LA CONDUCTA Y EL APRENDIZAJE

TEMA 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Qué es el DSM-5 y el CIE-11

» DSM-5  Manual diagnóstico y estadístico de referencia de los trastornos mentales por la APA (2013) que contiene las características
y criterios diagnósticos de diferentes trastornos.
» CIE-11 Clasificación internacional de enfermedades elaborado por la OMS. Que tiene como propósito permitir el registro sistemático,
análisis, interpretación y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países.
Clasificaciones DSM-5 y CIE-11
» DSM-5 (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Trastornos de la conducta
» CIE-11 (2018): Clasificación Internacional de Enfermedades
Estas clasificaciones son muy completas y cubren todos los ámbitos de la salud mental: Trastornos del neurodesarrollo, trastornos disociativos,
trastornos por videojuegos, etc. Utilizan sistemas clasificatorios con etiquetas diagnósticas. El CIE es el más antiguo, pero el DSM es más conocido
en el ámbito de la salud mental gracias a sus actualizaciones.
Similitudes entre el DSM-5 y el CIE-11
 Los dos sistemas clasifican los trastornos mentales a partir de los síntomas observados y que covarían entre sí.
 Sistemas establecidos y utilizados para diagnosticar los trastornos mentales de la edad adulta y también de la niñez y adolescencia.
 Son ampliamente reconocidos por la comunidad científica y utilizados internacionalmente.
 Supresión del término enfermedad mental (utilizan la palabra trastorno).
 Ateoricismo: los diagnósticos se basan en descripciones de los síntomas y no en base a teorías psicológicas.
 Significación clínica: no basta con cumplir una serie de síntomas para otorgar un diagnóstico, sino que se exige valorar adicionalmente
que estos síntomas causan un malestar o deterioro clínicamente significativo.
 Definiciones polietéticas: no hay síntomas necesarios para efectuar un diagnóstico, pero sí una combinación de ellos.
Diferencias entre el DSM-5 y el CIE-11
DSM-5 CIE-11
 Elaborado por APA  Redactado y aprobado por la OMS
 No ha sido aprobado ni legitimado por ningún organismo  Se basada en los sistemas de calificación diagnóstica de
internacional Europa.
 Solo participación de EEUU en su elaboración  En el último CIE-11 han participado personas de diferentes
países/elemento transcultural.

Trastornos destructivos del control de los impulsos en el DSM-5

DSM-5: En el DSM-5 encontramos la descripción de los trastornos del comportamiento clasificados en la categoría: “Trastornos destructivos del
control de los impulsos y de la conducta”.
Dentro de aquí se encuentran:
» Trastorno negativista desafiante: Sus criterios diagnósticos se agrupan en tres categorías:
 Enfado/irritabilidad.
 Discusiones/actitud desafiante.
 Vengativo.
No hay un número mínimo de criterios de cada categoría, por lo que esta agrupación no afecta al diagnóstico. También, se informa
sobre la intensidad y la frecuencia en la que deben aparecer los síntomas según la edad del menor.
» Trastorno explosivo intermitente: Quedan especificados sus síntomas y condicionantes. Se precisa que la edad mínima para su
diagnóstico son los 6 años.
» Trastorno de la conducta: Se deja de describir el trastorno disocial para pasar a describirse con el Trastorno de la conducta,
diferenciándose, si el trastorno se da con emociones prosociales limitadas; con falta de remordimientos o culpabilidad; con
insensibilidad, con carencia de empatía; con despreocupación por su rendimiento; o con afecto superficial o deficiente.
Además, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad está incluido en la categoría de Trastornos del desarrollo neurológico, pero se
exige que estén presentes los síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos antes de los 12 años.

Características y factores de los trastornos del comportamiento

Los trastornos del comportamiento están suscitando un interés creciente debido a su elevada frecuencia y a la
importancia del diagnóstico precoz. Además de los síntomas conductuales, implica disfunción en alguna de las áreas
contextuales del niño: escolar, familiar y social. Los factores que pueden provocar el desarrollo de un trastorno de la conducta son múltiples,
pero también se interrelacionan, se inhiben o se potencia su efecto, a causa de factores internos o biológicos o características externas, sociales
o familiares.
Factores precipitantes:
» El temperamento constituye la personalidad del niño: La elevada reactividad o la escasa cordialidad pueden ayudar a desarrollar
trastornos en la conducta.
 » Género: La mayoría de los estudios indican que es más frecuente en los varones, y que los síntomas que presentan, son más graves y
empiezan a edades más tempranas.
» Genética: Los trastornos del comportamiento tienen una elevada heredabilidad.
» Factores sociofamiliares y factores externos: Conductas disruptivas de los padres, disciplina familiar dura o inconsistente, consumo
de drogas o haber padecido abuso sexual.
» Factores neuronales: Muchos estudios relacionan bajas puntuaciones en funciones ejecutivas con altos problemas de conducta.
Factores de riesgo (Rodríguez y Barrau)
» Embarazo y parto: Embarazo en la adolescencia, hijos no deseados, violaciones, embarazo de riesgo, enfermedades graves de la madre
o el feto, conductas y situaciones de riesgo prenatal (consumo de drogas) y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo
(prematuridad y sufrimiento fetal).
» Características de la familia: Padres muy jóvenes o muy mayores, conflictos graves y crónicos de pareja, enfermedades crónicas,
invalidantes o graves en varios miembros de la familia, presencia de trastornos psiquiátricos severos (trastornos delirantes y la
esquizofrenia), trastornos depresivos mayores, intentos de suicidio, trastornos graves de personalidad y abuso de drogas.
» Situaciones traumáticas puntuales: Muerte de uno de los padres o un hermano, separación de los padres u hospitalización prolongada.
» Factores relacionados con los patrones educativos familiares: Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la
infancia y adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos y choques relacionales destructivos o con violencia
reiterados entre un progenitor y el hijo.
» Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: Familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos y paro sin
subsidio de varios miembros de la familia.
» Antecedentes de trastornos mentales en el niño: Trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia, dietas restrictivas y ritualizadas),
trastornos de ansiedad (presencia de fobias, obsesiones y compulsiones, crisis de angustia) y manifestaciones somáticas de trastornos
emocionales (existencia de quejas sobre dolor de cabeza, cefaleas, abdominalgias, náuseas y vómitos).

Ninguno de estos factores predice el desarrollo de un trastorno de conducta, ya que también existen factores
personales y sociales que ayudan a que no se desarrolle mediante estrategias de control de impulsos, emocionales,
concentración, y concienciación de la problemática, etc.

TEMA 2: TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD

Según Balbuena (2016), existe una alta prevalencia (2-5% de la población) del Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) en
población infantil y adulta. Las características definitorias del trastorno son: la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad; están
presentes en la mayoría de niños desde edades muy tempranas.

A medida que van cumpliendo años, disminuye la impulsividad e hiperactividad, y aumenta la atención y concentración.

La escuela resalta los problemas de un niño relacionados con las variables definitorias de este trastorno (atención, impulsividad e hiperactividad),
debido a que las actividades en el aula demandan una cantidad cada vez mayor de concentración, autocontrol y escucha activa. Demandas que
en el entorno familiar o de ocio y tiempo libre, pasan más desapercibidas.

Importante que, para las valoraciones y observaciones del alumno, se cuente con información acerca del comportamiento del niño (entorno
diferente al entorno familiar) para contrastar la información, y comparar el comportamiento del niño en 2 o más entornos y así realizar, un
diagnóstico adecuado.

TDAH: definición, prevalencia y criterios diagnósticos

La mayoría de los niños no prestan atención o son hiperactivos y/o impulsivos en un momento u otro. Es típico que los niños en edad infantiles
tengan períodos de atención cortos y no puedan seguir con una actividad por mucho tiempo. En niños mayores y adolescentes, el período de
atención depende del nivel de interés.

Lo mismo ocurre con la hiperactividad. Los niños pequeños son por naturaleza activos; están llenos de energía, no se debe etiquetar a un niño
en la etapa de infantil diciendo que tiene TDAH solo por sus ganas de describir el mundo y disfrutar jugando.

Definición: Trastorno de carácter neuro-biológico originado en la infancia que implica un patrón de déficit de atención, hiperactividad y/o
impulsividad, y que en muchas ocasiones está asociado con otros trastornos comórbidos.

» TDA (trastorno de déficit de atención)  Dificultad para prestar atención a un estímulo determinado. Niños no demasiado activos
con síntomas «solo de falta de atención» que pueden pasar desapercibidos por muchos adultos porque su comportamiento no es
perturbador.
» TDAH (trastorno de déficit de atención con hiperactividad)  Dificultad para controlar la actividad e impulsividad. Cuando se
acompaña la falta de atención con la hiperactividad.
Más frecuencia en los hombres que en las mujeres, y los comportamientos pueden ser diferentes en los niños y las niñas. Por
ejemplo, los niños pueden ser más hiperactivos y las niñas pueden tender a ser menos atentas.

Subtipos de TDAH
 » Falta de atención predominante. La mayoría de los síntomas corresponden a la falta de atención.
» Conducta hiperactiva/impulsiva predominante. La mayoría de los síntomas son la hiperactividad e impulsividad.
» Combinado. Esta es una mezcla de síntomas de falta de atención y síntomas de hiperactividad/impulsividad.

Criterios diagnósticos del DSM-5 para el TDAH.

Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1)
y/o (2):

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y
que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se
requiere un mínimo de 5 síntomas.

» Falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el
trabajo o durante otras actividades (pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
» Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (dificultad para mantener la
atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
» Parece no escuchar cuando se le habla directamente (parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier distracción aparente).
» No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (inicia tareas,
pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
» Tiene dificultad para organizar tareas y actividades (dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para
Inatención poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo;
no cumple los plazos).
» Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en Iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (tareas
escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
» Pierde cosas necesarias para tareas o actividades (materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero,
llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).
» Se distrae con facilidad por estímulos externos.
» Olvida las actividades cotidianas (hacer las tareas, hacer las diligencias, devolver las llamadas, pagar las facturas,
acudir a las citas).

» Juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

» Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (se levanta en clase, en la oficina o en otro
lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
» Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (En adolescentes o adultos, PUEDE limitarse a
estar inquieto).
» Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
Hiperactividad » Con frecuencia está «ocupado», actuando como si «lo impulsara un motor» (es incapaz de estar o se siente
incómodo estando quieto DURANTE un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden
pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
» Habla excesivamente.

» Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (termina las frases de otros; no respeta
el turno de conversación).
» Le es difícil esperar su turno (mientras espera una cola).
» Interrumpe o se inmiscuye con otros (se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar
las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso).
» Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
» Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (en casa, en el
Impulsividad colegio o el trabajo; con los amigos o familiares).
» Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen
la calidad de los mismos.
» Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y
no se explican mejor por otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Prestaciones
En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:
 » Presentación combinada: si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6
meses.
» Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1, pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-
impulsividad) durante los últimos 6 meses.
» Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio
A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Es necesario especificar si en remisión parcial cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante
los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral. Y la gravedad actual: leve, moderado o
severo.

Características del niño con TDAH

» Problemas comportamentales, como peleas o conductas disruptiva en el aula.

» Tienden a tener más accidentes y lesiones de todo tipo que los niños que no tienen TDAH.
» Tienden a tener baja autoestima.
» Son más propensos a tener problemas para interactuar con sus compañeros y los adultos, y para ser aceptados por ellos.

Afecciones

El TDAH no causa otros problemas psicológicos o de desarrollo, pero si afecciones como:

» Trastorno de oposición desafiante, definido como un patrón de comportamiento negativo, desafiante y hostil hacia las figuras de
autoridad.
» Trastorno de conducta, marcado por un comportamiento antisocial, como robar, pelear, destruir propiedad y hacer daño a personas
o animales.
» Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, caracterizado por irritabilidad y problemas para tolerar la frustración.
» Discapacidades de aprendizaje, incluidos problemas con la lectura, escritura, comprensión y comunicación.
» Trastornos de ansiedad, que pueden causar preocupación y nerviosismo abrumadores, e incluyen el trastorno obsesivo compulsivo
(TOC).
» Trastornos del estado de ánimo, incluidos depresión y trastorno bipolar, que incluye depresión y comportamiento maníaco.
» Tic nervioso o síndrome de Tourette, trastornos que involucran movimientos repetitivos o sonidos no deseados (tics) que no se
pueden controlar fácilmente.

Tratamiento e intervención en el aula

La intervención del TDAH requiere a diferentes profesionales del ámbito clínico (médicos, psicólogos), educativo (psicopedagogos, maestros,
educadores), y la familia. El tratamiento farmacológico se realiza en los casos que los especialistas del ámbito clínico, lo valoran necesario.

Para la mayoría de los niños con TDAH, los medicamentos con estimulantes son una forma segura y eficaz de aliviar los síntomas del trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Estos medicamentos ayudan a los niños con TDAH a enfocar sus pensamientos mejor y a ignorar
distracciones. Esto les ayuda a poner mejor la atención y a controlar su comportamiento.

Tipos de fármacos (Guía de práctica clínica, 2017):

» Medicamentos de liberación inmediata (corto efecto) se toman cada 4 horas, si es necesario y son los medicamentos más baratos.
» Medicamentos de liberación prolongada/extendida (efecto intermedio y de larga duración) se toman una vez en la mañana y de esta
forma no tienen que tomar medicamentos en la escuela.

Debe de estar controlada por el médico y tener un continuo seguimiento para conocer el funcionamiento del medicamento y evaluar los posibles
efectos secundarios. Estos efectos, pueden suceder al principio del tratamiento y por lo general son leves y duran poco tiempo, pero en casos
atípicos pueden prolongarse o ser más severos.

Efectos secundarios
» Efectos secundarios más comunes son la disminución del apetito/adelgazamiento, problemas del sueño y aislamiento social.
» Efectos secundarios menos comunes son el efecto rebote (aumento de actividad o mal humor cuando el medicamento pierde su
efecto), movimientos pasajeros de los músculos o sonidos llamados tics y pequeños retrasos del crecimiento.

Los fármacos deben usarse de manera combinada con la intervención psicológica y la intervención psicopedagógica, realizándose una actuación
integral y coordinada entre los profesionales que trabajan para la mejora de la sintomatología del TDAH.
Intervenciones psicológicas y psicopedagógicas
» Entrenamiento para padres: es importante dar información sobre el trastorno las características, potenciales y necesidades del niño/a
con TDAH. Es fundamental la aceptación de la realidad, así como el abordar las expectativas y creencias teniendo en cuenta que las
 capacidades del niño/a no son mayores ni menores que las de los demás niños y niñas que no padecen este trastorno, y que el factor
afectivo es un aspecto clave en el tratamiento.
» Entrenamiento para la adquisición de autonomía: potenciar técnicas de autocontrol, el entrenamiento de la atención y de las técnicas
de estudio, llevarán a la adquisición de una mayor capacidad de reflexión que favorezca la autonomía.
» Entrenamiento en habilidades sociales: cuando estén presentes estos déficits, se pueden trabajar.

Estrategias para la intervención en el aula con alumnos que pueden presentar TDAH
Estrategias de manejo escolar que han demostrado eficacia con los alumnos que pueden presentar TDAH, son el manejo conductual en el aula
y la organización.
El enfoque del manejo conductual en el aula promueve los comportamientos positivos, mediante un sistema de recompensa o una tarjeta de
informe diario, y desalienta sus comportamientos negativos. Este enfoque dirigido por el maestro puede influenciar de manera constructiva el
comportamiento de los estudiantes, al aumentar su participación académica.
La organización y el manejo del tiempo, lo cual implica conocer las destrezas de planificación y las maneras de reducir las distracciones.
Aspectos a fortalecer y tratar en el aula:
» Comunicación: importante ofrecer retroalimentación frecuente y estar pendiente de los comportamientos positivos y adecuados que
hace para reforzárselo. Establecer una anticipación de lo que pasará a continuación, así como si se va a producir un cambio en la rutina.
» Asignaciones y tareas: dejar claras las asignaciones y las tareas para comprobar que ha entendido lo que tienen que hacer, asegurarnos
de que las tareas no sean largas y repetitivas. (Las tareas más cortas que proporcionan un pequeño desafío sin ser demasiado difíciles
pueden funcionar mejor). Debemos permitir descansos porque para los niños con TDAH poner atención implica un esfuerzo adicional
y los puede cansar mucho.
» Minimizar las distracciones en el aula: limitar la cantidad de cosas a las que pueda distraerse. La intervención recomendada es
multidisciplinar: médicos, psicólogos, psicopedagogos, maestros/educadores y familia multidisciplinar: médicos, psicólogos,
psicopedagogos, maestros/educadores y familia. Puede incluir: tratamiento farmacológico, intervenciones psicológicas y
psicopedagógicas para la adquisición de autonomía y mejora de la autoestima, entrenamiento para padres, entrenamiento en
habilidades sociales.

TEMA 3. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

Introducción

Conductas disruptivas (desobediencias, desafíos, rabietas) Comportamientos que interrumpen las actividades que se están realizando en el
aula, distorsionan el desarrollo de las tareas, la dinámica establecida y las relaciones entre los iguales.

Introducción al trastorno negativista desafiante

Las conductas disruptivas, son una serie de comportamientos como la falta de cooperación, la mala educación, la insolencia, la desobediencia,
la provocación y agresión, hostilidad y abuso, impertinencia, amenazas, que pueden realizar algunos niños en el aula y en su entorno familiar.
Según Gavotto (2015) son “aquellas actuaciones que violaban el reglamento escolar, como acciones que ocasionaban un desorden en las
relaciones sociales o convivencia interpersonal y las que afectan directa o indirectamente el espacio físico, ambiental o psicológico de la
comunidad escolar”.

Cuando estas conductas disruptivas se mantienen en el tiempo, se debe empezar un proceso de evaluación y valoración del caso, ya que podría
presentar uno de los trastornos que se describen en el Manual DSM-5, y se puede clasificar dentro del grupo de trastornos destructivos del
control de los impulsos y de la conducta.

A veces es habitual en el desarrollo de los niños que atraviesan periodos en los que intentan buscar dónde se encuentra el límite, pero los niños
con algún trastorno de conducta disruptiva, llevan al extremo la consecución de estos actos y comportamientos, llegando afectar a su vida
cotidiana y a los que le rodean.

Dentro de la clasificación del DSM-5 de los trastornos disruptivos encontramos:

» Trastorno negativista desafiante » Trastorno de personalidad antisocial

» Trastorno explosivo intermitente » Piromanía
» Trastorno de conducta » Cleptomanía

Trastorno negativista desafiante (TND)

Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura como mínimo seis meses y que manifiesta por lo menos
cuatros síntomas de cualquiera de las siguientes categorías y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un
hermano:

» Enfado/Irritabilidad
» A menudo pierde la calma.
» A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad
 » A menudo está enfadado y resentido
» Discusiones/ actitud desafiante.
» Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y adolescentes
» A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas
» A menudo molesta a los demás deliberadamente
» A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento
» Vengativo
» Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses.

Según los criterios diagnósticos DSM-5, son niños que se enfadan con relativa frecuencia, es habitual las rabietas (pierden con facilidad la
paciencia), son provocadores, discuten frecuentemente desafiando a los adultos (poniendo en duda sus reglas y normas), utilizan palabras
hirientes, resentidos, irritados y molestos gran parte del tiempo.

