8 - Reacciones A Medicamentos

Reacciones a medicamentos
Jean Revuz y Laurence Valeyrie-Allanore
8
Se puede caer en la tentación de catalogar como reacciones medica-
Puntos clave mentosas la mayoría de las lesiones eruptivas, especialmente si se trata
j La piel es uno de los órganos más afectados por las reacciones de reacciones graves, considerándolas presentaciones diversas de un
adversas a medicamentos. «síndrome de hipersensibilidad». Sin embargo, para comprender desde el
j Para determinar las causas de una erupción es preciso abordar la principio estas entidades clínicas es preferible examinar la especificidad
situación de forma lógica, teniendo en cuenta las características de las distintas presentaciones clínicas, patológicas y biológicas, de tal
clínicas, los factores cronológicos y una revisión bibliográfica. forma que se pueda clasificar cada tipo de reacción cutánea adversa como
una entidad única con un mecanismo específico bien definido3.
j Las erupciones exantemáticas y la urticaria son dos de las
Este capítulo trata sobre las reacciones cutáneas adversas debidas
reacciones cutáneas medicamentosas más comunes.
a fármacos administrados por vía sistémica. En otros capítulos se
j Cuando una erupción exantemática va asociada a fiebre, estudian algunos otros tipos de reacciones medicamentosas específicas
adenopatías y/o edema facial se debe considerar la posibilidad (tabla 8.2).
de que se trate de una reacción medicamentosa con eosinofilia y
síntomas sistémicos (RMESS), denominada también síndrome de
hipersensibilidad inducido por fármacos (SHIF), siendo en estos EPIDEMIOLOGÍA
casos preciso llevar a cabo una evaluación de la afectación sistémica.
Las reacciones cutáneas frente a fármacos son la causa de aproximada-
j Otras consecuencias menos frecuentes de la administración mente el 3% de las «lesiones» incapacitantes que se producen durante
de fármacos son las fotorreacciones, las erupciones fijas, los ingresos hospitalarios. Suponen el 2% de las consultas a los depar-
liquenoides, pustulosas, ampollares y vasculíticas, el síndrome de tamentos de dermatología y son la causa de aproximadamente el 5% de
Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. los ingresos en los servicios de esta especialidad. La mortalidad debida a
j Es esencial interrumpir la administración de todos los fármacos que reacciones medicamentosas (sistémicas y cutáneas) en pacientes ingre-
pudieran ser los causantes de la reacción, especialmente cuando sados está comprendida entre el 0,1 y el 0,3%4.
esta última reviste gravedad. Entre los factores de riesgo para desarrollar una reacción adversa a
los medicamentos se encuentran la edad avanzada y la pertenencia al
sexo femenino, y, como es lógico, este riesgo es mayor al aumentar el
número de fármacos con que se trata al paciente. Paradójicamente, la
INTRODUCCIÓN incidencia de casi todas las erupciones de origen inmunitario debidas a
la administración de medicamentos es mayor en pacientes inmunode-
La piel es uno de los órganos a los que más afectan las reacciones adver- primidos; por ejemplo, en pacientes con sida (CD4+ < 200/mm3) el riesgo
sas a medicamentos1. Entre un 0,1 y un 1% de los participantes en de desarrollar una erupción exantemática debida a la administración de
los ensayos clínicos que preceden a la comercialización de la mayoría sulfametoxazol es entre 10 y 50 veces superior al de la población general5.
de los fármacos de acción sistémica desarrollan erupciones. En el caso de Sigue abierto el debate acerca de si la diátesis atópica constituye o no
medicamentos como los antibióticos (p. ej., aminopenicilinas, sulfamidas) un factor de riesgo6. Recientemente se ha observado que las reacciones
y los anticonvulsivos, al menos un 1% de los pacientes tratados con morbiliformes frente a hidroxicloroquina son más frecuentes en pacientes
los mismos presentan erupciones cutáneas, cifra que puede alcanzar con dermatomiositis que en aquellos con lupus eritematoso (LE).
en algunos casos hasta el 5%. Aproximadamente, el 2% de todas las La epidemiología de las reacciones cutáneas adversas provocadas por
reacciones cutáneas inducidas por fármacos se consideran «graves» de fármacos está aún en sus albores. En consecuencia, es difícil establecer
acuerdo con la siguiente definición de la Organización Mundial de la con certeza la incidencia de estas reacciones. En los ensayos clínicos
Salud (OMS): «Si resulta mortal, requiere hospitalización o prolongación previos a la autorización de nuevos fármacos se estudian un número limi-
del ingreso hospitalario, trae como consecuencia una discapacidad impor- tado de individuos, lo que dificulta la estimación precisa de la incidencia
tante o prolongada, o supone una amenaza para la vida del paciente». real. Los efectos adversos de un fármaco comercializado recientemente
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) y la reacción medicamentosa con solo se conocen con exactitud después de utilizarlo durante meses o
eosinofilia y síntomas sistémicos (RMESS), también denominada sín- incluso años. Además, la información disponible debe ser interpretada
drome de hipersensibilidad inducido por fármacos (SHIF), son ejemplos con precaución, ya que depende en gran medida de los métodos de reco-
de estas reacciones calificadas como «reacciones graves». Roujeau y Stern2 gida de datos1.
han estimado que 1 de cada 1.000 pacientes hospitalizados desarrolla una
reacción cutánea medicamentosa de carácter grave. La detección precoz de
estas reacciones cutáneas adversas graves (RCAG) es esencial, con objeto
de interrumpir lo antes posible la administración del fármaco causante REVISIÓN DE OTROS TIPOS CONCRETOS DE REACCIÓN MEDICAMENTOSA
del efecto tóxico y, de esa manera, reducir la morbilidad (tabla 8.1).
Psoriasiforme Capítulo 2
Liquenoide Tabla 3.2
REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS DE CARÁCTER GRAVE
Urticaria Capítulo 6
Anafilaxia Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica Tabla 7.6
Necrosis cutánea inducida por anticoagulantes
Vasculitis Tabla 9.3
Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)
Exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos Acneiforme/foliculitis Tabla 10.1
(EMESS)/síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos (SHIF) Lupus eritematoso (sistémico y cutáneo subagudo) Capítulo 11
Erupción medicamentosa fija generalizada
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica Anomalías ungueales Tabla 71.8
149
Tabla 8.1 Reacciones cutáneas adversas de carácter grave. Tabla 8.2 Revisión de otros tipos concretos de reacción medicamentosa.
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Descargado para Simón Gallo (simongalloe@hotmail.com) en Univ Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2018.
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C A P Í T U LO
Tabla 8.4 Fármacos
8 REACCIONES CUTÁNEAS FRENTE A «FÁRMACOS»
ADMINISTRADOS A AL MENOS 1.000 PACIENTES
Tabla 8.3 Reacciones
cutáneas frente
a «fármacos»
FÁRMACOS ADMINISTRADOS A MÁS DE 1.000
PACIENTES SIN REACCIONES CUTÁNEAS
administrados a más
de 1.000 pacientes sin
(FRECUENCIAS ESTIMADAS DE ≤ 3 POR 1.000)
administrados reacciones cutáneas

Fármaco Frecuencia de reacciones a al menos (frecuencias estimadas
(por cada 1.000 pacientes) 1.000 pacientes1. • Cloruro potásico de ≤ 3 por 1.000)1.
• Leche de magnesia
Ampicilina 52
• Digoxina
Penicilina G 16 • Clorhidrato de meperidina
Cefalosporinas 13 • Dioctil sulfosuccinato de sodio
• Hidróxido de magnesio
Concentrado de eritrocitos 8,1
• Hidróxido de aluminio
Heparina 7,7 • Paracetamol
Nitracepam 6,3 • Complejos polivitamínicos
• Bisacodilo
Barbitúricos 4,7 • Clorhidrato de difenhidramina
Clordiacepóxido 4,2 • Ácido acetilsalicílico
Diacepam 3,8 • Aminofilina
• Proclorperacina
Propoxifeno 3,4 • Sulfato ferroso
Guaifenesina 2,9 • Tiamina
• Prednisona
Furosemida 2,6
• Atropina
Fitonadiona (vitamina K) 0,9 • Codeína
Fluracepam 0,5 • Complejos vitamínicos B con ácido ascórbico
• Pentazocina
Hidrato de cloral 0,2
• Hidroclorotiacida*
• Enemas de fosfatos
• Aceite de castor
• Tetraciclina*
• Morfina
• Insulinas de acción corta
• Warfarina
Uno de los métodos más utilizados para determinar la incidencia de • Espironolactona
reacciones cutáneas medicamentosas son los estudios prospectivos sis- *Cabe destacar que no se incluyeron las reacciones
temáticos, como el aplicado en el Boston Collaborative Drug Surveillance fototóxicas.
Program, en que se sometió a seguimiento a 22.000 pacientes7. En este
estudio se determinó el riesgo potencial de reacciones cutáneas frente
a fármacos concretos (tablas 8.3 y 8.4). La frecuencia de reacciones frente a
los fármacos administrados más habitualmente ha podido ser confirmada
mediante diversos estudios prospectivos; sin embargo, estos estudios se
han llevado a cabo incluyendo exclusivamente pacientes hospitalizados8.
Reacciones medicamentosas de naturaleza
En una de estas series se detectaron reacciones cutáneas adversas en el inmunitaria
2,7% de 48.000 pacientes ingresados en un servicio de medicina interna ● Reacciones medicamentosas dependientes de IgE (denominadas ante-
general durante un período de 20 años; las reacciones más usuales fueron riormente de tipo I según la clasificación de Gell-Coombs): urticaria,
los exantemas maculopapulosos (91,2%), las urticarias (5,9%) y las vas- angioedema y anafilaxia.
culitis (1,4%). Los fármacos que las originaron con más frecuencia fueron ● Reacciones citotóxicas inducidas por fármacos (anticuerpos frente a un
las penicilinas, las sulfamidas y los antiinflamatorios no esteroideos antígeno adsorbido; anteriormente de tipo II): petequias secundarias
(AINE). a trombocitopenia de origen medicamentoso.
Con la excepción de los estudios llevados a cabo con pacientes hospita- ● Reacciones medicamentosas dependientes de complejos inmunitarios
lizados y aquellos relativos a las reacciones más graves, existen muy pocos (anteriormente de tipo III): vasculitis, enfermedad del suero y ciertos
datos acerca de la incidencia de las reacciones cutáneas medicamentosas tipos de urticaria.
en la población general, debido en parte a la inexistencia de programas ● Reacciones medicamentosas mediadas por células, posiblemente de
de vigilancia global tras la comercialización de nuevos fármacos. En un tipo retardado (anteriormente de tipo IV; en algunas ocasiones no
estudio retrospectivo de cohortes llevado a cabo en Holanda en el que bien definidas): erupciones medicamentosas exantemáticas, fijas y
se incluyeron 13.679 pacientes atendidos en consultas externas, las liquenoides, así como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la NET.
reacciones cutáneas más frecuentes frente a agentes antimicrobianos
Los mecanismos concretos de algunas de estas reacciones no han sido
fueron las provocadas por trimetoprim-sulfametoxazol (2,1% de los que
determinados aún con exactitud, y conseguir relacionar cada tipo de
lo utilizaron), fluoroquinolonas (1,6%) y penicilinas (1,1%).
erupción medicamentosa con un mecanismo concreto no es tarea fácil.
También se ha comprobado que la clasificación de Gell-Coombs de las
PATOGENIA reacciones inmunitarias es un esquema excesivamente simple cuando
se pretende aplicarlo a reacciones medicamentosas en que intervienen
Las reacciones eruptivas medicamentosas más comunes son las reac- mecanismos efectores tanto de tipo humoral como celular. Además, se
ciones de hipersensibilidad debidas a mecanismos inmunitarios. Los han descrito otros tipos de reacciones, como por ejemplo las granuloma-
fármacos o sus metabolitos pueden actuar como haptenos e inducir res- tosas, las acneiformes y las seudolinfomatosas.
puestas específicas de tipo celular o humoral. Las reacciones cutáneas
también pueden ser consecuencia de mecanismos no inmunitarios Mecanismos no inmunitarios
(tabla 8.5). Algunas de estas reacciones son predecibles, por estar rela-
cionadas con la dosis y/o con las propiedades farmacológicas del fármaco. Sobredosis
De todas formas, puede no ser sencillo determinar la fisiopatología con- Las manifestaciones clínicas son predecibles y consisten en una expresión
creta atendiendo únicamente a datos clínicos, ya que las respuestas de exagerada de las acciones farmacológicas del medicamento en cuestión.
la piel frente a estímulos muy diversos comprenden una serie limitada Se puede producir como consecuencia de un error de prescripción o por
de pautas morfológicas. Esto puede explicar, al menos en parte, por qué la administración deliberada de una dosis excesiva por parte del paciente.
150 se desconocen todavía los mecanismos subyacentes a muchos tipos de También se pueden producir sobredosis farmacológicas en pacientes a
erupción cutánea medicamentosa. los que se administra una dosis normal pero que presentan velocidades
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MECANISMOS DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS MEDICAMENTOSAS ESTRATEGIA LÓGICA PARA DETERMINAR LA CAUSA DE UNA ERUPCIÓN
MEDICAMENTOSA
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Mecanismo inmunitario • Reacciones medicamentosas dependientes
(impredecible) de IgE COMPROBACIÓN DE LA RELACIÓN CAUSA-EFECTO ENTRE LA ERUPCIÓN
• Reacciones medicamentosas citotóxicas Y EL FÁRMACO
• Reacciones medicamentosas dependientes Características clínicas • Tipo de lesión primaria (p. ej., urticaria, pápula
de complejos inmunitarios eritematosa, pústula, pápula purpúrica, vesícula o
• Reacciones mediadas por células ampolla)
Mecanismos no inmunitarios • Sobredosis • Distribución y número de lesiones
(predecibles algunas veces) • Efectos farmacológicos adversos • Afectación de las membranas mucosas, edema facial
• Toxicidad acumulativa • Signos y síntomas asociados: fiebre, prurito,
adenopatías, afectación visceral
• Toxicidad retardada
• Interacciones fármaco-fármaco Factores cronológicos • Documente todos los fármacos a los que se ha visto
• Alteraciones metabólicas expuesto el paciente (incluyendo especialidades
• Exacerbación de enfermedades publicitarias y tratamientos complementarios) y las
fechas de administración
Idiosincrásicas, posiblemente • RMESS (SHIF) • Fecha de la erupción
de origen inmunitario • NET/SSJ • Tiempo transcurrido entre el inicio (o reinicio) de
(impredecibles) • Reacciones medicamentosas en el paciente administración del fármaco y la erupción cutánea
infectado con el VIH • Respuesta a la interrupción del tratamiento con el
• Lupus eritematoso inducido por fármacos fármaco bajo sospecha
• Tenga en cuenta los excipientes (p. ej., aceite de soja)
Tabla 8.5 Mecanismos de las reacciones cutáneas medicamentosas. NET,
• Respuesta a la reexposición*
necrólisis epidérmica tóxica; RMESS, reacción medicamentosa con eosinofilia y
síntomas sistémicos; SHIF, síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos; Revisión bibliográfica • Búsqueda bibliográfica (p. ej., Medline)
SSJ, síndrome de Stevens-Johnson. • Bases de datos oficiales (Drug Allergy Registry o
Medwatch)
• Datos recopilados por la industria farmacéutica
• En caso de medicamentos autorizados recientemente,
extrapolación en función de la clase de fármaco,
anómalas de absorción, metabolismo o excreción. Un ejemplo son los especialmente con respecto al primer fármaco
pacientes de edad avanzada con deterioro de la función renal a los que autorizado de dicha clase
se administra metotrexato. *Muchas veces inadvertidamente.
Efectos farmacológicos adversos Tabla 8.6 Estrategia lógica para determinar la causa de una erupción
Entre estas reacciones se encuentran efectos tóxicos o indeseables que van medicamentosa.
unidos irremediablemente a la acción farmacológica del medicamento.
Por ejemplo, los agentes utilizados en quimioterapia afectan a las células
que se dividen rápidamente, por lo que entre sus efectos adversos se Reacciones idiosincrásicas con posible origen
encuentran la alopecia, la mucositis y la pancitopenia. inmunitario
Toxicidad acumulativa Las erupciones dermatológicas medicamentosas idiosincrásicas son
reacciones imprevisibles, inexplicables por las propiedades farmacológicas
La exposición prolongada a un medicamento puede conducir a efectos del fármaco. Se sospecha que algunas de estas reacciones se producen
tóxicos por acumulación. Por ejemplo, la piel puede adquirir un color por mecanismos inmunitarios, existiendo datos que avalan esta hipótesis
característico debido a la acumulación de fármacos como la plata, la (v. más adelante). Los metabolitos reactivos de algunos fármacos se
minociclina, la amiodarona o sus metabolitos. El metotrexato también pueden unir covalentemente a proteínas, y estas proteínas alteradas,
puede dar lugar a fibrosis hepática. consideradas sustancias extrañas, pueden desencadenar una respuesta
inmunitaria. Sin embargo, la forma en que un fármaco es metabolizado
Toxicidad retardada a una sustancia reactiva (o fracasa su metabolismo) difiere en naturaleza
Se trata de un efecto tóxico dependiente de la dosis que aparece meses o y cantidad dependiendo de las vías metabólicas propias de cada paciente.
años después de la interrupción del tratamiento. Algunos ejemplos son Esta variabilidad tiene un componente genético. Dos ejemplos son la
el desarrollo de carcinomas de células escamosas y de queratodermias mayor incidencia del síndrome de lupus eritematoso inducido por procai-
palmoplantares tras la administración de arsénico, o de leucemia aguda namida y del NET inducido por sulfamidas en los acetiladores lentos en
tras el uso de agentes alquilantes. comparación con los acetiladores rápidos. Además, algunos alelos HLA
incrementan el riesgo de reacciones medicamentosas adversas, como
Interacciones fármaco-fármaco ocurre por ejemplo en las asociaciones entre el alelo HLA-B*5701 y las
Las interacciones entre dos fármacos administrados simultáneamente reacciones de sensibilidad frente a abacavir o entre el HLA-B*1502 y el
pueden producirse en diferentes momentos: 1) interacciones farmacoló- SSJ/NET en los chinos de etnia han.
La fisiopatología de las reacciones cutáneas medicamentosas como las
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gicas en el intestino; 2) desplazamiento en las proteínas fijadoras o en los

