Trauma

Craneoencefálico
en Pediatría
Módulo de intoxicaciones
Mr3 Daniel almazán
 Generalidades del Trauma en
Pediatría
Los traumatismos son la causa más frecuente de muerte y discapacidad de
los niños en todo el mundo.

El mecanismo de trauma más frecuente varía de

acuerdo a la región geográfica.

El trauma puede clasificarse según los sitios

afectados, el grado de severidad y si es o no
penetrante.
Rastrollo, Ramón. (2019). Traumatismos craneoencefálicos. Pediatria Integral. XXIII. 6-14.
 Epidemiología
 Más de 13 millones de personas viven con
discapacidades relacionadas con TCE en
Estados Unidos y Europa.

 Es el tipo de trauma más frecuente en

Pediatría y una causa frecuente de
muerte.

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 Servicio de Urgencias

 El CDC estima que se atiende

alrededor de 1.7 millones de casos al
año de traumatismo craneoencefálico.

 Además 500,000 visitas anuales al

área del servicio de urgencias
pediátricas.

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 Definición
TCE se define como:
 Intercambio brusco de energía mecánica causado por una
fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel
anatómico y/o funcional del encéfalo y sus envolturas, en
forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

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 Particularidades del TCE en Pediatría

01 02 03
50% ocurren en 5% ocurre en El tamaño de la cabeza y
lugares domésticos accidentes de la debilidad muscular son
tránsito factores propios.

04 05 06
Lactantes tienen Alto contenido de Mayor magnitud del
las suturas abiertas agua corporal. trauma.

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Principios fisiológicos en el TCE
La presión intracraneana es producto de un delicado
y dinámico equilibrio de los volúmenes del cráneo.
—Doctrina de Monro-Kellie
 Flujo sanguíneo cerebral

 Representa el 15-25% del gasto cardíaco.

 El flujo sanguineo cerebral normal en

adultos es de 50-55 ml/100 g/min (750
ml/min).

 En los niños puede ser mayor dependiendo de la

edad (40-108 ml/100 g/min).
El flujo sanguíneo cerebral
depende de:
Tasa metabólica de oxígeno cerebral

Resistencia Vascular cerebral

Presión de perfusión cerebral

FSC= (Presión arterial media-presión intracraneal) / resistencia vascular

cerebral
 Fisiología Cerebral
 PaCO2: Potente vasodilatador
 Por cada 1mmHg de aumento, aumenta FSC en 2-4%
 Post-TEC: Deterioro de la vasorreactividad al CO2 que luego se recupera
(riesgo de isquemia o hiperemia)

 PaO2: Influencia + lenta y menor sobre el FSC.

 Presión de perfusión cerebral
 El valor normal en el adulto es
Presión de Perfusión Cerebral
de 60 y 70 mmHg.
ICP incrementada por:
-Hemorragia
intracraneal
 Se requieren valores mínimos -Edema Cerebral
para asegurar un adecuado -Tumor
Efectos de ICP elevada:
funcionamiento cerebral pero -Colapso venoso

valores <40 mmHg se asocian a -Disminución de la PPC

efectiva

mortalidad elevada. -Reducción del flujo

sanguíneo
 Presión intracraneal
 Es la presión que existe dentro de la bóveda craneal.

10% 80% 10%

 Concepto:
Monro-
Kellie

En niños oscila entre 3-7 mm Hg, mientras en recién nacidos y lactantes entre 1.5-6 mm
Hg.
 Hipertensión
intracraneal
 Se define como los valores de PIC PIC
por arriba del valor normal para la
edad. Lactantes 15 mm Hg

Menores 8
 La recomendación general es iniciar 18 mmHg
años
tratamiento con valores ≥ 20 mm Hg.
Mayores
20 mm Hg
de 8 años
 Lesión
cerebral por
trauma
Se clasifica acorde a si hay disrupción
directa del parénquima cerebral inmediata o
por eventos potencialmente manejables.
1. Lesión cerebral
primaria

Laceración del
Fractura de
Contusión cuerpo
cráneo
cabelludo

Contusión y
Conmoción Hemorragia
laceración
cerebral cerebral
cerebral
2. Lesión cerebral secundaria

Hipoxia
Hipoperfusión

Daño
citotóxico
Radicales
libres
Daño
metabólico
Mecanismo fisiopatológico
 Clasificación del TCE
según la Escala de Glasgow
TCE Severo Moderado Leve

14 81
5%
% %

≤8 puntos 9-13 puntos 14-15 puntos

 MANEJO DEL TCE
Grupos de riesgo

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Traumatismo de alto impacto. Valoración inicial en el medio extrahospitalario. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 26. 148-51.
 MANEJO DEL TCE
Grupos de riesgo

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Criterios de traumatismo de alta energía
Mecanismo traumático de alta energía
Accidente en vehículo de motor con eyección del paciente

Muerte de otro pasajero

Atropello a pie o bicicleta sin casco a más de 8 km/h

Caída de altura de >0,9 metros (<2 años) ó >1,5 metros (> 2 años)

Fuerte impacto con un objeto

Tiempo de liberación superior a 20 minutos

Choque automovilístico a más de 70 km/h

Embarazo

Caída de bicicleta, motocicleta u otro a más de 35 km/h

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Algoritmo de manejo de TCE

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 Indicaciones de estudios radiológicos
Indicaciones de realizar rayos x simple de Indicaciones de realizar TAC Craneal urgente en
cráneo en pacientes con TCE TCE
Sospecha de maltrato Glasgow menor a 15
Evidencia de fractura de cráneo en rayos x
Menores de 1 año con cefalohematoma
Convulsión focal o prolongada postraumática
Lesiones penetrantes para descartar cuerpo extraño Síntomas persistentes

