Está en la página 1de 13

Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1.

Instructor : Cesar Salinas 1

I. Datos Generales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de residencia actual
Ocupacin
Raza:
Estado civil:
Religin:
Escolaridad:
Expediente:
Fecha de ingreso:
Cama y Sala:
Informante:
Confiabilidad:
Historia clnica realizada por:
Fecha de redaccin de la historia:

II. Motivo de consulta: En las palabras que lo describe el paciente

III. Sntoma principal: Aquel signo(s) y/o Sntoma(s) que nos orientan hacia el
aparato,rgano o sistema afectado. El sntoma/ signo que se coloca en el sntoma
principal debe estar descrito en la HEA. Es recomendable utilizar no ms de 4
signos/sntomas como sntoma principal.
Se escribe en trminos mdicos, preferiblemente como un complejo sintomtico.

Complejos sintomticos clsicos que nos facilitan formular hiptesis diagnosticas especficas:

- Cefalea holoceflica, visin borrosa, y vomito en proyectil: Hipertensin endocraneana


- Ictericia, acolia, coluria,: Obstruccin de la va biliar a nivel Post-Heptico
- Polidipsia, polifagia, poliuria, prdida de peso: Diabetes mellitus
- Disnea, tos y sibilancias: Asma bronquial
- Fiebre, cefalea, rigidez nucal: Sndrome menngeo(Meningitis)
- Tos, fiebre y disnea: Neumona
- Astenia, adinamia, hiporexia y prdida de peso: Neoplasia
- Edema periorbitario, ascitis: Sndrome nefrtico
- Dolor torcico, disnea, cianosis, diaforesis: Infarto agudo de miocardio(IAM)
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 2

IV. Historia de la enfermedad actual(HEA):


Es la descripcin de los signos/sntomas que constituyen el sntoma principal.
Las situaciones clnicas que son AFIRMADAS, INDAGADAS o MENCIONADAS por el
paciente constituyen la parte fundamental y en la que debe basarse la descripcin
de la HEA. Es recomendable no comenzar la lectura o redaccin de la Historia de la
enfermedad actual con diagnsticos conocidos en determinado paciente.

Los parmetros de la HEA que se aplican A CADA SIGNO/SINTOMA descrito en el


sntoma principal son:
- Cronologa: Agudo o crnico
- Sitio
- Cualitativos: Comienzo(Sbito-progresivo), carcter, contenido(Por
ejemplo vomito con restos alimentarios, expectoracin sanguinolenta),
progresin(Se alivi o no se alivi)
- Cuantitativos: Numero, frecuencia (cada cuantas veces al da), intensidad,
volumen, extensin, duracin, limitacin funcional.
- Evento desencadenante
- Exacerbantes
- Atenuantes
Estos ltimos tres aspectos se describen una vez que han descrito cada uno
de los constituyentes del sntoma principal
- Sntomas acompaantes
- Actitud psquica/psicolgica frente a la enfermedad y mencionar a que el
paciente atribuye su enfermedad
- Diagnstico, tratamiento, mdicos anteriores y estudios realizados
anteriormente que se relacionen con el padecimiento actual.

*** Es de vital importancia preguntarle al paciente o familiar, si es la primera vez que el


paciente presenta la misma sintomatologa.

Ejemplo de redaccin de una HEA de un paciente masculino en el siguiente contexto clnico:

-Motivo de consulta: Dolor en el pecho, sensacin de ahogo y vmitos

- Sntoma Principal: Dolor torcico, disnea y vmitos.

Paciente refiere dolor agudo de 2 horas de evolucin en el hemitorax izquierdo, de comienzo


sbito, carcter opresivo, persistente, intenso, con irradiacin al miembro superior izquierdo y
hemicara izquierda, con marcada limitacin funcional, que se desencadeno al subir las gradas
de su casa de habitacin, y que se exacerba con la realizacin del mnimo esfuerzo fsico, sin
atenuantes. Concomitantemente refiere disnea aguda de inicio sbito, de pequeos
esfuerzos, persistente, sin atenuantes ni exacerbantes. Tambin presenta episodios agudos de
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 3

vmitos, de inicio sbito, antecedidos por nauseas, con una frecuencia de 4 episodios en la
ltima hora, de carcter intermitente, de poca cantidad (aproximadamente 2 onzas), de
consistencia mucosa, aspecto hialino, no ftido, con presencia de estras sanguinolentas, sin
exacerbantes, atenuado con la ingesta de Alka-Seltzer.El paciente refiere sensacin inminente
de muerte, ansiedad y nerviosismo. Paciente atribuye su padecimiento actual a la
participacin en un partido de futbol la noche anterior de presentar dichos sntomas.
Conyugue del paciente refiere que es la primera vez que el paciente presenta la misma
sintomatologa por lo que preocupados por la situacin actual de salud de su esposo decide
buscar atencin en el centro de salud de la colonia Nueva Suyapa, de donde es remitido e
ingresado a este centro asistencial.

