Urgencias Oncologicas

Educación Médica Continua SAVAL Dr.
Benigno Montenegro Reyes

Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017
URGENCIAS
ONCOLOGICAS
EN PEDIATRIA
Dr. Benigno Montenegro Reyes
Pediatra-Oncólogo Hospital Roberto del
Río / PINDA
OBJETIVOS
1.  Definir las principales urgencias
oncológicas en pacientes pediátricos.
2.  Señalar los principales mecanismos
involucrados en las urgencias oncológicas.
3.  Señalar el manejo más apropiado para cada
una de ellas.
1
Educación Médica Continua SAVAL Dr. Benigno Montenegro Reyes
SOCHIPE 2017
TEMARIO
1.  Neutropenia febril
2.  Sindrome de lisis tumoral.
3.  Hiperleucocitosis.
4.  Sindrome de mediastino superior.
5.  Compresión de médula espinal
6.  Hipercalcemia
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Neutropenia febril
Se debe considerar una emergencia oncológica
Todo paciente neutropénico febril debe ser

hospitalizado y debe iniciar antibióticos de amplio
espectro, tan pronto sea posible.
60 % de los episodios de neutropenia febril son de

etiología bacteriana
2
SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
Definición :
Se considera neutropenia febril cuando un
paciente tiene un Recuento absoluto de
neutrófilos (RAN) < de 500 y fiebre.
Se considera fiebre: 1 toma de t° > 38.5 °C
o 2 tomas > 38 °C con una
hora de diferencia.
Neutropenia febril
El riesgo de infección aumenta significativamente

con un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <
de 500 y es casi de regla con un RAN < de 100.
Ann Intern Med 1996; 64: 328 - 40
3
SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
Aunque la infección puede originarse de fuentes

externas, la gran mayoría de la veces el
microorganismo responsable de la infección proviene
de la propia flora endógena, especialmente de los que
residen en las superficies de la mucosa oral o
gastrointestinal.
Hematology 2003
Neutropenia febril
Debido a la incapacidad de los huéspedes

inmunocomprometidos de montar una respuesta
inflamatoria adecuada, los signos y síntomas
clásicos de infección, diferentes de la fiebre,
pueden ser mínimos o estar ausentes
4
SOCHIPE 2017
Neutropenia Febril
Patogenia
Neutropenia Febril
Evaluación
Historia clínica : Tipo de cáncer , fecha aplicación quimioterapia,

orientación foco infeccioso, procedimientos,
hospitalización reciente.
Examen físico : Gravedad , estado hemodinámico, función

respiratoria, cavidad oral , sitios de punción ,
trayecto catéter.
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SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
Alto Riesgo:
Proteína C reactiva > 90
Hipotensión
Recaída de LLA
LMA
Linfoma no Hodgkin
< 7 días de Qtx y plaquetas < 50.000
Neutropenia febril
JCO 2001; 19:3415-3421
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SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
JCO 2001; 19:3415-3421
Neutropenia febril
Estudio : Hemograma
Proteína C reactiva
Hemocultivos centrales (2)
Hemocultivos periféricos (2)
Orina Completa y cultivo
Coprocultivo (SDA)
Rx Tórax
Cultivo de secreciones o heridas
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SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
n = 179
%
Diagnóstico : Fiebre origen desconocido 40.2
Bacteremia 16.8
BRN 15.1
SDA 7.8
Celulitis 6.1
ITU 5.6
Tiflitis 2.8
Otitis media aguda 2.8
Sinusitis 2.8
MBA 0.6
Diagnóstico Riesgo Alto Riesgo Bajo
(n = 140) (n = 123)
Fiebre de origen desconocido - 47
Infección respiratoria alta - 39
Bronconeumonía 36 -
Sepsis 36 -
Bronconeumonía viral - 21
Bacteremia 17 -
Infección urinaria 12 -
Infección de catéter 11 -
Diarrea / tiflitis 13 -
Celulitis / ectima 9 -
Infección superficial de piel - 5
Absceso dental - 3
Otras 6 8
8
SOCHIPE 2017
Neutropenia febril
Bacteremias 30/179 n
Staphilococcus caogulasa (-) 12
Staphilococcus aureus 5
Streptococcus viridans 2
Streptococcus pneumoniae 1
Streptococcus grupo D 1
Escherichia coli 3
Klebsiella pneumoniae 2
Pseudomona aeruginosa 1
Cándida albicans 3
Bacteria Sangre Catéter Orina Bronquio Otro Total

s
Escherichia coli 9 - 7 - - 16
Staphylococcus aureus 6 - - 1 3 10
Staphylococcus coagulasa (-) 4 5 - - - 9
Klebsiella 2 1 3 - - 6
Enterobacter aerógenes 1 2 1 - - 4
Streptococcus species 4 - - - - 4
Pseudomona aeuroginosa 2 1 - 1 - 4
Stenotrophomonas maltóphilia 2 1 - - - 3
Enterococcus species 1 2 - - - 3
Proteus species - - 1 - - 1
Eikenella corrodens 1 - - - - 1
total 32 12 12 2 3 61
9
SOCHIPE 2017
Variables asociadas a riesgo de sepsis al

ingreso y hora 24
Variable RR p
Hora 0
NU > 12 mg/dl 2.2 0.005
IL-8 > 300 pgr/ml 5.3 0.0001
Hora 24
Procalcitonina > 0.7 ngr/ml 2.4 0.009
IL-8 > 300 pgr/ ml 7.3 0.0001
Neutropenia febril
Tratamiento: (Ajustado según microbiología local)
Alto Riesgo : Cloxacilina (Vancomicina)