Cuando estos síntomas persisten más de seis meses y causa malestar en el entorno familiar, es cuando, se deberá empezar a valorar el caso por
los profesionales competentes

Factores de riesgo y de prevención

Está influenciado por múltiples factores que se encuentran interrelacionados (Rizo, 2014).

» Reacciones emocionales fuertes: implica que tiene dificultades para controlar sus emociones, así como problemas para tolerar la
frustración
» Problemas en la crianza: Patrones familiares de desvinculación emocional, o entornos familiares de disciplina rígida o contradictoria.
» Exclusión social y/o desarraigo: un niño en medio de un conflicto familiar o que tiene un progenitor con un trastorno de salud mental
o consumo de sustancias, o ha sufrido maltrato
» Entorno precipitante: Los comportamientos pueden verse reforzados en el ambiente del niño, y desarrollar conductas disruptivas
descritas en el TND

Complicaciones

Los niños con TND pueden tener problemas en su entorno familiar, es posible que los niños que lo padecen tengan que esforzarse por tener y
mantener amigos, así como otras relaciones.

Prevención

El refuerzo positivo y la intervención temprana, ayuda a mejorar el comportamiento y a evitar situaciones de conflicto. Cuanto antes se controle
e intervenga, mejor será el pronóstico y la evolución.

La prevención e intervención educativa y psicológica, ayuda a restablecer su autoestima, a reconstruir y reaprender o establecer relaciones
positivas con los otros

Intervención educativa ante el TND

Las claves son la detección y el diagnóstico temprano, así como una intervención integral y multidisciplinar del caso. Es importante facilitar
habilidades efectivas de comunicación, de resolución de conflictos y de control de la ira, para que se dé cuenta y así disminuir la el
comportamiento negativista y desafiante en las relaciones interpersonales.

El objetivo principal de la intervención temprana, es favorecer el crecimiento y el proceso de desarrollo de niño, para mejorar su calidad de vida.

Las intervenciones y actuaciones que se recomiendan son:

» Psicoterapia individual: suele emplear un enfoque cognitivo-conductual para aumentar la capacidad del niño para resolver los
problemas y sus habilidades de comunicación y de control de la ira.
» La terapia familiar: introducción de cambios en la familia (ej: mejorar la capacidad de comunicación y fomentar la interacción). Los
padres necesitan apoyo y comprensión y desarrollar enfoques eficaces para la crianza de sus hijos.
» Terapia de grupo: Para desarrollar y utilizar las capacidades sociales e interpersonales.
» Intervención psicoeducativa y control emocional: facilita la expresión de las emociones y el control de la ira.

Pautas de actuación

» Reforzadores positivos: no centrarse únicamente en las consecuencias negativas de sus comportamientos. Reforzar la conducta
esperada y ponerlo de manifiesto, reconocer sus esfuerzos por alcanzar los objetivos establecidos.
» Nombrar sus estados emocionales: Permitir al niño que ponga nombre a sus estados emocionales (como se siente cuando su
comportamiento no es adecuado y como se siente cuando si lo es)
 » Utilizar advertencias: Utilizar advertencias de transición para indicar al niño lo que va a ocurrir, que se espera de él y cuáles serán las
consecuencias positivas y negativas (haciendo más énfasis en las consecuencias positivas si se comporta adecuadamente)
» Órdenes claras y con elogios si lo realiza bien: Las órdenes deben ser claras, utilizando un ambiente tranquilo, confiado y firme. Los
niños responden mejor cuando les decimos qué hacer a cuándo les decimos qué no deben hacer.

TEMA 4. ALTERACIONES DE CONDUCTA EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Autismo (Leo Kanner)  Aislamiento profundo para el contacto con las personas, un deseo obsesivo de perseverar la identidad, una relación
intensa con los objetos, conservación de una fisonomía inteligente y pensativa, una alteración en la comunicación verbal manifestada por un
mutismo o por un tipo de lenguaje desprovisto de intención comunicativa.

Actualmente el concepto autista ha evolucionado a lo que conocemos por trastorno del espectro autista. El síndrome de Asperger queda
eliminado cómo categoría independiente y entra a formar parte de este trastorno.

Niveles de severidad y criterios diagnósticos.

En el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales el TEA se incluye dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Estos trastornos
que tienen su origen en el período de gestación, se caracterizan por deficiencias en el desarrollo que producen limitaciones en áreas específicas
o limitaciones globales a distintos niveles.

Los criterios diagnósticos del trastorno del espectro autista según el DSM-5:

1. Deficiencias persistentes en la comunicación e interacción social en diversos contextos.

» Deficiencias en la reciprocidad socioemocional: acercamiento social anormal, fracaso en la conversación normal en ambos
sentidos, disminución en intereses, emoción afectos compartidos. También fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
» Deficiencias en las conductas comunicativas no verbal utilizadas en la interacción social: comunicación verbal y no verbal poco
integrada, la normalidad en el contacto visual y del lenguaje corporal, deficiencias en la comprensión y el uso de cestos, falta total
de expresión facial y de comunicación no verbal.
» Déficit en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones: dificultad para ajustar el comportamiento a diversos
contextos sociales, dificultades para compartir el juego imaginario o para hacer amigos, ausencia de interés por las otras personas
2. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiesta en dos o más de los siguientes:
» Movimientos uso de objetos o habla estereotipada: estereotipas motrices simples, alineación de juguetes, cambio de lugar de
otros objetos, ecolalia y frases idiosincráticas.
» Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a rutina, o patrones rituales a dos de comportamiento verbal y no verbal:
elevada angustia de pequeños cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo,
necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer no mismo cada día.
» Intereses muy restrictivos y fijos qué son anormales en cuanto a su intensidad y focos de interés: fuerte vínculo hacia objetos
inusuales, intereses excesivamente circunscritos y perseverantes.
» Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos sensoriales del entorno: aparente
indiferencia al dolor o temperatura, respuesta adversa a sonidos y textura, oler o tocar excesivamente objetos, fascinación virtual
con luces movimientos.
3. Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano: pero pueden no revelarse totalmente hasta que las
demandas sociales sobrepasan sus capacidades limitadas. Es común que los niños escondan los síntomas mediante estrategias
aprendidas en fases posteriores.
4. Los síntomas causas deterioro Clínico significativo en Áreas de la vida cotidiana: generalmente la discapacidad intelectual y TEA se
encuentran unidas.

Para el Diagnóstico de TEA también se especifica el nivel de severidad. Se establecen tres niveles en función de la ayuda que va a necesitar el
niño.

» Nivel 1: Necesita una pequeña ayuda.

» Nivel 2: Necesita una ayuda considerada.
» Nivel 3: necesita mucha ayuda (casi dependencia).

Normalmente este trastorno puede detectarse hacia a los 18 meses, aunque a veces se percibe antes.

Es a los 9 meses cuando el niño expresa su intención de comunicar relacionarse con el mundo que le rodea. En este periodo es posible que los
padres y los docentes sospechen que el niño pueda tener este trastorno. Normalmente, los padres de niños con TEA, es en este momento cuando
empiezan a percibir que algo no va bien. Hacia los 18 meses cuando los niños experimentan cambios muy diversos y complejos llegando a
formular frases de dos o tres palabras. Es evidente que al niño le sucede algo cuando no muestra este desarrollo. El autismo se hace más evidente
entre los 18 y los 54 meses, ya que es el periodo crítico de desarrollo humano normal.

Patrones conductores en el trastorno del espectro autista.

Comportamientos repetitivos
 » Rígidos en sus rutinas, lo hacen de manera repetitiva. Pueden ser de tipo verbal o no verbal (seguir siempre la misma ruta, saludar o
despedirse con las mismas palabras).
» Uso de los objetos siempre de la misma manera. Como por ejemplo ordenarlos por filas, por colores... Les cuesta el juego simbólico.
Además, muestran tendencia a repetir palabras una y otra vez esto (ecolalia).
» Intereses singulares en cuanto al juego, al que suelen dedicar mucho tiempo. Puede resultar complicado cambiar de actividad.

Todas estas conductas repetitivas proporcionan seguridad al niño.

Intervención didáctica en alumnos con trastornos del espectro autista.

La atención temprana tiene como objetivo principal favorecer en todo momento la adaptación del niño con TEA a su entorno vital, desde el
respeto a la autonomía, individualidad y dignidad. Además de dotar de herramientas y estrategias a las familias. Los programas de atención
temprana pueden modificar positivamente el desarrollo de los niños con TEA y mejorar sus posibilidades individuales de comprensión,
comunicación y aprendizaje.

Estos programas reúnen una serie de características comunes de intervención cómo:

» Comenzar tan pronto como se haya diagnosticado el TEA en el niño

» Proporcionar actividades de aprendizaje focalizadas y desafiantes
» Clases pequeñas que permitan a cada niño tener un tiempo individual con los terapeutas
» Recibir entrenamiento especial para padres y familias
» Fomentar actividades que incluyen a niños con desarrollo normal
» Medir y registrar el progreso de cada niño y ajustar el programa de intervención
» Proporcionar un alto grado de estructura rutina y ayudas visuales, además de guiar al niño para que adapte las habilidades aprendidas
a las nuevas situaciones
» Usar un programa con enfoque en lenguaje y comunicación
» Trabajar habilidades sociales y autoayuda y habilidades para la vida diaria (vestirse, asearse)

Intervención ABA (análisis conductual aplicado, siglas en inglés)

El ABA tiene como objetivos fomentar y reforzar conductas nuevas y reducir las conductas no deseadas. Las intervenciones basadas en el ABA
incluyen:

» Enseñar el lenguaje y el comportamiento verbal, mediante el uso de un programa de secuencias que guía los niños desde
comportamientos verbales simples hasta habilidades de comunicación más funcionales.
» Entrenamiento para respuestas fundamentales tiene como fin identificar habilidades fundamentales, cómo la iniciativa y el manejo de
sí mismo, que afecta a una amplia variedad de respuestas conductuales.

