PERSONALIDAD Y ADAPTACIÓN

BLOQUE I. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. Los trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad han sido tradicionalmente marginados en el campo de la

psicopatología debido a las dificultades diagnósticas que presentan al confundirse
frecuentemente con los trastornos neuróticos e incluso con la personalidad normal ya que
no suelen presentar síntomas clínicos muy evidentes sino formas desadaptadas de
funcionamiento personal o social, y a su resistencia al tratamiento. Sin embargo en las
últimas décadas han generado gran cantidad de investigaciones que aportan datos
relevantes sobre sus características, etiología y posibilidades de tratamiento.

Diferencias entre la personalidad sana y la personalidad patológica

Hay varias formas de definir el concepto anormal. Una def sencilla podría ser que cualquier
cosa diferente de lo normal (distribución normal) es anormal. Ésta sería una definición
estadística (lo infrecuente), indicaría con cuánta frecuencia ocurre algo y, si es raro, se
considera anormal (p. ej., el daltonismo). Otra definición de anormal es una definición
social (lo inaceptable) basada en lo que la sociedad tolera. Si definimos el término en este
sentido, los comportamientos que la sociedad juzga inaceptables son etiquetados como
anormales. En este sentido, el incesto y el abuso de niños son considerados anormales.
Tanto la definición estadística como la social de anormalidad pueden variar según las
épocas y las normas sociales o culturales. Los comportamientos considerados inapropiados
o anormales desde el punto de vista social hace 50 años podrían ser aceptables hoy. p. ej.,
la homosexualidad era considerada rara y socialmente inaceptable, una forma de
comportamiento anormal o incluso una enfermedad mental.

En consecuencia, la Psicología (lo desadaptativo) ha buscado otra forma de identificar lo

que es anormal en el comportamiento. Ha analizado sentimientos como la ansiedad, la
depresión, o la insatisfacción. Ha observado que algunas personas tienen pensamientos
desorganizados, percepciones alteradas o creencias y actitudes inusuales que no se
corresponden con sus circunstancias. Ha identificado las formas en que las personas tiene
problemas para relacionarse entre sí. Ha analizado patrones de comportamiento que
representan esfuerzos ineficaces, incluso prejudiciales, para afrontar los problemas.

Combinando todos estos enfoques de la anormalidad (estadístico, social y psicológico), los

psicólogos han desarrollado el campo de la Psicopatología o estudio de los trastornos
mentales. Saber cómo definir e identificar un trastorno es el primer paso para diseñar un
tratamiento o diseñar una investigación sobre ese trastorno. Poco frecuente, no aceptable y
desadaptativo.
El enfoque diagnóstico del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5, 2013) de la American Psychiatric Association ha representado tradicionalmente la
perspectiva categorial de los trastornos de la personalidad ya que considera que estos
constituyen síndromes clínicos cualitativamente distintos de la normalidad. Este es el
enfoque dominante en la psicología clínica en la actualidad debido a las ventaja
diagnósticas que supone, en la práctica, poder diferenciar, en base a criterios muy precisos,
qué es trastorno y qué no, y separar de forma categórica los dif trastornos. Aun así, en la
práctica es improbable encontrar un paciente que muestre alguno de los trast. de pers
exclusivamente. Lo habitual suele ser observar síntomas combinados de 2/+ tipos de
trastorno en el mismo caso (comorbilidad).

Los teóricos modernos defienden más una perspectiva dimensional de los trast. de pers.
Este enfoque alternativo considera que los trast. de pers representan variantes
desadaptativas de los rasgos de personalidad normal, y por ello, se entrelazan
imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Incluso esta última versión del
DSM, aunque mantiene intacto su modelo categorial con los mismos TTPP y criterios
diagnósticos, también presenta adicionalmente en la Sección III (Medidas y modelos
emergentes) un modelo alternativo del DSM 5 para el diagnóstico de los TTPP basado en 2
dimensiones: el daño causado por el funcionamiento de la personalidad y en los rasgos de
personalidad patológicos. Este enfoque agrupa un número de TTPP más restrictivo que en el
enfoque categorial, solo 5 trastornos (antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-
compulsivo y esquizotípico), así como un trast. de personalidad-rasgo, referido a la
presencia de un TP que no encaja en los criterios diagnósticos para los trastornos
específicos y que sustituye al trastorno de la personalidad no especificado del DSM-5. Por
tanto, el DSM-5 presenta un modelo híbrido que trata de combinar los dos modelos, el
tradicional en tipos y el dimensional, pretendiendo mantener la continuidad con la práctica
clínica actual pero introduciendo, al mismo tiempo, una nueva aproximación dimensional a
los TTPP.

