5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

MANUAL MSD
Versión para profesionales

Ictericia
Por Danielle Tholey , MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson
University
Revisado médicamente ene. 2021

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 1/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado

por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza
entre 2 y 3 mg/dL (entre 34 y 51 micromol/L).

(Véase también Estructura y función del hígado y Evaluación del paciente con un
trastorno hepático).

Fisiopatología de la ictericia
  
La mayor parte de la bilirrubina se produce cuando la Hb se convierte en bilirrubina
no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une con la
albúmina en la sangre para su transporte al hígado, donde es absorbida por los
hepatocitos y se conjuga con ácido glucurónico para tornarse hidrosoluble. La
bilirrubina conjugada se excreta con la bilis hacia el duodeno. En el intestino, las
bacterias metabolizan la bilirrubina para sintetizar urobilinógeno. Parte de éste se
elimina con las heces y parte se reabsorbe, extraído por los hepatocitos, donde
vuelve a procesarse y se excreta a través de la bilis (circulación enterohepática—
véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina).

Mecanismos de desarrollo de la hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia podría deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada
o conjugada.

La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los

siguientes elementos:

Incremento de la producción

Disminución de la absorción hepática

Disminución de la conjugación
La hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los
siguientes elementos:

Disfunción de los hepatocitos (disfunción hepatocelular)

Reducción de la velocidad de la salida de la bilis desde el hígado (colestasis

intrahepática)

Ob ió l fl j bili h ái ( l i h ái
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia ) 2/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

Obstrucción al flujo biliar extrahepático (colestasis extrahepática)

Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos

Consecuencias reservados.

La evolución depende en forma principal de la causa de la ictericia y de la presencia

y la gravedad de la disfunción hepática. Este último trastorno puede ocasionar
coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal (que a su vez puede provocar
hemorragia digestiva).

Etiología de la ictericia
  
Aunque la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como un predominio de bilirrubina
no conjugada o conjugada, muchas enfermedades hepatobiliares producen ambas
formas.

Muchas afecciones (véase tabla Mecanismos y algunas causas de ictericia en

adultos), incluido el uso de ciertos fármacos (véase tabla Algunos fármacos y toxinas
que pueden causar ictericia), pueden causar ictericia, pero las causas más comunes
en general son

Hepatitis inflamatoria (hepatitis viral, hepatitis autoinmunitaria, lesión

hepática tóxica)

Hepatopatía alcohólica

Obstrucción biliar

Evaluación de la ictericia
  

Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración 3/10
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales
Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración
de la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se
evidencie la ictericia. En consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor
precisión el comienzo de la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los
síntomas importantes asociados incluyen fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej.,
fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia, cambios en el color de las
heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad, duración e
irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son
náuseas y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej.,
hematomas o sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).

La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como
pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis
autoinmunitaria o hepatitis viral, hemocromatosis, colangitis esclerosante primaria,
sarcoidosis) y atraso menstrual (embarazo).

En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p.

ej., cálculos biliares, hepatitis, cirrosis), enfermedades que producen hemólisis (p.
ej., hemoglobinopatía, deficiencia de G6PD [glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD)]) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como
enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos infiltrativos (p. ej., amiloidosis,
linfoma, sarcoidosis, tuberculosis) e infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (HIV) o sida.

El antecedente de consumo de drogas debe averiguarse a través de preguntas sobre

la ingestión de fármacos o la exposición a toxinas que afectan el hígado (véase tabla
Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia) y sobre la vacunación
contra la hepatitis.

Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las
vías biliares (causa potencial de estenosis).

Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de

riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis), la
cantidad y la duración del consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y los
antecedentes sexuales.

Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de

ictericia leve recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos
hereditarios diagnosticados. Los antecedentes personales de consumo de drogas
ilegales y de alcohol deben confirmarse con el relato de amigos o miembros de la
familia, siempre que sea posible.
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 4/10
5/3/23, 21:19
, p q p
Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

Examen físico
Deben evaluarse los signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica
(p. ej., hipotensión, taquicardia).

Debe analizarse el aspecto general, en particular para detectar caquexia y letargo.