receptores; 3) estimulación o inhibición enzimática, y 4) alteración de la erupciones exantemáticas, la RMESS (SHIF), la pustulosis exantemática
excreción del fármaco. Ejemplos de cada una de ellas son, respectivamen- generalizada aguda (PEGA) y la NET, así como la elevada sensibilidad de
te, las interacciones entre la tetraciclina y el calcio, el metotrexato y las los pacientes infectados con el VIH, pueden ser explicadas parcialmente
sulfamidas, la ciclosporina y los azoles, y el metotrexato y el probenecida. por la acción conjunta de mecanismos inmunitarios y la predisposición
genética.
Alteraciones metabólicas
Los fármacos pueden inducir alteraciones cutáneas mediante sus efectos
sobre la situación nutricional o metabólica del paciente. El bexaroteno
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
puede provocar una intensa hipertrigliceridemia y xantomas eruptivos, Las erupciones cutáneas, tanto sospechadas como insospechadas, son
mientras que la isoniacida puede ir asociada a síntomas de pelagra. un motivo frecuente de consulta médica, y muchas veces (aunque no
siempre) es posible determinar si un fármaco tiene una probabilidad
Exacerbación de enfermedades alta, media o baja de ser el agente causal. El proceso diagnóstico lógico
Diversos fármacos pueden exacerbar trastornos dermatológicos pre comienza con una descripción exacta de las lesiones cutáneas y de su
existentes, como ocurre al administrar andrógenos a pacientes con acné distribución, así como de los signos y síntomas presentes (tabla 8.6). Es 151
vulgar o litio e interferón a individuos con psoriasis. preciso recopilar todos los datos posibles acerca de los fármacos que se
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8 CARACTERÍSTICAS DE LAS ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS IMPORTANTES

Presentación clínica Porcentaje de casos Intervalo temporal Mortalidad (%) Principales fármacos causantes
debidos a fármacos (%)
Erupción exantemática Niños: 10-20 4-14-días 0 Aminopenicilinas

Adultos: 50-70 Sulfamidas
Cefalosporinas
Anticonvulsivos
Alopurinol
Urticaria < 10 De minutos a horas 0 Penicilinas
Cefalosporinas
Anafilaxia 30 De minutos a horas 5
AINE
Anticuerpos monoclonales
Medios de contraste†
Erupción medicamentosa fija 100 Primera exposición: 1-2 semanas 0 TMP-SMX
Reexposición: < 48 h, AINE
generalmente menos de 24 h Tetraciclinas
Seudoefedrina*
Pustulosis exantemática 70-90 < 4 días 1-2 Antibióticos b-lactámicos
generalizada aguda (PEGA) Macrólidos
Bloqueadores de los canales de calcio
Reacción medicamentosa 70-90 15-40 días 5-10 Anticonvulsivos (aromáticos)
con eosinofilia y síntomas Sulfamidas
sistémicos (RMESS)/síndrome Alopurinol
de hipersensibilidad inducido Lamotrigina (especialmente asociada a ácido valproico)
por fármacos (SHIF) Minociclina
Síndrome de Stevens-Johnson 70-90 7-21 días 5 Sulfamidas
(SSJ) Anticonvulsivos (aromáticos)
Alopurinol
AINE
Lamotrigina
Necrólisis epidérmica tóxica 30
*No pigmentada.
†
Frecuentemente una reacción anafilactoide.
Tabla 8.7 Características de las erupciones medicamentosas más importantes. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
estén administrando al paciente, tanto especialidades farmacéuticas con o la de desgranulación de los basófilos12, pero su sensibilidad y especificidad
sin receta como cualquier tratamiento complementario o alternativo, así no han sido determinadas de forma fiable mediante la utilización de con-
como las fechas de administración y las dosis utilizadas. La cronología de troles adecuados. Por ello, aportan poco a la práctica clínica.
la administración de los fármacos es de capital importancia (tabla 8.7). El Las pruebas epicutáneas se han utilizado para diagnosticar el sín-
tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento con un determinado drome de hipersensibilidad medicamentosa frente a anticonvulsivos, pero
fármaco y la aparición de la erupción cutánea es un elemento clave para con resultados dispares13. Barbaud et al.14 han puesto de manifiesto la
identificar el agente causal, dado que la mayoría de las reacciones de importancia de la lectura tardía de las pruebas de alergia intradérmicas y
naturaleza inmunitaria aparecen entre 8 y 21 días después del inicio epicutáneas en las erupciones morbiliformes inducidas por amoxicilina.
de una nueva medicación. Desgraciadamente, los estudios llevados a cabo en series de pacientes con
La evolución tras la interrupción del tratamiento también puede resul- diferentes tipos de reacción medicamentosa han conducido a resultados
tar útil, ya que las erupciones cutáneas suelen desaparecer una vez que heterogéneos. Es digno de ser destacado que las pruebas cutáneas con
se deja de administrar el fármaco causante. De todas formas, este dato parches impregnados con el agente en cuestión suelen dar resultados
puede no ser fácil de obtener en el caso de fármacos con una semivida positivos (80% de los pacientes) tras haber sufrido una PEGA, pero en
larga o cuando se trata de reacciones medicamentosas «persistentes», muy pocos casos tras un SSJ o una NET15. En general, cuando estas
como las erupciones liquenoides o fotoalérgicas, o los pénfigos foliáceos pruebas son positivas pueden resultar útiles para evitar que se vuelva a
o LE cutáneos subagudos inducidos por fármacos. administrar el fármaco que ha causado la reacción, pero, con la única
La administración del fármaco del que se sospeche debe ser interrum- excepción de la prueba epicutánea en la PEGA, sus sensibilidades y
pida lo antes posible. Lo más habitual es interrumpir la administración especificidades son bajas.
de todos los fármacos que no sean esenciales. Sin embargo, en algunas La reexposición puede inducir una reacción más grave, lo que limita
ocasiones es preciso sopesar la relación entre riesgo y beneficio de la su utilización por razones éticas y legales. Además, la frecuencia de
administración de cada fármaco y comprobar si existe algún otro agente recurrencia tras la reexposición no es del 100% (p. ej., hay períodos
de acción semejante que no presente reactividad cruzada. refractarios), por lo que un resultado negativo puede generar una falsa
Las bases de datos farmacológicos son muy útiles para determinar cuál sensación de seguridad. Pese a todas estas limitaciones, las pruebas
es el fármaco causante de la reacción9-11. Sin embargo, si estas bases de cutáneas de exposición y reexposición pueden ser útiles para pacientes
datos se consultan utilizando unos criterios excesivamente rígidos es con erupciones medicamentosas fijas.
posible que pasen inadvertidas reacciones medicamentosas desconocidas
o poco frecuentes. Además, el fármaco asociado más frecuentemente con
reacciones adversas puede no ser el culpable en un paciente determinado, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
por lo que el médico que se enfrente a una posible reacción medicamen-
tosa debe actuar con amplitud de miras. Erupciones medicamentosas exantemáticas
Con la única excepción de los análisis de anticuerpos de clase IgE, no
existen pruebas diagnósticas o confirmatorias para determinar cuál es el Sinónimos: j Erupción medicamentosa morbiliforme j Erupción
fármaco responsable de una de estas reacciones. Se han desarrollado una medicamentosa maculopapulosa j Erupción medicamentosa de tipo
152 serie de pruebas in vitro, como la del factor inhibidor de la migración de urticaria
leucocitos, la de toxicidad linfocitaria, la de transformación linfocitaria y
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Las erupciones exantemáticas o morbiliformes son las reacciones cutá- Fig. 8.1 Erupciones
neas adversas más frecuentes. Suelen ser denominadas erupciones medi- exantemáticas
medicamentosas.
8
camentosas maculopapulosas o, fuera del ámbito de la dermatología,
«exantemas medicamentosos». Abundantes pápulas
de color rosa en el
El mecanismo subyacente más importante es probablemente de natura-
tronco a causa de la
leza inmunitaria, y estas erupciones suelen ser consideradas reacciones de administración de
hipersensibilidad mediadas por células. Sin embargo, es probable que su una cefalosporina
fisiopatología sea más compleja. El hapteno derivado del fármaco que pre- (A). Confluencia de las
sentan las células dendríticas a los linfocitos T se une covalente o no lesiones en el tronco
covalentemente a moléculas del CPH de clase II16, atrayendo fuertemente (B) y placas anulares
a linfocitos T CD4+ y CD8+ que expresan perforina y granzimas. Estas en la frente (C) debidas
células poseen actividad citotóxica y dan lugar a la destrucción de los a la administración de
queratinocitos. Algunos fármacos como el sulfametoxazol pueden unirse fenobarbital.
directamente a moléculas del CPH y a los receptores de los linfocitos
T de forma no covalente17,18. Además, las infecciones víricas pueden
incrementar la incidencia de reacciones frente a los fármacos; por ejemplo,
la incidencia de las erupciones exantemáticas inducidas por las amino-
penicilinas en pacientes con mononucleosis infecciosa se aproxima al
100%. Una hipótesis es que los metabolitos reactivos del fármaco alteran
el equilibrio entre los procesos citotóxicos y reguladores, permitiendo la
acción citotóxica frente a las células cutáneas infectadas por virus19.
La erupción cutánea aparece habitualmente entre 7 y 14 días después
del inicio de un nuevo tratamiento farmacológico y puede producirse
incluso algunos días después de que este se haya interrumpido. De
todas formas, la erupción puede aparecer antes, especialmente en casos
en que inadvertidamente se produce una reexposición. Las lesiones
iniciales consisten en máculas eritematosas distribuidas simétricamente
y que en algunas ocasiones son ligeramente palpables. La erupción se
inicia en el tronco y extremidades superiores y confluye progresivamente
(fig. 8.1A). Es típicamente polimórfica, con lesiones morbiliformes y
algunas veces de tipo urticaria en las extremidades, zonas confluyentes
en el tórax (fig. 8.1B), y lesiones purpúricas en tobillos y pies. Las mem-
branas mucosas no suelen verse afectadas. En muchas ocasiones va
acompañada de prurito y fiebre de bajo grado. En el tronco la erupción
puede parecer escarlatiniforme. Pueden existir placas anulares (fig. 8.1C)
y lesiones en «diana» atípicas y de forma irregular que pueden llevar al
diagnóstico equivocado de eritema multiforme. La erupción desaparece
espontáneamente transcurridas 1-2 semanas sin que se produzcan com-
plicaciones ni quede secuela alguna.
Entre las características clínicas que pueden alertar de la existencia
de una erupción medicamentosa más grave se encuentran el edema
facial o una hipereosinofilia acusada en sangre periférica (sugestiva
de RMESS [SHIF]), así como lesiones de las membranas mucosas o
dolor u oscurecimiento de la piel, que pueden ser señal de NET o de
SSJ. El estudio histológico de las lesiones morbiliformes no es de gran
ayuda, ya que solamente revela cambios inespecíficos consistentes en un
ligero infiltrado perivascular superficial y linfocítico intersticial; pueden
observarse eosinófilos (∼30% de los casos) así como alteraciones de la
interfase (∼50% de los casos)20.
La entidad más importante que se debe considerar en el diagnós-
tico diferencial de las reacciones medicamentosas morbiliformes es
el exantema vírico (p. ej., virus de Epstein-Barr, enterovirus, ade-
novirus, infección inicial por el VIH, el virus del herpes humano
de tipo 6 [VHH-6], el parvovirus B19), que en muchas ocasiones es
indistinguible. La naturaleza polimórfica de la erupción cutánea y la
presencia de eosinofilia en sangre periférica apuntan a una reacción
frente a un fármaco. En ausencia de otro tipo de evidencia, la etiología
medicamentosa es más frecuente en individuos adultos y la vírica en la

población pediátrica. Además, las infecciones víricas aumentan el ries-
go de erupción medicamentosa (v. anteriormente)19. Otras entidades
que se deben excluir mediante el estudio de las características clínicas
son el síndrome del shock tóxico, la escarlatina, la fase aguda de la
enfermedad injerto contra huésped (EICH), la enfermedad de Kawasaki
y la enfermedad de Still.
El tratamiento es en gran medida de soporte. La administración por
vía tópica de agentes antipruriginosos y corticoesteroides puede aliviar
el prurito. La primera medida terapéutica que se debe adoptar es la inte-
rrupción del tratamiento con el fármaco causante de la erupción. Cuando
el tratamiento con este fármaco es esencial para el paciente y no existe
alternativa terapéutica alguna, se puede considerar la posibilidad de seguir
administrando el fármaco pese a la erupción cutánea. Generalmente, la
erupción desaparece, pero algunos pacientes pueden experimentar un 153
empeoramiento progresivo que conduce a eritrodermia. No está claro si
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8 EFECTOS CUTÁNEOS ADVERSOS DE LA INYECCIÓN DE INSULINA