Hasta ahora el modelo dimensional de mayor alcance ha sido el de T. Millon. A diferencia

del planteamiento tradicional del DSM, este investigador encuentra más adecuado entender
la normalidad y la anormalidad en personalidad como conceptos relativos, sin una línea
divisoria clara, cuyas diferencias no son cualitativas, de esencia, sino cuantitativas, de
grado. La personalidad es tan compleja que ciertas áreas de su funcionamiento pueden
actuar de forma normal y otras no. Además, las circunstancias ambientales son cambiantes
y puede ocurrir que las conductas y estrategias que resultan adaptativas en un momento
dado no lo sean en otro. Desde esta perspectiva los trastornos de la personalidad
constituyen variantes desadaptativas, patológicas, de los rasgos de personalidad normal, y
por ello se entrelazan imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos.

Para este autor se puede decir que las personas poseen una personalidad normal, sana,
cuando son capaces de afrontar su ambiente de un modo flexible, adaptándose a las
diferentes circunstancias y cuando sus percepciones y conductas habituales fomentan la
satisfacción personal. Autónoma, competente… Por el contrario, una persona muestra un
patrón de personalidad anormal y no saludable cuando las estrategias que emplea para
relacionarse con los demás, para alcanzar sus objetivos y para afrontar los problemas no
sólo son escasas sino que las lleva a cabo de forma inflexible, mostrándose incapaz de
adaptarse de forma eficaz a las circunstancias de su vida. Los fracasos repetidos, los
conflictos no resueltos que tienden reaparecer y su incapacidad para adquirir nuevas
estrategias adaptativas contribuyen a crear en la persona una percepción de sí misma y del
entorno básicamente frustrante e insatisfactoria y todo ello puede conducirla hacia la
utilización de formas patológicas de afrontamiento, un control menos adecuado sobre sus
emociones y un aumento de las percepciones distorsionadas de la realidad.

Para explica que, a su juicio, los trastornos de personalidad representan elaboraciones

patológicas de los patrones de personalidad normales, Millon recurre al concepto de
continuidad sindrómica, según el cual, las anormalidades psicológicas son desviaciones
cuantitativas del promedio sobre una distribuc d rasgos normales y saludables. Este
concepto puede ser representado a través de un continuo que va de la conducta normal y
saludable encontrada habitualmente, situada a la izquierda, a las conductas patológicas y
disfuncionales, que se van incrementando a medida que va hacia la derecha (figura 1).

|_____________________________________|
P. Normal Disfunción leve Disfunción moderada Disfunción grave

Figura 1. Concepto de continuidad sindrómica entre la personalidad sana y la personalidad

patológica en la teoría de T. Millon

Millon define 8 tipos básicos de personalidad:

- Introvertida (pasiva, retraída, confusa, sosegada)
- Violenta (aventurera, intimidante, egocéntrica, colérica) se ve a sí mismo como alguien
asertivo.
- Sociable (animada, expresiva, superficial, teatral)
- Segura (falta de empatía, serena, presuntuosa, imaginativa)
- Inhibida (vigilante, cautelosa, preocupada, solitaria)
- Respetuosa (organizada, circunspecta, reprimida)
- Cooperadora (dócil, complaciente, abierta, tierna)
- Sensitiva (desorientada, impredecible, pesimista).