El examen de la cabeza y el cuello consiste en la inspección de las escleras y la

lengua para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer
(que se observan mejor con lámpara de hendidura). La ictericia leve se evidencia
mejor a través del examen de las escleras con luz natural y en general se detecta
cuando la concentración sérica de bilirrubina alcanza entre 2 y 2,5 mg/dL (entre 34 y
43 micromol/L). Debe percibirse el aliento (p. ej., para detectar el hedor hepático).

El abdomen se inspecciona para identificar

circulación colateral, ascitis y cicatrices Ictericia
quirúrgicas. Debe palparse el hígado para detectar
hepatomegalia, masas, nódulos e
hipersensibilidad a la palpación. Luego se palpa el
bazo en busca de esplenomegalia. El abdomen se
examina para detectar hernias umbilicales,
matidez migratoria, onda líquida, masas e
hipersensibilidad. En el recto, debe buscarse
sangre macroscópica u oculta.

En los hombres, debe evaluarse la presencia de

atrofia testicular y ginecomastia.

En los miembros superiores, deben buscarse

contracturas de Dupuytren.
DR P. MARAZZI/SCIENCE
El examen neurológico abarca la evaluación del PHOTO LIBRARY
estado mental y la búsqueda de asterixis (un
temblor característico de las manos).

En la piel se analiza la presencia de ictericia,

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 5/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

eritema palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones,

xantomas (compatibles con colangitis biliar primaria), escasez de vello axilar y
pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.

Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa

Cambios en el estado mental

Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)

Equimosis, petequias o púrpura

Interpretación de los hallazgos

La gravedad de la enfermedad depende sobre todo del grado de disfunción
hepática (si es que existe). La colangitis ascendente debe alertar al médico, porque
requiere tratamiento urgente.

La encefalopatía (cambios del estado mental, asterixis) o la coagulopatía (p. ej.,

sangrados espontáneos, púrpura, heces alquitranadas o hemo positivas) señalan la
presencia de disfunción hepática grave, en particular en pacientes con signos de
hipertensión portal (p. ej., circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia).
La hemorragia digestiva alta masiva sugiere una hemorragia varicosa secundaria a
hipertensión portal (y tal vez asociada con una coagulopatía).

La colangitis ascendente se sugiere en presencia de fiebre y dolor intenso y continuo

en el cuadrante superior derecho del abdomen. La pancreatitis aguda con
obstrucción biliar (p. ej., causada por un cálculo en el conducto colédoco o un
seudoquiste pancreático) puede manifestarse en forma similar.

La causa de la ictericia puede presumirse a partir de los siguientes datos:

La identificación de ictericia aguda en personas jóvenes y sanas sugiere una

hepatitis viral aguda, en particular cuando se detecta un cuadro viral
prodrómico, factores de riesgo o ambos; no obstante, la sobredosis de
paracetamol también es frecuente.

La ictericia aguda que aparece en personas sanas después de la exposición

aguda a una droga o una toxina tiene grandes probabilidades de deberse a
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 6/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales

esa sustancia.

El antecedente de alcoholismo intenso de larga data sugiere una hepatopatía

alcohólica, en particular cuando se identifican los estigmas típicos.

El antecedente personal o familiar de ictericia leve recurrente sin signos de

disfunción hepatobiliar sugiere un trastorno hereditario, en general un
síndrome de Gilbert.

La ictericia de comienzo gradual con prurito, pérdida de peso y heces acólicas

sugiere colestasis intrahepática o extrahepática.

La ictericia indolora que aparece en adultos mayores con pérdida de peso y

una masa pero con mínimo prurito sugiere una obstrucción biliar secundaria a
un cáncer.
Otros hallazgos en la exploración física también pueden ser útiles (véase tabla
Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia).