Hipersensibilidad inmediata
Reacción local (eritema, prurito)
Urticaria, angioedema
Anafilaxia (rara)
Hipersensibilidad retardada
Reacción en el punto de inyección (eritema, induración)
Erupción morbiliforme (rara)
Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) (rara)
Dermatitis exfoliativa (rara)
Lipodistrofia
Lipoatrofia (menos frecuente con los análogos de insulina de absorción rápida,
p. ej., insulina lispro)
Lipohipertrofia
Tabla 8.8 Efectos cutáneos adversos de la inyección de insulina. La utilización
de una bomba de insulina conlleva, además, el riesgo de formación de tejido
cicatricial y abscesos.
REACCIONES ADVERSAS FRENTE A LOS MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
YODADOS
Fig. 8.2 Urticaria debida a la administración de penicilina. Algunas de las
lesiones presentan un aspecto figurado. Inmediata (< 1 h)
Urticaria (generalmente no inmunitaria), angioedema
Reacción anafilactoide
Retardada (de 1 h a 1 semana)
la no interrupción del tratamiento puede dar lugar al SSJ. Las lesiones Erupción morbiliforme
morbiliformes tempranas y las lesiones en diana tempranas suelen Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)
presentar un aspecto similar, y existe la posibilidad de que, aunque Exantema intertriginoso y flexural simétrico medicamentoso (EIFSM)
parezca que las lesiones «proceden de una misma estación», recorran en Yododermia (también > 1 semana)
realidad caminos distintos desde el principio. Otra estrategia que ha sido GADOLINIO
usada con éxito en pacientes infectados con el VIH que necesitaban ser Urticaria, eritema (raro)
tratados con sulfamidas es la desensibilización. Reacciones anafilactoides, anafilaxia (raro)
Muchos fármacos inducen una erupción exantemática en aproxima- Fibrosis nefrógena sistémica (en presencia de insuficiencia renal)
damente el 1% de los pacientes. Sin embargo, la mayor incidencia se
produce con las aminopenicilinas, las sulfamidas, las cefalosporinas y Tabla 8.9 Reacciones adversas frente a los medios de contraste radiológicos.
los anticonvulsivos.
las pruebas cutáneas (prick test) pueden resultar útiles para confirmar
Urticaria, angioedema y anafilaxia (v. capítulo 6) el diagnóstico. Sin embargo, solo se encuentran disponibles comercial-
Pueden ser debidos a diversos mecanismos. Los brotes más espectacu- mente pruebas para un número limitado de fármacos, fundamentalmente
lares de urticaria suelen ser reflejo de una reacción de hipersensibilidad penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas e insulina (tabla 8.8). Las
inmediata mediada por anticuerpos de clase IgE, especialmente cuando pruebas cutáneas deben ser llevadas a cabo con precaución y en un esta-
va asociada a angioedema y/o anafilaxia. Este tipo de reacción anafiláctica blecimiento sanitario, ya que en algunas ocasiones pueden desencadenar
es debida frecuentemente a la penicilina y se manifiesta a los pocos una reacción anafiláctica. Cuando un paciente afirma ser hipersensible a
minutos de la exposición al fármaco. Las reacciones «anafilactoides» un determinado fármaco, los médicos suelen tratar de evitar su adminis-
pueden parecerse a las que se producen cuando se libera histamina por tración, si bien en algunos estudios llevados a cabo utilizando pruebas
efecto de las IgE, pero en realidad son secundarias a la liberación de his- cutáneas se ha demostrado que solamente entre un 10 y un 20% de los
tamina mediante mecanismos no inmunitarios y/o a otros mediadores pacientes que creen ser alérgicos a la penicilina lo son realmente21. Por
de la inflamación. Desde un punto de vista clínico, puede no ser sencillo ello, los pacientes en que sea indispensable la administración de penici-
diferenciar anafilaxia y reacciones anafilactoides. lina y tengan antecedentes de una reacción de tipo inmediato (mediada
por IgE) frente a este fármaco deben ser sometidos a pruebas cutáneas.
Urticaria Existen diversos fármacos que pueden producir urticaria aguda, pudien-
La urticaria se caracteriza por la presencia transitoria de pápulas y placas do aparecer las lesiones minutos o días después de la administración,
eritematosas y edematosas, generalmente asociadas a prurito. Se observa dependiendo de si existe una sensibilización previa (inmediata frente a
palidez central, igual que en la reacción a la histamina. El tamaño y acelerada) y de si el mecanismo es de naturaleza inmunitaria o no in
número de las lesiones son variables, y estas pueden adoptar una con- munitaria. Los principales fármacos causantes de la urticaria de tipo
figuración figurada o policíclica (fig. 8.2). Pueden aparecer en cualquier inmunitario son los antibióticos, especialmente las penicilinas y las ce
parte del cuerpo, incluidas las palmas de las manos, las plantas de los falosporinas, y, con menos frecuencia, las sulfamidas y las tetraciclinas
pies y el cuero cabelludo. (especialmente la minociclina). La utilización cada vez más extendida
La duración de cada lesión suele estar comprendida entre unas pocas de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de enfermedades neo-
horas y 24 h; cuando la urticaria desaparece, el aspecto de la piel recobra plásicas e inflamatorias hará que vayan también en aumento los casos
la normalidad. Las urticarias se consideran «agudas» cuando persisten de urticaria (y de vasculitis; v. más adelante) debidos a estas proteínas
durante menos de 6 semanas y «crónicas» en caso de que tarden más exógenas. El ácido acetilsalicílico es el paradigma de fármaco inductor
tiempo en desaparecer. Aunque se cree que los fármacos son los causantes de una reacción anafilactoide; la mayoría de las urticarias causadas por
de < 10% de los casos de urticaria, suelen ir asociados con más frecuencia los medios de contraste radiológico son de naturaleza no inmunitaria
a las urticarias agudas que a las crónicas. En cualquier caso, al evaluar a (tabla 8.9), así como muchas reacciones (aunque no todas) frente a los
un paciente con urticaria crónica es preciso revisar toda la medicación AINE (p. ej., ibuprofeno, naproxeno). Las reacciones alérgicas al látex
que haya estado utilizando. Los pacientes con urticaria crónica deben contenido en guantes u otros dispositivos médicos pueden originar
evitar el consumo de ácido acetilsalicílico y de otros AINE, ya que pueden urticaria local o generalizada, especialmente cuando entran en contacto
originar exacerbaciones. directo con las superficies mucosas (v. capítulo 6).
154 Los métodos inmunológicos para la detección de anticuerpos especí- La medida más importante que es necesario adoptar para el tratamiento
ficos de clase IgE, como las pruebas de radioalergoadsorción (RAST) y de una urticaria medicamentosa es la interrupción de la administración
C A P Í T U LO
del agente causal. El tratamiento básico consiste en la administración un hospital y sometidos a vigilancia. Se suelen prescribir corticoides
de antihistamínicos H1. En el capítulo 6 se comentan otras posibilidades administrados por vía sistémica y, en los casos más graves de angioedema 8
terapéuticas. o anafilaxia, adrenalina por vía subcutánea. Los pacientes que hayan sido
Es importante recordar que en el diagnóstico diferencial de la urticaria tratados previamente con medicamentos b-bloqueantes pueden presentar
se han de considerar las lesiones de tipo urticaria debidas a vasculitis y/o una respuesta atenuada a la adrenalina.
enfermedad del suero. En estas últimas se forman complejos antígeno- La principal causa de anafilaxia medicamentosa son los antibióticos,
anticuerpo con el consiguiente depósito de estos inmunocomplejos especialmente la penicilina. También se puede producir anafilaxia tras
en la luz de las vénulas poscapilares. Esto da lugar a la activación de la exposición al caucho, y las reacciones anafilactoides provocadas por
la cascada del complemento y a la liberación de aminas vasoactivas y medios de contraste radiológico son relativamente frecuentes. En raras
citocinas proinflamatorias que incrementan la permeabilidad vascular ocasiones puede aparecer anafilaxia tras inyecciones subcutáneas (p. ej.,
y atraen a las células polimorfonucleares (v. capítulo 9), dando lugar a de anestésicos locales) o tras la administración de algunos fármacos por
las características histológicas de la vasculitis leucocitoclástica. Estos vía tópica (p. ej., bacitracina, clorhexidina).
inmunocomplejos pueden inducir también la formación de anafilotoxi-
nas que desencadenan la liberación directa de mediadores por parte de Fotosensibilidad
los mastocitos y los basófilos, lo que origina urticaria y las características Los trastornos de fotosensibilidad cutánea pueden ser de naturaleza
clínicas y patológicas de la enfermedad del suero. idiopática o debidos a agentes fotosensibilizadores endógenos (p. ej.,
porfirinas) o exógenos (p. ej., medicamentos). La combinación de luz
Angioedema y fármaco puede dar lugar a diversos tipos de inflamación cutánea.
El angioedema es el reflejo de un edema transitorio de los tejidos dérmi- Las reacciones de fotosensibilidad de origen medicamentoso se dividen
cos profundos, subcutáneos y submucosos. En un 50% de los casos va clásicamente en dos grandes grupos: fototóxicas y fotoalérgicas 23. Las
asociado a urticaria y se puede complicar con una anafilaxia potencial- primeras son más frecuentes que las segundas.
mente fatal. El angioedema aparece entre 1 y 2 de cada 1.000 nuevos
usuarios de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA), Fototoxicidad
un porcentaje que es probablemente mayor que en el caso de la penici- Las reacciones fototóxicas son bastante frecuentes y generalmente
lina22. Los casos más graves de angioedema se pueden presentar trans- predecibles. Pueden producirse en cualquier persona a la que se haya
curridos pocos minutos tras la administración. No obstante, en el caso administrado una cantidad suficiente de fármaco fototóxico y que se
del angioedema inducido por inhibidores de la ECA las lesiones pueden haya expuesto suficientemente a la radiación ultravioleta (RUV). En la
aparecer entre 1 día y varios años después del inicio del tratamiento; piel se produce una interacción directa entre la RUV y el fármaco (o algún
la mayoría de ellas se manifiestan durante el primer año. El riesgo de metabolito del mismo), de tal manera que se genera un estado singlete o
desarrollo de angioedema inducido por inhibidores de la ECA es mayor triplete inestable que conduce a la producción de sustancias oxigenadas
en individuos afroamericanos y en los que presentan antecedentes de reactivas. Estas últimas son las que causan el daño celular.
angioedema idiopático. Desde un punto de vista clínico, una reacción fototóxica medicamen-
El angioedema se manifiesta clínicamente como una hinchazón tosa se asemeja a una quemadura solar importante (fig. 8.3), pero que
subcutánea aguda de tono pálido o rosado que afecta generalmente al aparece tras un período de exposición más breve del que sería necesario
rostro (párpados, labios, orejas, nariz) y menos frecuentemente a las para que se produjese esta última. Solo afecta a zonas expuestas a la luz
extremidades o a los órganos genitales. La distribución de las lesiones solar y va seguida de hiperpigmentación. En cuanto a sus características
es frecuentemente unilateral o asimétrica. Cuando resultan afectados la histológicas, en la fototoxicidad se observan queratinocitos necrosados,
laringe, la epiglotis y sus tejidos circundantes pueden existir dificultades edema, una ligera infiltración linfocitaria de la dermis y vasodilatación.
para tragar y llegar a obstruirse las vías aéreas superiores (estridor). Tam- La fotonicólisis y la seudoporfiria son presentaciones clínicas menos
bién puede aparecer edema bucofaríngeo (con afectación de la mucosa frecuentes. En la primera la placa ungueal se separa del lecho de las uñas
bucal y de la lengua). En algunos casos de angioedema medicamentoso de varios dedos, sin que se produzcan apenas cambios en dicho lecho.
se produce edema de la pared intestinal que conduce a dolores, náuseas, En la seudoporfiria se observan fragilidad, erosiones y vesículas en el
vómitos y diarrea. dorso de las manos y en el rostro en presencia de unas concentraciones
Los fármacos que provocan con más frecuencia el angioedema, aparte plasmáticas normales de porfirinas.
de las penicilinas y los inhibidores de la ECA, son los AINE, los medios de Los fármacos que provocan estas reacciones con más frecuencia poseen
contraste radiológicos y, en los últimos tiempos, los anticuerpos mono- estructuras con anillos, y entre ellos se encuentran las tetraciclinas
clonales. Es importante destacar que el angioedema inducido por fárma- (especialmente la doxiciclina y la demeclociclina), los AINE (sobre todo
cos puede no ser otra cosa que el desenmascaramiento de otra causa de los derivados del ácido propiónico) y las fluoroquinolonas. Otros fármacos
angioedema, como por ejemplo de un déficit adquirido de C1 debido a
trastornos autoinmunitarios o linfoproliferativos. En los pacientes con
angioedema inducido por inhibidores de la ECA, la sustitución de estos
últimos por antagonistas de los receptores de angiotensina II puede
no ser una buena solución, pese a tratarse de fármacos de una familia
diferente que no elevan la concentración de bradicinina (v. fig. 6.6).
Los antagonistas de estos receptores también se asocian a angioedema,
aunque con menor frecuencia.
Anafilaxia
La anafilaxia es una reacción aguda que constituye una amenaza para la
vida del paciente y que puede ser debida a la exposición a diversos fár-
macos. Aparece en 1 de cada 5.000 pacientes expuestos a penicilina y da
lugar a manifestaciones cutáneas (urticaria y/o angioedema) y sistémicas,
como hipotensión y taquicardia. En algunas ocasiones se observa hipoten-
sión sin que haya lesiones cutáneas asociadas. En los casos más graves el
paciente pierde la consciencia como consecuencia de shock cardiovascular
y puede llegar a fallecer. Los casos más graves de shock anafiláctico suelen
aparecer rápidamente (en cuestión de minutos) tras la administración
del fármaco y son más frecuentes cuando la administración es por vía Fig. 8.3 Reacción fototóxica en una paciente tratada con metotrexato.
parenteral que cuando se utiliza la vía oral. Es evidente que el eritema y las ampollas afectan exclusivamente a zonas
Es esencial interrumpir inmediatamente la administración del fármaco, expuestas a la luz solar, asemejándose a una importante quemadura
así como no volver a utilizarlo en el futuro. Los pacientes que presenten por exceso de exposición solar. Los pacientes tratados con metotrexato 155
angioedema grave o una reacción anafiláctica deben ser ingresados en pueden experimentar también «quemaduras solares de recuerdo».
C A P Í T U LO
que pueden producir reacciones fototóxicas son la amiodarona, los pso- Las erupciones fotoalérgicas son de naturaleza más crónica que las
8 ralenos y las fenotiacinas. En el caso de la seudoporfiria el agente causal fototóxicas. Desde un punto de vista clínico, las lesiones son pruriginosas
más común es el naproxeno. y se parecen a la dermatitis o al liquen plano (fig. 8.4; v. capítulo 3), pero
En el caso de fármacos de semivida corta puede bastar con realizar la afectan principalmente a zonas expuestas a la luz solar. Con el tiempo,
administración a última hora de la tarde para reducir el riesgo por debajo las lesiones pueden extenderse hacia zonas no expuestas al sol. El prurito
del umbral clínico de la fototoxicidad. asociado puede conducir a una liquenización añadida. La exposición
crónica a fármacos inductores de fotoalergia puede producir una fotosen-
Fotoalergia sibilidad extrema en algunos pacientes, que puede durar meses o años
Las reacciones fotoalérgicas se producen como consecuencia de un fenó- después de que el tratamiento haya sido interrumpido. Estos pacientes se
meno de hipersensibilidad mediada por células frente a un alérgeno acti- encuadran posteriormente en la categoría de dermatitis actínica crónica.
vado o producido por el efecto de la luz sobre un fármaco (o un metabolito Las fotopruebas pueden ser útiles para la evaluación clínica.
del mismo). La RUV es necesaria para que el fármaco se transforme en Existen varias clases de fármacos que suelen asociarse con las reac-
el compuesto inmunológicamente activo (fotoalérgeno) capaz de inducir ciones fotoalérgicas; entre ellas se encuentran los diuréticos tiacídicos,
la respuesta inmunitaria. Estas reacciones son idiosincrásicas y pueden las sulfamidas, las sulfonilureas y las fenotiacinas, todas ellas moléculas
producirse sin que la exposición a la luz solar sea excesiva. que contienen azufre (fig. 8.5). Otros medicamentos para los que se han
descrito reacciones fotoalérgicas son la quinina, la quinidina, los antide-
presivos tricíclicos, los antipalúdicos y los AINE.
Cuando se produce una reacción fotoalérgica es recomendable inte-
rrumpir la administración del fármaco, dado el riesgo de exacerbación
(incluso con exposiciones muy ligeras a la RUV) y de cronificación.
Resultan útiles en estos casos los corticoesteroides administrados por vía
tópica, las barreras físicas, la limitación de la exposición a la luz solar y
los protectores solares de amplio espectro.
Vasculitis (v. capítulo 9)

Aunque muchos casos de vasculitis de vasos pequeños (VVP) son de
naturaleza idiopática, siempre es preciso comprobar que no sean conse-
cuencia de infecciones, enfermedades inmunitarias del tejido conjuntivo
o administración de medicamentos (∼10% de los casos). Las vasculitis
medicamentosas típicas afectan a los vasos de pequeño tamaño (aunque
también pueden afectar a los de tamaño medio) y se cree que son desen-
cadenadas por el depósito de inmunocomplejos.
Desde el punto de vista clínico, las VVP se suelen manifestar en forma
de pápulas purpúricas que afectan principalmente a las extremidades
inferiores. También pueden aparecer lesiones de tipo urticaria, ampollas
hemorrágicas, pústulas, necrosis digital y úlceras. La afectación sistémica
Fig. 8.4 Erupción medicamentosa de tipo fotoliquenoide debida a la es muy poco habitual, pero son síntomas sugestivos de la enfermedad
administración de hidroclorotiacida. Las lesiones aparecen principalmente la fiebre, las mialgias, las artralgias y/o las cefaleas. Entre las manifes-
sobre la superficie extensora de los antebrazos. taciones internas se encuentran la artritis, la nefritis, la neuropatía
Fig. 8.5 Clasificación de las sulfamidas.