Dado que para Millon los trastornos de personalidad no son simplemente un producto del
estrés psíquico sino que representan deficiencias en la personalidad para afrontar
determinados ambientes psicosociales, concluye que cada uno de esos estilos de
personalidad predispone a desarrollar un tipo particular de trastorno. Además, considera los
trastornos límite, paranoide y esquizotípico especialmente graves, una evolución
degenerativa de otros trastornos de la personalidad (tabla 1).
Si los rasgos de personalidad describen consistencias en el comportamiento, pensamiento y
acción, y representan diferencias significativas entre las personas, los síntomas de los
trastornos de personalidad pueden verse como variaciones desadaptativas de esos mismos
rasgos, de las emociones, las cogniciones, los motivos y el autoconcepto. Profundizando en
esta idea Widiger y sus colegas defienden la idea de que modelo de los Cinco Grandes
proporcionan un marco útil para entender los trastornos (Widiger et al., 2002).
-Así, una persona con niveles de confianza bajos en extremo y de hostilidad altos
en extremo puede estar predispuesta a un trastorno de personalidad paranoide.
- La introversión extrema acompañada por neuroticismo alto en extremo, por otra
parte, produce un trastorno de personalidad evitativa.
-Un sujeto con la combinación opuesta, alta en extremo en sociabilidad y baja en
ansiedad, podría ser propensa al trastorno de personalidad histriónica.
-El trastorno esquizoide es introversión extrema acompañada de neuroticismo
bajo (estabilidad emocional).
-El trastorno obsesivo- compulsivo es una forma desadaptativa de escrupulosidad
extrema.

La motivación es básica para entender los trastornos de la personalidad. Los motivos

describen lo que una persona quiere y por qué se comporta de una forma particular. Así,
necesidad exagerada de poder sobre otros está con frecuencia en la base del trastorno
antisocial. La necesidad extrema de sentirse superior y recibir el elogio de otros se
encuentra en el trastorno de personalidad narcisista. El trastorno de personalidad obsesiva-
compulsiva puede verse como una motivación alta en extremo para el orden y una
devoción por el detalle.

La cognición also suele estar alterada en los trast. de pers. Los trast. de pers generalmente
implican un deterioro del juicio social, una mala interpretación de las intenciones de los
demás como cuando el paranoide piensa que otros desean hacerle daño o humillarle, o
cuando la persona histriónica piensa que a todos les gusta estar con ella o cuando la
persona límite interpretar los comentarios inocentes como signos de abandono, crítica o
rechazo.

La emoción es otra área importante para entender los trastornos de personalidad. Algunos
trastornos implican labilidad extrema en las emociones (p. ej.,, PT límite) mientras otros
trastornos implican extremos de emociones específicas, como la ansiedad (TP por
evitación), el miedo (trastorno de personalidad paranoide) o la ira (TP narcisista).

También en la mayor parte de los TP, hay alguna distorsión en el autoconcepto. En la

mayoría, hay una falta de estabilidad en el autoconcepto. Algunos trast se asocian con
niveles de autoestima altos en extremo (ex: narcisismo) o bajos en extremo (ex: TP
dependiente)

Todas las formas de trastorno de personalidad implican relaciones sociales, en especial las
interpersonales, deterioradas debido a conductas alteradas o patrones de conducta
desadaptativos. Muchos trastornos incluyen lo que podría llamarse habilidades sociales
deficientes, como la persona esquizoide que mira fijamente a la gente sin empezar una
conversación, o la histriónica que se comporta en una manera de seducción impropia.

Criterios diagnósticos generales según el DSM-5

El Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la American

Psychiatric Association define los rasgos de personalidad como “patrones persistentes
del modo de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y con uno mismo, que se
muestran en una amplia gama de contextos sociales y personales. Tan solo cuando los
rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causan deterioro funcional o
malestar subjetivo significativo, constituyen un trastorno de la personalidad.”

En consecuencia, define el trastorno de personalidad como “un patrón permanente de

experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas
de la cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el
tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y que da lugar
a un malestar o deterioro”.

