HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. DEFINICION :

Hemorragia gastrointestinal o hemorragia digestiva, es una forma

de hemorragia en el tracto gastrointestinal que puede originarse en
el esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, colon y recto.

2. EPIDEMIOLOGIA:
La hemorragia gastrointestinal superior es más frecuente que la inferior-
La incidencia de hemorragia gastrointestinal superior es entre 50 y 150
casos por cada 100 000 adultos y año. La incidencia de hemorragia
gastrointestinal inferior es entre 20 y 30 casos por cada 100 000 adultos
y año. En Estados Unidos alrededor de 300 000 personas ingresan en
un hospital en el transcurso de un año por hemorragia gastrointestinal.
El riesgo de muerte oscila entre el 5 y el 30%. El riesgo de presentar
hemorragia gastrointestinal es mayor en varones y aumenta con la edad.

3. FACTORES DE RIESGO:

 Infecciones del tracto digestivo por Helicobacter Pylori, E. Coli entero

hemorrágica (O157-H7), Salmonellas, Shigellas, Campylobacter Jejuni,
serratia mercescens.
 Medicaciones. Aines, anticoagulantes, calcioantagonistas como el
verapamil y diltiacem, esteroides, compuestos ferrosos, butacifonas,
reserpinas, sulfas, tetraciclinas, ACTH.
 Traumas
 Sepsis
 Enfermedades crónicas. Hipertensión portal, insuficiencia renal,
procesos infiltrativos.
4. CLASIFICACION:
Por su localización

 Hemorragias digestivas altas. Es toda pérdida de sangre originada en el

tracto digestivo superior, desde la región orofaríngea hasta el ángulo de
Treitz, de una intensidad suficiente como para que se manifieste por
hematemesis y/o melena. Incluyen además, las hemorragias del árbol
biliar, conductos pancreáticos y fístulas aorto-digestivas, rara en niños.
 Hemorragias digestivas bajas. Pérdida de sangre por el ano procedente
de una lesión localizada distalmente al ángulo de treitz.

Según la magnitud del sangrado

 Hemorragias digestivas leves: pérdidas de hasta un 5 % del volumen

circulante.
 Hemorragias moderadas: pérdida superior al 10 % del volumen
circulante.
 Hemorragias severas o cataclísmicas: pérdidas superiores al 30 % del
volumen circulante.

Según su forma de presentación.

 Agudas: de aparición brusca, demostrable, con pérdidas variables.

 Crónicas: sangramiento lento, poco evidente que permite establecer
mecanismos de compensación.

5. MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los signos de hemorragia en el tracto digestivo dependen de dónde se
encuentra y cuánto sangrando hay.

Los signos de sangrado en el tracto digestivo superior incluyen:

 Sangre de un color rojo brillante en el vómito

 Vómito que parece café molido

 Heces negras o alquitranadas

  Sangre oscura mezclada con heces

 Heces mezcladas o recubiertas de sangre de color rojo brillante

Los signos de sangrado en el tracto digestivo inferior incluyen:

 Heces negras o alquitranadas

 Sangre oscura mezclada con heces

 Heces mezcladas o recubiertos de sangre de color rojo brillante

6. PUEBAS DIAGNOSTICAS:

Anamnesis

En la obligada entrevista que hemos de tener con los padres; preguntaremos

especialmente por:

Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colónicas

familiares, enfermedades hemorrágicas, enfermedad ulcerosa gastroduodenal,
enfermedades hepáticas etc., preguntando por la posible presencia de
patologías que afecten el árbol bronquial y/o al área otorrinolaringológica, que
afectan con gran frecuencia a los niños en el periodo de lactantes y en edad
preescolar (síndromes febriles, epistaxis...).

Descartar la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar

el color de las heces, pudiendo presentarse éstas de color rojo ante la ingestión
de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y
Rifampicina, o de color más negruzco tras la ingestión de alimentos como las
espinacas, regaliz, morcilla o medicamentos como el carbón activado, hierro,
etc.