V. Funciones Orgnicas Generales:

Antes Durante Relacin


Apetito En tiempos de comida (+), (--), o igual (=)
Sed En vasos o litros de agua
Miccin Calculada en vasos
Defecacin Calculada en nmero de veces
Sueo Horas de sueo
VI. Interrogatorio por rganos aparatos y sistemas.
Negar o afirmar cada uno de los siguientes sntomas/signos. Si tienen asociacin
con la HEA deben estar referidos en la misma.

- GENERAL: Debilidad, fatiga, fiebre

- CABEZA: Trauma ceflico, masas, hundimientos, seborrea y ectoparsito, cefalea

- OJOS: Fosfenos, diplopa, escotomas, fotofobia, dolor ocular, enrojecimiento, secreciones,


prurito y epifora, uso de lentes

- ODOS: Tinnitus, hipoacusia, vrtigo, otalgia, otorrea y otorragia.

- NARIZ: Rinorrea, anosmia, cacosmia, trauma, obstruccin nasal, epistaxis, y prurito nasal.

- BOCA Y GARGANTA: Caries , queilitis, queilosis, lceras, leucoplaquia, gingivorragia,


gingivitis, odinofagia, disfagia y disfona.

- CUELLO: Rigidez, dolor, masas y fstulas.

- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Alucinaciones, prdida de la conciencia, sincope, vrtigo

- SISTEMA RESPIRATORIO: Disnea, dolor torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, trauma.


Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 4

- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxstica nocturna,


ortopnea, sincope, lipotimia, claudicacin intermitente, disnea.

- SISTEMA DIGESTIVO: Vmitos, nauseas, dolor abdominal, regurgitacin, pirosis,


hematemesis, ascitis, diarrea, estreimiento, melena, hematoquecia, rectorragia, tenesmo,
parsitos, incontinencia y meteorismo.

-OSTEOMUSCULAR Y EXTREMIDADES:Deformidad de pies o miembros, calambres, rigidez


muscular, espasmos parestesias, traumas, mialgias, artralgias, paresias.

-HEMATOLGICOS: Palidez generalizada, hemorragias, equimosis y petequias.

-GENITURINARIO: Poliuria, secreciones, disuria, piuria, hematuria, coluria, oliguria, anuria,


nicturia, polaquiuria

-LINFTICO: Adenopatas en cabeza, cuello, axilas e ingle.

- ENDCRINO: Intolerancia al frio o calor, exoftalmos, temblor, cambio de voz, polifagia,


polidipsia, prdida de peso, acromegalia

- PIEL Y FANERAS: Palidez localizada, alopecia, cambios de pigmentacin, tinte ictrico,


cianosis, petequias, equimosis, lceras, prurito, cicatrices hipertrficas y alteraciones en las
uas.

VII. Antecedentes Personales Patolgicos


- Enfermedades de la infancia: Sarampin, parotiditis, rubola, varicela, poliomielitis

-Enfermedades del adulto: Hipertensin arterial, cardiopata, Diabetes Mellitus, asma,


insuficiencia cardaca, infarto agudo de miocardio, epilepsia, hepatitis, tuberculosis,
infecciones de transmisin sexual

Negar o afirmar cada una de las enfermedades mencionadas. Si padece una enfermedad
crnica no transmisible se describe la antigedad de padecerla y con qu terapia
farmacolgica es tratada. Por ejemplo : Afirma padecer Diabetes mellitus desde hace 10 aos
tratada con metformina 850 mg, VO, cada 8 horas.

VIII. Antecedentes Personales No Patolgicos


- Condiciones prenatales: Descartar amenaza de aborto, exposicin a txicos exposicin a
rayos X, uso de drogas, enfermedades virales, por protozoarios o bacterianas, por parte de su
madre.

-Condiciones del nacimiento: Parto Institucional (Hospitalario) o extrahospitalario, atendido


por partera o medico certificado, si fue ceflico, si fue producto nico, si hubo complicaciones.
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 5

-Ajuste sexual: Edad de primera relacin sexual:

Preferencia sexual: Heterosexual u Homosexual

Compaero sexual: Monogamias o Poligamia

-Ajuste Marital: Unin libre o Matrimonio

-Ajuste Social: Si el paciente se considera, demuestra o sus familiares afirman que es una persona
amable, sociable, solidaria, bondadosa, seria, ermitaa.