→ Ego sintónico: Antisocial, piensa q los problemas los tienen los demás por su manera de ser.
→ Ego histriónico: no estás satisfecho ni contento, y sufres por ello

Para diagnosticar un TP el DSM-5 formula varios criterios generales:

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

(criterio estadístico) acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto
(criterio social). Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:

1- Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas

 o a los acontecimientos).
2- Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de respuesta
emocional).
3- Funcionamiento interpersonal.
4- Control de los impulsos.

B. El patrón persistente es inflexible (se repite una y otra vez en la vida de la

persona) y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la

actividad social, laboral o en otras áreas importantes.

D. El patrón persistente es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al

menos a la adolescencia o edad adulta temprana.

E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia

de otro trastorno mental.

F. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia

(ex: droga o medicamento) o de otra afección médica (ex: traumatismo
craneoencefálico).
→ Trastorno antisocial de la personalidad no se puede diagnosticar hasta los 18 años, y los demás
excepcionalmente

El paciente con trastorno de la personalidad (TP) muestra un repertorio estable de

pensamientos, sentimientos y conductas repetitivas y auto perjudiciales que no le permiten
responder de un modo flexible a los cambios de la vida, le lleva a fracasar en la toma de
decisiones y provoca serias limitaciones su vida familiar, laboral o social, por lo general
mayores que las atribuibles a los trastornos neuróticos. A pesar de que la conducta de
estos pacientes es con frecuencia irritante para los demás, a menudo ellos llegan a aceptar
sus alteraciones como parte integral de su yo y a considerar que los que están en discordia
son los demás y no ellos. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como
algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar.

Estos criterios coinciden en líneas generales con los Criterios Diagnósticos de Investigación
de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).

El paciente con trastorno de la personalidad muestra un repertorio estable de

pensamientos, sentimientos y conductas repetitivas y autoperjudiciales que no le permiten
responder de un modo flexible a los cambios de la vida, le lleva a fracasar en la toma de
decisiones y provoca serias limitaciones su vida familiar, laboral o social, por lo general
mayores que las atribuibles a los trastornos neuróticos. A pesar de que la conducta de
estos pacientes es con frecuencia irritante para los demás, a menudo ellos llegan a aceptar
sus alteraciones como parte integral de su yo y a considerar que los que están en discordia
son los demás y no ellos. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como
algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar.

Clasificación de los trastornos de la personalidad

En el DSM-5 los trastornos de la personalidad incluidos en la Sección II junto al resto de

trastornos psicológicos, representan síndromes clínicos cualitativamente distintos de la
normalidad. Desde ese supuesto se propone una clasificación de los diferentes trastornos
como entidades nosológicas independientes entre sí.

Ordena los distintos trastornos de la personalidad en tres grandes grupos basándose en la

semejanza de sus características más evidentes. De este modo, el grupo A incluye los TTPP
que suelen parecer raros o excéntricos en sus pensamientos, actitudes y comportamientos;
en el grupo B encontramos los trastornos calificados de dramáticos, emotivos o inestables;
y el grupo C engloba los trastornos caracterizados especialmente por la ansiedad o el temor
(tabla 2).

Grupo A
Paranoide: patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten
maliciosamente las intenciones de los demás

Esquizotípico: patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsionales

cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

Esquizoide: patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la

expresión emocional.

Grupo B:
Antisocial: patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás

Límite: patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los

afectos, y de una notable impulsividad

Histriónico: patrón de emotividad excesiva y demanda de atención

Narcisista: patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

Grupo C:
Por evitación: patrón de inhibición social y sentimientos de incompetencia o
hipersensibilidad a la evaluación negativa

Por dependencia: patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una

excesiva necesidad de ser cuidado.

