Anamnesis del mareo(sintoma)

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir las sensaciones percibidas; es mejor

realizar una pregunta con respuesta abierta (p. ej., "Diferentes personas usan la palabra 'mareo'
de manera distinta. ¿Puede describir tan detalladamente como le sea posible lo que usted
siente?"). Un interrogatorio específico y breve acerca de si la sensación es de desmayo, mareo
leve o aturdimiento ligero, pérdida del equilibrio o vertiginosa puede brindar cierta claridad,
pero no es necesario insistir para categorizar las sensaciones del paciente. Otros elementos son
más valiosos y claros:
 Intensidad del episodio inicial

 Intensidad y características de los episodios posteriores

 Síntomas continuos o episódicos

 Si son episódicos, frecuencia y duración

 Causas que lo induce y que lo alivia (p. ej., inducido por el cambio de posición de la cabeza
o del cuerpo)

 Síntomas de aura asociados (p. ej., hipoacusia, sensación de plenitud en el oído, acúfenos)

 Intensidad e invalidez relacionada

¿El paciente tuvo un episodio único, repentino, agudo, o tiene mareos crónicos y recurrentes?
¿Fue el primer episodio el más intenso (crisis vestibular)? ¿Cuánto tiempo duran los episodios y
qué parece provocarlos y empeorarlos? Específicamente, debe interrogarse al paciente acerca
del movimiento de la cabeza, cuando se levanta, si está en situaciones de estrés o ansiedad y
relación con la menstruación. Síntomas asociados importantes son cefalea, hipoacusia, acúfenos,
náuseas y vómitos, problemas de visión, debilidad focal, dificultad al caminar. Debe estimarse
la intensidad de la repercusión sobre la vida del paciente: ¿se ha caído el paciente? ¿Está reacio
a conducir su vehículo o salir de la casa? ¿El paciente ha perdido días de trabajo?

Evaluación por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas de los trastornos causales, como
infección de las vías respiratorias superiores (trastornos del oído interno), dolor de pecho o
palpitaciones (enfermedades cardíacas); disnea (enfermedad pulmonar), heces oscuras (anemia
causada por pérdida de sangre digestiva), cambios de peso o intolerancia al calor o al frío
(enfermedad tiroidea).
Antecedentes personales: deben registrar la presencia de un traumatismo craneoencefálico
reciente (por lo general, se evidencia en la anamnesis), migraña, diabetes, enfermedades
cardíacas o pulmonares y alcoholismo y drogadicción. Además de identificar todos los fármacos
actuales, deben evaluarse los cambios recientes en los fármacos o sus dosis.
Anamnesis del dolor.(sintoma)
Para la anamnesis general del dolor nos centraremos en lo que debemos preguntar y como
preguntarlo.
1. Fecha aparente de comienzo---- cuando empezó el dolor?
2. Fecha real de comienzo------- nunca antes tuvo este dolor?
3. Intensidad------- Es muy intenso?, duele mucho?
4. Causa aparente-------Cual cree que fue la causa para que apareciera este dolor?
5. Sitio de dolor---- donde nace el dolor?
6. Irradiación-----------hacia donde se le va el dolor?

Anamnesis del vomito(signo)

Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar la frecuencia y duración de los
vómitos; su relación con posibles factores precipitantes, como ingestión de fármacos o tóxicos,
traumatismo craneoencefálico y movimiento (p. ej., automóvil, avión, barco, juegos de
diversiones); y si el vómito contenía bilis (amargo, amarillo-verde) o sangre (material rojo o en
“borra de café”). El dolor abdominal y la diarrea, la última eliminación de materia fecal y gases y
la presencia de cefalea o vértigo son síntomas asociados importantes.
La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas de trastornos causales, como amenorrea y
tumefacción mamaria (embarazo), poliuria y polidipsia (diabetes), y hematuria y dolor en flanco
(litiasis renal).
Los antecedentes personales deben determinar causas conocidas, como embarazo, diabetes,
migraña, enfermedad hepática o renal, cáncer (incluido el momento de cualquier quimioterapia o
radioterapia) y cirugía abdominal previa (que puede provocar obstrucción intestinal por
adherencias). Deben investigarse todos los fármacos y sustancias ingeridas en forma reciente;
ciertas sustancias pueden no manifestar toxicidad hasta varios días después de la ingestión (p. ej.,
paracetamol, algunos hongos).
Deben indagarse los antecedentes familiares de vómitos recurrentes.
Anamnesis de diarrea(signo)
Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar la duración y gravedad de la diarrea,
las circunstancias de comienzo (p. ej., viaje reciente, alimentos ingeridos, fuente de agua), el uso
de fármacos (p. ej., antibióticos dentro de los 3 meses previos), si hay dolor abdominal o vómitos,
tomar nota de la frecuencia y cronología de las deposiciones, los cambios en las características de
las heces (p. ej., presencia de sangre, pus o moco; cambios de color o consistencia; evidencia de
esteatorrea), los cambios de peso o apetito asociados y la urgencia defecatoria o el tenesmo rectal.
Debe investigarse la aparición simultánea de diarrea en los contactos cercanos.
La evaluación por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, como
artralgias (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca), rubefacción (carcinoide,
vipoma, mastocitosis), dolor abdominal crónico (intestino irritable, enfermedad inflamatoria
intestinal, gastrinoma) y sangrado gastrointestinal (colitis ulcerosa, tumor).
Los Antecedentes personales deben identificar los factores de riesgo conocidos de diarrea, como
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, infección por HIV y
procedimientos quirúrgicos GI previos (p. ej., de derivación o resección intestinal o gástrica,
resección pancreática). Los antecedentes familiares y sociales deben indagar acerca de la aparición
simultánea de diarrea en contactos cercanos
Anamnesis de prurito(signo)
Antecedentes de la enfermedad actual: permite determinar el momento de aparición del prurito, la
localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o
diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema.
Debe obtenerse una anamnesis farmacológica minuciosa, incluyendo los medicamentos prescritos
y los de venta libre, con especial atención a los recientemente iniciados. Se debe investigar el uso
de cremas hidratantes y otros poductos tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina). Los
antecedentes deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito.
La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos
 Irritabilidad, sudoración, pérdida de peso y palpitaciones (hipertiroidismo)
 Depresión, piel seca y aumento de peso (hipotiroidismo)
 Cefalea, pica, adelgazamiento del cabello e intolerancia al ejercicio (anemia ferropénica)
 Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna (cáncer)
 Debilidad intermitente, entumecimiento, hormigueo, alteraciones visuales o ceguera
(esclerosis múltiple)
 esteatorrea, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho (colestasis)
 Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso (diabetes)
Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal,
colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También deben
identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis,
pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o
sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.