IX. Antecedentes Inmunolgicos y Alrgicos


-Referir esquema de vacunacin completo

-Afirmar o negar reacciones alrgicas a penicilina o frmacos

Si es alrgico a la penicilina, debe estar referido en la primera pgina de Historia Clnica y


subrayado con marcador.

- Afirmar o negar reacciones alrgicas a alimentos o factores ambientales

X. Antecedentes Hospitalarios, Quirrgicos y Traumticos

-Antecedentes Hospitalarios: Fecha, institucin donde fue tratado el paciente, diagnostico,


pronostico, seguimiento.

-Antecedentes Quirrgicos: IDEM

-Antecedentes Traumticos: IDEM

XI. Antecedentes Familiares


-Enfermedades de transmisin vertical: HTA, Diabetes mellitus, cardiopata isqumica,
enfermedad cerebro vascular, cncer, enfermedades mentales. Se describe familiares en
primer o segundo grado que han padecido o padecen la enfermedad. Por ejemplo: Paciente
afirma Hipertensin arterial no controlada en madre y hermano (ambos fallecidos de infarto
del miocardio)

-Enfermedades de transmisin horizontal: Negar o afirmar hepatitis, tuberculosis, malaria,


dengue, infecciones de transmisin sexual, en miembros de la familia.
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 6

XII. Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos


-Edad de la menarqua:

-Edad de la menopausia:

-Gestas: -Partos: -Abortos: -Cesreas:

-Hijos vivos: -bitos: -Hijos muertos:

-Referir si se ha realizado citologa

XIII. Ambiente Fsico-Condiciones de Vida.


-Vivienda:

Describir de que material o qu caractersticas tiene las Paredes, Techo, Piso, Cocina (Fogn o
estufa elctrica o de gas), Si cuentan o no con servicio de energa elctrica o agua de potable,
caracterstica del bao (Sanitario dentro de la casa o letrina)

-Dieta:

Desayuno: El habitual. Por ejemplo Tortilla, huevo, frijoles, caf, leche cereal

Almuerzo: El habitual. Arroz, bistec, ensalada, frijoles, tortilla

Cena: El habitual. Por ejemplo. Pltano frito, frijoles, huevo, queso

- Hbitos: Negar o afirma alcoholismo, niega tabaquismo, niega drogadiccin, ejercicio.


Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 7

EXAMEN FISICO

El examen fsico es la herramienta que le sirve a todo mdico para poder establecer un
diagnostico presuntivo de la enfermedad de determinado paciente antes de realizar exmenes
complementarios, ya sean invasivos o no invasivos. Es importante que el entrevistador
establezca una buena relacin mdico-paciente desde el primer momento que se encuentra en
contacto con el paciente, para que as el susodicho tenga la seguridad y confianza de poder
facilitar toda informacin personal que complemente el diagnstico y se muestra cooperador al
momento de la examinacin fsica.

El examen fsico se divide en un examen general y en un examen fsico por rganos, aparatos y
sistemas. El medico se puede valer para la realizacin del mismo de aparatos e instrumentos
como el oftalmoscopio, otoscopio, cinta mtrica, esfigmomanmetro y estetoscopio. Es
imprescindible que el medico realice la medicin de los signos vitales y los registre en la Historia
Clnica.

Todo examen fsico debe comprender la realizacin de los siguientes 4 componentes:

o Inspeccin: Permite crear una idea del estado general del paciente.
o Palpacin: Permite apreciar sensibilidad, temperatura, forma, tamao, consistencia,
vibraciones vocales, movimiento.
o Percusin: Permite diferenciar entre la sonoridad o resonancia, timpanismo, matidez,
hipersonoridad y submatidez.
o Auscultacin: Permite recrear un panorama ms especfico de los ruidos y sonidos del
medio interno.

Los signos vitales en condiciones fisiolgicas normales son:

a. Presin arterial: < de 120/80 mmHg.


b. Frecuencia cardiaca: 60-100 Latidos por minuto
c. Pulso: 60-100 Veces por minuto
d. Frecuencia Respiratoria: En mujeres: 12- 18 Veces por minuto
En varones: 14 - 20 Veces por minuto
e. Temperatura: 36.5 37.5 Grados Centgrados.
*** No forman parte de los signos vitales pero por lo general se incluyen los siguientes
dos aspectos:
Talla del paciente: En metros
Peso del Paciente: En Kilogramos

En el examen fsico general es importante describir los siguientes aspectos de un paciente:

Sexo
Edad: En dcadas
Si edad aparente concuerda con la edad real
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 8