Acciones y/o intervenciones educativas en el aula.

» Será importante poder trabajar en un ambiente organizado, predecible en el que el niño pueda anticipar las acciones próximas.
» Los niños necesitarán apoyos visuales para recibir y transmitir mensajes. Para ello podemos utilizar el método TEACCH el sistema PECS

El método TEACCH (Tratamiento y educación de niños con autismo y discapacidades de la comunicación relacionadas, siglas en inglés)

Objetivo contribuir a la mejoría de las habilidades comunicativas, y a la modificación y estructura del entorno para adaptarlo a las
características del niño utilizando pistas visuales para enseñar destrezas.

Este método pone énfasis en la adaptación del entorno físico del niño y el uso de ayudas visuales. Este método se construye embaste a las
fortalezas y habilidades emergentes del niño.

El sistema PECS (Sistema de comunicación por intercambio de imágenes, siglas en inglés)

Utiliza símbolos con dibujos para enseñar destrezas de comunicación.

Entrenamiento a padres

Las familias deben pasar por un proceso de asimilación ya que las expectativas que habían creado en torno al hecho de tener hijos no eran estas.
Es importante dejar un tiempo para que la familia asimile el diagnóstico. Debemos transmitir un acompañamiento siempre positivo hacia el
aprendizaje de su hijo.

TEMA 5. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN LA INFANCIA

Introducción

Trastornos del estado de ánimo  grupo de dificultades emocionales que afectan el bienestar y los aprendizajes de nuestros alumnos.

Ansiedad infantil
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una preocupación crónica y persistente, también es excesiva, difícil de controlar,
se acompaña de otros síntomas psicológicos y físicos inespecíficos.

Criterios diagnósticos según el DSM-5 (2013, p. 137-138): ansiedad y preocupación acerca de diversos acontecimientos ocurridos mayormente
en al menos los últimos 6 meses.

1. La persona tiene dificultad para controlar la preocupación

2. La ansiedad y la preocupación se asocian con al menos 3 de los siguientes síntomas (en los niños solo se requiere 1 síntoma):
» Inquietud o sensación de estar excitado o nervioso.
» Se fatiga fácilmente.
» Tiene dificultad para concentrarse y es irritable.
» Tensión muscular.
» Trastornos del sueño.
3. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas
importantes de la actividad.
4. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una condición médica.
5. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

El TAG es frecuente en atención primaria, con síntomas físicos tales como cefaleas o molestias gastrointestinales. En los niños/as, el TAG suele
manifestarse como dolor abdominal recurrente y otros síntomas somáticos que pueden ser la causa de la ausencia de la asistencia escolar.

Pueden presentar episodios, esporádicos de depresión mayor emergente, riesgo de producirse autolesiones de forma deliberada, incluyendo
intentos de suicidio. Esta doble ocurrencia de TAG y depresión mayor constituye lo que a veces se conoce como «depresión ansiosa».

Mayor riesgo de padecer otras enfermedades mentales y físicas (por ej., dolor crónico, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y,
enfermedad inflamatoria intestinal).

Sin embargo, estos factores de riesgo también son inespecíficos y pueden estar asociados a otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Depresión infantil

La depresión  Existencia de un sentimiento de tristeza lo suficientemente intenso como para interferir en el desarrollo de las actividades
habituales y/o por una reducción del interés o del placer en actividades que solían ser del agrado de la persona afectada.

Puede sobrevenir:

» Tras la pérdida de un ser querido.

» Otro acontecimiento doloroso, aunque con respecto a éste, resulta desproporcionado y de una duración mayor a la esperada.

Una persona puede sentirse deprimida en ciertos momentos, estos sentimientos de tristeza, se dan de manera puntual (duran días, no semanas
o meses).

Estos sentimientos no interfieren sustancialmente con el funcionamiento normal de la persona, y por tanto no se habla de trastorno por
depresión, sino de un estado puntual de tristeza, ya que se recupera el estado de ánimo en pocos días.

Cuando permanecen estos sentimientos en el tiempo e interfiere en la vida cotidiana se puede empezar a pensar en depresión en el niño/a o
adulto. La depresión genera un cuadro de tristeza y te impide hacer las actividades de la vida cotidiana que le gustaban a la persona afectada.

Factores

» Los hereditarios
» Efectos secundarios de determinados medicamentos.
» Acontecimientos dolorosos con elevada carga emocional.
» Cambios en los niveles hormonales o de otras sustancias presentes en el organismo.

Después de la ansiedad, la depresión es el trastorno de salud mental más frecuente.

Alrededor del 30% de las personas que acuden a consulta de un médico de atención primaria presentan síntomas de depresión, pero menos
del 10% de tales personas sufren depresión grave.

Es primordial tratar y/o intervenir los episodios de depresión, suelen durar 6 meses o se prolongan durante 2 años o más. Puede repetirse a
varias veces a lo largo de la vida de la persona.

Maltrato infantil

Los abusos y la desatención que sufren los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual,
desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del ser
humano.
Sánchez, Cañas, Muriel, Ponce y Valdecantos (1994) definen el maltrato infantil como «Cualquier acción u omisión, no accidental por parte de
los padres o cuidadores que compromete a la satisfacción de las necesidades básicas del menor».

El maltrato infantil adopta distintas formas:

» Maltrato físico: Cuando alguna persona daña o pone en riesgo la integridad física de un niño/a.
» Abuso sexual: Es toda actividad sexual con un niño/a.
» Maltrato emocional: Supone atacar la autoestima o el bienestar emocional del niño/a. Comprende los ataques verbales y emocionales,
desvalorizar, aislarlo, ignorarlo o rechazarlo.
» Maltrato médico: Cuando alguien brinda información falsa sobre una enfermedad en el niño/a que requiera atención médica,
sometiéndolo a un riesgo de sufrir lesiones y recibir atención médica innecesaria.
» Abandono: consiste en no proporcionar alimentos, refugio, afecto, supervisión, educación o atención médica o dental adecuados.

Síntomas

Los niños maltratados quizás se sientan culpables, avergonzados o confundidos. Es posible que teman contar a los demás sobre el maltrato,
en especial si quien los maltrata es uno de los padres, otro familiar o un amigo de la familia.

Señales de alarma. Graff (2018):

» Aislamiento de los amigos o las actividades de rutina.

» Cambios en el comportamiento, como agresión, enojo, hostilidad e hiperactividad, o cambios en el rendimiento escolar.
» Depresión, ansiedad o miedos inusuales, o una pérdida repentina de la confianza en sí mismo.
» Ausencias frecuentes en la escuela.
» Rechazo a irse de las actividades escolares, como si no quisiera ir a casa.
» Intentos de huir de casa.
» Comportamiento rebelde o desafiante.
» Daño a sí mismo o intento de suicidio.

Complicaciones

Algunos niños/as superan las consecuencias físicas y psicológicas del maltrato infantil, especialmente aquellos con un fuerte apoyo social y
habilidades de resiliencia, que pueden adaptarse y
lidiar con malas experiencias. Otro lado el maltrato
infantil puede dar lugar a problemas físicos,
emocionales, mentales y de comportamiento, incluso
años después.

Tratamiento e intervención en los trastornos emocionales

Intervención para la ansiedad infantil

La presencia de diferentes miedos a lo largo del crecimiento evolutivo del niño forma parte del desarrollo normal. Durante la época escolar los
niños tienen variedad de miedos, muchos de ellos, están en consonancia con su edad cronológica, así, si describimos los miedos más frecuentes
por edades, nos encontramos que:

» Entre los 5 y 6 años, animales salvajes, a monstruos y a fantasmas

 » A los 7-8 años los temores y ansiedades se centran en aspectos escolares, en eventos supernaturales y en daños físicos
» Los 9-11 años son miedos sociales, a guerras, daños físicos y funcionamiento académico (AEPNYA, 2010, p. 11)

El problema aparece cuando la intensidad del miedo anticipatorio o ansiedad es tan grande que interfiere con las actividades del día a día, o es
inadecuado en relación con la etapa evolutiva en la que se encuentra el niño/a.

Las estrategias de intervención que se conocen son eficaces si se incluyen diferentes acciones, las cuales deben de incluir: la psicoeducación, el
tratamiento terapéutico, y solo en los casos más graves se puede recurrir temporalmente al tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas.

Psicoeducación

El objetivo es que las familias primero que entiendan tanto el trastorno como el porqué del tratamiento propuesto, y en segundo lugar el
entrenamiento tanto para los padres y madres como para el niño para manejar la ansiedad (Sánchez, 2011).

También es importante incluir actividades destinadas a disminuir las situaciones estresantes que puedan causar la ansiedad o interferir con el
tratamiento, así como mejorar la comunicación familiar fomentando la expresión de sentimientos y la comunicación de estados afectivos de una
forma modulada.

La participación de la familia es esencial antes de los 12 años para después poder trabajar mejor la parte individual con el niño/a.

Respecto al entrenamiento con los padres, también se pueden considerar una serie de actuaciones como:

» La promoción de la empatía.
» La disminución de la necesidad de controlar al niño/a.
» La comprensión de la repercusión de los pensamientos y las palabras en las emociones en general, y la ansiedad en particular.

Intervención con el niño/a

A partir de los 5 años, se pueden comenzar a aplicar técnicas cognitivo-conductuales. El objetivo de esta terapia se basa en cambiar los
pensamientos, para así cambiar la conducta.

