HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:
Hospital : Félix Torrealba
Servicio : Medicina
Nº cama : 441

A. ANAMNESIS

I. FILIACION

Nombre y Apellido : Hugo Gugliernino

Edad : 59 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Estado civil : Casado
Ocupación : Empleado-Administrador de empresas
Religión : Católico
Grado de instrucción : Universitario
Idioma : Español
Fecha de nacimiento : 30/09/51
Lugar de nacimiento : Ica
Domicilio actual : Calle Gavino Chacaltana 168 Ub. Luna
Teléfono : -------------
Fecha de ingreso : 09/09/10
Lugar de Ingreso : Emergencia
Anamnesis : Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta : Sangrado rectal con deposiciones pastosas,

compactas, color vino, y con restos de coágulos.
Forma de inicio : Insidioso
Tiempo de enfermedad : 3 días
Curso de enfermedad : Progresivo

Relato de enfermedad : Paciente refiere que el día 6 comenzó a ser sus

deposiciones pastosas, compactas, de color vino y con restos de coágulos.

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 FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : Normal
Sed : Normal
Orina : Normal
Deposiciones : Normal
Sueño : Normal

III. ANTECEDENTES

ANTECENDES PERSONALES GENERALES

Vivienda:
 Material: Noble
 Piso: cemento.
 Techo : Concreto
 Nº de habitaciones: 8 habitaciones.
 Nº de habitantes: 4 personas.
 Agua: Sí
 Desagüe: Si
 Luz: Sí
 Telefoneo : Si

Alimentación.
 Desayuno: Quaker con leche con pan
 Almuerzo: Caldos , arroz con guiso
 Cena: Pan con café, mas comida del almuerzo
Vestimenta.
 Acorde a estación : Sí
 Limpieza : Buena

Escolaridad
 Año de estudios : Universitario
 Comportamiento escolar : Normal
Ocupación.
 Actual : Administrador de empresas

Hábitos nocivos:
 Alcohol : Niega
 Te : Niega
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  Café : Niega
 Drogas : Niega

ANTECENDES FISIOLOGICOS

Lugar de parto : Hospital

Parto : Eutócico
Desarrollo pos-natal : No refiere
Tipo de lactancia : Materna
Tiempo de lactancia : No refiere
Crecimiento y desarrollo motor: 2 años

ANTECENDES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores :
Hace 11 lo operaron del colon, tuvo una colonostomia (ascendente y
transverso) por causa de un tumor
Hospitalizaciones anteriores:
-Solo cuando lo operaron del color

ANTECENDES FAMILIARES

Padre : Muerto (no sabe la causa)

Madre : Muerta (no sabe la causa)
Hermanos : 1 muerto por cáncer a la laringe.
Primos : Muertos cáncer pulmón, colon y por cirrosis
Hijos : 2 Hijos
 Vivos : Todos sanos
FUNCIONES VITALES:
Tº oral : 37 ºC
Pulso : 86 pulsac/min
Respiración : 19 resp/min
P.A : 120/60
Frecuencia Cardiaca:86 Lat /min
Peso real : 103 Kg.
Talla : 1.75 m
IMC : 33.63

B. EXAMEN FISICO

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 a) ECTOSCOPÍA
Paciente de 59 años de edad, sexo masculino, en aparénteme buen estado general ,
orientado en tiempo , espacio y persona , en mal estado de nutrición por su
obesidad, hidratado , en decúbito dorsal activo, muy colaborador , fascie no
característica .

Piel :
Color : Tez clara.
Consistencia : Blanda.
Elasticidad : Disminuida

Faeneras :

Cabello: Color: entrecano

Forma: Lacio
Cantidad: Regular
Implantación: Buena
Higiene: Buena

Uñas:
Manos:
Color: Norma
Implantación: Buena
Brillo: Conservado
Grosor: Intermedio
Consistencia: Dura
Estrías: Longitudinales
Higiene: Buena

Pies: Color: Normal

Brillo: Conservado
Consistencia: Dura
Grosor: Intermedio
Estrías: Longitudinales
Higiene: Buena

Sistema piloso.