Nivel de conciencia: Lucidez


Contenido de la conciencia: Tres esferas(Espacio , tiempo y persona)
Posicin preferencial: Si la tiene
Estado General: Si luce enfermo o no. Ya sea agudo o crnico
Hidratacin: Se observa en las mucosas
Facies: Anmica, ciantica, ictrica, urmica, edematosa, mitral, monglica,
hipotiroidea, hipertiroidea, cushingoidea, acromegalica, parkinsoniana, depresiva,
miastenica, etc
Biotipo: Pcnico, astnico, o atltico. Endomorfico, ectomorfico, y mesomorfico
Vestimenta
Si colabora o no al interrogatorio.
Por ejemplo:
Paciente femenina que cursa la octava dcada de la vida, cuya edad aparente concuerda
con la edad real, lucida, orientada en tiempo, espacio, y persona, en posicin decbito
dorsal preferencial, que luce crnicamente enferma, deshidratada, de facies depresiva,
biotipo pcnico, quien viste ropa intrahospitalaria, y colaboradora al interrogatorio.

Examen Fsico Especfico. Revisin por rganos aparatos y sistemas

Cabeza y Cuello: Simetra, si es normocefalo o no, color de cabello,


implantacin del cabello, buscar por reas dolorosas o masas, buscar
ectoparsitos, buscar alopecia. Analizar y observar piel de la cara, descartar
acn, cicatrices, masas, nevus, y sensibilidades. De cara establecer simetra,
estado de las cejas, distribucin del vello facial. Determinar la permeabilidad del
conducto auditivo externo y evaluar la membrana timpnica mediante la
otoscopia.

Por ejemplo:
Se observa crneo simtrico, normocefalo, cabello negro, de buena
implantacin, sin hallazgo de reas dolorosas o masas en piel cabelluda, sin
ectoparsitos, ni reas de alopecia. Conducto auditivo externo permeable,
membrana timpnica brillante sin lesiones. Se observa la piel de la cara con
presencia de acn, sin cicatrices, masas, nevus ni sensibilidad dolorosa. Se
encontr simetra en cara, cejas de cantidad moderada, buena distribucin.

Ojos: Simetra, color, estado de las conjuntivas, descartar ictericia, reflejo


fotomotor directo, de acomodacin y consensual. Campimetra. Evaluar fondo
de ojo mediante el oftalmoscopio.
Por ejemplo:
Ojos: Simtricos, color caf oscuro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales
sin tinte ictrico, esclera clara sin signos de irritacin, presencia reflejos
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 9

fotomotor directo, consensual, y de acomodacin. Campimetra normal. Reflejo


naranja normal, sin signos de hipertensin endocraneana, sin signos de
retinopata.

Boca: Simetra, estado de los labios, hidratacin. Descartar queilitis, queilosis,


ulceraciones, pustulas, ictericia. Simetra de la lengua, color, hidratacin,
movimientos, ulceraciones. Descartar gingivorragia. Describir las amgdalas.

Por ejemplo:
Boca: Simtrica, labios levemente humectados sin presencia de queilosis,
queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni
pstulas, lecho ungueal sin tinte ictrico. Lengua simtrica de color rosado,
hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observ presencia
de gingivorragia. vula central, amgdalas de tamao normal y pared posterior
sin alteraciones.
Cuello: Simetra, observacin de trquea, tamao de la tiroides, buscar por
adenopatas.
Por ejemplo:

Cuello simtrico, trquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de


adenopatas submandibulares, amigdalinas, occipitales, pre auriculares, pos
auriculares, cervicales profundas y superficiales o supraclaviculares

Trax: Simetra, tipo de respiracin, ruidos pulmonares normales, descartar


ruidos patolgicos. Auscultacin de R1 y R2 y s intensidad y ritmo, descartar R3,
R4 y soplos.
Por ejemplo:
Trax simtrico, respiracin toraco-abdominal. Pulmones con murmullo
vesicular presente, sin sonidos adventicios como roncus, sibilancias o estertores.
Corazn con R1 Y R2 presentes de intensidad, frecuencia y ritmo moderados, sin
hallazgos de ruidos patolgicos como R3, R4 o soplos.

Abdomen: Simetra, sensibilidad, movimientos, depresible o no, descartar


abdomen en tabla, si es globoso a expensas de que(A expensas de lquido
asctico, a expensas de tejido adiposo), presencia de manchas o cicatrices, ruidos
abdominales: Frecuencia y en que cuadrante. Descartar Dolor y visceromegalias.
Por ejemplo:
Abdomen simtrico, depresible, sin presencia de sensibilidad dolorosa o masas,
movimientos uniformes, sin presencia de nevus, con 2 cicatrices, presenta de 9 a
11 ruidos intestinales en los cuadrantes por minuto, sin dolor a la palpacin
superficial ni profunda, sin presencia de visceromegalias.
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 10

Genitales: Manchas, edema, cicatrices, atrofia.