Investigar si es la primera vez que tuvo la rectorragia o por el contrario si han

existido episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentación
y con las características de las heces, valorando la recurrencia de los
episodios.
Hay que preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen,
la magnitud y la duración del sangrado, a veces difíciles de objetivar tanto por
el paciente como por el médico.

Valorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria

intestinal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides) y la presencia de síntomas
generales coincidentes, como serían la presencia de lesiones dermatológicas,
púrpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc.

Examen Físico

Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas,

distensión, dolor a la palpación.

Exploración perianal y anorrectal, realizando no sólo inspección, sino también

tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras,
fístulas, induraciones o pólipos, siendo obligado descartar en una niña la
presencia de hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar
sobre el origen o la zona de sangrado. Se debe practicar una exploración física
completa en la que se incluirá la búsqueda de signos que puedan aparecer
como consecuencia de la hemorragia digestiva baja.

Valoración del estado general y del color de la piel; si es pálida y coincidente

con signos de anemia nos indicará que la pérdida de sangre puede haber sido
relevante; también se valorarán las cifras de tensión arterial, frecuencia
cardíaca, perfusión capilar, etc.

Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la

nariz (rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión
amigdalar).

Estudios complementarios

a) Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse

ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión
del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las
lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis
ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen
parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico.

b) Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de elección en los casos de

hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Además de
lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante
una ileoscopia retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas
anteriormente en la letra A (rectosigmoidoscopia), así como técnicas
terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopia no
impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos.

c) Cintigrafía con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen

de elección ante la sospecha de divertículo de Meckel sangrante. Se basa en
que el divertículo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre
(90% de los casos) por mucosa gástrica heterotópica, que concentra el
radioisótopo. Similar es la situación de la duplicación intestinal con áreas de
mucosa gástrica heterotópica.

d) Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glóbulos

rojos marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias
activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces más sensible que la angiografía). No
permite establecer la causa del sangramiento, pero sí su localización
aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.

e) Estudio angiográficos: Tiene indicación cuando la hemorragia es masiva,

pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea
superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiología, sino que sólo la
cuantía y localización del sangramiento (salvo en casos de malformaciones
vasculares.

f) Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento

de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos
anteriores.
g) Estudio radiológico: Si los estudios cintigráficos o angiográficos no son
posibles, como tampoco la derivación del paciente a un centro terciario, el
tránsito de intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna
información útil para una decisión terapéutica.

7. COMPLICACIONES:

8 .TRATAMIENTO:

Tratamiento de hemorragia digestiva alta

Está condicionado a la causa que ha motivado el sangramiento (várices

esofágicas, gastritis aguda hemorrágica o úlcera gastroduodenal), y depende
de la cuantía y del estado hemodinámico que presenta el paciente en el
momento que llegue a la institución hospitalaria.

El tratamiento puede ser: médico, quirúrgico y combinado.

Las primeras medidas deben estar encaminadas a estabilizar el estado

hemodinámico y evitar el shock hipovolémico. Canalizar inmediatamente una
vena profunda para administración de líquidos expansores del plasma (solución
salina normal, Ringer lactato, dextrán de bajo peso molecular) y transfusión de
sangre o glóbulos.

Si dificultad respiratoria por hematemesis masiva, administrar oxígeno y de

acuerdo con la gravedad del niño, valorar intubación endotraqueal para aspirar
paso de sangre al árbol tráqueo bronquial. Monitoreo de los signos vitales:
pulso radial, tensión arterial, frecuencia respiratoria, y la diuresis.

Sangramiento digestivo por gastritis o úlcera gastroduodenal:

Ingreso en una unidad de terapia intensiva si el sangramiento es activo.

Suspender la vía oral y colocar sonda de Levine y realizar lavado gástrico cada
3h. Canalizar vena y uso de inhibidores de la secreción acida gástrica:
Antihistamínicos H2: cimetidina o ranitidina o inhibidores de la bomba de
protones: Omeprazol.

Cuando se controle el sangramiento, iniciar vía oral con líquidos fríos: leche y
cuando tolere vía oral, se retira la hidratación y el trocar y los medicamentos se
pasan a vía oral Enemas evacuantes de solución salina.

