SITUACION DE PARTIDA

Ud. se encuentra realizando una guardia en un Hospital JJ de Urquiza.

Concurre a las 15 horas Roberto Agüero de 80 años, hipertenso, ex tabaquista. El paciente hace una semana presenta
diarrea acuosa, náuseas y vómitos. Relata haber notado una disminución franca del ritmo diurético.
Signos vitales: TA 100/60 mmgH; FC 105 lpm; FR 23 rpm; T° 36,8 °C. SatO2 96% aire ambiente.
Dispone de 10 minutos para:
1- Realizar ordenadamente una anamnesis completa del paciente y elaborar una impresión diagnóstica.
2- Realiza un examen físico breve orientado a la patología del paciente.
3- Solicitar e interpretar estudios complementarios para arribar al diagnóstico definitivo.
4- Establecer una conducta terapéutica adecuada.
5- Explicar al paciente lo sucedido con lenguaje claro y comprensible.

1- Anamnesis
Saludo y me presento
Consulto sobre datos filiatorios: edad, ocupación, nivel de educación, vivienda material y ubicación, convivientes.

MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea, náuseas y vómitos, y disminución del ritmo diurético.

ENFERMEDAD ACTUAL:
-Diarrea: ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cuántas veces al día? ¿Características? ¿Moco sangre o pus? ¿Escasa o abundante?
-Nauseas y vómitos: ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cuántas veces al día? ¿Características? ¿Moco sangre o pus? ¿Escasa o
abundante? ¿Con alimentos? ¿tolera la vía oral?
-Ritmo diurético: ¿hace cuanto no orinas? ¿Ardor o dolor? ¿Te quedas con ganas? ¿Orinas de a chorros? ¿te mojas el
calzoncillo luego de orinar? ¿Has sentido como que expulsas arenillas? Características de la orina (con sangre, muy
concentrada o muy diluida).
Otros síntomas: fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, palidez, síntomas de cansancio, prurito, alteraciones
neurológicas como cefalea, somnolencia, decaimiento, traumatismos.

ANTECEDENTES DE ENEFERMEDAD ACTUAL:

¿Habías notado síntomas similares anteriormente?
¿ha consultado anteriormente por esto?
¿ha tomado medicación? ¿ha funcionado la medicación?

ANTECEDENTES PERSONALES
 Enfermedades de base: HTA, DBT, enfermedades neurológicas, tumores, infecciones urinarias o renales,
enfermedades de los riñones, HBP, litiasis.
 ¿Medicación? (AINE, IECA o ARAII,Tetraciclinas, digoxina, vancomicina, aminoglucósidos, litio, contrastes
yodados)
 ¿Internaciones previas?
 ¿Cirugías? ¿Hace cuánto tiempo?
 ¿Alergias?

HABITOS
 ¿Fuma? ¿Toma alcohol? ¿drogas?
 Diuresis y catarsis
 Alimentarias: ¿cómo es su alimentación (realiza las 4 comidas, come frutas y verduras, es variada)? ¿consume
agua, o que bebidas toma diariamente?
 Actividad física: ¿cuántas veces por semana y cuánto tiempo?

ANTECEDENTES FAMILIARES: DBT, hipertensión, tumores, HBP, enfermedades renales.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: IRA prerenal, por deshidratación por la diarrea y vomitos.

2- Examen físico
Signos vitales: FC, FR, TA, SAT O2, T.
La exploración física comenzará por la valoración general del paciente.
Se inspecciona: estado de conciencia, coloración de la piel y perfusión distal.
También se busca signos de deshidratación (piel y mucosas secas, signo del pliegue), y/o signos de sobrehidratación con
edema periférico (signo de fóvea), ascitis, hepatomegalia, ortopnea, disnea (IRA intrínseca).
Palpación: Estado y tensión de la pared abdominal, presencia de ascitis, globo vesical. Se busca abultamientos
abdominales (sospechando hidronefrosis, poliquistosis o Ca de riñón). Técnica de Guyon y peloteo renal.
Percusión: Puño percusión lumbar.
Auscultación: Signos de sobrehidratación sobrecarga cardíaca, estertores crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular,
R3.

3- Estudios complementarios
Laboratorio:
 Hemograma: Anemia (más en lo crónico). Blancos (proceso infeccioso). Plaquetas.
 Creatinina, urea o nitrógeno ureico séricos
 Ionograma serico (na y k).
 Calcemia
 PH y gasometría (venosa, capilar o arterial según el cuadro clínico).

Análisis de orina: Orina completa y sedimento (si hay cilindros es más sugestivo de IR parenquimatosa).

Electrocardiograma: Alteraciones hidroelectrolíticas.

Ecografía abdominal:

4- Conducta
-Se interna.
-Hidratación: Se coloca una vía y un suero con SF o RL.
-Sonda vesical: Para control de diuresis.

5- Explicarle al paciente
Lo que vos padeces es insuficiencia renal prerrenal, esto se debe a muchas causas como hipovolemia, hemorragias,
deshidratación; en este caso como estas con vómitos y diarrea hace 1 semana estas generando una deshidratación que
genera daño a nivel renal y falta en la producción de orina.
En tu caso tenemos que internarte por tu edad, porque sos tabaquista e hipertenso, pero la mayoría de las veces
reponiendo las perdidas, es decir hidratándote bien, sacándote todos los fármacos que te hacen mal al riñon y
colocándote una sonda para evaluar cuantas orinas se soluciona el problema.

FARRERAS:
Tratamiento médico: En el fallo prerrenal producido por deshidratación conviene la administración de cristaloides
(suero salino fisiológico a concentración 0,9% o hipotónica al 0,45% o soluciones balanceadas como Ringer lactato) o
con concentrado de hematíes en hemorragias severas. Es importante analizar frecuentemente iones en sangre y pH, con
especial atención en el potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda monitorizar la presión venosa central (sien
do una buena diana: 8 mm Hg= 10 cm H2O).
En la IRA obstructiva o posrrenal debe entrar el urólogo (con o sin la ayuda del radiológo) para resolver o paliar la
obstrucción con sondaje uretral, cateterización ureteral, nefrostomía, litotomía o lo que proceda. Conviene vigilar el
estado volémico y electrolítico que sigue a la desobstrucción, ya que en el caso de azotemia marcada se suele producir
una poliuria osmótica que puede acabar en deshidratación e hipokalemia.

Tratamiento Renal Sustitutivo: Existen situaciones en que la depuración extracorpórea está claramente indicada, como
son:
 Manejo de los líquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado –nutrición- u otras situaciones de
sobrecarga hidrosalina o edema de pulmón).
 Los problemas del medio interno (hiperpotasemia -K>6,5 mEq/L, alteraciones del sodio y acidosis metabólica
severa -pH < 7,2-).
 La aparición de alteraciones clínicas secundarias a la uremia (miopatía, encefalopatía o pericarditis).