Obsesivo-compulsivo: patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

 ● Trastorno paranoide de la personalidad
● Trastorno esquizoide de la personalidad
GRUPO A
● Trastorno esquizotípico de la personalidad

● Trastorno antisocial de la personalidad

GRUPO B ● Trastorno límite de la personalidad
● Trastorno histriónico de la personalidad
● Trastorno narcisista de la personalidad

● Trastorno de la personalidad por evitación

GRUPO C ● Trastorno de la personalidad por dependencia
(ansiosos) ● Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Tabla 2. Clasificación de los trastornos de la personalidad según el DSM-5

En la práctica es frecuente comprobar que los pacientes diagnosticados presentan síntomas

de diferentes trastornos simultáneamente (comorbilidad). Esta ambigüedad sintomática
puede llegar a ser tan importante que el DSM-5 incluye una categoría diagnóstica nueva y
especialmente confusa denominada Otro trastorno de la personalidad especificado y
trastorno de la personalidad no especificado que se compone de dos situaciones:
1) un patrón de personalidad del individuo que cumple los criterios generales para
diagnosticar un TP y presenta rasgos de varios TTPP pero no cumple suficientes criterios
para diagnosticar un TP específico
2) un patrón de personalidad del individuo que cumple los criterios generales para
diagnosticar un TP pero se trataría de un TP que no está incluido en la clasificación DSM-5
(p. ej., el TP pasivo-agresivo→ que no está en el último pero sí en anteriores).

Además define otra nueva categoría, el Cambio de la personalidad debido a otra afección
médica que es un tp persistente que se sospecha que es debido a los efectos fisiológicos
directos de una afección médica (p. ej., una afección en el lóbulo frontal).

Volviendo al tema de la acentuada comorbilidad entre diferentes TTPP, se pueden observar

características comunes en algunos trastornos como:
- las sospechas hacia los demás (trastornos paranoide y esquizotípico)
- el aislamiento social (trastornos esquizoide, esquizotípico y por evitación)
- frialdad emocional y carencia de afecto (trastornos esquizoide, antisocial y obsesivo-
compulsivo)
- comportamiento desinhibido e irresponsable (trastornos límite y antisocial)
- hipersensibilidad a las críticas y a los menosprecios percibidos (trastornos paranoide
y por evitación)
- hostilidad (trastornos antisocial, paranoide, límite y pasivo-agresivo).
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Aunque la investigación de los TTPP es relativamente nueva y aún son escasos los estudios
epidemiológicos, el DSM-5 estima la prevalencia en 9,1% en la población general, y en
concreto entre 5,7% para los trastornos del grupo A, 1,5% para los trastornos del grupo B
y 6% para los trastornos del grupo C. Son de 5 a 10 veces más frecuentes que la
esquizofrenia y tan comunes como los trastornos de tipo neurótico. No obstante se
evidencian grandes diferencias entre trastornos, y así, mientras el T límite representa del
30 al 60% de todos los trastornos diagnosticados, el T esquizoide es muy poco frecuente
(tabla 3).

Tabla 3. Prevalencia de los trastornos de la personalidad (DSM-5)

Evolución

El curso de los trastornos de la personalidad suele ser estable, habitualmente se hace

crónico. No obstante la prevalencia disminuye algo con la edad ya que un pequeño
porcentaje de los pacientes mejora por maduración psicológica. El resto presenta en su
vida, de forma persistente, una menor adaptación global que los individuos sanos y que los
pacientes neuróticos, tanto a nivel personal como a nivel familiar, laboral o social, así como
en mayor consumo de sustancias tóxicas y una incidencia superior de problemas de tipo
legal.

Diagnóstico diferencial

Un diagnóstico diferencial es aquel en que, de dos o más diagnósticos posibles, el clínico

busca evidencia que apoye a una categoría diagnóstica sobre todas las demás. El DSM-5
advierte que, aunque muchos de los criterios específicos para los trastornos de la
personalidad describen características (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que
también son típicas de los episodios de otros trastornos psicológicos, sólo se debe
diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando las características definitorias
aparezcan antes del comienzo de la edad adulta, sean típicas del funcionamiento a largo
plazo del sujeto y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un otro trastorno
psicológico.

Para los 3 trast. de pers. que pueden estar rel w los trastornos psicóticos (paranoide,
esquizoide y esquizotípico), hay un criterio de exclusión que señala que el patrón de
comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico.

Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de que el sujeto haya
estado expuesto a un estrés extremo, hay que tomar en consideración el diagnóstico de un
trastorno por estrés postraumático.

Cuando una persona tiene un trastorno relacionado con sustancias, es importante que
no se realice un diagnóstico de trastorno de la personalidad que se base únicamente en
comportamientos que son consecuencia de la intoxicación o la abstinencia de la sustancia, o
que estén asociadas a las act destinadas a mantener la dependencia (ex: el comportam
antisocial).
Cuando los cambios persistentes de la personalidad aparecen como resultado de los
efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p, ej., un tumor cerebral),
hay que tener en cuenta el diagnóstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad
médica.

La diferencia esencial entre los trastornos de la personalidad y otros trastornos psicológicos

reside en que estos están más próximos al concepto de estados psicopatológicos y por
tanto, en general, resultan más variables, transitorios y episódicos. Además, no afectarían
necesariamente a toda la conducta en general (aunque algunos estados psicopatológicos
pueden ser muy incapacitantes, como es el caso de ciertas alteraciones de tipo
esquizofrénico), sino a aspectos concretos (p.c., evitar hablar en público en el caso de un
fóbico social o rituales de lavado exagerados por parte de un obsesivo-compulsivo). Sin
embargo, los trastornos de personalidad se relacionan con rasgos desadaptativos, por lo
que son estables y afectan de forma general y permanente a la manera que tiene la
persona de pensar, sentir y relacionarse con los demás.

ETILOGÍA
La psicología de lo anormal es una ciencia muy descriptiva y sus esfuerzos están
encaminados sobre todo a la elaboración de sistemas de clasificación y taxonomías de los
trastornos. Esto no significa, sin embargo, que no haya intentos por entender la forma en
que se desarrollan los trastornos de personalidad o qué causa que una persona tenga un
trastorno particular.

Actualmente, la mayoría de los investigadores de los trast. de pers.alidad parecen coincidir

con T. Millon en sugerir que la conducta anormal se forma y se desarrolla de acuerdo con
los mismos mecanismos que están involucrados en el desarrollo de la conducta normal. Sin
embargo, a causa de las diferencias individuales en cuanto a las predisposiciones biológicas
y a las influencias ambientales que recibimos, algunas personas aprenden y desarrollan
hábitos cognitivos, afectivos y de conducta desadaptativos, mientras que otras no.

Así, en relación con los factores de tipo genético, se ha constatado que entre los gemelos
homocigóticos la coincidencia en el trastorno de personalidad es varias veces superior que
entre los gemelos dicigóticos. La cuestión estriba en determina qué es lo que se hereda
específicamente, tal vez un tipo de funcionamiento neurológico, bioquímico o metabólico
que determina a su vez una predisposición del temperamento o personalidad base. Por otro
lado, la predisposición constitucional también parece estar implicada en el origen de los
trastornos. Un dato interesante en este sentido es que todas las formas de lesión
neurológica aumentan la incidencia y gravedad de los mismos. Mayores evidencias en los
TTPP del grupo A.

Aun así, también se ha puesto en evidencia que la prevalencia de los trastornos de la

personalidad es mayor en entornos marginales y de desintegración social, y que cuando se
mejoran las condiciones de integración y apoyo en dichas zonas, la incidencia de los
trastornos disminuye. Por tanto, resulta imprescindible analizar en profundidad la forma en
que los factores ambientales intervienen en la génesis y el desarrollo de los trastornos de la
personalidad.

Analizando, más en concreto, los factores tanto biológicos como ambientales que
contribuyen al desarrollo de trastornos de personalidad se constata p. ej.,, que las algunas
personas con el trastorno de personalidad límite sufrieron de relaciones de apego
deficientes en la infancia (Nigg et al., 1994) y fueron objeto de abuso sexual en la infancia
(Westen er al., 1990). También hay evidencias de que muchas personas con trastorno de
personalidad límite crecieron en hogares caóticos, con una gran exposición al
comportamiento impulsivo de los adultos (Millon, 2000).