Sangramiento digestivo por ruptura de várices esofágicas:

Es la complicación más dramática en niños con hipertensión portal, las

hemorragias en la mayoría de los pacientes son masivas con una alta
mortalidad, por lo que es necesaria la hospitalización del paciente en unidad de
terapia intensiva. Si se encuentra en área rural o en el área de salud, nunca se
debe remitir un paciente con hemorragia digestiva sin darle los primeros
auxilios, canalizarle una vena, pasarle expansores del plasma, solución salina o
simplemente dextrosa para estabilizarlo hemodinámicamente.

Tan pronto sea posible, administrar transfusión de sangre o glóbulos y pasar

sonda de Sensgtaken Blackemore con balón gástrico insuflado, si no tenemos
posibilidad de realizar una panendoscopia de urgencia. Realizar
panendoscopia digestiva superior de urgencia lo antes posible, para realizar
tratamiento endoscópico: Ligadura o esclerosis de várices esofágicas.

La panendoscopia de urgencia resulta ser un método exacto de diagnóstico en

el sangramiento digestivo alto, permitiendo el uso de métodos terapéuticos
para su control. La intervención quirúrgica se reserva para cuando los métodos
de cirugía endoscópica sean técnicamente imposibles de realizar o incapaces
de controlar el sangramiento activo.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

El tratamiento depende de la etiología, si el paciente está estable y presenta

una hemorragia digestiva baja leve, puede ser estudiado en forma ambulatoria.

Pacientes estables o con sangramiento crónico:

Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos
descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva:

Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados

Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La vasopresina,
colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una
vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y
aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de
0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. Produce vasoconstricción del territorio
esplácnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción
de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

El primer paso en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja, en caso de

sangrado abundante, es la estabilización del paciente con líquidos
intravenosos, productos hemáticos y medicación adecuada para la
reanimación, aunque estas situaciones clínicas son muy poco frecuentes.

El paso siguiente depende de la etiología del sangrado. En la mayoría de los

casos el tratamiento será médico aunque en ocasiones, dependiendo de la
evolución del proceso, será quirúrgico; por ello es indispensable una íntima
colaboración entre el pediatra, el radiólogo y el cirujano pediátrico.

El tratamiento médico de la gastroenteritis aguda se basará en la rehidratación,

nutrición y eventualmente antibióticos que, sin embargo, se utilizarán en las
colitis bacterianas enteroinvasivas. La colitis eosinofílica responde rápidamente
a la retirada del antígeno agresor.

La enfermedad inflamatoria intestinal se tratará en función del diagnóstico, del

nivel y del grado de afectación, será principalmente médico, reservando el
aspecto quirúrgico para las complicaciones y las afectaciones graves del tubo
digestivo.

El tratamiento fundamental por vía endoscópica (a través de una colonoscopía

que debe realizarse siempre que se pueda hasta íleon terminal) es la
polipectomía de los pólipos juveniles y de los pólipos malignos,
extremadamente raros, para su diagnóstico histológico. En anomalías
vasculares puede aplicarse rayos láser. En el síndrome de Blue Rubber-Bled
Nevus consistente en una rara asociación cutánea gastrointestinal y
malformación venosa con sangrado que provoca anemia, el tratamiento con
ablación quirúrgica de las malformaciones venosas, no impide frecuentes
sangrados recurrentes. Para ello, se ha utilizado octreótido comprobando la
disminución de sangrado en estos niños por disminución del flujo sanguíneo
gastrointestinal y directamente sobre las malformaciones venosas.

En el tratamiento de la enfermedad anal, frecuente sobre todo por

estreñimiento, se utilizarán las medidas apropiadas para mejorarlo y de forma
local en el ano recto con baños de asiento y pomadas.

El tratamiento quirúrgico se realizará en las invaginaciones intestinales no

reductibles, en las malformaciones vasculares y en las complicaciones graves
de la enfermedad inflamatoria intestinal. En las ocasiones en que sea necesario
examinar la mucosa del intestino delgado se indicará laparotomía, realizando
una enterostomía pasando el endoscopio a través del intestino.