Durante la terapia es importante adaptarse a las capacidades del niño/a en cada edad, tanto en lo que se refiere a su capacidad cognitiva como
a su capacidad de expresar y comprender sus emociones y sentimientos.

El tratamiento puede dirigirse a los tres ámbitos de la respuesta emocional:

1. Disminuir la activación del componente fisiológico.

» Ejercicios de relajación
» Ejercicios de expresión a través de la escritura, la danza o el ejercicio físico.
2. Componente cognitivo a través de técnicas como:
» Reestructuración cognitiva: cambiando los pensamientos distorsionados o catastróficos por otros más adaptativos.
» Exposición: presentar situaciones graduadas que producen la ansiedad para ir trabajando los pensamientos y emociones que
surgen.
» Modelado: se le enseña a través de la observación de dibujos o vídeos.

Realizar intervenciones adicionales en otras áreas como las habilidades motoras, lingüísticas, cognitivas, o sociales y aumentar la confianza en
las propias capacidades y habilidades, identificando situaciones a las que el niño se enfrenta con éxito, y verbalizando un refuerzo positivo.

Intervención para la depresión infantil

La dimensión social e intelectual del autoconcepto suele ser negativa en el alumnado con depresión.

La autoestima suele ser menor y se manifiesta en que se perciben a sí mismos de manera más negativa y disponen de menos recursos y
estrategias para regular su comportamiento de manera eficaz. Baja motivación por éxitos y fracasos.

Potenciar el autoconcepto, la autoestima, la autorregulación, las interacciones sociales cooperativas y la motivación.

Actuaciones recomendables para mejorar el estado de ánimo depresivo:

» Para mejorar el autoconcepto intelectual:

 Partir de una visión real de las capacidades, recursos, y conocimientos previos del alumno/a.
 Crear situaciones de aprendizaje donde el alumno/a pueda «ganar».
 Ofrecer recursos para alcanzar los objetivos de aprendizaje planteados.
 Saber comunicar los resultados que requieren una mejora
 Facilitar el aprendizaje.
 Facilitar la evaluación del propio rendimiento.
» Para mejorar el autoconcepto social:
  Promover el aprendizaje cooperativo.
 Promover situaciones donde el alumno pueda desenvolver un papel positivo y activo en relación a sus compañeros/as y sus
figuras de referencia.
» La autoestima:
 El primer pasó cambiar la autopercepción negativa por una más positiva.
 Mostrar un acercamiento emocional que muestre aceptación.
 Averiguar la percepción negativa que tiene de sí, y guiarle para que descubra una percepción más positiva.
 En segundo lugar, es importante promover la eficacia personal, y enseñar recursos y estrategias para regular el propio
comportamiento.
 Detectar las situaciones problemáticas en el ámbito escolar.
 Reducir la ansiedad ante las situaciones estresantes a través de técnicas de relajación y autocontrol.
 Desarrollar técnicas de resolución de problemas.
 Aprender técnicas de aprendizaje afectivo-motivacionales.
 Cambiar las actitudes negativas por otras positivas.

El mayor conocimiento y control de los procesos de aprendizaje favorece:

» Una mayor autoestima.

» Aprendizaje de estrategias de aprendizaje.
» Conocer las propias capacidades y limitaciones y sobre todo la posibilidad de actuar sobre ellas.

El conocimiento de las propias virtudes y límites:

» Estrategias para traspasar los límites.

» Potencia la autoestima y abre paso a la autonomía.

La autorregulación: regular el propio comportamiento. Será útil que adquiera las siguientes habilidades:

» Reconocer las emociones y los sentimientos.

» Poner nombre, expresar y evaluar a las emociones que sentimos.
» Detectar niveles demasiado altos de emociones.
» Tener estrategias de regulación.
» Conocer los «detonadores» de emociones.

La adquisición de estas habilidades promueve una mayor tolerancia a la frustración ante situaciones de aprendizaje.

Es muy importante practicar todas estas técnicas de modo preventivo en “frio” para que pueda reflexionar.

Es importante promover actividades que se centren en el desarrollo de las capacidades, y no en los resultados obtenidos.

TEMA 6. ALTERACIONES DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN

Descripción de cada uno de los trastornos de la excreción según se establecen en el DSM – 5

Enuresis

» Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera involuntaria o voluntaria.

» El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos dos veces por semana durante
un mínimo de tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico
(laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento.
» La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).
» El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p ej., diabetes, espina bífida, epilepsia).

Tipos de Enuresis
» Solo nocturna: el niño solo realiza la emisión repetida de orina de forma involuntaria durante la noche, mientras duerme
» Solo diurna: cuando solo realiza la emisión repetida de orina de forma involuntaria durante el día.
» Nocturna y diurna: realiza la emisión involuntaria, tanto de día como de noche.

Diferenciación teniendo en cuenta el comienzo o progreso de la enuresis:

» Enuresis primaria: cuando el niño no ha adquirido nunca el control voluntario de la micción.
» Enuresis secundaria: indica que el niño consiguió controlar la micción durante un tiempo,
al menos durante 6 meses, y después de este control empieza a tener episodios de incontinencia.

Diferenciación respecto a la frecuencia de la enuresis:

 » Enuresis regular: la micción se produce de forma continua.
» Enuresis esporádica: la micción ocurre de forma intermitente, no llegándose a cumplir la frecuencia definida en el DSM-5.

Prevalencia de la enuresis
Entre el 15% y 20% son niños de 5 años, resolviéndose de forma espontánea un 15% por año y presentándose en un 1-3 % en la adolescencia y
edad adulta.
El tipo de enuresis más frecuente es la primaria, que aparece entre un 75 – 80 % de los niños frente a la secundaria que representa un 20 o 25
% de la población clínica.
La enuresis primaria está presente con mayor frecuencia en varones, de manera regular y remite con la edad. Mientras que la enuresis secundaria
aparece con mayor asiduidad en el género femenino, de manera más esporádica, y asociada con el retraso en la adquisición de la continencia
diurna.
La enuresis nocturna es más frecuente que la diurna; apareciendo una remisión espontánea en mayor medida en la enuresis nocturna primaria
que en la secundaria.

Entre las causas de la enuresis encontramos factores biológicos y factores psicosociales, aunque ambos no son excluyentes y pueden darse
simultáneamente.

» Factores biológicos
 Aspectos hereditarios: los hijos de padres que han sido enuréticos tienen más probabilidades de serlo que los hijos de padres que
no lo han sido.
 Sueños: la profundidad excesiva del sueño puede ser un factor que favorezca la aparición de la enuresis nocturna.
 Capacidad vesical: es un factor poco relevante, en algunos casos los niños que padecen enuresis tienen una menor capacidad
vesical.
 Difusión vesical: en algunos niños con enuresis puede haber una alteración en el centro inhibidor de la micción del lóbulo parietal,
que produce que el mensaje nervioso de que la vejiga está llena no se reciba correctamente.
 Hormona antidiurética: al producir menor cantidad de esta hormona, los niños con enuresis producirían mayor cantidad de orina
durante la noche (aunque ello no explica que no se levanten al baño).

» Factores psicosociales
 Experiencia de aprendizaje inadecuado: que pueden ser derivadas de una gestión inadecuada de refuerzos y castigos, o por un
ambiente familiar inadecuado.
 Estrés psicosocial: Cambios o experiencias estresantes como el nacimiento de un hermano, un cambio súbito de lugar donde
duerme, la separación de los padres, etc., pueden dar lugar a episodios de enuresis, incluso aunque el niño ya controlara
esfínteres.
Encopresis
» Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej., en la ropa, en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria.
» Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses.
» La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente).
» El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento.

Tipos de Encopresis
» Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento.
» Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento.

La encopresis suele suceder cuando las heces retenidas se acumulan en el colon y el recto: el colon se llena demasiado y las heces líquidas se
filtran alrededor de las heces retenidas, lo que termina manchando la ropa interior. Eventualmente, la retención de heces puede causar
hinchazón (distensión) de los intestinos y pérdida de control de las deposiciones.

Por lo general ocurre después de los 4 años, cuando el niño ya ha aprendido a ir al baño. En la mayoría de los casos, la incontinencia fecal es un
síntoma de estreñimiento crónico y en menor frecuencia, ocurre sin estreñimiento y puede ser el resultado de problemas emocionales.

La encopresis causa vergüenza al niño. Sin embargo, con paciencia y un refuerzo positivo, el tratamiento de suele tener éxito. Los subtipos de
encopresis primaria/secundaria y nocturna/diurna son análogos a los descritos anteriormente en la enuresis.