Menores de 3 meses Pérdida de conciencia mayor a 1 minuto

Focalización neurológica
Traumatismo facial importante
Anisocoria
Pérdida de conciencia, crepitación y/o Fractura de base de cráneo
hundimiento sino se dispone de TAC
Fractura con hundimiento
Niños de bajo riesgo
Signos de hipertensión intracraneal
TCE de alta energía

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 Criterios de ingreso y de observación en
Criterios de derivacióndomicilio
hospitalaria
Pérdida de conciencia en cualquier momento desde el traumatismo
Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo
Cualquier signo de focalidad neurológica desde el traumatismo
Cuando el mecanismo causal sea de alta energía
Sospecha o evidencia de fractura craneal o traumatismo
penetrante
Criterios de observación
Sospecha de maltrato
domiciliaria
Cefalea y/o vómitos persistentes
Paciente asintomático
Crisis convulsiva
La exploración física y neurológica son normales
Irritabilidad o alteración del comportamiento
El mecanismo causal ha sido de baja energía
Dudas diagnósticas
Existen garantías de observación por adultos por 48
Comorbilidad asociada horas
Factores sociales adversos **Entregar hoja informativa a los pacientes en todos
los casos.
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 Manejo del TCE Severo en
UCIP
Manejo Manejo
Primario secundario

Cuidados básico
Herniación Abordaje específico por
Hipertensión Intracraneal lesiones o eventos.
Cambios en la PPC

Prevención de secuelas Abordaje de secuales

Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier
Therapies. Pediatr Crit Care Med. 2019 Mar;20(3):269-279.
Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019
Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier
Therapies. Pediatr Crit Care Med. 2019 Mar;20(3):269-279.
Cuidados básicos

 Titular la FIO2 para mantener:

SO2 >of92%,
Management PaO
Pediatric Severe : 90-100mmHg
Traumatic PaCO2:
Brain Injury: 2019 Consensus 35-40 Algorithm
and Guidelines-Based mmHgfor First and Second Tier
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 Manejo de la Herniación
 La clave es reconocer cuándo la herniación cerebral
aguda es inminente o en curso.
 La evaluación clínica es esencial en el paciente
inconsciente.

Síntomas de herniación cerebral:

Dilatació Bradicar Bradipn
n pupilar dia ea

Nistagm Hiperten
o sión
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 ● Hiperventilación manual con Fio2 de 1.0,
titulada para inversión de dilatación pupilar.

● Terapia hiperosmolar:
-Manitol (0.5–1 g / kg/ dosis)

-Solución salina hipertónica 3% (1-3 ml / kg)

hasta una dosis máxima de 250 ml.

● Mantenimiento de estabilidad hemodinámica.

• DVE debe abrirse de forma emergente para drenaje continuo (LCR).

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 Manejo de la PIC

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 Manejo secundario

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 (en paciente reanimado
* Medidas generales
- Monitorización Invasiva (FC, PAI, PVC, diuresis,
adecuadamente)
Saturometría, Capnografía)
- Medición pupilas seriada
- Cabeza línea media 30º
- Aislamiento de ruidos y mínima estimulación Evacuar
- Sedoanalgesia óptima Lesión
Neuroquirúrgica
- Asegurar Oxigenación (paO 2 >60mmHg) y si corresponde
Ventilación (paCO 2 35 – 40 mmHg)
- Asegurar Normovolemia
- Asegurar adecuada PPC (> 50 – 60 mmHg): Instalar
uso de vasopresores en caso necesario Monitorización
- Asegurar Normotermia (temperatura central) de PIC
- Asegurar Normoglicemia (glicemia capilar
seriada)
- Asegurar Natremia > 140 mEq/l
- Profilaxis con Fenitoína (1ª elección) S
- Asegurar nutrición dentro de las 72 hrs post TEC Mantener terapia
N

Chequear Medidas
Si posee un DVE: generales* Bolo de NaCl 3% +
drenar LCR Optimizar Infusión continua
sedoanalgesia

S
Mantener terapia

Bolo NaCl3% sin Bolo de

sobrepasar 360 Paralizante,
mOsm/l Considerar BIC

S
mmHg Mantener terapia

Considerar uso de Hiperventilación

Saturación BY y/o PtiO 2 controlada (paCO 2 : 30

– 35 mmHg)

S
mHg
Mantener terapia
N

Avisar a Neurocirujano
para
TAC de control

Lesión difusa o focal Lesión difusa o Lesión focal /

con cisternas focal con cisternas hidrocefalia de
estrechas abiertas indicación quirúrgica

Considerar Considerar inicio Considerar Considerar Drenaje Evaluar cirugía

Craniectomía de coma Hipotermia Lumbar controlado si que corresponda
Descompresiva** barbitúrico Moderada existe DVE

** La CD queda a criterio de Neurocirujano según evaluación clínica e imagenológica

 GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
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 BIBLIOGRAFÍA

 Oscar Miguel Oliva Meza Hernández,* Delia Karina

Maya Bautista** Traumatismo craneoencefálico grave
en pediatría An Med (Mex) 2016; 61 (4): 261-270

 Management of Pediatric Severe Traumatic Brain

Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based
Algorithm for First and Second Tier Therapies. Pediatric
critical care medicine Patrick M. Kochanek, MD,
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