*Frecuentemente asociada a otros antihipertensivos,
por ejemplo, triamtereno, inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina o b-bloqueantes.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con
antecedentes de reacciones medicamentosas
frente a las sulfamidas antimicrobianas presentan
también reacciones frente a las sulfamidas sin grupos
arilamina. No obstante, se cree que esto refleja una
predisposición a las reacciones alérgicas y no un
fenómeno de reactividad cruzada. **Colirios.
156
C A P Í T U LO
Fig. 8.6 Pustulosis exantemática generalizada
aguda (PEGA). A. Resultado positivo de una
prueba epicutánea 4 días después de la aplicación
8
de metronidazol al 0,75% a un paciente con una
erupción medicamentosa pustulosa previa tras la
administración de dicho fármaco. Eritema difuso
en la nalga (debido a una cefalosporina [B]) y en
el rostro (debido a metronidazol [C]) salpicado de
pústulas estériles. D. Pústulas espongiformes en la
epidermis de una de las lesiones. A y C, por cortesía de
Kalman Watsky, MD.
periférica y la hemorragia gastrointestinal. Se debe llevar a cabo un La pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) es una erup-
examen histopatológico de las lesiones tempranas. ción aguda y febril de origen medicamentoso que se caracteriza por la
La vasculitis suele aparecer entre 7 y 21 días tras la administración del presencia de numerosas pústulas pequeñas y estériles, principalmente
fármaco y en menos de 3 días cuando se trata de una reexposición. La no foliculares, que aparecen en grandes zonas de eritema edematoso25.
administración de corticoesteroides por vía sistémica puede ser beneficio- La incidencia de la PEGA ha sido subestimada, habiéndose confundido
sa para los pacientes con afectación sistémica; en el resto de los casos no en muchas ocasiones con psoriasis pustulosa. Más del 90% de los casos
están indicados. En el capítulo 9 se indican otras opciones de tratamiento. de PEGA son de origen medicamentoso26. En algunas ocasiones puede
Los fármacos asociados más frecuentemente con las VVP de origen ser debida a otras causas, como por ejemplo infecciones por enterovirus
medicamentoso son las penicilinas, los AINE (tanto de administración o exposición al mercurio.
oral como tópica), las sulfamidas y las cefalosporinas; otros fármacos En los pacientes con PEGA se han detectado HLA-B5, HLA-DR11 y
que pueden causarlas son el propiltiouracilo, los diuréticos tiacídicos, HLA-DQ3 con más frecuencia que en el resto de la población27. El corto
la furosemida, el alopurinol, la fenitoína, las fluoroquinolonas y los período de tiempo (< 4 días) que transcurre entre la administración del
medicamentos biológicos (p. ej., los factores estimulantes de colonias fármaco y el comienzo de la erupción podría deberse a una sensibilización
de granulocitos y de granulocitos-macrófagos [G-CSF, GM-CSF], inter- previa (incluida la sensibilización por contacto), ya que es sugestivo
ferones). Las vasculitis con ANCA y anticuerpos antimieloperoxidasa se de un fenómeno de recuerdo inmunitario. El porcentaje de pruebas
han asociado a diversos fármacos, como el propiltiouracilo, la hidralacina epicutáneas positivas frente al fármaco en cuestión es elevado (hasta un
y la minociclina, y se han descrito casos de panarteritis nudosa tras la 80%) (fig. 8.6A)15,28. La neutrofilia en sangre y la acumulación de neu-
vacunación frente a la hepatitis B24. trófilos en las lesiones sugiere la liberación de citocinas activadoras de los
neutrófilos por parte de linfocitos T específicos frente al fármaco (p. ej.,
Erupciones medicamentosas neutrófilas IL-3, IL-8, G-CSF), pero hasta la fecha no se conocen los mecanismos
subyacentes a la PEGA.
Pustulosis exantemática generalizada aguda Desde un punto de vista clínico, la PEGA se caracteriza por fiebre alta,
con lesiones que aparecen primero en el rostro o en zonas intertriginosas
Sinónimos: j Erupción medicamentosa pustulosa j Pustulodermia principales (p. ej., axilas e ingles) y que se diseminan transcurridas unas
tóxica cuantas horas. Aparecen numerosas pústulas pequeñas (< 5 mm) y 157
estériles, de naturaleza no folicular, dentro de grandes zonas de eritema
C A P Í T U LO
edematoso (fig. 8.6B,C). Pueden también producirse quemazón, prurito o entre 3 y 30 días después31. En los casos más graves puede ser preciso
8 ambos. Otros hallazgos adicionales que se observan en aproximadamente el tratamiento con corticoesteroides por vía sistémica. Los fármacos
el 50% de los pacientes son edema en rostro y manos, púrpura, vesículas, que provocan con más frecuencia el síndrome de Sweet son: 1) el ácido
ampollas, lesiones de tipo eritema multiforme y afectación de las mem- retinoico todo-trans, y 2) los G-CSF y GM-CSF, que facilitan la diferen-
branas mucosas26. Las lesiones persisten durante 1 o 2 semanas y son ciación y proliferación de los neutrófilos y de los neutrófilos y monocitos,
seguidas de un proceso de descamación superficial. respectivamente32. Pueden aparecer infiltrados neutrófilos en otras loca-
Desde el punto de vista histológico, se observa la presencia de pústulas lizaciones, como los músculos o los pulmones. Se han descrito también
espongiformes en las capas más superficiales de la epidermis, bajo la capa casos que se han atribuido a trimetoprim-sulfametoxazol30, norfloxacino,
córnea (fig. 8.6D). Suelen observarse también edema de la dermis papilar furosemida, celecoxib y tetraciclinas.
y un infiltrado perivascular mixto con neutrófilos y algunos eosinófilos.
La VVP y la presencia de queratinocitos necrosados son hallazgos poco Halogenodermia
frecuentes. Sí que es frecuente una acusada leucocitosis con incremen- La bromodermia, la fluorodermia y la yododermia son dermatosis poco
to del número de neutrófilos. Otras pruebas de laboratorio anómalas frecuentes que aparecen tras la exposición a los bromuros, los fluoruros,
son la eosinofilia, leve o moderada, la disfunción renal transitoria y la los yoduros o compuestos que contienen yodo. Estos dos últimos grupos
hipocalcemia. se utilizan como protectores frente a la radiación, en tratamientos com-
La PEGA debe ser diferenciada de la psoriasis pustulosa aguda de tipo binados para el hipertiroidismo, y como expectorantes (solución satu-
von Zumbusch. Las pústulas son clínicamente idénticas, pero en la PEGA rada de yoduro potásico; SSIK). Los dermatólogos están familiarizados
se suelen observar con más frecuencia lesiones cutáneas adicionales con la SSIK como tratamiento para el eritema nudoso y la esporotricosis.
como petequias, púrpura, lesiones en diana atípicas y vesículas. Desde La exposición sistemática a medios de contraste que contengan yodo, la
el punto de vista histológico, el edema masivo de la dermis superficial, la irrigación de heridas con povidona yodada, la ingestión de suplementos
exocitosis de los eosinófilos, la vasculitis y la necrosis de queratinocitos que contengan yodo y la utilización de amiodarona son otras posibles
son sugerentes de PEGA, mientras que la acantosis es más propia de la causas de yododermia. Los bromuros tienen propiedades sedantes, y el
psoriasis pustulosa. Las dos diferencias principales son el carácter agudo bromuro potásico se utiliza en algunas ocasiones fuera de EE. UU. como
de la PEGA y los antecedentes de exposición a fármacos en la misma. anticonvulsivo.
No obstante, la PEGA puede aparecer con más frecuencia en pacientes Algunos autores han sugerido que las halogenodermias son la manifes-
con antecedentes de psoriasis, lo que hace aún más difícil diferenciar tación de reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, la acumulación
las dos entidades. del halogenuro no parece ser un factor de importancia. Por ejemplo,
En las erupciones medicamentosas exantemáticas comunes pueden uno de los factores de riesgo para el desarrollo de estas reacciones es la
aparecer una pequeña cantidad de pústulas, pero suelen ser de tipo insuficiencia renal aguda o crónica.
folicular. En las formas más graves de la PEGA las pústulas pueden llegar Los halógenos pueden inducir pústulas y erupciones acneiformes y, con
a confluir, pudiendo inducir a un diagnóstico equivocado de NET. Sin menor frecuencia, placas granulomatosas o vegetativas, úlceras, e incluso
embargo, la presencia de pústulas subcórneas en muestras de biopsia ampollas (fig. 8.7). Aunque las lesiones cutáneas suelen aparecer tras un
permite la distinción entre las dos enfermedades. Además del edema largo período de exposición, también se pueden desarrollar en el plazo de
facial, en las RMESS (SHIF) también se pueden observar pústulas, pero unos pocos días. En el estudio histológico se observa una acumulación
la larga evolución, la linfocitosis atípica, la acusada hipereosinofilia y la de neutrófilos en la dermis, y la exocitosis de los neutrófilos hacia la
afectación visceral permiten generalmente distinguirlas. epidermis puede dar lugar a abscesos intraepidérmicos. En lesiones de
Los antibióticos son los fármacos que causan PEGA con más frecuen- evolución más larga se desarrolla papilomatosis.
cia. Son especialmente peligrosos los antibióticos b-lactámicos (p. ej., Las bromodermias y las yododermias se deben diferenciar de la foliculi-
penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas) y macrólidos29, seguidos tis, las infecciones por hongos dimorfos (p. ej., blastomicosis), la pioder-
de los bloqueantes de los canales de calcio (especialmente el diltiacem) mia gangrenosa, el síndrome de Sweet, la piodermia de tipo blastomicosis
y los antipalúdicos. Algunos casos han ido asociados a tratamientos con y el pénfigo vegetante. La evaluación histológica y la determinación de la
carbamacepina, paracetamol y antimicrobianos muy diversos (p. ej., concentración sanguínea de yodo (rango de referencia = 40-92 mg/l) y de
terbinafina, metronidazol, isoniacida, vancomicina, doxiciclina). Al bromuro (rango de referencia = 5-10 mg/l) facilitan el diagnóstico. Debido
haberse incrementado la detección de casos de esta enfermedad, han a la lentitud de la eliminación de los yoduros y los bromuros, una vez
aumentado en consecuencia el número de fármacos implicados en la interrumpida la exposición las halogenodermias pueden persistir durante
misma. La evaluación de un paciente con PEGA se ha de hacer con semanas. La resolución puede acelerarse mediante la administración de
amplitud de miras y recurriendo a una búsqueda bibliográfica exhaustiva, corticoesteroides por vía tópica o sistémica y de diuréticos, pudiendo ser
ya que esta erupción se ha asociado con la ingestión de pollo laqueado y preciso el tratamiento con ciclosporina en los casos más graves.
de picolinato de cromo, así como a la exposición a icodextrina durante
procedimientos de hemodiálisis peritoneal. El tratamiento básico consiste Otras erupciones neutrófilas
en la interrupción de la administración del fármaco causante, unida a la La hidradenitis neutrófila ecrina se caracteriza por la presencia de pla-
utilización de corticoesteroides tópicos y antipiréticos. cas y pápulas eritematosas debidas a infiltrados neutrófilos alrededor
Síndrome de Sweet (dermatosis neutrófila febril aguda)
Como solamente se han descrito unos pocos casos de síndrome de Sweet
causados por la administración de fármacos, es posible que < 5% de Fig. 8.7 Yododermia.
Pústulas vesiculares
los casos sean de origen medicamentoso. Este síndrome se caracteriza
edematosas y
por fiebre, neutrofilia en sangre periférica y unas placas eritematosas eritematosas con costra
dolorosas que aparecen principalmente en el rostro y en las extremi- central localizadas en las
dades superiores y que contienen densos infiltrados neutrófilos en la nalgas.
dermis. También se han descrito lesiones limitadas a una extremidad
linfoedematosa. El síndrome de Sweet de origen medicamentoso puede
cursar en muchas ocasiones sin neutrofilia, probablemente debido al
hecho de que algunos de los casos están relacionados con la utilización
de factores de crecimiento hematopoyético para el tratamiento de la
neutropenia inducida por quimioterapia. Las lesiones del síndrome de
Sweet de origen medicamentoso suelen aparecer aproximadamente 1
semana después de iniciarse la administración del fármaco30. Aunque en
el diagnóstico diferencial se ha de incluir el síndrome de Sweet asociado
a cáncer, sería muy poco probable una recurrencia de este último trans-
curridas solamente 2-3 semanas tras un ciclo de quimioterapia adecuado.
158 Una vez interrumpida la administración del fármaco causante de
la reacción, la fiebre desaparece en el plazo de 1 a 3 días y las lesiones
C A P Í T U LO
Fig. 8.8 Hidradenitis
neutrófila ecrina.
Placas eritematosas en
SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS RMESS/SHIF 8
la pierna, que pueden Criterio No Sí Desconocido/
confundirse con el inclasificable
síndrome de Sweet.
Fiebre (≥ 38,5 °C) –1 0 –1
Adenopatías (≥ 2 sitios; > 1 cm) 0 1 0
Linfocitos atípicos circulantes 0 1 0
Hipereosinofilia periférica 0 0
0,7-1,499 × 109/l o 10-19,9%* 1
≥ 1,5 × 109/l o ≥ 20%* 2
Afectación cutánea:
– Extensión de la erupción cutánea 0 1 0
> 50% SC
– Erupción cutánea compatible –1 1 0
con RMESS**
– Biopsia compatible con RMESS –1 0 0
†
Afectación de órganos internos : 0 0
– Uno 1
– Dos o más 2
Resolución en ≥ 15 días –1 0 –1
Resultados de pruebas de laboratorio 0 1 0
negativos para al menos tres de estas
(y ninguno positivo): 1) ANA; 2) hemocultivos;
3) serología para VHA/VHB/VHC,
y 4) serología para Chlamydia y Mycoplasma
Puntuación final: < 2, negativo; 2-3, posible caso; 4-5, probable caso; > 5, caso
confirmado
y en el seno de las glándulas ecrinas (fig. 8.8). Afecta principalmente a *Si leucocitos < 4 × 109/l.
individuos con leucemia mieloide aguda tratados con citarabina, y con **Al menos dos de los siguientes: edema, infiltración, púrpura y descamación.
menor frecuencia a otros pacientes sometidos a diversos tratamientos de †
Hígado, riñones, pulmones, músculos/corazón, páncreas u otros órganos, tras descartar
quimioterapia (p. ej., bleomicina, antraciclinas, metotrexato, ciclofos- otras posibles causas.
famida). El G-CSF también puede inducir las lesiones características de la
hidradenitis neutrófila ecrina, al igual que el paracetamol. La hidradenitis Tabla 8.10 Sistema de puntuación para el diagnóstico de las RMESS (reacción
medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos)/SHIF (síndrome de
neutrófila ecrina también puede preceder a la leucemia mieloide aguda y
hipersensibilidad inducido por fármacos). Propuesto por el grupo RegiSCAR34.
crónica y, en algunas ocasiones, se han descrito asociaciones con infeccio- ANA, anticuerpos antinucleares; SC, superficie corporal; VHA, virus de la hepatitis
nes debidas a bacilos gramnegativos, estreptococos, estafilococos y el VIH. A; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C.
En los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia pueden no
observarse neutrófilos en las muestras obtenidas mediante biopsia, por lo
que se ha sugerido denominar en estos casos a la enfermedad «hidradenitis RMESS (SHIF) tras la administración de sulfamidas se encuentran el
ecrina inducida por quimioterapia». La hidradenitis neutrófila ecrina puede fenotipo acetilador y la sensibilidad de los linfocitos del paciente frente
ser el reflejo de un efecto tóxico sobre las glándulas y conductos ecrinos y al metabolito tóxico hidroxilamina.
puede constituir un hallazgo histológico, junto con la siringometaplasia También se encuentran implicados mecanismos inmunitarios: la IL-5
escamosa ecrina, en pacientes con eritema tóxico causado por quimiote- que liberan los linfocitos T activados interviene en la generación de la
rapia. Es destacable el hecho de que la hidradenitis neutrófila ecrina puede eosinofilia, una de las características clave de este síndrome36. También se
observarse a veces en los puntos de inyección de bleomicina. ha propuesto que algunos virus como el VHH-6 y el VHH-7 podrían estar
La piodermia gangrenosa de origen medicamentoso es muy poco relacionados con la patogenia de las RMESS (SHIF)37-39. Se han detectado
frecuente. Se han descrito algunos casos en que se ha relacionado la valores elevados de anticuerpos frente a estos virus y replicación vírica
piodermia gangrenosa con la utilización de G-CSF, GM-CSF e isotreti- activa, lo que habla en favor de esta hipótesis. No obstante, esto podría
noína; más cuestionable es su asociación con metotrexato, azatioprina también ser debido a la activación inespecífica de estos virus ubicuos.
e hidralacina. Se ha estimado que la incidencia de RMESS (SHIF) está comprendida
entre 1 por 1.000 y 1 por 10.000 exposiciones a fármacos como anti-
Reacción medicamentosa con eosinofilia convulsivos (p. ej., fenitoína, carbamacepina, fenobarbital) y sulfamidas.
y síntomas sistémicos (síndrome de La incidencia puede ser mayor en individuos afroamericanos y en los
procedentes de la cuenca caribeña. En poblaciones del norte de Europa la
hipersensibilidad inducido por fármacos) presencia del alelo HLA-A*3101 aumenta significativamente el riesgo de
Se ha sugerido que el acrónimo RMESS (de reacción medicamentosa con desarrollar síndrome de hipersensibilidad inducido por carbamacepina39a.
eosinofilia y síntomas sistémicos) describe con más exactitud la entidad Desde el punto de vista clínico, este síndrome de hipersensibilidad
denominada anteriormente síndrome de hipersensibilidad sistémica2,33. aparece entre 2 y 6 semanas después del inicio de la administración del
Más recientemente se ha propuesto la utilización de otro acrónimo, SHIF, fármaco, de forma más tardía que otras reacciones cutáneas de origen
de síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos. Se ha desarro- inmunitario. Los síntomas más comunes son la fiebre y la erupción cutá-
llado además un sistema de puntuación para facilitar el diagnóstico de nea, que se detectan en el 85 y el 75% de los pacientes, respectivamente.
este trastorno (tabla 8.10)34. La afectación cutánea suele iniciarse en forma de erupción morbiliforme
Entre los mecanismos subyacentes se encuentra probablemente la que más tarde se torna edematosa, muchas veces con acentuación foli-
alteración del metabolismo específico de algunos fármacos; por ejemplo, cular. Otras manifestaciones son las vesículas, ampollas tensas debidas
en pacientes en proceso de recuperación tras haber padecido una RMESS al edema dérmico, pústulas foliculares y no foliculares, eritrodermia y
(SHIF) se ha demostrado la existencia de un defecto en los procesos de lesiones purpúricas. Las zonas que suelen verse afectadas inicialmente
eliminación de anticonvulsivos y sulfamidas. En el caso de los anticon- son el rostro, la parte superior del tronco y las extremidades superiores
vulsivos, es probable que la incapacidad para eliminar los metabolitos (fig. 8.9). El edema facial es un hallazgo frecuente y constituye el sello
aromáticos tóxicos constituya un factor clave; la reactividad cruzada entre distintivo de la RMESS (SHIF).
fenitoína, carbamacepina y fenobarbital ha sido claramente demostrada Los ganglios linfáticos suelen aumentar de tamaño, y en algunas oca- 159
tanto in vivo como in vitro35. Entre los factores de riesgo para desarrollar siones pueden producirse artralgias o incluso artritis. La víscera afectada
C A P Í T U LO
Fig. 8.9 Reacción cuando existe afectación renal y/o hepática. Después de la reducción
8 medicamentosa
con eosinofilia y
gradual de las dosis se pueden producir recaídas, por lo que en algunas
ocasiones el tratamiento con corticoesteroides debe prolongarse durante
síntomas sistémicos varias semanas o incluso meses.