Anamnesis de epistaxis(signo)
Antecedentes de la enfermedad actual: deben intentar determinar de qué lado comenzó la
hemorragia; si bien la epistaxis importante afecta con rapidez a ambas fosas nasales, casi todos los
pacientes pueden localizar el flujo inicial de un lado, lo cual centra el examen físico. Asimismo,
debe establecerse la duración de la hemorragia, así como cualquier factor desencadenante (p. ej.,
estornudo, soplado o hurgado de la nariz) y los intentos realizados por el paciente para frenar la
hemorragia. Puede ocurrir melena y la sangre deglutida es un irritante gástrico, de modo que los
pacientes también pueden referir vómitos de sangre. Los síntomas asociados importantes previos
al comienzo incluyen los de una infección de las vías respiratorias superiores, la sensación de
obstrucción nasal y dolor nasal o facial. Debe identificarse el momento y el número de las
hemorragias nasales previas y su resolución.
Revisión por aparatos y sistemas: debe interrogarse acerca de los síntomas de sangrado excesivo,
como formación fácil de hematomas, heces con sangre o aspecto alquitranado, hemoptisis, sangre
en la orina y sangrado excesivo al lavarse los dientes, flebotomía, o con traumatismos menores.
Antecedentes personales: deben registrar la presencia de trastornos hemorrágicos conocidos (como
algún antecedente familiar) y enfermedades asociadas con deficiencias en las plaquetas o la
coagulación, en especial cáncer, cirrosis, HIV y embarazo. Debe investigarse específicamente
sobre el uso de fármacos que pueden favorecer la hemorragia, como aspirina y otros AINE, otros
fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel), heparina y warfarina.

Anamnesis de ictericia(signo)
Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración de la ictericia.
La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se evidencie la ictericia. En
consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de la
hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los síntomas importantes asociados incluyen
fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia,
cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad,
duración e irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son náuseas
y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o sangrados
espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).
La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como pérdida de peso y
dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria o hepatitis viral,
hemocromatosis, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis) y atraso menstrual (embarazo).

En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p. ej., cálculos
biliares, hepatitis, cirrosis), enfermedades que producen hemólisis (p. ej., hemoglobinopatía,
deficiencia de G6PD) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades invasoras (p. ej., amiloidosis, linfoma,
sarcoidosis, tuberculosis) e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o sida.
El antecedente de consumo de drogas debe averiguarse a través de preguntas sobre la ingestión de
fármacos o la exposición a toxinas que afectan el hígado (ver Algunos fármacos y toxinas que
pueden causar ictericia) y sobre la vacunación contra la hepatitis.
Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las vías biliares
(causa potencial de estenosis).
Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de riesgo para hepatitis
(ver Algunos factores de riesgo para hepatitis), la cantidad y la duración del consumo de alcohol,
drogadicción intravenosa y los antecedentes sexuales.
Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de ictericia leve
recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados. Los
antecedentes personales de consumo de drogas ilegales y de alcohol deben confirmarse con el
relato de amigos o miembros de la familia, siempre que sea posible.
Historia clínica #1002212734
Lugar: Clínica la Misericordia internacional
Fecha y hora de elaboración: 30/01/2020
Fecha y hora de ingreso: 30/01/2020
Médico: Arnold José Hernández Sánchez
1. Anamnesis
Nombre y apellido: Arnold Hernández
D.I: 1002212734
Edad: 19 años
Grupo étnico: mestizo
Sexo: masculino
Datos personales
Escolaridad: secundaria completada
Profesión: N.A.
Ocupación: estudiante de pregrado
Lugar de nacimiento: Barranquilla, Atlántico
Lugar de procedencia: Barranquilla, Atlántico
Lugar de residencia: Barranquilla, Atlántico
Estado civil: soltero
Religión: cristiano
Fuente de información: directa
Credibilidad: buena
Régimen de seguridad social: Contributivo – Salud Total EPS
Institución: clínica la Misericordia Int.
Servicio: consulta externa
Iniciativa de consulta: voluntaria espontanea
Nombre del acompañante: Vino solo
Teléfono del acompañante: No aplica
Parentesco: No aplica

 Motivo de consulta:
Dolor en planta de pie izquierdo

 Enfermedad actual
Pcte masculino de 19 años, con cuadro clínico de 24 horas de evolución aprox, caracterizado por
dolor tipo fulgurante de aparición súbita mientras iba caminando a su casa después de salir del
gimnasio, en planta de pie izquierdo, sin irradiación ni concomitancia, el cual se alivia en reposo
y se agrava al caminar, correr o saltar; pcte refiere no haber tomado nada para aliviar el dolor.