Entre las causas de la encopresis encontramos los siguientes factores:

» Estreñimiento: que produce dolor en las defecaciones, lo que además refuerza la retención de heces.
» Otros factores fisiológicos: como falta de maduración o alteraciones anatómicas.
» Estrés psicosocial: al igual que en el caso de la enuresis, eventos puntuales (como el nacimiento de un hermano), pueden producir
episodios de encopresis secundaria.
Pautas conductuales en casos de enuresis
Aportaciones de la terapia de conducta
La terapia de conducta como intervención en la enuresis tiene sentido por la consideración del control de esfínteres como un aprendizaje. Por
ejemplo, para controlar la micción durante la noche, el niño debe reconocer las señales de su cuerpo que le indican que la vejiga está llena, ser
capaz de contraer los músculos estriados e iniciar la micción voluntariamente.
Según las teorías del aprendizaje, la enuresis sería el resultado de problemas en el aprendizaje de estos requisitos, ya que el control de todos
estos procesos hay que aprenderlo y ejercitarlo.
A continuación, se explican brevemente los principales tratamientos conductuales para la enuresis:
» Alarma ante la orina: implica el uso de un aparato consistente en un detector de humedad que se coloca en la cama o la ropa interior.
Cuando se inicia la micción por la noche y el aparato detecta la humedad, emite un sonido que despierta al niño. En ese momento la
micción se interrumpe y el niño debe ir al baño para terminar de orinar.
» Sobreaprendizaje: una vez adquirida la habilidad para controlar la orina por la noche, beber uno o dos vasos de agua antes de ir a la
cama, para así poder «practicar» el aprendizaje ya adquirido previamente de identificar la vejiga llena, despertar e ir al baño.
» Entrenamiento en cama seca: procedimiento que combina las 2 anteriores. El niño bebe líquido extra antes de ir a dormir, después
una alarma previamente programada le despierta para ir al baño y, dado que tendrá la vejiga llena (por el líquido extra), tendrá la
oportunidad de entrenar todo el proceso de aprendizaje (despertar, reconocimiento de necesidad fisiológica de orinar levantarse e ir
al baño). Además, para ello no será necesario esperar a que el niño orine en la cama, ya que la alarma se programa para antes de que
eso ocurra.
» Entrenamiento en retención voluntaria: consiste en ejercitar el control de los músculos que intervienen en la micción mediante la
práctica. Consiste en ingerir líquidos y, una vez detectada la necesidad de orinar, retener la orina un breve tiempo para enseñar al niño
que es capaz de controlar voluntariamente la micción.
» Técnicas de Biofeedback: técnica en la que se coloca unos sensores a los niños en la zona de la pelvis y en la zona abdominal que
convierten las señales de los músculos en imágenes o sonidos en el monitor de un ordenador. El objetivo es que el niño aprenda a
identificar las señales de su propio cuerpo más fácilmente al visualizarlas o escucharlas.

Pautas conductuales en casos de encopresis

Aportaciones de la terapia de conducta
La intervención conductual de la encopresis tiene como objetivo instaurar hábitos adecuados en los antecedentes y los consecuentes de la
defecación para conseguir que el niño adquiera hábitos adecuados en esta conducta.

Utiliza las siguientes técnicas:

» Técnicas de reforzamiento positivo: consiste en reforzar las conductas deseadas: aumentar el consumo de fibra y agua, la conducta
de sentarse en el inodoro en las horas apropiadas y reforzar la conducta de defecar en el inodoro.
» Técnicas de castigo (con matices): utilizar técnicas que puedan contribuir a «culpabilizar» al niño de su conducta puede provocar más
estrés y por tanto impedir que se produzca el aprendizaje necesario para superar el problema.
» Entrenamiento en hábitos de defecación: se trata del entrenamiento y práctica de todos los elementos del proceso de defecación. La
secuencia es: el niño se levanta por la mañana, desayuna, espera 15-20 minutos y se sienta en el baño durante 5-10 minutos. Si además
se produce la defecación se otorga un reforzamiento.
» Técnicas de Biofeedback: se trata de que el niño reciba información visual de los procesos que ocurren en su propio cuerpo mediante
sensores y un monitor de ordenador.
» Tratamiento mixto: los tratamientos suelen combinar varias de estas técnicas, además de otros tratamientos médicos. Así, una
secuencia habitual en la intervención suele ser: cambios en la dieta, entrenamiento en hábitos defecatorios, reforzamiento por las
defecaciones auto iniciadas y, en algunos casos, costo de respuesta.

TEMA 7: TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

Introducción

Los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos son trastornos cuya psicopatología se centra en la comida y la imagen. Los niños con
estos trastornos pueden presentar alteraciones psiquiátricas y/o psicológicas, además de enfermedades físicas como la diabetes acompañada
de una imagen negativa de sí mismo que perjudica su calidad de vida.

Los principales trastornos alimentarios recogidos en el DSM 5 (2013) son:

» Trastorno de pica: comer regularmente cosas que no son alimentos (papel, tierra, cabellos…).
» Trastorno de rumiación: regurgitación por contracciones del estómago
» Trastorno de la evitación/restricción de la alimentación: ingerir poca cantidad de alimentos (aunque la persona no necesariamente
tiene una visión distorsionada de su cuerpo ni esta preocupada por su imagen)
» Anorexia nerviosa: restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades lo que produce un peso corporal más bajo de
lo adecuado a la edad. Miedo a ganar peso, incluso si el peso es demasiado bajo. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su
imagen corporal.
 » Bulimia nerviosa: episodios recurrentes de atracones de comida, sin control. Posteriormente se da un comportamiento compensatorio
(provocar vómitos, uso de laxantes, ejercicio excesivo…)
» Trastorno por atracón: atracones de comida sin control. Posteriormente la persona se siente muy avergonzado o a disgusto consigo
mismo.
» Otros trastornos alimentarios.

A la hora de analizar estos trastornos en la etapa de Educación Infantil debemos centrarnos en dos de ellos que son los que suelen afectar a esta
etapa:

» Trastorno de pica » Trastorno de rumiación

Trastorno de pica

El trastorno de pica se caracteriza por comer con regularidad cosas que no son alimentos (generalmente no provocan daños a la persona, aunque
a veces pueden provocar intoxicaciones u obstrucciones del tubo digestivo).

Para diagnosticarlo, el niño debe tener este comportamiento durante más de un mes y se diagnostica a partir de los 2 años. En niños menores
de esta edad se considera un comportamiento normal dentro del desarrollo.

La pica suele ir asociada con otros trastornos que alteran las relaciones sociales de los niños como el autismo o discapacidad intelectual.

El DSM5 establece 4 criterios para el diagnóstico de este trastorno:

» Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de 1 mes.

» La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo.
» El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.
» Si el trastorno se produce junto a otro trastorno mental (discapacidad intelectual, autismo…) está justificada la atención clínica
adicional.

Las técnicas de modificación de la conducta son beneficiosas para tratar este trastorno ya que ayudan al niño a desprenderse de conductas no
deseables y aprender otras que si lo son. La pica puede durar varios meses y después desaparecer por si sola, sobre todo en los niños.

Trastorno de rumiación

El foco del problema de este trastorno es la regurgitación. El DSM5 establece cuatro características de este trastorno:

» Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de 1 mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar,
tragar o escupir.
» La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada a una afección médica.
» El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el transcurso de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno de atracones
o trastorno de restricción de alimentos.
» Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (discapacidad intelectual u otro trastorno del desarrollo
neurológico) son suficiente graves para requerir atención clínica adicional.

La rumiación en este trastorno suele ser voluntaria, y las personas regurgitan en repetidas ocasiones la comida después de comer, por norma
general todos los días. Pueden volver a masticar el alimento y luego escupirlo o tragarlo de nuevo. A pesar de ser voluntaria, las personas con
este trastorno no pueden dejar de regurgitar. Suele interferir en la vida social de las personas que lo padecen.

La causa exacta del trastorno de rumiación no está clara, puede ser producto de un aumento de la presión abdominal. También puede estar
vinculado a trastornos de la evacuación rectal, así como la mala coordinación de los músculos del suelo pélvico. Es más probable que ocurra en
personas con ansiedad o depresión.

La complicación más frecuente en el trastorno de rumiación es daño en el esófago (tubo que une la boca con el estómago). Además, puede
causar pérdida de peso, mal aliento, asilamiento social…

Intervención para padres y educadores

Ambos trastornos (pica y rumiación) se suelen diagnosticar simplemente con la observación del comportamiento de la persona.

El tratamiento depende de la combinación con otros trastornos, así como de la edad y capacidad cognitiva de la persona.

Terapia conductual para la intervención en el trastorno de rumiación

Se usa la técnica conductual de inversión del hábito para tratar este trastorno. Los niños aprenden a reconocer cuando se produce la
regurgitación y a usar la respiración diafragmática para prevenir las contracciones abdominales que producen la regurgitación. El biofeedback
(procedimiento para controlar respuestas fisiológicas), permite al niño controlar este trastorno.
No existe un tratamiento estándar para este trastorno por lo que es necesario el trabajo de un equipo multiprofesional. En el caso de los niños
es muy importante la intervención de la familia.

Terapia para intervención en el trastorno de pica

Es imprescindible la actuación inmediata de la familia y del centro escolar de forma coordinada para mejorar. Se debe desaprender la conducta
inadecuada de ingerir cosas que no son alimentos.

Aprender hábitos saludables de alimentación, así como potenciar la relajación y la atención favorecerá la mejora del caso. El apoyo y el
acompañamiento para reforzar las conductas positivas es también imprescindible.

Una estrategia buena es registrar los días en los que el niño no realiza trastorno de pica, para favorecer su autoestima y confianza.

Dentro del aula

Dentro del aula debemos promover actuaciones para prevenir los trastornos alimentarios. Actualmente se trabaja la prevención desde etapas
iniciales, enseñando a los niños las claves para una alimentación saludable.

Debemos trabajar con los niños:

» El conocimiento de determinados tipos de alimentos

» La importancia de beber agua
» El desayuno y la merienda saludable

Los niños desde EI deben trabajar criterios de selección de alimentos saludables, desde una perspectiva lúdica y motivadora. Lo ideal es que sea
en colaboración con las familias.

Ejemplo de actividades:

» Creación de personajes animados

» A través de cuentos e historias

El beneficio de la escuela, dentro del comedor, se encuentra en el aprendizaje por imitación, muchos niños que en su casa no comen
determinados tipos de alimentos si lo comen en el colegio puesto que lo hacen por imitación a sus compañeros. Debemos compartir esto con
las familias para trabajarlo en casa. La comida debe ser un momento tranquilo, de disfrute. El refuerzo positivo puede ser de gran ayuda para
animar al niño a probar nuevos alimentos.