9 .DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
 00028 Riesgo de déficit de volumen líquidos R/C Pérdidas excesivas a través de vías
normales
 00024 Alteración de la perfusión tisular R/C hipovolemia secundaria a hemorragia
gastrointestinal M/P piel fría, pálida, oligoanuria, taquicardia, hipotensión marcada,
alteración de conciencia, llenado capilar lento > a 2 “
 00030 Alteración del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación perfusión
 00134 Náuseas R/C Irritación gástrica
 00039 Riesgo de aspiración R/C Retraso vaciado gástrico
 00132 Dolor agudo R/C Agente lesivo físico
 00146 Ansiedad R/C Amenaza de cambio en estado de salud
 00148 Temor R/C Procedimientos hospitalarios
 00112 Déficit en el autocuidado: alimentación, baño/WC R/C Debilidad ó cansancio
00108
00110
 00045 Deterioro de la mucosa oral R/C Dieta absoluta más de 24h
 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C Déficit de conocimientos
CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
00028  Riesgo de déficit de volumen líquidos R/C
Pérdidas excesivas a través de vías
normales(hematemesis)
OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA
ESPERADA
0601 Equilibrio Manejo De Líquidos. Paciente con
hídrico Se mantiene acceso I.V. permeable y CVC. adecuado
0602 Hidratación BHE. equilibrio
060201 Piel tersa Se administra terapia Intravenosa. hídrico.
060202 Se administra coloides y cristaloides según indicación.
Membranas Manejo de Electrolitos
mucosas húmedas Se vigila el estado de hidratación.
060215 Ingesta Se controla resultados de laboratorio.
adecuada de Monitorizar signos vitales.
líquidos Se determina la disponibilidad de productos sanguíneos
0802 Signos vitales para transfusión, si fuera necesario.
estables Manejo de la Hipovolemia:
Paciente presenta PAM 80mmhg.
Se le monitoriza el estado hemodinámico,
Se vigila las fuentes de pérdida de líquido (p. ej.,
hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
Se monitorizar la presencia de datos de laboratorio y
clínicos de insuficiencia renal aguda
Se usa una bomba infusión para mantener un flujo
constante de infusión intravenosa.
Se administra los hemoderivados prescritos para
aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la
volemia, según corresponda.
Manejo de Shock
Se controla la pérdida súbita de sangre, deshidratación
grave o hemorragia persistente.
Se administra líquidos EV como cristaloides y coloides.
Se administra líquidos ev. y hemoderivados.
Se administra oxígeno, ventilación mecánica.
 Se realiza gasometría arterial.
Se administrar hemoderivados (concentrados de
hematíes, plaquetas o plasma fresco congelado).
Se monitoriza los estudios de laboratorio (p. ej., lactato
sérico, equilibrio acido base, perfiles metabólicos y
electrólitos).