(RMESS)/síndrome
de hipersensibilidad
inducido por fármacos Erupciones ampollosas
(SHIF). Se aprecian Erupción fija medicamentosa
múltiples pápulas
edematosas. Por cortesía
En las erupciones fijas medicamentosas (EFM) las lesiones aparecen
de Kenneth Greer, MD. entre 1 y 2 semanas después de la primera exposición. En exposiciones
subsiguientes lo hacen durante las primeras 24 h. Clínicamente se
observan una o unas pocas placas eritematosas y edematosas redondea-
das y muy bien delimitadas (fig. 8.10A), en algunas ocasiones con una
coloración violácea oscura, una ampolla central o un desprendimiento
de la epidermis (fig. 8.10B,C). Las lesiones pueden aparecer en cualquier
parte del cuerpo, pero son más frecuentes en los labios, el rostro, las
manos, los pies y los órganos genitales. En la zona central se puede
desarrollar una erosión (fig. 8.10D,E), y las lesiones van desapareciendo
progresivamente a lo largo de unos cuantos días, dejando muchas veces
una pigmentación marrón residual postinflamatoria (fig. 8.10F). Cuando
se vuelve a administrar el mismo fármaco, las lesiones reaparecen exacta-
mente en las mismas zonas. Como consecuencia de estas reexposiciones,
pueden aparecer nuevas zonas afectadas o el número de lesiones se puede
mantener constante. Cuando existen numerosas lesiones, la erupción se
denomina EFM generalizada, y puede ser difícil de distinguir del eritema
multiforme o del SSJ (cuando la mucosa oral también se ve afectada).
También se ha descrito una variante no pigmentada de la EFM en que
se observan grandes placas eritematosas y edematosas y que aparece
principalmente tras la administración de seudoefedrina. También se ha
con mayor frecuencia (y la que más gravedad conlleva) es el hígado. En observado tras la administración de otros fármacos, como los AINE,
algunos casos la hepatitis es fulminante, siendo la causa de la mayoría el paracetamol y la tetrahidrozolina (en colirio). La EFM lineal es una
de los fallecimientos asociados a este síndrome (∼10% de los casos). variante poco frecuente que puede confundirse con el liquen plano lineal.
También pueden aparecer miocarditis, neumonitis intersticial, nefritis En los estudios histopatológicos se observa un infiltrado intersticial y
intersticial, tiroiditis, e incluso infiltración eosinófila del cerebro. En perivascular superficial y profundo en la dermis, compuesto de linfocitos,
los casos de RMESS (SHIF) debidos al alopurinol se pueden producir eosinófilos y, en algunas ocasiones, neutrófilos. En la epidermis pueden
hemorragias gastrointestinales. La afectación cutánea y visceral puede aparecer queratinocitos necrosados (fig. 8.10G). En las lesiones no infla-
persistir durante varias semanas o meses después de la interrupción del matorias hay muchas ocasiones en que el único hallazgo histológico es
tratamiento, y durante este mismo período de tiempo la enfermedad la presencia de melanófagos dérmicos.
puede extenderse a nuevas localizaciones (p. ej., el corazón), incluso des- Los fármacos que se asocian más frecuentemente con la EFM son
pués de una reducción gradual de las dosis de corticoesteroides. las sulfamidas (en algunas series hasta un 75% de los casos), los AINE
La eosinofilia suele ser prominente, siendo un hallazgo muy caracterís- (especialmente los derivados de la fenazona), los barbitúricos, las tetraci-
tico de esta enfermedad. Suele ir acompañada de una linfocitosis atípica clinas y la carbamacepina40,41. La EFM inducida por fenolftaleína es
similar a la de la mononucleosis. La elevación de la concentración de menos frecuente, ya que este compuesto ha dejado de formar parte de
enzimas hepáticas puede ser un hallazgo preocupante y requiere llevar la composición de muchos laxantes. Algunas veces el fármaco inductor
a cabo determinaciones periódicamente. En algunos pacientes se pro- puede volver a ser administrado sin que se produzca una exacerbación,
ducen también disfunciones tiroideas o cardíacas (detectables mediante y puede existir un período refractario tras un episodio de erupción fija.
ecocardiograma). En el examen histológico de la piel se observa un infil- Para determinar cuál es el fármaco implicado pueden ser útiles las prue-
trado linfocítico de densidad variable en la dermis superficial asociado a bas epicutáneas en una zona afectada previamente (siempre y cuando
eosinófilos y edema dérmico. Si la erupción es persistente, el infiltrado no se lleve a cabo durante el período refractario).
dérmico puede adquirir bastante densidad, como en el seudolinfoma. Cuando existe una única lesión, en el diagnóstico diferencial se deben
Para el diagnóstico diferencial hay que considerar otras erupciones considerar las mordeduras de arañas u otros artrópodos, y cuando las
cutáneas de origen medicamentoso, infecciones víricas agudas, el sín- lesiones son múltiples, el eritema multiforme y el SSJ. Si se ven afectados
drome hipereosinófilo, linfomas y seudolinfomas 37,38. La afectación los órganos genitales suele ser preciso descartar las infecciones víricas
de múltiples órganos distingue a la RMESS (SHIF) de las erupciones por herpes simple, y las lesiones periungueales pueden confundirse con
morbiliformes más comunes. Las reacciones de tipo enfermedad del paroniquia.
suero y las vasculitis medicamentosas son fácilmente distinguibles de
la RMESS (SHIF). Dermatosis ampollosa IgA lineal
Además de los agentes causales más comunes (anticonvulsivos aromá- La dermatosis ampollosa IgA lineal es una enfermedad subepidérmica
ticos [fenobarbital, carbamacepina, fenitoína], lamotrigina [especialmente mediada por anticuerpos que puede estar originada por exposición a
cuando se administra asociada a ácido valproico] y sulfamidas), otros algunos fármacos. Entre 24 h y 15 días después del inicio de la medica-
fármacos que pueden inducir este síndrome son la minociclina, el alo- ción se produce la aparición de vesículas tensas y ampollas. Las ampo-
purinol (especialmente las dosis completas en presencia de disfunciones llas suelen tener una configuración anular, como ocurre también en la
renales), las sales de oro y la dapsona, además de los medicamentos versión idiopática de la enfermedad, aunque también se han descrito
utilizados para el tratamiento de la infección por el VIH, como el abacavir. presentaciones similares a la NET. En el examen histológico se observan
Como es obvio, la primera medida que se debe adoptar es interrumpir ampollas subepidérmicas con neutrófilos en la dermis. Mediante inmu-
el tratamiento con el fármaco causante del síndrome, pero esto puede nofluorescencia directa se aprecian depósitos lineales de IgA en la zona
no ser suficiente para conseguir una recuperación rápida y completa. El de la membrana basal, en el seno de la lámina lúcida o, más raramente,
tratamiento de primera línea son los corticoesteroides. En los casos más bajo la lámina densa. En la mayoría de los pacientes no se detectan
leves pueden servir los corticoesteroides de administración tópica y de autoanticuerpos IgA circulantes42. La dermatosis desaparece entre 2 y
alta potencia. Si existe afectación pulmonar o cardíaca que pueda suponer 5 semanas después de la interrupción de la medicación causante de la
un riesgo para la supervivencia del paciente, se recomienda administrar misma. El fármaco implicado con más frecuencia es la vancomicina43,
160 corticoesteroides por vía sistémica, ya que estos procesos inflamatorios seguido de los antibióticos b-lactámicos, captopril, AINE, fenitoína,
responden bien a estos medicamentos. Por el contrario, no son tan útiles rifampicina, sulfamidas, amiodarona, furosemida, litio y G-CSF.
C A P Í T U LO
Fig. 8.10 Erupciones fijas medicamentosas. Placas entre eritematosas y marrones/violáceas bien delimitadas (A) y en cuya zona central se puede desprender la
epidermis (B), y formarse ampollas (C) o erosiones (D, E). Cuando las lesiones desaparecen suelen persistir zonas hiperpigmentadas de forma circular u ovalada (F).
Histológicamente, se pueden observar una costra serosa, algunos queratinocitos necrosados, ligeras alteraciones vacuolares en la unión dermoepidérmica, edema
dérmico papilar y melanófagos, así como un infiltrado mononuclear (G). Los fármacos causantes fueron la fenolftaleína (A), el naproxeno (B), el ciprofloxacino (D),
el alopurinol (E) y el trimetoprim-sulfametoxazol (F). D y E, por cortesía de Kalman Watsky, MD; F, por cortesía de Mary Stone, MD.
Penfigoide ampolloso de origen medicamentoso obtenidos mediante el examen histológico y las pruebas de inmunofluores-
El penfigoide ampolloso de origen medicamentoso puede ser parecido a cencia directa son parecidos a los característicos del penfigoide ampolloso,
la forma «clásica» de esta enfermedad autoinmunitaria, o las lesiones depende del médico decidir si la enfermedad es debida o no al uso de medi-
cutáneas pueden presentar un aspecto parecido a las del eritema multi- camentos, especialmente en los pacientes más jóvenes (< 60 años). En el
forme. Entre los fármacos que lo provocan se encuentran la furosemida, diagnóstico diferencial también hay que considerar la forma inflamatoria 161
la penicilina y sus derivados, y la sulfasalacina. Como los resultados de la epidermólisis ampollosa adquirida y el eritema multiforme.
C A P Í T U LO
8 EXANTEMA INTERTRIGINOSO Y FLEXURAL SIMÉTRICO DE ORIGEN