TEMA 8. TRASTORNO DEL SUEÑO-VIGILIA

Introducción

Frecuentes en niños y adolescentes. En torno al 20-30 % van a requerir algún tipo de intervención. Dichos trastornos pueden persistir en la etapa
infantil durante un periodo que puede alcanzar los 3 años. Algunos son específicos de la infancia, mientras que otros ocurren a lo largo del
desarrollo.

Necesidades de sueño a lo largo del desarrollo (Martínez 2016)

» Recién nacidos (0-3 meses), 14-17 h. » Niños en edad escolar (6-13 años) 9-11 h.
» Lactantes (4-11 meses), 12-15 h. » Adolescentes, 8-10 h.
» Niños pequeños (1-2 años), 11-14 h. » Adultos (18-64 años), 7-9 h
» Niños en edad infantil (3-5 años), 10-13 h. » Personas mayores de 65 años), 7-8 h.
Trastorno de insomnio

» Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más) de los síntomas siguientes:
 Dificultad para iniciar el sueño (en niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para iniciar el sueño sin la
intervención del cuidador).
 Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño
(en niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la intervención del cuidador).
 Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.

» La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativa o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, del
comportamiento u otras áreas importantes del funcionamiento.
 La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
 La dificultad del sueño está presenta durante un mínimo de tres meses.
 La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
 El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno
del sueño (narcolepsia, trastornos del sueño relacionado con la respiración...)
  El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
 La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas no explica adecuadamente la presencia predominante de insomnio.

Tipos de insomnio

1. Insomnio de conciliación: dificultad para iniciar el sueño (en niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para iniciar el
sueño sin la intervención del cuidador).
2. Insomnio de mantenimiento o despertares frecuentes: dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares
frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño (en niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a
conciliar el sueño sin la intervención del cuidador).
3. Insomnio de despertar precoz: despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.

Las distintas formas pueden aparecer de forma aislada o combinada, cosa que determinará tanto su posible etiología como su tratamiento

Finalmente, en relación al insomnio cabe destacar dos dificultades que pueden presentar los alumnos en la etapa infantil,

» Los terrores nocturnos ocurren típicamente durante el primer tercio del sueño. Suelen tener una duración de uno a diez minutos. El
niño parece aterrorizado, agitado, confuso y con descarga autonómica. Cuando el niño se despierta puede, a veces, no acordarse del
episodio. Los terrores nocturnos suelen aparecer entre los 3 y los 6 años, aunque pueden darse en toda la infancia de forma aislada.
La prevalencia estimada es del 1-6 %, y son más comunes en niños que en niñas. Se considera que son propios del desarrollo.
» El sonambulismo son episodios en los que el niño se levanta de la cama, y realiza una actividad motora, estando dormido. Suele
aparecer en niños entre los 4 y 6 años, y los episodios tienen una duración, aproximada entre unos minutos y media hora, y ocurre en
las tres primeras horas del sueño. Es difícil despertarlos, y tienen un alto riesgo a que se pueden lesionar, porque su coordinación es
pobre, y tienen tendencia a ir hacia la luz o el ruido y pueden encontrar obstáculos en su camino. En ocasiones realizan
comportamientos inadecuados como orinar en un armario. En algunas ocasiones, que realizan verbalizaciones, esta es incomprensible.
En ocasiones vuelven a la cama y siguen durmiendo, habitualmente, no se acuerdan de su episodio de deambulación.

Trastorno de pesadillas
Las pesadillas son normales en niños y adolescentes, aunque cuando causan despertares repetidos, suelen provocar malestar, y disconfort, ya
que, en muchas ocasiones, el niño no puede volver a dormir. Ocurren durante el sueño REM, fundamentalmente en la segunda mitad de la
noche. Aumentan con el estrés, la deprivación de sueño, el cansancio, la fatiga y los cambios en el lugar del sueño. Suelen disminuyen en
frecuencia a lo largo del desarrollo hacia la vida adulta.
Una pesadilla es un sueño perturbador que provoca en el niño sentimientos negativos, como ansiedad o miedo, que hace despertar al niño.
Cuando las pesadillas se producen frecuentemente y provocan malestar, angustia, alteran el sueño, sí que será una dificultad a tratar y evaluar.

Los niños pueden comenzar a tener pesadillas entre los 3 y los 6 años, y la cantidad de pesadillas, suele disminuir con la edad.

Características de las pesadillas

» El sueño parece vívido y real y es muy angustiante, y a menudo se vuelve más inquietante a medida que se va teniendo.
» La trama del sueño suele estar relacionada con amenazas a la seguridad o la supervivencia, así como otros temas inquietantes.
» En el despertar, el niño recuerda, detalladamente el sueño.
» El sueño provoca angustia, y después del despertar, le cuesta al niño volver a dormir con facilidad.

Consecuencias de las pesadillas

» Tener problemas de concentración, memoria.
» No poder dejar de pensar sobre las imágenes de la pesadilla.
» Provoca fatiga o falta de energía.
» Tener problemas de conducta relacionados con la hora de dormir o miedo a la oscuridad.

Descripción del trastorno según el DSM-5

» Se producen de forma prolongada, repetida, sueños sumamente disfóricos, y que se recuerdan bien, que por lo general implican
esfuerzo para evitar amenazas contra la vida, la seguridad o la integridad física y que acostumbran a suceder durante la segunda mitad
del período principal de sueño.
» Al despertar de los sueños disfóricos, el individuo rápidamente se orienta y está alerta.
» La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
» Las pesadillas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
» La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de sueños disfóricos.

Gravedad según la frecuencia de las pesadillas

» Leve: menos de un episodio por semana.
» Moderado: uno o más episodios por semana perno no cada noche.
 » Grave: los episodios se producen todas las noches.

Intervenciones didácticas para los trastornos del sueño y la vigilia

El tratamiento, en general, va a ser fundamentalmente conductual, excepto en casos de patología psiquiátrica o cronificación del trastorno,
donde puede ser necesario otro tipo de intervención, cómo la sanitaria.
podemos trabajar en el aula, conjuntamente, con los padres, unas prácticas para un sueño saludable, estas son:
» Establecer un horario fijo y unas rutinas establecidas para ir a la cama.
» Los horarios de ir a la cama y levantarse deben ser similares tanto en los días de semana como en los fines de semana.
» La hora antes de ir a la cama debe de ser calmada, tranquila, sin actividades estimulantes o con alta energía como ver la televisión, o
jugar a los videojuegos.
» Evitar las comidas demasiado pesadas por la noche.
» Realizar actividad física según la edad del niño.
» El dormitorio debe de ser un lugar agradable, con una temperatura confortable.
» No tener móviles, televisores en el dormitorio.
» Usar refuerzos positivos si se ha logrado no despertarse, o no ha tenido pesadillas.

TEMA 9. TÉCNICAS DE CONTROL DE CONTIGENCIAS Y MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS EN EL AULA

Procedimientos para aumentar la conducta

El reforzamiento es un principio clave en las técnicas de modificación de conducta cuyo objetivo es favorecer que se repita o aumente la
frecuencia de aparición de la conducta que deseamos reforzar. Existen dos tipos de reforzamiento:

» Reforzamiento positivo: consiste en presentar estímulos agradables después de la ocurrencia de la conducta. El refuerzo positivo
fortalece la probabilidad de aparición de un comportamiento. Por ejemplo, cuando un niño termina correctamente sus deberes y sus
padres quieren reforzar esta conducta, le pueden permitir ver un programa de TV de su agrado (aplican una consecuencia deseada por
el niño).

» Reforzamiento negativo: consiste en eliminar algún estímulo no agradable después de que suceda un comportamiento. En este caso,
el comportamiento se intensifica por la eliminación de algo que era desagradable. Por ejemplo, cuando un niño termina sus deberes
correctamente y queremos reforzar esta conducta, le podemos dejar tiempo libre mientras se hace alguna tarea en clase que no le
guste (le eximimos de estar en clase haciendo algo que en teoría no le gusta).

Por el contrario, el castigo tiene como objetivo eliminar o reducir la aparición de una conducta no deseada.

Los factores que pueden modular el éxito del reforzamiento:

» Su aplicación inmediata: cuanto más cercano en el tiempo esté el reforzamiento a la conducta realizada por el niño, más éxito tendrá,
ya que el niño relacionará ambos sucesos con mayor facilidad.

» La posibilidad de identificar claramente la conducta que el niño debe realizar. Por ejemplo, la conducta «acabar los deberes» es
bastante amplia y, convendría segmentarla en diferentes fases, para poder aplicar un reforzamiento tras cada una de ellas (una
alabanza, un punto de una economía de fichas, …) sin necesidad de esperar a terminar todos los deberes.

Programas de reforzamiento

Los programas de reforzamiento se elaboran para aplicar los reforzamientos de una manera planificada y con una meta fija, no de manera
aleatoria. Habitualmente uno de los principios de estos programas es ir retirando progresivamente los reforzadores, con el fin de que la conducta
deseada cada vez dependa menos de la presencia de un refuerzo.

Moldeamiento y desvanecimiento

El moldeamiento y el desvanecimiento son procedimientos que se emplean cuando la conducta deseada en el niño no se produce casi nunca y
por lo tanto no podemos reforzarla cuando aparece, como en los dos casos anteriores. El moldeamiento o método de las aproximaciones
sucesivas consiste en reforzar conductas del niño que, aunque no son exactamente la conducta deseada, sí tienen un parecido. La primera
conducta que se refuerza puede ser muy distante del comportamiento deseado. Una vez afianzada esta conducta, se abandona su refuerzo y
se premia la aparición de otra conducta que se parece más al comportamiento deseado. Una vez que se afianza ésta última, se elimina
también su refuerzo para fomentar la aparición de otra conducta más similar al comportamiento deseado, … hasta conseguir la aparición de
dicho comportamiento deseado. Por ejemplo, para conseguir que un niño dedique cinco minutos exclusivamente a la lectura atenta de un
cuento, primero se reforzará su atención visual en el cuento, después su atención visual exclusiva en el cuento durante un minuto, después
durante dos minutos, … hasta conseguir la conducta deseada.