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA

ESPERADA
 Alteración de la perfusión tisular R/C 0404 Perfusion Canalización
00024 de 2 vías de grueso calibre. Paciente
hipovolemia secundaria a hemorragia tisular : órganos Se administración de volúmenes de líquidos estable hemo
gastrointestinal M/P piel fría, pálida, abdominales (cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados). dinámicamente
oligoanuria, taquicardia, hipotensión 0504 Funcion Renal Se monitorizar signos vitales. , piel tibia
marcada, alteración de conciencia, llenado 0600 Equilibrio Se valora BHE. normotérmica,
capilar lento > a 2 “ electrolítico y acido Se vigila los gases en sangre arterial para valorar si PAM mayor a
base hay hipoxia y acidosis metabólica. 70 mmHg Flujo
0802 Signos Vitales Se mantiene vía venosa permeable urinario de 35
Mantener actualizados los registros incluyendo cc/h,
signos vitales y administración de medicamentos. llenado capilar
Vigilar signos y síntomas de sobrecarga hídrica 2”
Tranquilizar al paciente y a los miembros dela familia Muestra
. mejoría del
grado de
conciencia:
alerta, no hay
confusión
CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA
ESPERADA
 Alteración del intercambio gaseoso R/C NOC 0402 Estado Se mantiene
00030 en posición semifowler.
desequilibrio ventilación perfusion resíratorio: Se ausculta ACP.
Intercambio Se vigila la frecuencia, ritmo y profundidad de las
gaseoso respiraciones.
NOC: 0403 Se monitorizar los determinantes del aporte tisular de
Ventilacion oxígeno y soporte ventilatorio.
NOC 0802 Signos Monitorizar el estado hemodinámico,
Vitales Se Toma muestra para AGA, y se interpreta los
resultados.
Se aspira secreciones de acuerdo a la necesidad.
Se evalúa las características de las secreciones
respiratorias del paciente.
Se coloca dispositivo de oxigeno ya sea de bajo o alto
flujo y considerar la posibilidad de intubación en base a
estado del paciente.
CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA
ESPERADA
 Náuseas R/C Irritación gástrica NOC NIC Manejo
00134 de las náuseas 1450 Paciente sin
1009 Estado Cuidados de la sonda nasogastrica 1874 naúseas ni
nutricional: Actividades: vomitos
Ingestión de Administración de medicamento antiemético
nutrientes Mantener en posición semi-fowler
2103 Gravedad del Cambios de posición, limpieza y curación del sitio de
síntoma inserción de la sonda cada 24 horas para evitar la
1609 Control de las manipulación innecesaria de esta sonda.
nausea y vómitos Administración de antibióticos diluidos y lentos
Proporcionar actividades de distracción: escuchar
música,

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA

ESPERADA
00039  Riesgo de aspiración R/C Retraso vaciado NOC 1918 Control NIC 1080 Sondaje gastrointestinal Paciente con
gástrico de aspiración Seleccionar tipo y tamaño de SNG según uso explicar al vía aérea
Sondaje paciente y familia la razón del uso de la SNG Y segura
gastrointestinal comprobar correcta colocación
 NIC 1874 Cuidados SNG
Observar correcta colocación
Proporcionar cuidados de nariz y boca

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA

ESPERADA
 Dolor Agudo R/C agentes lesivos, irritación NOC 1605 NIC 2380 Manejo de la medicación Dolor
de la mucosa gástrica Control del dolor Administración de la medicación con prescripción controlado
médica
NIC1400 Manejo del dolor y factores del dolor y
factores desencadenantes
Control de factores ambientales que influyan en la
respuesta del paciente a las molestias (temperatura,
iluminación, ruido)
Disminuir o eliminar factores que aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, etc)

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA

 ESPERADA
 Ansiedad R/C Amenaza de cambio en NOC 1402 Control NIC 5820
00146Disminución de la ansiedad
estado de salud de la ansiedad Explicar todos los procedimientos
Escuchar con atención
Administrar medicación prescrito
00148  Temor R/C Procedimientos
hospitalarios

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA
ESPERADA
00092  Intolerancia a la actividad R/C NOC 0300 NIC 1800 Ayuda al autocuidado
Debilidad ó cansancio Cuidados  Comprobar capacidad de paciente para
personales ejercer autocuidados independientes
:actividades  Proporcionar ayuda hasta que el paciente
de la vida diaria sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

CODIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CONDUCTA

ESPERADA
00004  Riesgo de infección R/C procedimientos Paciente Se brinda cuidados teniendo en cuenta los cinco
invasivos de diagnóstico y tratamiento mantendrá momentos de la Bioseguridad, Lavado de manos.
temperatura y Se realiza limpieza y curación de la CVC y catéter
Hemograma dentro periférico y SNG según guía de procedimientos.
de los límites Se vigila control de hemograma, hematocrito y
 normales leucocitos.
Se aplica medidas antisépticas durante los
procedimientos.
Se vigila temperatura corporal.
Se vigila vigencia de catéteres.
Se tiene en cuenta la higiene perineal y el cambio de la
sonda Foley y protocolo.
00045  Deterioro de la mucosa oral R/C Dieta NOC 1101 NIC 3590 Vigilancia de piel
absoluta más de 24h Integridad Tisular: Vigilar cambios de piel y mucosas
Piel y membranas Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
mucosas
10. BIBLIOGRAFIA-

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