MEDICAMENTOSO (EIFSM): CRITERIOS CLÍNICOS
• Exposición a un fármaco* administrado por vía sistémica, que aparece tras

la dosis inicial o en administraciones posteriores (excluidos los alérgenos de
contacto)
• Eritema muy bien delimitado en la región glútea/perianal y/o eritema en forma
de V en la región inguinal/perigenital
• Afectación de al menos otra región intertriginosa/pliegue flexural
• Simetría de las zonas afectadas
• Ausencia de síntomas y signos sistémicos
*Que no sea un agente quimioterápico, para que no se confunda con el eritema tóxico de
la quimioterapia.
Tabla 8.11 Exantema intertriginoso y flexural simétrico de origen

medicamentoso (EIFSM): criterios clínicos. Esta entidad se denomina también
intertrigo medicamentoso, erupción flexural medicamentosa y síndrome del
mandril. Este último término se utiliza también para referirse a una forma
de dermatitis de contacto simétrica. Adaptado de Häusermann P, Harr Th, Bircher AJ.
Fig. 8.11 Síndrome de Stevens-Johnson. Ampollas flácidas que conducen al
Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact
desprendimiento de la epidermis (< 10% de la superficie corporal). Obsérvese el
dermatitis syndrome? Contact Derm 2004;51:297–310.
parecido con el papel de fumar mojado.
Pénfigo medicamentoso en la región anogenital tras la exposición a un fármaco administrado

por vía sistémica, generalmente una aminopenicilina o una cefalos-
El pénfigo medicamentoso es una enfermedad ampollosa de origen
porina o, con menor frecuencia, otros antibióticos o medios de contraste
autoinmunitario cuya patogenia no se conoce con certeza, pero que parece
(tabla 8.11). Es típica la afectación de al menos otra área flexural. Pueden
ser multifactorial. Puede que el hapteno se forme mediante la unión
producirse errores diagnósticos debido a que algunos pacientes con
de un grupo tiol (sulfhidrilo) de un fármaco a un complejo antigénico
dermatitis de contacto sistémica pueden presentar eritema en las nalgas
presente en los desmosomas, desencadenándose a continuación una
y en la parte superior interna de los muslos, presentación denominada
respuesta inmunitaria frente a estos últimos. Las consecuencias son el
síndrome del mandril y que coincide con la del EIFSM. En el diagnóstico
desarrollo de acantólisis y la formación de ampollas intraepidérmicas.
diferencial se debe incluir también el eritema tóxico de la quimioterapia,
Los hallazgos clínicos, histológicos y mediante microscopia de inmuno-
debido a fármacos como el busulfano administrado por vía intravenosa,
fluorescencia en el pénfigo medicamentoso son parecidos a los propios
fácil de diagnosticar porque los antecedentes de quimioterapia en las 2-
de la forma espontánea de esta enfermedad, excepto por el hecho de que
4 semanas previas no suelen pasar inadvertidos.
la inmunofluorescencia directa de la periferia de la lesión solamente es
positiva en el 90% de los casos44. En el 70% de los pacientes se detectan
anticuerpos circulantes frente a desmogleína. Seudolinfoma
Es posible que en los países desarrollados hasta un 10% de los casos
de pénfigo sean de origen medicamentoso. Varias semanas o meses Sinónimo: j Hiperplasia linfoide cutánea
después de iniciarse la administración del fármaco causante aparecen
lesiones características del pénfigo foliáceo o del pénfigo vulgar. Aproxi-
madamente el 80% de los casos son debidos a fármacos que contienen El seudolinfoma de origen medicamentoso es una enfermedad insi-
grupos tiol, como la penicilamina, los inhibidores de la ECA (p. ej., el diosa que se parece al linfoma tanto clínica como histológicamente47.
captopril), el tiomalato de sodio y oro, y el piritinol. Otros fármacos Su comportamiento biológico es benigno y no cumple los criterios del
sin grupos tiol que también pueden causarlo son algunos antibióticos linfoma no hodgkiniano. Aunque en principio se pensó que este tras-
(especialmente los b-lactámicos), los derivados de la pirazolona, el torno era el reflejo de una reacción de hipersensibilidad, los datos de
nifedipino, el propranolol, el piroxicam y el fenobarbital. No siempre se que se dispone en la actualidad indican que los fármacos responsables
produce una remisión completa de la enfermedad tras la interrupción pueden alterar el funcionamiento del sistema inmunitario, en con-
de la administración del fármaco, especialmente cuando este último no creto los procesos de inmunovigilancia, dando lugar a una proliferación
contiene grupos tiol. anormal de linfocitos, a un aumento de la actividad de los linfocitos T
y a hipogammaglobulinemia.
Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica El seudolinfoma aparece meses, o incluso años, después del inicio de la
administración del fármaco causante. Las lesiones cutáneas pueden ser
tóxica (v. capítulo 7) solitarias o múltiples, localizadas o dispersas, y consistir en pápulas, pla-
El síndrome de Stevens-Johnson (SSV) y la necrólisis epidérmica tóxica cas o nódulos entre eritematosos y violáceos. Los tumores generalizados
(NET) son reacciones cutáneas de origen medicamentoso poco fre- y numerosos son infrecuentes. También se ha descrito una eritrodermia
cuentes, que muestran un espectro clínico parecido (fig. 8.11)45 y que similar al síndrome de Sézary48. Muchas veces va asociado a adenopatías,
pueden poner en peligro la vida del paciente, por lo que su detección que pueden constituir un hallazgo aislado33.
precoz es esencial. En el estudio histológico se aprecia un denso infiltrado linfocítico en la
Un fenómeno interesante es la mucha mayor incidencia de la NET en dermis parecido a un linfoma de linfocitos T o B. En algunos pacientes el
pacientes con sida46. Se han propuesto tres motivos: 1) la gran cantidad infiltrado linfocítico es en forma de banda, como en la micosis fungoide.
de fármacos que se administra a los pacientes con sida; 2) que sea res- También se observan núcleos atípicos con un contorno en forma de cere-
ponsabilidad de la propia infección por el VIH, y 3) que el incremento bro y epidermotropismo. Los linfocitos son fundamentalmente linfocitos
paradójico (en una situación de inmunodeficiencia) sea debido a una T y en la mayoría de los casos de naturaleza policlonal. La arquitectura
alteración en el equilibrio entre linfocitos T CD4+ y CD8+. normal de los ganglios linfáticos puede estar destruida por necrosis focal
Estas enfermedades se estudian con detalle en el capítulo 7. e infiltración eosinófila e histiocítica. También se puede observar hiper-
plasia linfoide atípica.
Otras reacciones cutáneas medicamentosas Transcurridas unas pocas semanas tras la interrupción de la adminis-
tración del fármaco se obtiene una recuperación completa. La mayoría
Exantema intertriginoso y flexural simétrico de origen de los seudolinfomas que se han descrito han sido debidos a la adminis-
medicamentoso tración de anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital, carbamacepina),
162 En el exantema intertriginoso y flexural simétrico medicamentoso antipsicóticos (clorpromacina, prometacina), mesilato de imatinib y
(EIFSM) aparecen zonas exantemáticas simétricas y muy bien delimitadas antagonistas de los receptores de angiotensina II.
C A P Í T U LO
Fig. 8.12
Trombocitopenia
inducida por heparina
ALOPECIA MEDICAMENTOSA 8
con síndrome Fase telógena • Anticoagulantes: heparina > warfarina
trombótico. A. Isquemia • Anticonvulsivos: carbamacepina, ácido valproico, fenitoína,
y necrosis en el pie. lamotrigina
B. Petequias debidas • Antidepresivos: imipramina, desipramina, maprotilina, fluoxetina
a trombocitopenia y • Antihipertensivos:
región de forma irregular – b-bloqueantes: timolol, acebutolol, propranolol
de necrosis cutánea – Inhibidores de la ECA: captopril, enalapril, ramipril
debida a trombosis. – Diuréticos: espironolactona
A, por cortesía de Kalman Watsky,
MD; B, por cortesía de Jean L • Antimicrobianos: terbinafina, gentamicina, tianfenicol,
Bolognia, MD. fluconazol
• Fármacos antitiroideos: carbimazol, tiouracilos
• Colchicina
• Interferones
• Hipolipemiantes: clofibrato, colestiramina
• Litio
• AINE: piroxicam, naproxeno, indometacina, ibuprofeno
• Anticonceptivos orales (interrupción del tratamiento)
• Retinoides
• Otros: alopurinol, cimetidina, l-dopa, anfetaminas,
piridostigmina, bromocriptina, buspirona
Fase anágena • Antineoplásicos (v. tabla 8.13)
• Otros: arsénico, bismuto, oro, talio
Tabla 8.12 Alopecia medicamentosa. Los fármacos que la causan más
frecuentemente se muestran en negrita. AINE, antiinflamatorio no esteroideo;
ECA, enzima conversora de angiotensina.
ción del tratamiento, coincidiendo con el esperado declive inicial de la

actividad de la proteína C.
Desde un punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de
placas eritematosas dolorosas que evolucionan a ampollas hemorrágicas
y úlceras necrosadas como consecuencia de infartos isquémicos. Estos
últimos son debidos a los trombos oclusivos que se forman en el interior
de los vasos sanguíneos del tejido cutáneo y subcutáneo2. Las zonas
afectadas con mayor frecuencia son las mamas, los muslos y las nalgas.
Este fenómeno se observa en 1 de cada 10.000 individuos tratados con
warfarina, siendo el riesgo máximo en los que padecen déficit heredi-
tario de proteína C. El tratamiento consiste en suprimir la warfarina y
administrar en su lugar vitamina K, heparina (como anticoagulante) e
infusiones intravenosas de concentrados de proteína C. La necrosis por
warfarina no debe confundirse con las embolias de colesterol inducidas
por anticoagulantes que, pese a ser denominadas en algunas ocasiones
«síndrome del dedo del pie azul por warfarina», pueden, de hecho, ser
producidas por otros fármacos.
La necrosis cutánea inducida por heparina es debida a anticuerpos diri-
gidos frente a complejos de heparina y factor plaquetario 4, que inducen
la agregación y el consumo de plaquetas. El número de plaquetas suele
encontrarse reducido, pero a no ser que se conozcan los valores basales
este descenso puede pasar inadvertido. Además de esta trombocitopenia
relativa, la heparina puede producir trombosis y necrosis cutánea, tanto
en el punto de inyección como en lugares alejados del mismo (fig. 8.12),
órganos internos incluidos (p. ej., SNC). Esta entidad se denomina en
algunas ocasiones trombocitopenia inducida por heparina con síndrome
Fig. 8.13 Enfermedad del suero causada por globulina antitimocítica. trombótico. Se recomienda interrumpir la administración de heparina y
Las lesiones purpúricas en este paciente con anemia aplásica son debidas a utilizar en su lugar otros anticoagulantes como argatrobán, danaparoide
vasculitis de vasos pequeños. Por cortesía de Jean L Bolognia, MD.
o lepirudina.
Erupción de tipo enfermedad del suero

Reacciones granulomatosas Este síndrome es más frecuente en niños y se caracteriza por la presencia
Existen reacciones medicamentosas granulomatosas que se pueden de fiebre, artralgias, artritis, un exantema (tipo urticaria o morbiliforme)
parecer a la dermatitis granulomatosa intersticial y al granuloma anular. y adenopatías2,3. Aparece entre 1 y 3 semanas después de la exposición al
Además, los pacientes con infecciones por el virus de la hepatitis C trata- fármaco. Al contrario que en el caso de la enfermedad del suero «verda-
dos con interferón a y ribavirina pueden desarrollar reacciones sarcoides. dera» causada por proteínas no humanas (p. ej., globulina antitimocítica,
tositumumab, infliximab; fig. 8.13), aquí no se observan concentraciones
Necrosis cutánea inducida por anticoagulantes bajas del complemento, inmunocomplejos circulantes, vasculitis ni
La necrosis cutánea inducida por anticoagulantes es una entidad poco nefropatías. Esta reacción afecta a 1 de cada 2.000 niños a los que se
frecuente causada por la warfarina o la heparina, y que en algunas oca- administra cefaclor. Otros fármacos que pueden producir reacciones de
siones puede hacer peligrar la vida del paciente. Las lesiones necróticas tipo enfermedad del suero son las penicilinas, los AINE, el bupropión, 163
inducidas por warfarina aparecen entre 2 y 5 días después de la inicia- la fenitoína, las sulfamidas, la minociclina y el propranolol.
C A P Í T U LO
8 EFECTOS MUCOCUTÁNEOS ADVERSOS DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

Reacciones Fármacos causantes
Alopecia, reversible Agentes alquilantes: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina

Antraciclinas: daunorubicina, doxorubicina, idarubicina
Taxanos: paclitaxel, docetaxel
Inhibidores de la topoisomerasa 1: topotecán, irinotecán
Etopósido, vincristina, vimblastina, busulfano, actinomicina D, gemcitabina
Alopecia, irreversible Busulfano
Mucositis Daunorubicina, doxorubicina, metotrexato a altas dosis, melfalán a altas dosis, topotecán, ciclofosfamida, taxanos,
infusiones continuas de 5-fluorouracilo (5-FU) y profármacos del 5-FU
Reacciones por extravasación (p. ej., celulitis Antraciclinas, carmustinas, 5-fluorouracilo, vimblastina, vincristina, mitomicina C
química, ulceración)
Recuerdo de quimioterapia (nódulos inflamatorios 5-fluorouracilo, mitomicina C, paclitaxel, doxorubicina, epirubicina
estériles en puntos de administración o
extravasación previa del fármaco)
Hiperpigmentación Agentes alquilantes: busulfano, ciclofosfamida, cisplatino, mecloretamina
Antimetabolitos: 5-fluorouracilo (5-FU), capecitabina (profármaco del 5-FU), metotrexato, hidroxiurea
Antibióticos: bleomicina, doxorubicina
Hiperpigmentación supravenosa en serpentina 5-fluorouracilo, doxorubicina, docetaxel, vinorrelbina
Hiperpigmentación de mucosas Busulfano, 5-fluorouracilo, hidroxiurea, ciclofosfamida
Hiperpigmentación ungueal 5-fluorouracilo, ciclofosfamida, daunorubicina, doxorubicina, hidroxiurea, metotrexato, bleomicina
Onicólisis Paclitaxel, docetaxel
Reacción de recuerdo de radiación Metotrexato, doxorubicina, daunorubicina, taxanos (p. ej., paclitaxel, docetaxel), dacarbacina, melfalán, capecitabina,
gemcitabina, citarabina, pemetrexed
Intensificación de los efectos de la radiación Doxorubicina, hidroxiurea, taxanos, 5-fluorouracilo, etopósido, gemcitabina, metotrexato
Fotosensibilidad 5-fluorouracilo (5-FU) y profármacos del 5-FU (p. ej., capecitabina, tegafur), metotrexato, hidroxiurea, dacarbacina,
mitomicina C, docetaxel
Inflamación de las «queratosis» Queratosis actínicas: 5-fluorouracilo (5-FU) y profármacos del 5-FU (p. ej., capecitabina), pentostatina
Queratosis seborreicas: citarabina, taxanos
Poroqueratosis actínica superficial diseminada: 5-fluorouracilo (5-FU) y profármacos del 5-FU, taxanos
Eritema tóxico de la quimioterapia
– Eritema acro (eritrodisestesia) Citarabina, antraciclinas, 5-fluorouracilo (5-FU) y profármacos del 5-FU, taxanos, metotrexato, busulfano, cisplatino
– Siringometaplasia escamosa ecrina Citarabina, busulfano, ciclofosfamida, carmustina, taxanos
– Seudocelulitis Gemcitabina, clofarabina
Hidradenitis neutrófila ecrina Citarabina, bleomicina, antraciclinas, ciclofosfamida, cisplatino, topotecán
Ulceraciones Hidroxiurea (extremidades inferiores)
Nodulosis Metotrexato (pero generalmente en pacientes con artritis reumatoide)
Rubor Asparraginasa, carmustina a altas dosis, mitramicina
Otras Urticaria: asparraginasa, bleomicina, clorambucilo, ciclofosfamida, daunorubicina
Erupción exantemática: bleomicina, carboplatino, citarabina, metotrexato, doxorubicina liposómica, paclitaxel,
cladribina, gemcitabina, pemetrexed, bortezomib
SSJ/NET: bleomicina, busulfano, ciclofosfamida, doxorubicina, etopósido, metotrexato, docetaxel
Vasculitis cutánea: gemcitabina, busulfano, ciclofosfamida, hidroxiurea, levamisol, pemetrexed
Erupción de tipo dermatomiositis: hidroxiurea
Reacción de tipo seudoesclerodermia (especialmente en las extremidades): paclitaxel, gemcitabina
Hiperqueratosis palmoplantar: capecitabina, tegafur
Adherencia cutánea adquirida: doxorubicina (más ketoconazol)
Tabla 8.13 Efectos mucocutáneos adversos de los agentes quimioterápicos. Los efectos mucocutáneos adversos de los inhibidores de la cinasa y de los
anticuerpos bloqueantes se enumeran en la tabla 8.14. Los carcinomas de células escamosas se asocian con más frecuencia a fludarabina, hidroxiurea y carmustina
tópica. NET, necrólisis epidérmica tóxica; SSJ, síndrome de Stevens-Johnson.
El LE sistémico medicamentoso se caracteriza por la presencia