En lo que se refiere al trastorno de personalidad esquizotípica, la evidencia está más en

línea con la etiología genética. Una variedad de estudios de familia, gemelos y adopción
sugieren que el trastorno esquizotípico es similar desde el punto de vista genético a la
esquizofrenia (Nigg y Goldsmith, 1994). Es más, los parientes en primer grado de personas
con esquizofrenia tienen mucha mayor probabilidad de exhibir algunas características del
trastorno de personalidad esquizotípica que las personas en la población general. Sin
embargo, los índices de frecuencia para los trastornos de personalidad paranoide y
evitativa también fueron elevados entre los parientes de los pacientes con esquizofrenia, lo
que sugiere que estos trastornos pueden estar relacionados desde el punto de vista
genético con la esquizofrenia (Kendler et al., 1993).
 El trastorno de personalidad antisocial también tiene varias teorías explicativas.
Ex: muchas personas antisociales sufrieron de abusos y fueron víctimas en su infancia
(Pollock et al., 1990), lo que conduce a la teoría del aprenclizaje social de este trastorno
pero también hay tendencias familiares claras que sugieren que el trastorno de
personalidad antisocial se debe, en parte, a etiología genética (Lykken, 1995).

Las explicaciones de los otros trastornos de personalidad también siguen este patrón. Hay
explicaciones biológicas y de aprendizaje. Lo lógico, por tanto, es pensar que los trastornos
de personalidad, como las variables de personalidad de rango normal, tengan etiología
múltiple. Es más, es muy difícil separar la biología del aprendizaje, separar la naturaleza de
la crianza. p. ej., las primeras experiencias de un individuo, como con un padre abusivo,
pueden conducir a cambios neurológicos en ciertos centros cerebrales, como anormalidades
en el funcionamiento del hipotálamo y la pituitaria (Mason et al., 1994). En consecuencia,
no tiene sentido hablar del abuso infantil como un factor de experiencia o aprendizaje
estricto cuando pueden resultar cambios biológicos de dichas experiencias de abuso. Es
claro que la biología y la experiencia están entrelazadas en forma estrecha, lo que dificulta
atribuir un trastorno a un solo tipo de causa. Es probable que los esfuerzos para reducir la
causa de los trastornos de personalidad a un factor, digamos, genético, sean una
simplificación excesiva. Como tal, tenemos que conformarnos con la noción de que algo tan
complicado como la personalidad humana, y sus trastornos, tienen múltiples causas.

Tratamientos

A diferencia del paciente neurótico cuyos síntomas repercuten en su propio perjuicio y

sufrimiento y le impulsan a tratar de superarlos, los síntomas del paciente w trast. de pers
suelen repercutir especialmente en los demás y ser aceptados por el propio paciente. De
hecho, no es frecuente que busquen ayuda psiquiátrica o psicológica por iniciativa propia
sino debido a la insistencia de quienes le rodean, lo cual dificulta notablemente su
tratamiento.

Hay pocos datos sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos de los tras t. de pers.
No obstante, si desde hace décadas los resultados de investigación confirman la
importancia de los determinantes biológicos en la génesis de la personalidad básica, es
razonable suponer que los trastornos de la misma puedan beneficiarse de tratamientos
biológicos.

En el grupo A, los pacientes con trastorno esquizotípico parece que responden bien a
pequeñas dosis de medicación neuroléptica para mejorar sus síntomas psicóticos. Tanto en
el trastorno esquizoide como en el paranoide se han utilizado drogas antipsicóticas
administradas en dosis bajas que, en este último caso, parecen reducir la agitación y las
ideas paranoides cuasidelirantes.
El tratamiento farmacológico en los pacientes dramático/impulsivos del grupo B suele
producir una elevada tasa de efectos secundarios y de abandonos, es por esto que los
trastornos narcisista, histriónico y antisocial acostumbran a tratarse únicamente mediante
terapias psicosociales. En el trastorno límite suelen utilizarse fármacos en pequeñas dosis
sólo cuando se prevé que el paciente no se beneficiará de la psicoterapia, ya que puede
resultar bastante arriesgado debido al historial de abuso de drogas psicoactivas y de
intentos de suicidio que tiene, en general, este tipo de pacientes. En concreto se les suelen
administrar antidepresivos, anticonvulsionantes y psicoestimulantes.

