CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA 1 -QUINTO SEMESTRE

HOSPITAL GENERAL “LUIS VERNAZA”

HISTORIA CLÍNICA

GRUPO : 18

ESTUDIANTE: Nicole Gabriela Gómez Luque

HOSPITAL: LUIS VERNAZA

Área: Hospitalización

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: Victor Clemente Luque Reyes Edad: 63 años

Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 4 de Julio

de 1956

Lugar de Nacimiento: Manta, Manabi

Ocupación: Minero de Carbón

Estado Civil: Cadado

Tipo de Sangre: O+

Fecha de Ingreso: 27 octubre del 2019

MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea y trastorno de la memoria

Paciente de sexo masculino con 69 años de edad, de buen estado general consulta en el servicio de
emergencia por presentar cefalea hemicránea derecha de aproximadamente dos semanas de
evolución de tipo pulsátil e intermitente, que desde hace una semana se hizo continua con intensidad
variable sin descripción de factores modificantes, acompañado de mareos a los movimientos bruscos,
sensación inflamatoria del hemicráneo y hemicara derechas y un evento de desorientación y trastorno
de la memoria de aproximadamente una hora; motivo por el cual se decide su hospitalización
ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLÓGICOS:

-ENFERMEDADES DE INFANCIA: NO REFIERE

- ENFERMEDADES ACTUALES

Diabetes Mellitus tipo 2: Fecha de inicio (hace 10 años), en tratamiento desde su diagnostico

Hipertensión Arterial: Diagnosticado hace 5 años y en tratamiento vigente

-ALERGIAS:

 Alimenticias: Lactosa y gluten

 Farmacológicas: Penicilina
 Ambientales: Polen y polvo
 Químicas: No refiere

-ANTECEDENTES QX Y TRAUMÁTICOS:

Hernia lumbar: Año 1982, no refiere consecuencias

Apéndice: No refiere año pero estima que fue hace 2 años aproximadamente

TRANSFUSIONES: NO

HOSPITALIZACIONES: SI (Motivo de cirugías)

ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS:

 Gilbenclamida 1/ día : DM T2
 Enalapril: 20 mg, 1/día, hipertensión arterial

HÁBITOS:

 Alcohol: Bebedor social y 1 copa de vino luego de cada comida

 Tabaco: Desde los 16 hasta los 40 años; 10-12 cigarrillos diarios
 Café: NO
 Drogas: NO REFIERE
 Actividad Física: NO
 Alimenticios: 3 comidas al día, fruta de vez en cuando
 Hábitos Genitourinarios: 5-6 veces al día, no refiere nicturia
 Hábitos Intestinales: A diario, con periodos de constipación ocasional
ENCUESTA SOCIAL:

 Tipo de Vivienda: Material mixto

 Nº Habitantes: 4 Nº Habitaciones: 2 Animales Domésticos: Perro
(1)
 Recursos Básicos: SI

ESCOLARIDAD: Sexto de preparatoria

ANTECEDENTES LABORALES: Minero de Carbón hace 33 años aproximadamente

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Cardiopatía no especificada, fallecido a la edad de 65 años

MADRE: Diabetes Mellitus, fallecida a la edad de 70 años

HERMANOS: 2 PADECEN DIABETES MELLITUS

HIJOS: Sin ninguna enfermedad referida

REVISIÓN POR APARATOS:

CARDÍACO: Choque de la punta: No visible

Frémitos: No se palpan
Auscultación: Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos ni ruidos agregados

RESPIRATORIO: Simetría en campos pulmonares, expansión conservada

Sonoridad normal en percusión

DIGESTIVO: Piel: sin lesiones

No se auscultan soplos ni ruidos
Sonoridad levemente aumentada
Palpación superficial: Blanda, depresible e indolora, no se palpan masas
Palpación profunda: Blanda, depresible e indolora, no se palpan masas

RENAL: No palpable y puño de percusión no evaluado

NEUROLOGÍCO: Reflejos: normales

Pupilas: reactivas
Movilidad ocular: Conservada
EXAMEN FÍSICO GENERAL: INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Nivel de Conciencia: Alerta

Posición: Decúbito

Actitud: Sin alteraciones

Facies: Hipotiroidismo

Estado de Nutrición: Normal

Estado de Hidratación: Un poco deshidratado, labios agrietados

Piel y Faneras: Sin lesiones

EXAMEN NEUROLOGICO

Conciencia: ya descrito en examen físico general

Atención: atingente

Lenguaje: sin alteraciones

Memoria: - remota: sin alteraciones - recientes: sin alteraciones - capacidad para aprender
cosas nuevas: alterada Inteligencia: sin alteraciones

Índice de Glasgow : ocular ( 4 ) verbal ( 5 ) motriz ( 6 )

Motiricidad

Movimiento: Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores. Contra

resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.

- Movimientos anormales: Espontáneos: no evaluados Provocados: no evaluados

- Reflejos: Cutáneos: reflejo plantar normal

Osteotendineos: normales

SENSIBILIDAD:

- Dolor y temperatura: no evaluado

- Posición y vibración: normal

- Discriminación de distintos estímulos: normal

EXPLORACION DE PARES CRANEANOS: sin alteraciones

EXAMEN FÍSICO REGIONAL: SIGNOS VITALES

1. Posición y decúbito: supino activo e indiferente

2. Marcha y ambulación: equilibrada, describe línea recta, paso firme, braceo coordinado.

3. Facies y expresión: no característica, expresión quejumbrosa

4. Conciencia y estado psíquico: consciente, lúcido, orientado tiempo-espacio

5. Constitución y Estado Nutritivo:

• Constitución: Endomorfo

• Peso: 74.5 kg •

Talla: 1.65 m (aprox.)

• IMC: 27.4 - Sobrepeso

6. Piel y Fanéreos:

• Piel: turgor y elasticidad normal; húmeda y tibia, morena

• Lesiones: sin hallazgos

• Fanéreos:

a) Pelo: firme, sin elementos extraños; vello androide

b) Uñas: EESS: normales / EEII: onicomicosis

7. Ganglios: sin adenopatías palpables

8. Pulso Arterial: 80 x’ radial, ritmo regular, simétrico

9. Respiración: 18 x’ ritmo regular, tipo costo-abdominal

10. Presión Arterial: 140 / 90 - braquial izquierda, decúbito supino

11. Temperatura: 36.4 °C axilar izquierda