Vello cutáneo: Normal

Vello axilar: Escaso

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 T.C.S.C. Cantidad: Regular
Distribución: Uniforme
Consistencia: Blanda

Sistema linfático: No se palpan adenomegalias submentonianos, submaxilares y

occipitales, y ni retroauriculares .

Sistema ósteoarticulares:
Movilidad de articulaciones: Normales, se le pidió al paciente cooperar con
algunos ejercicios que se le practico
M. superior: Simétricos, sin alteraciones.
M. inferior: Simétricos, sin ninguna alteraciones.

Sistema muscular:
Masas musculares: Buena
Tono muscular: Normotónico.
Tumoraciones: No presenta ninguna tumoración.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

I. CABEZA:
Cráneo : Simétrico, normococéfalo,
Frente : Pequeña y despejada, con presencia de arrugas
Cara : Simétrica
Cejas : Simétricas, pobladas, de buena implantación.
Pestañas : Simétricos, sin ninguna alteraciones

Nariz : Normal, perfilada.

Orejas : Simétricas, sin alteraciones.
Boca : Tamaño normal.
Labios : Simétricos.
II. CUELLO. Móvil, simétrico, de posición central. No tumoraciones, no adenopatías,
no presencia de ingurgitaciones, no presenta tirajes.

III. APARATO RESPIRATORIO

Inspección: Tórax normal sin deformaciones, ni tumoraciones
Palpación: Vibraciones vocales normales
Percusión: Sonoridad Conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular normal, no hay presencia ruidos agregados.

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 IV. APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección y palpación : No se observa ni se palpa choque de punta (en el 5to

espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular), No se palpa frémito.
Percusión : Matidez conservada en área cardiaca
Auscultación : Ruidos cardiacos regulares, de regular intensidad, no
se auscultan soplos.

V. APARATO DIGESTIVO

Inspección: Simétrico, sin deformaciones, ni nevus, ni circulación colateral.

Palpación:
SUPERFICIAL: Elasticidad y temperatura disminuida.
PROFUNDA:
PUNTOS DOLOROSOS: Murphy (-), Mc Burney (-).
Percusión: Matidez hepática conservada.
Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados.

EXAMEN NEUROLOGICO:
Función cerebral general:
 Conducta:
 Nivel de conciencia:
Escala de Glasgow: Respuesta verbal: 5
Respuesta ocular: 5
Respuesta motora: 5

Respuesta TOTAL: 15
1. Estado de Conciencia:
2. Fascie:
3. Actitud:
4. Marcha:.
5. Examen del Sistema Motor
Motilidad activa: Movimientos activos en M. Sup. Y M. Inf.: velocidad, amplitud
y movimiento
Derecho Izquierdo
Cuello
Hombro
Brazo
Antebrazo
Mano
Muslo

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 Pierna
Pie

Fuerza Muscular: maniobras de oposición a la motilidad activa

Maniobras especial:
Derecho Izquierdo
M. Superiores
Juramento De Bario
Exámenes de manos
Prehensión
Pinzamiento
Arco palmar
M. Inferiores
Mingazzinni
Barra
Fuerza Segmentaria: Escala de 0 a 5
M0: Ausencia de concentración.
M1: trazas de contracción palpable o visible pero no desplaza segmento.
M2: Actividad muscular voluntaria, desplaza segmento, no vencen la gravedad.
M3: Actividad suficiente para sostener el segmento, contra gravedad. 50% de su
función.
M4: vence la gravedad y pone alguna resistencia perdida de función del 25%.
M5: Normal.