En el grupo C, los pacientes w trastorno obsesivo-compulsivo, por evitación o por

dependencia pueden beneficiarse de la administrac d ansiolíticos/antidepresivos como
tratamiento sintomátic

En cuanto a la terapia psicológica, los pacientes del grupo A no suelen responder bien
debido a sus severas dificultades para la conexión interpersonal y para la introspección.
Normalmente acuden a tratamiento acuciados por síntomas agudos o sit estresantes que
quieren superar, pero no para conocerse mejor a sí mismos o mejorar sus rel personales.
No obstante, mediante una terapia sistemática y de apoyo pueden mejorar su contacto w la
realidad y sus interacc pers.

Desarrollar la percepción de autoeficacia y las habilidades sociales, así como el entrenarse

en el control de la ansiedad puede ayudar al paciente con trastorno paranoide a disminuir
su hipervigilancia y su sensibilidad hacia las críticas de los demás.

En el trastorno esquizoide puede aplicarse el entrenamiento en identificación y contratación

de “pensamientos automáticos” desadaptativos, y en el esquizotípico, la identificación y
supresión de pensamientos extraños o percepciones inusuales. Este tipo de intervenciones
cognitivas, al modificar las creencias sobre sí mismos y sobre los demás, pueden ayudar a
los pacientes a llevar una vida más adaptada.

Se han desarrollado varios modelos cognitivos y conductuales para el tratamiento del grupo
B. En el trastorno límite se han orientado especialmente a la extinción de la conducta
suicida o automutilante aunque también a tratar otros aspectos como la modulación de los
afectos, el mantenimiento del estado de ánimo y el control de la conducta para limitar el
efecto de las vivencias de abandono e incompetencia que perturban a estos pacientes.

En los pacientes con trastorno narcisista parece que la terapia de pareja y de grupo
mediante el juego de roles ayuda a desarrollar un autoconcepto menos grandioso pero más
adaptativo, a atenuar su hipersensibilidad a las críticas y a incrementar la empatía.
Los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual en el trastorno histriónico serían
moderar y adecuar la expresión emocional, controlar las conductas seductoras o
manipuladoras, e incrementar la empatía, la autenticidad y la profundidad en las relaciones
personales a través de la identificación y reestructuración de los patrones cognitivos y de
relación maladaptativos.

En cuanto al tratamiento del trastorno antisocial de la personalidad, suele ser de larga

duración y conlleva grandes dificultades debido principalmente a que el paciente, en
general, no acude voluntariamente a terapia pues no reconoce que haya un problema en su
comportamiento y por lo tanto, no suele implicarse de forma activa en el proceso
terapéutico. La intervención en este caso trata de compensar los déficits en las relaciones
personales, la expresión de la empatía, la falta de ansiedad y miedo, y el aprendizaje de la
evitación, al mismo tiempo que moderar los excesos en impulsividad, agresividad,
promiscuidad sexual y búsqueda de sensaciones mediante técnicas conductuales y
cognitivas. La modificación del estilo de vida, la confrontación con las mentiras, el control
de la ira, el entrenamiento en habilidades sociales y la identificación de pensamientos
desadaptativos o creencias irracionales suelen ser los objetivos de la terapia.

En el grupo C, ansiosos/temerosos, se recomiendan también técnicas cognitivo-

conductuales que permitan en un primer momento reducir la ansiedad y, posteriormente,
confrontar los pensamientos automáticos amenazantes, llevar a cabo una reestructuración
cognitiva que potencie la autoestima, ejercitarse en el entrenamiento en solución de
problemas para aumentar la autonomía y en habilidades sociales que ayuden al sujeto a
desinhibirse, a expresarse y comportarse de forma asertiva y a mejorar sus relaciones
interpersonales.