Amikacina
Cefotaxima (Ceftazidima)
Bajo Riesgo: Ceftriaxone
10
SOCHIPE 2017
Neutropenia Febril
Hospitalizar
Alto riesgo Bajo riesgo
Cloxacilina + amikacina + cefotaxima ceftriaxone
3º día Evolución favorable Evolución desfavorable Evolución desfavorable Evolución favorable
Suspender
Suspender antibióticos a las
antibióticos a las 48 hrs afebril y/o
48 hrs afebril y/o Recultivar, buscar nuevos focos y completar
completar cambiar ATB tratamiento
tratamiento vancomicina + amikacina + ceftazidima antimicrobiano
antimicrobiano o según foco según foco
según foco
5º día Evolución favorable Evolución desfavorable
Suspender Recultivar, buscar nuevos focos y cambiar ATB

antibióticos al 4º vancomicina + imipenem
día afebril o según foco
7º día Evolución favorable Evolución desfavorable
Suspender Recultivar, buscar nuevos focos y agregar anfotericina-B

antibióticos al 4º
día afebril
11
SOCHIPE 2017
Sd de Lisis Tumoral
Definición: Hiperuricemia
Hiperkalemia
Hiperfosfemia
Hipocalcemia
Se puede asociar insuficiencia renal
Sd de Lisis Tumoral
Se observa Al inicio de QTx o en los 1º 5 días

En tumores de rápido crecimiento o
quimiosensibles
Factores de riesgo : Gran masa tu

Hiperuricemia
LDH ↑↑
Diuresis escasa
> edad
12
SOCHIPE 2017
MECANISMOS DE LISIS
TUMORAL
FISIOPATOLOGIA
13
SOCHIPE 2017
Sd de Lisis Tumoral
Diagnóstico : Anamnesis y Ex físico

Hemograma
ELP
Gases venosos
Calcemia, fosfemia
Uricemia
Creatinina y N. Ureico
Orina completa
Sd de Lisis Tumoral
Tratamiento : PREVENTIVO
Hidratación 3000-5000 ml/m2
Alcalinización: En caso de hiperuricemia. Si se utiliza
uratooxidasa la indicación es no alcalinizar.
Alopurinol 100 mg/m2/dosis
Forzar diuresis: Furosemide 0,5-1 mg/kg.
Evitar ↑ de la viscosidad
Corrección de alteraciones electrolíticas
Urato oxidasa
Diálisis K+ > 6 mEq/l
Creatinina >10 mg/dl
Ac. Úrico > 10 mg/dl
P - > 10 mg/dl
Hipocalcemia sintomática
Hipervolemia
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SOCHIPE 2017
Sd de Lisis Tumoral: Metabolismo de acidos
Adenosina nucleicos Guanosina
Adenosin Nucleotidasa
deaminasa
Inosina Guanina
Nucleotidasa Guanina
deaminasa
Hipoxantina Xantina
(-) Xantino
Allopurinol oxidasa
Ac úrico
Urato oxidasa
Alantoína
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SOCHIPE 2017
Hiperleucocitosis
Hiperleucocitosis : Leucocitos > 100.000

Más frecuente en leucemias (LLA)
Morbilidad : Lisis tumoral

Hiperviscosidad cerebral y pulmonar
Hiperleucocitosis
Síntomas
Cerebral Pulmonar Otros
Confusión mental Disnea Insuf. Renal
Cefalea Hipoxemia Priapismo
Convulsiones Insuf. Cardíaca der.
Edema de papila
16
SOCHIPE 2017
Hiperleucocitosis
Tratamiento: Hidratación alcalina

Alopurinol
Inicio precoz de QTx
Evitar ↑ de viscosidad
Corregir trombopenia y coagulopatía
Exsanguíneotransfusión y leucoféresis
RTx de cráneo
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SOCHIPE 2017
Sindrome de mediastino superior
Definición : Síntomas y signos producto de la compresión

u oclusión de la vena cava superior y de la vía
aérea.
Causas : Masa mediastínica