CONCLUSION:
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………………………………………………………………………………………………
Motilidad pasiva:
Pasividad
Extensibilidad
Resistencia
Tono muscular
Inspeccion
Palpacion
CONCLUSION:
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 6. Trofismo:
Piel, músculos, sistema osteoesquelético.
CONCLUSION:
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7. Movimientos Involuntarios:
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……………………………………………………………………………………………

8. Reflejos:
REFLEJOS DERECHA IZQUIERDA
CEFALICOS
NASOPALPEBRAL
SUPERCILIAR
MENTONIANO
OSTEOTENDINOSO
ACROMIOCLAVICULAR
BICIPITAL
ESTILORADIAL
CUBITOPRONADOR
TRICIPITAL
ROTULIANO
AQUILEO
MADIOPLANTAR
CUTANEO
ABDOMINAL SUP.
ABDOMINAL MEDIO
ABDOMINAL INF.
MUCOSOS
CILIAR
CORNEAL
FARINGEO
PATOLOGICOS
BABINSKY
HOFFMAN
CLONUS
DE LIBERACION
FRONTAL
SUCCION
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 PREHENSION
PALMOMENTONIANO
- Reflejos Patológicos:
Signo de Babinski: (-) en ambos miembros inferiores.
Maniobra de Chauefferd: (-) en ambos miembros inferiores.
Maniobra de Oppeheim: (-) en ambos miembros inferiores.
Maniobra de Gordon: (-) en ambos miembros inferiores.
CONCLUSION:
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………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………

9. Sensibilidad:
Superficial:
Térmica
Tactil
Dolorosa
Profunda:
Batiestesia
Barestesia
Barognosia
Palestesia
Cortical:
Grafognosia
Estereognosia

CONCLUSION:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………

10. Coordinación y equilibrio:

Coordinación Estática:
Bipedestacion
Pulsion
Coordinación Dinamica:
Axial:
Romberg
Brazos Extendidos
Indice de Barany
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O
 Stewart Holmes
Segementaria:
M. Sup.: Indice – Nariz
Indice – Oreja
M. Inf.: talon, rodilla, tibia
Cronometria: índice – nariz- oreja
Diadocosinesia:

CONCLUSION:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
11. Signos Meningeos:
a. Kernig
b. Brutzinsky
c. Rigidez de nuca
12. Signos radiculares:
a. Lasague
b. Gowers

13. Pares craneales:

 I:olfacion sin alteración en ambos orificios nasales
 II: agudeza visual en ambos ojos conservada, campo visual normal en ambos ojos
 III ,IV,VI : pupilas isocoricas
o Motilidad ocular normal
o Sin estrabismo ni diplopía
o Sin nistagmos , sin ptosis, sin enoftalmos ni exoftalmos
 V:reflejos cornéales presentes, sensibilidad facial normal, abertura de la boca
simétrica, contracción de musculo masetero y temporales simétricos
 Reflejo mentoniano presente
 VII: sin asimetría facial, sin debilidad de la musculatura facial (al cerrar los ojos o
al silbar)
 VIII: la paciente puede percibir voz cuchicheada a 1 metro
 IX y X: la fonación es normal y está presente el reflejo faríngeo de la nausea, puede
deglutir sin dificultad alimentos sólidos y líquidos
 XI: músculos esternocleidomastoideo y trapecio de volumen y movimientos
conservados
 XII: la lengua no está desviada ni atrófica y se mueve normalmente, no presenta
fibrilación.

14. Funciones superiores:

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 Lenguaje: sin afasia ni disartria, ni trastornos de la comprensión del lenguaje
Gnosia: reconoce sin dificultad objetos que se le mostro
Praxia: el paciente puede realizar lo que se pidió (peinarse)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

SINTOMAS SIGNOS

DIAGNÓSTICO SINDROMICO
DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
SINDROMES:

a. Síndrome
b. Síndrome
c. Síndrome

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

a. Hemorragia Digestiva Alta

b. Ulcera duodenal o gastrica
c. Infeccion por Helicobacter Pylori
d. Esofagitis
e. Cancer de Estomago

PLAN DE TRABAJO

a. Exámenes Auxiliares:
 Hemograma completo
 Hematocrito

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  Aspirado por sonda nagogastrica
 Esofagogastroduodenoscopia.
 Endoscopia
 Arteriografía con bario
 Radiografía de Estomago
 Ecografia
 TAC abdominal
 Colonoscopia

b. Tratamiento farmacológico:
 Antisecretores: Inhibidores de bomba de protones
 Antagonistas de receptores H2
 Tratamiento de Helicobacter Pylori.


c. También se le pide el control de funciones vitales cada 8 horas para ver la

evolución del paciente.

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