Estudios complementarios
Deben indicarse los siguientes:

Análisis de sangre (bilirrubina, aminotransferasa, fosfatasa alcalina)

En general, estudios de diagnóstico por la imagen

A veces biopsia (abordajes percutáneos o transyugulares)

Los análisis de sangre consisten en medir la concentración de bilirrubina total y
directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Los resultados
ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular (importante porque
los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la imagen):

Disfunción hepatocelular: elevación significativa de la aminotransferasa (> 500

U/L [8,35 microkat/L]) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces el valor
normal)

Colestasis: elevación moderada de la aminotransferasa (< 200 U/L [3,34

microkat/L]) y significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 7/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales
microkat/L]) y significativa de la fosfatasa alcalina ( 3 veces el valor normal)
Asimismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria
debido a la bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la
orina, pero la bilirrubina no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en
clases también diferencia la forma conjugada de la no conjugada. Cuando las
concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa alcalina son normales, la
clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas, como
síndrome de Gilbert o hemólisis (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson o
sindrome de Rotor (conjugada).

También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha clínica y los
hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

Signos de insuficiencia hepática (p. ej., encefalopatía, ascitis, equimosis) o

hemorragia digestiva: perfil de la coagulación (tiempo de protrombina
[TP]/tiempo de tromboplastina parcial [TTP])

Factores de riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para
hepatitis) o mecanismo hepatocelular sugerido por los resultados de los
análisis de sangre: Pruebas serológicas para hepatitis viral y autoinmunitaria

Fiebre, dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación: hemograma

completo y, si el paciente impresiona grave, hemocultivos
La sospecha de hemólisis puede confirmarse con una muestra de sangre periférica.

Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el dolor sugiere una

obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre
sugieren colestasis.

La ecografía abdominal suele indicarse en primer lugar y, en general, presenta una

precisión elevada para detectar una obstrucción extrahepática. La TC y la RM son
métodos alternativos. La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos
biliares y la TC es más exacta para las lesiones pancreáticas. Todas estas pruebas
pueden detectar alteraciones en las vías biliares y lesiones hepáticas localizadas,
pero son menos precisas para identificar trastornos hepatocelulares generalizados
(p. ej., hepatitis, cirrosis).

Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras pruebas

para determinar la causa, en general colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM), ecografía endoscópica o colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CPER). Esta última es más invasiva, pero permite tratar algunas lesiones
obstructivas (p ej extracción de cálculos colocación de endoprótesis en estenosis)
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 8/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales
obstructivas (p. ej., extracción de cálculos, colocación de endoprótesis en estenosis).

La biopsia hepática no suele solicitarse, pero puede ayudar a diagnosticar algunas

enfermedades (p. ej., trastornos que causan colestasis intrahepática, algunas clases
de hepatitis, algunos trastornos infiltrativos, síndrome de Dubin-Johnson,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson). La biopsia también puede contribuir al
diagnóstico cuando aparecen alteraciones enzimáticas que no pueden explicarse
con otras pruebas.

La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspección directa del hígado y la

vesícula biliar sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa
desconocida justifica la indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una
laparotomía.

Tratamiento de la ictericia
  
Tratamiento de causas y complicaciones
Deben tratarse la causa y las complicaciones. La ictericia propiamente dicha no
requiere tratamiento en los adultos (pero sí en los recién nacidos, véase
Hiperbilirrubinemia neonatal). Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de
colestiramina por vía oral 2 veces al día. No obstante, la colestiramina no es eficaz
en pacientes con obstrucción biliar completa.

Conceptos esenciales en geriatría

  
Los síntomas podrían atenuarse o pasar inadvertidos en los adultos mayores, como
por ejemplo el dolor abdominal, que podría ser leve o estar ausente en pacientes
con hepatitis viral aguda. Una alteración del sueño o una confusión leve generada
por una encefalopatía portosistémica podría atribuirse en forma errónea a
demencia.

Conceptos clave   
  

Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en particular jóvenes y

sanos, que tienen ictericia aguda, en particular con un pródromo viral.

Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de edad avanzada

con ictericia indolora, pérdida de peso, una masa abdominal y prurito
mínimo
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 9/10
5/3/23, 21:19 Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD versión para profesionales
mínimo.

Sospechar disfunción hepatocelular si las concentraciones de

aminotransferasa son > 500 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es
3 veces el valor normal.

Sospechar colestasis si las concentraciones de aminotransferasas son <

200 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor
normal.

La disfunción hepática es significativa si el estado mental está alterado

y existe coagulopatía.

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia 10/10