El desvanecimiento se utiliza cuando la respuesta que realiza el niño es incompatible con la conducta deseada y, por tanto, debemos suprimir
«desvaneciendo» paulatinamente dicha respuesta para sustituirla por la conducta deseada.
Por ejemplo, un niño con ecolalia (repite algunos elementos del lenguaje que escucha, habitualmente las últimas palabras), cuando escuche la
pregunta «¿cómo te llamas?», habitualmente responderá «llamas», cuando la respuesta deseada es que pronuncie su nombre. Para conseguir
la respuesta deseada, el procedimiento de desvanecimiento consistiría en que al inicio del procedimiento se le pregunte en voz baja al niño
«¿cómo te llamas?» y a continuación en voz más alta se diría su nombre. Poco a poco se iría cada vez diciendo la pregunta en voz más alta y su
nombre en voz más baja, con el fin de que al final el niño responda directamente su nombre.

Encadenamiento

Cuando la conducta deseada puede descomponerse fácilmente en diferentes subprocesos aislados (como en el caso de tareas rutinarias como
lavarse las manos, lavarse los dientes, …) suele utilizarse el encadenamiento, que consiste precisamente en descomponer en subprocesos una
tarea compleja e ir reforzando uno a uno cada uno de estos subprocesos, en lugar de reforzar únicamente la totalidad de la tarea.

Existen tres tipos de encadenamiento:

1. Hacia delante: se refuerza al principio el primer componente de la conducta, después se refuerza el primer y segundo componente,
después el primero, segundo y tercero, … hasta alcanzar la secuencia en que se refuerza toda la conducta.

2. Hacia atrás: se refuerza al principio el último componente de la conducta, después se refuerza el último y el penúltimo, … hasta
alcanzar la secuencia en que se refuerza toda la conducta.

3. Presentación de la tarea completa: todos los subprocesos son reforzados secuencialmente desde el inicio del programa.

Economía de fichas

La economía de fichas es una técnica psicológica de modificación de conducta que resulta de gran utilidad cuando se trabaja con niños. Basada
en los principios de condicionamiento operante, la técnica consiste en establecer un sistema en el que el niño gane puntos o fichas por
comportarse de una determinada manera.

Las bases de la economía de fichas según Labrador (2012)

- Dado que las fichas son un reforzador generalizado (que posteriormente se cambiará por otro refuerzo concreto), pueden otorgarse
en cualquier momento.
- Las fichas pueden cambiarse por múltiples reforzadores, lo que aumenta su eficacia.
- Las fichas pueden cuantificarse. A mayor intensidad de la conducta, más fichas.
- Las fichas son una «moneda de cambio». Una vez se canjean por el reforzador, dejan de estar en posesión del niño.
- Dado que es posible hacer un seguimiento del funcionamiento de la economía de fichas, se pueden introducir las modificaciones
necesarias para que su eficacia se siga manteniendo.

Elementos de la economía de fichas

Las fichas (cuyo soporte puede ser variado: fichas de plástico, de papel, pegatinas, etc.), son el refuerzo que la persona responsable del programa
otorga cuando se realizan las conductas deseadas. Posteriormente serán la «moneda de cambio» que se canjea por el reforzador. Los
reforzadores deben ser refuerzos positivos que motiven al niño para realizar las conductas deseadas. Deben ser variados y numerosos. Las
conductas deben estar clarísimamente delimitadas, de modo que el niño sepa exactamente qué se espera de él y cuándo conseguirá las fichas.
Las reglas sobre cuándo y cuántas fichas se consiguen o pierden deben estar totalmente claras. Igualmente debe estar claro qué reforzadores se
conseguirán y cuántas fichas son necesarias para cada uno.

Fases de la economía de fichas

La implementación de una economía de fichas tiene tres fases:

» Fase de muestreo, o establecimiento de la ficha como reforzador generalizado: el objetivo aquí es que los niños asocien las fichas con
los reforzadores, y, que por tanto aprendan que las fichas tienen valor para ellos, ya que son el medio por el que conseguirán
reforzadores. Para ello, puede «regalarse» al inicio del programa alguna ficha para que los niños las cambien por un refuerzo y que de
este modo vean la utilidad de las fichas.
» Fase de aplicación del programa de economía de fichas. Se ha de determinar muy claramente los siguientes aspectos:
 Descripciones precisas de las conductas que queremos reforzar (y en su caso también las que queremos eliminar). Cuántas
fichas se otorgarán por qué conductas. Estas cantidades deben modificarse progresivamente (por ejemplo, cada quince días),
para que cada vez las conductas vayan acercándose más al estadio deseado.
 Qué reforzadores se conseguirán.
 En qué momento y lugar se otorgarán las fichas (al inicio del programa es conveniente darlas lo más cercano posible a las
conductas).
 Cuántas fichas serán necesarias para conseguir cada reforzador. A medida que avanza el programa estas cantidades pueden
variar también, para ir poco a poco haciendo más «caro» conseguir los reforzadores.
 En qué momento y lugar se conseguirán los reforzadores.
  Quién es el encargado de entregar las fichas y cambiarlas por reforzadores. Establecer un registro de conductas que permita
evaluar la eficacia del programa.
» Fase de desvanecimiento de la economía de fichas. Se trata de retirar progresivamente el programa, para tratar que las conductas
conseguidas no se realicen únicamente por el programa, sino porque ya se han interiorizado. Dado que una retirada brusca del
programa podría ser contraproducente y suponer la extinción de las conductas que se habían conseguido generalizar, las fichas deben
irse sustituyendo poco a poco por otros reforzadores generalizados, como alabanzas u otros refuerzos.

Contratos conductuales

Los contratos conductuales son documentos escritos en que dos partes se comprometen a cumplir unas condiciones concretas. En el ámbito
educativo, el niño suele comprometerse a realizar determinadas conductas, mientras que el maestro suele comprometerse a proporcionar un
refuerzo positivo para el niño (realizar alguna actividad, obtener una recompensa, …).

Los elementos fundamentales de los contratos conductuales son:

» Debe ser acordado entre las partes, de lo contrario su eficacia disminuirá.

» Es conveniente que tenga carácter escrito, para poder ser revisado en todo momento.

» Debe ser individualizado para cada niño (no todos los niños necesitan reforzar las mismas conductas ni a todos les interesan los mismos
refuerzos).

» Debe recoger de forma clara y detallada las conductas, así como la frecuencia y duración que el niño se compromete a realizar.

» Igualmente debe recoger de forma detallada las consecuencias que tendrán cada una de esas conductas.

» Debe recoger el momento en que se obtendrán las consecuencias tras evaluar si el niño ha cumplido o no las conductas a que se ha
comprometido.

Los contratos conductuales tendrán más posibilidades de conseguir éxito si:

» Se hace más hincapié en las consecuencias positivas para el niño que en las negativas.

» En los primeros momentos las consecuencias se aplican de forma muy cercana en el tiempo a la conducta del niño.

» La conducta exigida se divide en subprocesos para trabajar cada uno de ellos, en lugar de contemplar la conducta globalmente.

» Es utilizado de manera sistemática y, no solo ocasionalmente.

Entrenamiento en autoinstrucciones

El entrenamiento en autoinstrucciones consiste básicamente en enseñar al niño a «decirse a sí mismo» lo que debe hacer.
Este procedimiento consta habitualmente de cinco fases:

» Modelado cognitivo: el maestro actúa de modelo y se dice a sí mismo en voz alta las frases adecuadas para saber lo que debe hacer.

» Guía externa en la voz: el niño se dice a sí mismo en voz alta lo que debe hacer, siguiendo las instrucciones del maestro.

» Autoinstrucciones en voz alta: nuevamente el niño se dice a sí mismo en voz alta lo que debe hacer, pero ahora sin la ayuda del
maestro.

» Autoinstrucciones enmascaradas: el niño se dice a sí mismo lo que debe hacer, pero en voz baja.

» Autoinstrucciones encubiertas: el niño se dice a sí mismo lo que debe hacer, pero sin hablar, mediante autoinstrucciones internas.

Las verbalizaciones o autoinstrucciones hacen referencia a distintos elementos, según el tipo de tarea. Por ejemplo:

» Autointerrogación: ¿qué debo hacer?, ¿y si lo hago de otro modo?, ¿qué he entendido?, ¿qué me preguntan?, ¿qué datos tengo?

» Análisis de tareas: ¿en qué debo centrar ahora mi atención?, ¿cuál es el paso que he dado?, ¿cuál es el paso siguiente?

» Autocomprobación: voy a repasar este paso porque no estoy muy seguro de haberlo hecho bien; voy a comprobar si tiene lógica lo
que me ha salido con lo que me preguntaban, voy a repasar todos los pasos.

» Autorefuerzo: ¡me está saliendo muy bien!, ¡ahora está mejor! ¡llevo ya cinco minutos sin levantarme de la silla!, ¡lo he logrado por
mí mismo, sin preguntar!, ¡he descubierto el error y lo he corregido, fantástico!

El tipo de tarea para empezar a entrenar las autoinstrucciones puede ser algún ejercicio novedoso, diferente, motivador y sencillo, que luego
pueda asociarse con tareas escolares. Posteriormente, iremos trabajando tareas escolares por partes: cálculo aritmético (operaciones),
redacción, resolver un problema, hacer un ejercicio de lengua o de conocimiento del medio, hacer un mapa, copiar un texto, escuchar una
explicación, dibujar, planificar una actividad plástica.