Lupus medicamentoso de anticuerpos frente a histonas hasta en un 95% de los casos,
Existen varias teorías acerca de la patogenia del lupus de origen medica- pero estos anticuerpos son inespecíficos y pueden aparecer tam-
mentoso. Es posible que metabolitos reactivos del fármaco reaccionen bién en pacientes con LE sistémico idiopático. Es típica la ausencia
con histonas nucleares dando lugar a haptenos que pueden activar la de anticuerpos frente a ADN bicatenario. La aparición de anticuerpos
cascada del complemento. Por ejemplo, el LE sistémico inducido por antinucleares no es suficiente por sí sola como para interrumpir un
procainamida es más frecuente en individuos acetiladores lentos que en tratamiento con un fármaco determinado. No obstante, si aparecen
los que acetilan rápidamente. síntomas sí que sería necesario interrumpirlo. Los síntomas clínicos
El LE sistémico inducido por medicamentos suele ir acompañado de suelen desaparecer transcurridas de 4 a 6 semanas, pero los anticuerpos
fiebre, pérdida de peso, pericarditis e inflamación pleuropulmonar, y antinucleares siguen siendo detectables durante entre 6 y 12 meses.
no afecta más a un sexo que al otro. Las manifestaciones cutáneas son Los fármacos causantes más habituales son la procainamida y la
poco frecuentes, pero pueden aparecer eritema malar, fotoerupciones, y hidralacina, aunque también pueden inducir LE la clorpromacina, la
lesiones discoides o similares a las que se observan en el eritema mul- isoniacida, la metildopa, el propiltiouracilo, la quinidina, el practolol,
tiforme. La vasculitis y la afectación renal o neurológica también son la D-penicilamina y el tratamiento con psoraleno y radiación UVA
164 raras. Los síntomas suelen aparecer más de 1 año después del inicio del (PUVA). La relación entre la minociclina y este trastorno está bien
tratamiento. demostrada, pero los pacientes pueden no producir anticuerpos frente
C A P Í T U LO
Fig. 8.14 Lugares de acción de los
agentes quimioterápicos. PALA,
N-fosfonoacetil-L-aspartato; TMP,
8
monofosfato de timidina. Modificado con
autorización de Brunton L, Lazo J, Parker K (eds.). Goodman
& Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th
edn. New York: McGraw-Hill Medical, 2005.
a histonas49. En algunos pacientes con lupus medicamentoso atribuido Pérdida y crecimiento capilar inducido por fármacos
a la administración de minociclina se han detectado anticuerpos frente
Se conocen una buena cantidad de medicamentos que dan lugar a
a citoplasma de neutrófilos, que pueden ser específicos de la mielope-
la caída de cabello 52. Afectan a los folículos pilosos mediante dos
roxidasa o de la elastasa.
mecanismos principales: el efluvio anágeno y el efluvio telógeno. En el
El LE cutáneo subagudo de origen medicamentoso se manifiesta en
primero la pérdida de cabello se produce entre 2 y 3 semanas después
forma de lesiones anulares y de tipo psoriasis, generalmente en la parte
de administración del fármaco, mientras que en el efluvio telógeno
superior del tronco y en las superficies extensoras de los brazos, que
se suele retrasar hasta entre 2 y 4 meses. Clínicamente ambos son
son clínica e histológicamente indistinguibles de las propias de la forma
clasificados como alopecias difusas no cicatriciales (v. capítulo 13). La
idiopática de la enfermedad (v. capítulo 11). Puede haber presencia de
prevalencia e intensidad de la alopecia medicamentosa depende tanto
anticuerpos frente a Ro/SSA y La/SSB. Entre los fármacos causantes se
del fármaco como de la predisposición de cada individuo, y la pérdida
encuentran la hidroclorotiacida, los bloqueantes de los canales de calcio,
de cabello suele ser reversible una vez que se deja de administrar el
la terbinafina, los AINE, la griseofulvina, el docetaxel, el PUVA y el
fármaco en cuestión. El diagnóstico del efluvio telógeno inducido
interferón. Una vez que se deja de administrar el fármaco responsable
por medicamentos puede no ser sencillo, ya que para confirmarlo es
la erupción puede desaparecer o no.
preciso constatar una mejoría una vez que se ha dejado de adminis-
En el caso de los inhibidores del TNF-a se pueden producir anticuerpos
trar el fármaco sospechoso. En la tabla 8.12 se enumeran una serie de
antinucleares y frente al ADN, y los pacientes pueden desarrollar lesiones
fármacos asociados con alopecia, entre los que figuran b-bloqueantes,
cutáneas propias del LE crónico (discoide), subagudo y agudo.
litio, retinoides y heparina.
En relación con el crecimiento capilar inducido por fármacos es impor-
Ulceración de las mucosas tante distinguir entre hipertricosis e hirsutismo.
La estomatitis con erosiones y úlceras puede aparecer como un elemento
más de un síndrome mucocutáneo medicamentoso (p. ej., erupción Reacciones frente a la quimioterapia
medicamentosa fija, pénfigo, NET) o como efecto adverso directo. Los
Los agentes quimioterápicos pueden inducir toxicidad cutánea local o
fármacos inmunosupresores y los utilizados en quimioterapia son los
sistémica. La quimioterapia da lugar a manifestaciones cutáneas muy
que producen estomatitis con más frecuencia; entre ellos se encuentran
diversas, desde leves y benignas hasta algunas que pueden poner en
el metotrexato, la doxorubicina y el 5-fluorouracilo (v. más adelante)50.
peligro la vida del paciente50 (tabla 8.13); los fármacos utilizados para
También se ha descrito estomatitis ulcerosa grave tras la administración
el tratamiento de las neoplasias son asimismo muy diversos (fig. 8.14).
de metamizol, fenilbutazona, oxifenbutazona, D-penicilamina y medi-
camentos con oro, algunas veces con neutropenia y agranulocitosis de Alopecia

origen medicamentoso. Además, la estomatitis puede deberse a reaccio- Una de los efectos adversos más comunes de la quimioterapia es la
nes frente a material odontológico o a la exposición a metales como el alopecia debida a efluvio anágeno, en que la actividad mitótica queda
cloruro mercúrico o el sulfato de cobre. bruscamente interrumpida. La alopecia afecta principalmente al pelo del
En un estudio prospectivo de 100 pacientes tratados con nicorandil, cuero cabelludo, pero también puede extenderse a otras regiones como las
un activador de los canales de potasio, cinco individuos desarrolla- cejas, las axilas o el pubis. La pérdida de cabello es casi siempre reversible,
ron úlceras bucales crónicas con intensa disfagia, mientras que no se y la gravedad de la alopecia depende fundamentalmente de los fármacos
detectaron casos entre los 100 pacientes del grupo control. Este efecto que se hayan administrado. En algunas ocasiones el pelo recuperado
adverso afecta al 14% de los pacientes tratados con nicorandil51. En puede tornarse rizado en pacientes que originalmente lo tenían liso.
una revisión bibliográfica más reciente de las úlceras de las mucosas
inducidas por fármacos se han identificado ocho compuestos distintos Estomatitis
como causa «plausible» de las mismas: ácido niflúmico (uso tópico), La mucositis oral y gastrointestinal es una causa importante de mor-
captopril, nicorandil, fenindiona, piroxicam, sales de oro, fenobarbi- bilidad en pacientes tratados mediante quimioterapia, convirtiéndose
tal e hipoclorito sódico (antiséptico tópico). También se ha descrito muchas veces en el factor limitante de la dosis. La estomatitis afecta
ulceración del pene por toxicidad de contacto inducida por fármacos aproximadamente al 40% de los pacientes, y existen dos posibles meca- 165
secretados, como el foscarnet. nismos subyacentes:
C A P Í T U LO
8
Fig. 8.15 Efectos cutáneos adversos de los

agentes quimioterápicos. A. Ulceración debida a
la extravasación de doxorubicina. B. Melanoniquia
longitudinal causada por 5-fluorouracilo.
C. Eritema del pabellón auricular debido a citarabina
(arabinósido de citosina), denominado en algunas
ocasiones «orejas Ara-C»; las petequias se deben a la
trombocitopenia. D. Eritema tóxico por quimioterapia
inducido por citarabina, con un evidente eritema
acro que afecta a la superficie plantar. E. Inflamación
alrededor de una queratosis seborreica en un
paciente tratado con paclitaxel. F. Necrosis de
placas psoriásicas debidas a una «sobredosis»
de metotrexato. G. Fenómeno de Raynaud y necrosis
digital tras la administración sistémica de bleomicina.
B-F, por cortesía de Jean L Bolognia, MD.
● Efectos citotóxicos directos del fármaco sobre las células epiteliales Como medida preventiva se debe llevar a cabo una buena higiene bucal
orales, que poseen un índice mitótico elevado. La afectación de la mediante la utilización de cepillos dentales suaves y enjuagues con agua
mucosa se produce entre 4 y 7 días después de la administración del y bicarbonato de sodio. Además de los agentes antimicrobianos, en
medicamento, y aparecen en la mucosa oral eritema, edema y úlceras algunos pacientes pueden resultar útiles los anestésicos tópicos; algunos
que provocan dolor, quemazón y xerostomía. En el plazo de 2 o 3 pacientes precisan también la administración de analgésicos sistémicos.
semanas las lesiones cicatrizan espontáneamente. Más recientemente se ha empezado a utilizar palifermina (factor de
● Efectos indirectos sobre la mucosa debidos a la superposición de crecimiento de queratinocitos) para el tratamiento de la mucositis
infecciones (p. ej., Candida, virus del herpes simple) y/o hemorragias, debida a la quimioterapia en altas dosis combinada o no con irradiación
que son consecuencia de la mielosupresión. Estos efectos aparecen corporal total. Sin embargo, se ha observado que la administración de
típicamente cuando los recuentos de leucocitos alcanzan su valor palifermina va asociada a la aparición de un manto blanco en la lengua
mínimo. No obstante, la utilización profiláctica de antivíricos (p. ej., y a queratosis transitorias en las zonas de inflamación cutánea.
aciclovir) y antifúngicos (p. ej., fluconazol), así como de factores esti-
mulantes de colonias (que reducen la duración de la neutropenia) Otras reacciones
166 han reducido la frecuencia de aparición de estomatitis debidas a este Los agentes quimioterápicos provocan también otras reacciones muco-
segundo mecanismo. cutáneas como ulceraciones en puntos de extravasación de medicaciones
C A P Í T U LO
Fig. 8.16 Eritema tóxico de la quimioterapia. La
utilización de una serie de términos (especialmente
de los basados en criterios histológicos), como
8
eritrodisestesia palmoplantar, siringometaplasia
escamosa ecrina o dismaduración epidérmica, ha
generado no poca confusión entre los médicos.
Existe un considerable solapamiento entre el
aspecto de las placas eritematosas simétricas (que
pueden dar lugar a edema, erosiones, descamación
o púrpura, dependiendo del recuento de plaquetas
del paciente) independientemente de que estén
distribuidas predominantemente en las zonas acras o
intertriginosas, o en codos y rodillas. Para simplificar
la situación se ha propuesto el término general
«eritema tóxico de la quimioterapia». Además, es
innecesario atribuir las lesiones a otras entidades
adicionales cuando dichas lesiones no afectan
únicamente a las manos y a los pies. Por cortesía de Jean L
Bolognia, MD.
intravenosas (fig. 8.15A), hiperpigmentación de piel, boca y uñas

(fig. 8.15B), y eritema acro (fig. 8.15C,D), conocido también como eri-
trodisestesia. La frecuencia de extravasaciones se ha reducido considera-
blemente mediante la utilización de catéteres venosos centrales «per-
manentes», mientras que la incidencia del eritema acro ha aumentado
debido a las prolongadas infusiones de fármacos y a la administración
habitual de inhibidores de la cinasa por vía oral.
Se han utilizado diversos términos para hacer referencia a los efectos
tóxicos cutáneos de la quimioterapia, como por ejemplo «eritrodisestesia
palmoplantar», «síndrome mano-pie», «siringometaplasia escamosa
ecrina», «erupción intertriginosa de la quimioterapia» y «dismaduración
epidérmica», lo que ha generado cierta confusión. Existe un considerable
solapamiento entre el aspecto de las placas eritematosas simétricas que
pueden evolucionar a edema, descamación o púrpura (según el recuento
de plaquetas del paciente), independientemente de que predominen
en localización acra, intertriginosa, en el escroto, en los codos o en las
rodillas. Para simplificar esta cuestión se ha propuesto el término de
consenso «eritema tóxico de la quimioterapia» (fig. 8.16).
Otras reacciones frente a la quimioterapia son la de recuerdo o intensi-
ficación de los efectos de la radiación, la fotosensibilidad, la inflamación
de las queratosis actínicas o seborreicas (v. fig. 8.15E), la necrosis de las
placas de psoriasis (v. fig. 8.15F) o de la micosis fungoide, el fenómeno
de Raynaud con necrosis digital (v. fig. 8.15G) y la hidradenitis ecrina
neutrófila (v. anteriormente; v. fig. 8.8). La administración de hidroxiu-
rea durante períodos prolongados va asociada al desarrollo de úlceras
dolorosas en la región maleolar de las extremidades inferiores. La cica-
trización de las úlceras puede ser problemática si no se interrumpe la
administración de la hidroxiurea.
Los efectos cutáneos adversos de los recientemente introducidos
inhibidores de la cinasa se solapan con los de la quimioterapia «están-
dar», encontrándose entre ellos la alopecia y el eritema tóxico de la
quimioterapia. Sin embargo, estos fármacos presentan también efectos
adversos más específicos, como hipopigmentación de piel y cabello y
edema periorbital en el caso de los que bloquean c-KIT y los receptores
del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), y foliculitis en Fig. 8.17 Erupciones psoriasiformes debidas a inhibidores del TNF-a.
A. Extensas lesiones papuloescamosas en un paciente tratado con infliximab por
el de los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico
enfermedad injerto contra huésped (EICH) gastrointestinal. Histológicamente