Linf. Linfoblástico Timoma
Linf. Cél. Gigantes Ca tiroides
Linf Hodgkin Neuroblastoma
LLA T Teratoma
Rabdomiosarcoma
S. de Ewing
Sd de Mediastino superior
Síntomas
Ortopnea Sibilancias
Síncope Cianosis
Papiledema Tumefacción facial
Δ Pº Art entre EESS e II Ingurgitación yugular
Cefalea Disnea
Plétora Sed de aire
Palidez (abdomen y EEII)
Tos
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SOCHIPE 2017
Sd de Mediastino Superior
Tratamiento
Rápido diagnóstico etiológico: Biopsia del sitio más
accesible.
Inicio precoz de tto específico
Hidratación (EEII)
Oxígenoterapia
Radioterapia en mediastino (2 a 4 Gy)
Metilprednisolona (50 mg/m2/d en 4 dosis)
Prevención de lisis tumoral y alteraciones electrolíticas
19
SOCHIPE 2017
Compresión de Médula Espinal
Incidencia : 2.7 a 4 % de niños con Ca
EMERGENCIA ONCOLOGICA
Causas : Sarcomas 43 %
Linfomas, leucemias y neuroblastoma
Mecanismo : Compresión epidural
Síntomas
DOLOR Región dorsal o lumbar (80%)

Localizado o radicular
Duración 5 d. a 4 sem.
Otros síntomas < 2% al inicio
20
SOCHIPE 2017
Conducta : Ante la sospecha de compresión de

médula espinal se debe realizar RNM
Dexametasona: 1 mg/k dosis de carga y luego 10

mg c/6 hr por 2 días
Radioterapia o quimioterapia
Descompresión quirúrgica
Rehabilitación
21
SOCHIPE 2017
Hipercalcemia
Calcemia > a 12 mg/dl

Incidencia : 0.4 a 5 % de las neoplasias
Más frecuente en LLA y Rabdomiosarcoma alveolar.
Mecanismos : Reabsorción ósea

Secreción hormona paratiroidea like
(simil PTH)
Disminución de la excreción renal
Hipercalcemia
Síntomas
Leve Severa
12 - 14 mg/dl > 15 mg/dl
Debilidad Leve
Inapetencia Coma
Nauseas Convulsiones
Vómitos Bradicardia
Dolor abdominal Onda T amplia
Poliuria Intervalo PR ↑
Somnolencia
Constipación
22
SOCHIPE 2017
Hipercalcemia
Tratamiento
Hidratación salina (3000 cc/m2/d)
Diuréticos de asa: Furosemide 0,5-1 mg/kg/dosis
Bifosfonatos: Pamidronato IV (0.5 a 1 mg/k/d en 6 hr x 3 a 7 días)
Prednisona (2 mg/k/d)
Mitromicina (25 µg/k 2 a 3 veces al día. Máx 150 µg/k/sem)
Diálisis
Otros Calcitonina
Inhibidores de prostaglandinas
23

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Educación Médica Continua SAVAL Dr.

Benigno Montenegro Reyes

Se debe considerar una emergencia oncológica

Todo paciente neutropénico febril debe ser

60 % de los episodios de neutropenia febril son de

El riesgo de infección aumenta significativamente

Ann Intern Med 1996; 64: 328 - 40

Aunque la infección puede originarse de fuentes

Debido a la incapacidad de los huéspedes

Historia clínica : Tipo de cáncer , fecha aplicación quimioterapia,

Examen físico : Gravedad , estado hemodinámico, función

JCO 2001; 19:3415-3421

JCO 2001; 19:3415-3421

Diagnóstico Riesgo Alto Riesgo Bajo

Infección respiratoria alta - 39

Infección superficial de piel - 5

Bacteria Sangre Catéter Orina Bronquio Otro Total

Staphylococcus coagulasa (-) 4 5 - - - 9

Variables asociadas a riesgo de sepsis al

Tratamiento: (Ajustado según microbiología local)

Alto Riesgo : Cloxacilina (Vancomicina)

Bajo Riesgo: Ceftriaxone

Cloxacilina + amikacina + cefotaxima ceftriaxone

3º día Evolución favorable Evolución desfavorable Evolución desfavorable Evolución favorable

5º día Evolución favorable Evolución desfavorable

Suspender Recultivar, buscar nuevos focos y cambiar ATB

7º día Evolución favorable Evolución desfavorable

Suspender Recultivar, buscar nuevos focos y agregar anfotericina-B

Se puede asociar insuficiencia renal

Se observa Al inicio de QTx o en los 1º 5 días

Factores de riesgo : Gran masa tu

Diagnóstico : Anamnesis y Ex físico

Hiperleucocitosis : Leucocitos > 100.000

Morbilidad : Lisis tumoral

Confusión mental Disnea Insuf. Renal

Cefalea Hipoxemia Priapismo

Convulsiones Insuf. Cardíaca der.

Tratamiento: Hidratación alcalina

Definición : Síntomas y signos producto de la compresión

Causas : Masa mediastínica

Incidencia : 2.7 a 4 % de niños con Ca

Mecanismo : Compresión epidural

DOLOR Región dorsal o lumbar (80%)

Otros síntomas < 2% al inicio

Conducta : Ante la sospecha de compresión de

Dexametasona: 1 mg/k dosis de carga y luego 10

Calcemia > a 12 mg/dl

Mecanismos : Reabsorción ósea

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