Musculo esqueltico: Simetra de miembros superiores e inferiores, Calidad


movimiento, presencia de dolor, paresia, o parestesias, masas o reas de
sensibilidad. Descartar signos de artritis reumatoide especialmente en personas
mayores. Descartar atrofia muscular.

Por ejemplo: Movimientos normales de miembros inferiores y superiores sin


presencia de dolor, paresias, parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de
hombros, cadera y rodillas. Se observan ambas manos con nodos en
articulaciones interfalngicas.
Piel y Faneras: Hidratacin, verificar si hay presencia de acn, la tez, descartar
maculas, ppulas, zonas de eritema o inflamacin, ulceraciones, analizar el tinte.
Por ejemplo:
Se observa piel con presencia de acn principalmente en el rea facial.
Se observan mucosas con buena hidratacin, sin presencia de lceras, tinte
plido o ictrico.

Examen Neurolgico:

Respuesta Puntaje
Apertura Ocular Espontanea 4
A la palabra 3
Al dolor 2
Ninguna 1

Respuesta Verbal Orientado 5


Confuso 4
Inapropiado 3
Incomprensible 2
Ninguna 1

Respuesta motora mxima Obedece 6


Localiza 5
Retira 4
Flexiona 3
Extiende 2
Ninguno 1

Puntaje Mximo: 15 . Puntaje mnimo 3.


Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 11

*** Puntuaciones de 3 o 4 implican un riesgo de muerte en 24 horas del 85%, o la


persistencia del estado vegetativo.

Por encima de 11 ese riesgo se reduce al 5 -10 %.

Pares Craneales:

Nervio Olfatorio: Se tapa los ojos del paciente y se lo induce a distinguir colores ya
conocidos. Como por ejemplo Caf, alcohol, pimienta. Etc

Nervio ptico y Motor ocular comn: Con una fuente de luz se evala reflejo fotomotor
directo. *** El nervio ptico tambin sirve para evaluar lesin en el mesencfalo.

Nervio Motor ocular comn, pattico y Motor ocular externo. Se le pide al paciente que
realice movimientos con los ojos. Para adentro, para afuera, para arriba, para abajo, de
rotacin.

Nervio Trigmino: Mediante la aplicacin de un estmulo no placentero en la superficie


de la cara

Nervio Facial: Se le pide al paciente que realice mmicas y muecas. *** Es muy
importante evaluar este par craneal en los pacientes que se sospecha que han tenido un
accidente cerebrovascular. Se le pide que cierre los ojos y se le provoca estimulos que
le causen risa. De lado contrario de la desviacin de la comisura labial esta la lesin en el
tallo cerebral. Tambin se evalan la percepcin de sabores de los dos tercios anteriores
de la lengua.

Nervio Vestibulo Coclear: Se evalan mediante la voz cuchicheada y la prueba de


romberg.

Nervio Glosofarngeo: Se evala mediante el reflejo nauseoso y que el paciente


identifique diferentes sabores en el tercio posterior de la lengua

Nervio Vago o Neumogstrico: Se evala mediante el reflejo nauseoso., la vula central


y la simetra del paladar.

Nervio Espinal: Se evala pidindole al paciente que eleva o descienda el hombro., y


observando el tono del musculo ECM y Trapecio.

Nervio Hipogloso: Se evala pidindola al paciente que protruya y realice movimientos


con la lengua.
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 12

Reflejos:
Reflejo rotuliano
Reflejo tricipital
Reflejo aquiliano
Reflejo plantar
Reflejo corneal

Signos neurolgicos especficos: Babinsky, Kernig, Brudzinsky

***Resumen Semiolgico***

El resumen semiolgico es el consumado de toda la informacin recolectada a travs del


interrogatorio y la examinacin fsica que permiten al examinador formular las hiptesis
ms acertadas sobre la situacin clnica y enfermedad actual del paciente.
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 13

Bibliografa:

Argente H, lvarez M. Semiologa Mdica. Primera edicin. Junio 2010 Paginas 159- 183

Manual de Semiologa Medica versin online. Disponible en :


http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.htm

Gua sanitaria en salud. Versin online. Disponible en:

http://www.seg-social.es/ism/gsanitaria_es/ilustr_anexos/anexo3.htm

Harrisons Principios de Medicina Interna. Capitulo I: Introduccion a la medicina Clinica.


18 edicin.