(EGFR; tabla 8.14). no existía evidencia de EICH cutánea. B. Pustulosis estéril de la superficie plantar
que desarrolló un paciente con artritis reumatoide tratado con infliximab
Reacciones medicamentosas en la infección por el VIH durante los 5 años anteriores. El grado de inmunosupresión no había sido
Los pacientes infectados por el VIH presentan mayor riesgo de erupcio- reducido en ninguno de los dos pacientes antes de la aparición de la erupción
nes medicamentosas. Por ejemplo, la incidencia de SSJ/NET en pacientes psoriasiforme. A, por cortesía de Dennis Cooper, MD; B, por cortesía de Chris Bunick, MD.
infectados por el VIH es de 1/1.000 por año (frente a 1/1.000.000 por
año en la población general), habiéndose descrito este riesgo acrecen-
tado ya en los inicios de la epidemia del sida46. Un déficit adquirido
de glutatión en los pacientes infectados por el VIH podría contribuir a
alteraciones del metabolismo del trimetoprim-sulfametoxazol (TMP- prendidos entre 100 y 400/mm3. Se ha sugerido que los fármacos o sus
SMX), que serían la causa del mayor riesgo a las reacciones cutáneas metabolitos alteran el equilibrio entre fenómenos citotóxicos y regula-
frente a esta asociación de fármacos. Sin embargo, esto no basta para dores, estimulando la citotoxicidad frente a células cutáneas infectadas
explicar la gran incidencia de erupciones medicamentosas frente a por el virus19. Los anticuerpos irían dirigidos frente a antígenos víricos y
fármacos muy diversos. no frente a haptenos derivados del fármaco.
Esta propensión a las reacciones medicamentosas es más frecuente Los fármacos más frecuentemente implicados en estas reacciones son 167
en pacientes cuyos recuentos de linfocitos CD4+ se encuentran com- el TMP-SMX, las aminopenicilinas, la dapsona, el abacavir, la nevirapina
C A P Í T U LO
y los anticonvulsivos. Por ejemplo, hasta un 40% de los pacientes infecta- medicamentosas (p. ej., exantemáticas) y pueden aparecer placas en los
8 dos por el VIH pueden desarrollar un «exantema» durante el tratamiento puntos de inyección de interferón.
con TMP-SMX53. Estas reacciones cutáneas adversas requieren que se Las manifestaciones clínicas de la psoriasis medicamentosa son todas
interrumpa el tratamiento, especialmente cuando son de gravedad. En las de la psoriasis, desde placas limitadas o generalizadas a eritrodermia
caso de que sean leves, es posible continuar con el fármaco pese a la y pustulosis palmar y plantar. También pueden verse afectadas las uñas y
erupción cutánea, que incluso puede desaparecer más adelante. Los cor- el cuero cabelludo. El período de latencia depende del fármaco causante.
ticoesteroides pueden reducir la frecuencia de reacciones adversas frente Según su duración, se puede clasificar en corto (< 4 semanas), medio (de 4
a las sulfamidas en pacientes con sida54. Se han hecho experimentos de a 12 semanas) y largo (> 12 semanas); algunos ejemplos de fármacos que
desensibilización de pacientes, con resultados variables. han sido clasificados según este sistema son la terbinafina y los AINE
(latencia corta), los antipalúdicos y los inhibidores de la ECA (media), y
Psoriasis medicamentosa el litio y los b-bloqueantes (larga)56. Las lesiones de la psoriasis de origen
Los fármacos pueden estar relacionados con el desencadenamiento o la medicamentoso suelen desaparecer unas semanas o meses después de la
exacerbación de la psoriasis. Un fármaco puede afectar a un paciente con interrupción del tratamiento con el fármaco causante. Pese a todo, las
psoriasis o con diátesis psoriásica de varias maneras: 1) exacerbación erupciones psoriasiformes, pustulosis palmoplantar incluida, pueden
de una psoriasis preexistente; 2) inducción de lesiones psoriásicas en persistir durante más tiempo en pacientes tratados con inhibidores del
la piel clínicamente normal de una persona con psoriasis; 3) desenca- TNF-a. Estas lesiones no solo aparecen en individuos con psoriasis o
denamiento de una psoriasis de novo, y 4) desarrollo de resistencia al artritis reumatoide, sino también en pacientes que se encuentren en tra-
tratamiento55. Además, debido al fenómeno de Koebner pueden aparecer tamiento debido a otros trastornos, como por ejemplo enfermedad injerto
lesiones psoriásicas en zonas afectadas por otras reacciones cutáneas contra huésped o enfermedad inflamatoria intestinal, aun en ausencia de
EFECTOS CUTÁNEOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA CINASA Y DE LOS ANTICUERPOS BLOQUEANTES
Sorafenib Sunitinib Vemurafenib Erlotinib, gefitinib, Imatinib Dasatinib Nilotinib

cetuximab (AcMo)
Receptores diana VEGFR1, 2 y 3, VEGFR1, 2 y 3, BRAF (V600E) EGFR BCR-ABL, PDGFR, BCR-ABL, BCR-ABL,
PDGFRb, c-KIT, RET, PDGFRa/b, c-KIT, c-KIT PDGFRb, c-KIT, TEL-PDGFRb,
CRAF, BRAF, BRAF FLT3, RET cinasa receptora FIP1L1-
(V600E), FLT3 de efrina A PDGFRa, c-KIT
Despigmentación – + – – + + –
del cabello
Repigmentación – – – – + – –
del cabello
Alopecia + + + + (cicatricial y no + + +
cicatricial)
Cabello rizado y – – – + – – –
quebradizo
Crecimiento de pelo en – – – + – – –
el rostro y/o tricomegalia
en las pestañas
Paroniquia – – – + – – –
Edema periorbital + + – – + + +
Eritema facial + +/– + +/– – +/– –
Hemorragia + + – – – – –
subungueal en astilla
Eritema acro* + + + – +/– + +/–
Foliculitis† – – – ++ (v. capítulo 10) – + +
Dermatosis ampollosa – + – – – – –
Rubor + – – – – – –
Hipopigmentación – – – – + – –
cutánea
Exantema morbiliforme + + + – + + +
Fotosensibilización – – + – + + +
Estomatitis + + – – – + +/–
Otras Hiperqueratosis Hiperqueratosis Queratoacantomas, Dermatitis SSJ, PEGA, síndrome Síndrome Prurito,
palmoplantar, palmoplantar, CCE, papilomas seborreica, blefaritis, de Sweet, erupción de Sweet, hiperhidrosis
queratoacantomas, piel amarillenta, escamosos, prurito, xerosis, fragilidad liquenoide, edema paniculitis,
CCE, papilomas piodermia anafilaxia, SSJ, cutánea, granulomas periférico, prurito, hiperhidrosis,
escamosos, prurito gangrenosa paniculitis piogénicos hiperpigmentación prurito, urticaria
del cuero cabelludo, periungueales cutánea,
SSJ, angioedema seudolinfoma
*Puede ser ampolloso.
†
También denominada erupción papulopustulosa.
Tabla 8.14 Efectos cutáneos adversos de los inhibidores de la cinasa y de los anticuerpos bloqueantes. –, no observados; +, típicos; +/–, observados ocasionalmente;
AcMo, anticuerpo monoclonal; CCE, carcinoma de células escamosas; EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico; FLT3, tirosina cinasa relacionada con FMS;
PDGFR, receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas; PEGA, pustulosis exantemática generalizada aguda; RAF, denominación derivada de la capacidad del
168 virus 3611-MSV de inducir fibrosarcomas de crecimiento rápido (rapidly growing fibrosarcomas) en ratones; SSJ, síndrome de Stevens-Johnson; VEGFR, receptor del factor
de crecimiento del endotelio vascular. Adaptado de Robert C, et al. Lancet Oncol. 2005;6:491–500 y Heidary N, et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58:545–70.
C A P Í T U LO
REACCIONES LOCALES EN LOS PUNTOS DE INYECCIÓN DE MEDICAMENTOS 8

Etanercept Placas eritematosas, vasculitis, celulitis eosinófila
Adalimumab Placas eritematosas o de tipo urticaria
GM-CSF, G-CSF Reacción pustulosa, placa tipo urticaria
Interferón Vasculopatía con necrosis, desarrollo de placas de
psoriasis
Interleucina 2 Paniculitis lobular, granulomas
Vitamina K Placa eritematosa, con frecuencia anular (v. fig. 8.19);
placa morfeiforme (enfermedad de Texier)
Heparina Necrosis, equimosis
Fig. 8.18 Coloración grisácea-violeta del rostro debida a amiodarona. En
las muestras de biopsia se observaron gránulos de color amarillo/pardo en el Heparina de bajo peso Calcinosis cutis
interior de los macrófagos dérmicos. Obsérvese que el párpado inferior no se ve molecular con calcio
afectado. Por cortesía de Jean L Bolognia, MD. Acetato de glatiramer Fibrosis, paniculitis, lipoatrofia, vasoespasmo,
síndrome de Nicolau
Fig. 8.19 Reacciones Hierro Coloración parda, hiperpigmentación
locales a inyecciones Ácido hialurónico, silicona Hinchazón, reacción granulomatosa
de vitamina K.
A. Inicialmente se Corticoesteroides Atrofia dérmica, lipoatrofia, telangiectasias,
diagnosticó a este depósitos, hipopigmentación
paciente eritema Vitamina B12 Prurito, placa morfeiforme
multiforme. B. Gran placa Enfuvirtida Placa eritematosa o morfeiforme
rosada/violácea con
zonas hemorrágicas en VACUNAS
un niño. B, por cortesía de Julie Vacunas que contienen Nódulos, reacción de cuerpo extraño
V Schaffer, MD. aluminio
Tabla 8.15 Reacciones locales en los puntos de inyección de medicamentos
(incluida la extravasación en los que se administran por vía intravenosa).
Véanse en la tabla 8.8 las reacciones frente a la insulina. CSF, factor estimulante
de colonias; G, granulocito; GM, granulocito-macrófago.
Erupciones acneiformes (foliculitis incluida)

Las erupciones acneiformes representan aproximadamente el 1% de las
erupciones cutáneas de origen medicamentoso. Desde un punto de vista
clínico, se caracterizan por la presencia de pápulas y/o pústulas en la
cara y parte superior del tronco, las mismas zonas propensas al desa-
rrollo del acné; los comedones son infrecuentes. El tiempo transcurrido
entre la exposición al fármaco y la erupción acneiforme depende de la
naturaleza del primero. Los fármacos que provocan estas erupciones con
más frecuencia son los corticoesteroides, los andrógenos, las hidantoínas,
el litio, los halogenuros y los anticonceptivos orales (con más frecuen-
cia los que contienen progestágenos con efectos androgénicos). Menos
habitual es que sean debidas a la azatioprina, la quinidina y la cortico-
tropina. El número de individuos con erupciones foliculares atendidos
por dermatólogos ha aumentado considerablemente tras la introducción
de los anticuerpos bloqueantes y los inhibidores del EGFR (v. tabla 8.14;
v. también fig. 10.15).
Cambios de pigmentación
La hiperpigmentación cutánea inducida por fármacos puede ser debida a
diversos mecanismos, como el incremento de la producción de melanina,
el depósito de fármacos o de sus metabolitos (en algunas ocasiones en
forma de complejos con melanina o hierro; a veces mejor denominada
coloración cutánea), o cambios postinflamatorios. La hiperpigmentación
puede ser más notable en las zonas expuestas al sol. Los fármacos que
causan hiperpigmentación (o coloración) cutánea con más frecuencia
son la minociclina, los antipalúdicos, la amiodarona (fig. 8.18), los
anticonceptivos orales, la imipramina, los agentes quimioterápicos y la
clofacimina. La exposición a metales pesados como la plata o el oro, así
como al arsénico, también puede inducir un oscurecimiento cutáneo, y
la bleomicina puede dar lugar a una hiperpigmentación lineal «flagelada».
Se puede producir hipopigmentación tras la administración tópica
continuada de diversos fármacos, como el ácido retinoico y los corticoes-
teroides; la despigmentación es debida principalmente a la aplicación
del éter monobencílico de hidroquinona o a la exposición a catecoles,
antecedentes personales o familiares de psoriasis (fig. 8.17). Estas erupcio- fenoles o quinonas (es decir, leucodermia por contacto u ocupacional).
nes pueden seguir o no a una disminución del grado de inmunosupresión. También pueden dar lugar a hipopigmentación cutánea los inhibidores
Los hallazgos histológicos no siempre son característicos. Pueden ser de la tirosina cinasa, especialmente el imatinib.
sugestivos de psoriasis o más compatibles con una erupción medica- Existen algunos fármacos capaces de modificar el color del cabe- 169
mentosa liquenoide. llo. Por ejemplo, la cloroquina, el imatinib, el dasatinib y el sunitinib
C A P Í T U LO
(v. tabla 8.14) pueden producir un aclaramiento o incluso una despigmen- crados. Puede ser preciso sustituir alguno de ellos por otro que resulte
8 tación del mismo. El imatinib también puede producir oscurecimiento. apropiado; por ejemplo, si es necesario interrumpir la administración de
fenitoína, se pueden prescribir levetiracetam o ácido valproico mejor que
Erupciones inducidas por vacunas fenobarbital o carbamacepina.

En la actualidad, tras la interrupción de la vacunación universal frente Cuando las erupciones medicamentosas son de carácter leve pueden
a la viruela, la incidencia de efectos cutáneos adversos importantes resultar eficaces los corticoesteroides y los antihistamínicos de adminis-
debidos a vacunas en la población general es baja57. Sí que se producen tración tópica. En caso de «insuficiencia cutánea aguda», como la que se
algunas reacciones inflamatorias locales consistentes en eritema e produce en los casos de NET, el tratamiento debe ser llevado a cabo en
hinchazón, así como urticaria, angioedema y anafilaxia; esta última unidades especializadas de cuidados intensivos. Entre las intervenciones
se observa fundamentalmente tras la utilización de vacunas vivas de que es preciso llevar a cabo se encuentran el calentamiento del medio
sarampión. También se han descrito erupciones liquenoides58, eritema ambiente, la corrección de las alteraciones electrolíticas, la administración
multiforme y, en algunas ocasiones, reacciones autoinmunitarias, como de suplementos de alto contenido calórico y la prevención de la sepsis.
panarteritis nudosa24. La vacunación con BCG puede dar lugar a una La hipótesis de una etiología inmunitaria para las erupciones medi-
reacción local benigna y autolimitada consistente en una placa, pús- camentosas ha llevado a la utilización de corticoesteroides sistémicos,
tula o incluso úlcera. Ocasionalmente la vacunación de individuos tratamientos inmunosupresores y anticuerpos anticitocinas. Aunque hay
extremadamente reactivos, la administración de una dosis elevada de médicos que son partidarios del uso de los corticoesteroides, existen pocos
vacuna o una inyección excesivamente profunda pueden ir seguidas de la datos que avalen su eficacia como agentes preventivos o terapéuticos
formación de un absceso local. en las formas más comunes de las reacciones medicamentosas, como
por ejemplo las exantemáticas. En pacientes con reacciones leves que
Reacciones locales frente a fármacos inyectados aparecen durante el tratamiento de una enfermedad grave se puede optar
por continuar administrando la medicación independientemente de la
Además de las reacciones cutáneas frente a las vacunas que hemos men-
presencia del exantema. En estas situaciones pueden resultar útiles los
cionado, en la tabla 8.15 se enumeran las reacciones cutáneas que pueden
corticoesteroides administrados por vía sistémica, como se ha observado
producirse a nivel local en el punto de inyección de los fármacos. En la
recientemente en el caso del TMP-SMX en pacientes previamente into-
tabla 8.8 se describen los efectos adversos de las inyecciones de insulina.
lerantes al mismo con neumonía por Pneumocystis jirovecii asociada al
sida54. Sin embargo, no existe consenso con respecto a esta estrategia
TRATAMIENTO clínica y, en el caso de las reacciones más graves, la administración de cor-
ticoesteroides sistémicos como medida preventiva puede resultar incluso
Solo una pequeña parte de las erupciones cutáneas suponen una amenaza contraproducente. Conviene destacar que los corticoesteroides pueden
para la vida del paciente o pueden originar secuelas incapacitantes. El mejorar las manifestaciones cutáneas y viscerales (pulmón, corazón)
tratamiento ha de iniciarse interrumpiendo lo antes posible la adminis- de las RMESS (SHIF), pudiendo incluso salvar la vida del paciente; no
tración del medicamento sospechoso59. Sin embargo, es frecuente que obstante, es frecuente que al ir reduciendo la dosis de corticoesteroides
haya más de un fármaco implicado. Como no existe ninguna prueba se produzcan recaídas.
clínica ni de laboratorio que permita determinar con certeza cuál es el Finalmente, una vez concluida la recuperación, se debe advertir a los
agente causal de la reacción, se suele optar por interrumpir la adminis- pacientes que eviten volver a utilizar el fármaco sospechoso de haber
tración de todos los fármacos que no sean esenciales para el tratamiento provocado la reacción y todos los compuestos relacionados químicamente
así como la de aquellos con «mayores probabilidades» de estar involu- con el mismo.
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