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Historia clnica en cardiologa

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HISTORIA CLINICA
Cama N: 408 I. ECTOSCOPIA

Paciente no grave, con edad aparente de 16 aos con facies no caracterstica.

II.

ANAMNESIS (directa) 1. FILIACIN

Apellidos: Cahuana Rojas. Nombre: Yuri. Edad: 15 aos. Lugar de Nacimiento: Ayaviri - Puno. Lugar de Residencia: Ayaviri - Puno. Grado de instruccin: Secundaria incompleta. Ocupacin: Estudiante 5to grado secund. Estado Civil: Soltero. Sexo: Masculino. Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Fecha de ingreso: 08/06/12 Modalidad de ingreso: Emergencia. Persona Responsable: Eduardo Cahuana Chvez (Padre) Fecha de historia clnica: 02/07/12 Hora de historia clnica: 11:00 am 2. ANTECEDENTES a. ANTECEDENTES GENERALES Vivienda propia de material noble, cuenta con agua potable, luz elctrica y desage, con 4 habitantes, 7 habitaciones, niega crianza de animales. Alimentacin variada, buena en cantidad y calidad. Vestimenta: ropa de acuerdo a la estacin. Higiene: diario con cambio de ropa, aseo bucal despus de cada comida. Hbitos nocivos: niega. b. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Nacido a los 8 meses de gestacin, sin patologa, de parto eutcico, lactancia materna, desarrollo psicomotriz normal.
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c. ANTECEDENTES PATOLGICOS: MEDICOS HTA niega Hepatitis niega Inmunizaciones: incompletas, no transfusiones sanguneas, niega alergias y RAM. QUIRRGICOS Niega MEDICACIN HABITUAL Niega d. ANTECEDENTES FAMILIARES HTA: niega DM2: niega TBC: niega Hepatitis: niega DM2 niega TBC niega

Padres y hermana: aparentemente sanos. e. Enfermedad Actual TE: 1 mes. Curso: progresivo. Inicio: insidioso. Sntomas principales: Palpitaciones, nauseas y vmitos Paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes inicia cuadro con palpitaciones fuertes que se presentaron estando en reposo asociado a fiebre, nauseas, vmitos, cefalea, mareos y sensacin de debilidad extrema en miembros inferiores. Niega fatiga, disnea, dolor torcico, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, y sincope. Una semana antes haba presentado palpitaciones en reposo que cedieron espontneamente. Refiere que para l era normal sentir dichas palpitaciones. Por todo este cuadro acude al hospital de Ayaviri por sus propios medios donde es internado y dos semanas despus hace taquicardia seguido de paro cardiaco dos veces el mismo da, es reanimado con desfibrilador. Es transferido al INCOR y es evaluado. Funciones Biolgicas: Apetito: conservado. Sed: conservado. Orina: conservado en volumen y frecuencia, no nicturia, no hematuria, no espuma. Deposiciones: normales. Sueo: conservado.
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Historia clnica en cardiologa Peso: 58 kg sin variaciones. EXAMEN FISICO 1. Controles Vitales Temperatura: 37C Presin Arterial: 110/70 Pulso arterial: 78 por minuto Frecuencia respiratoria: 16 por minuto 2. General

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2.1 Aspecto : Paciente en buen estado general, buen estado de nutricin e hidratacin, orientado en tiempo espacio y persona. Actitud libre. Colaborador. Constitucin leptosmico. 2.2 Piel, tejido celular subcutneo, faneras: Piel: conservado. TCS: normal, sin edemas. Pelo: negro, bien implantado, distribucin adecuada. Uas: conservadas, llenado capilar < 2 segundos. 2.3 Sistema linftico Sin adenopatas. 2.4 Sistema osteomoarticular o Aparato locomotor Conservado. 2.5 Neurolgico: LOTEP, sensibilidad conservada.

3. Regional 3.1 Cabeza 3.1.1 Crneo: normo cfalo, simtrico 3.1.2 Cara: Ojos: - Globo ocular: normoftalmia. -Pestaas y parpados: parpados conservan fuerza. Pestaas bien implantadas. -Cejas: conservadas -Conjuntivas: rosadas, no quemosis. -Escleras: conservadas.
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Historia clnica en cardiologa Nariz: conservado. Odo: conservado Boca: -Labios: conservados. No cianosis, no quelosis. -Encas: en buen estado. -Dientes: en buen estado.

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3.2 Cuello: No ingurgitacin yugular, tiroides conservada en tamao, trquea: posicin central, no mvil. 3.3 Trax 3.3.1 Aparato Respiratorio: Inspeccin: Marcas de desfibrilacin, Simtrico, respiracin con amplitud y ritmo conservado. Frecuencia conservada. No disneico, sin tiraje intercostal. Palpacin: -Amplexacin: conservado. -Vibraciones vocales: normales. Percusin: timpnico. Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax, sin sibilancias, ni estertores. 3.3.2 Aparato cardiovascular: PA: 110/70 FC: 78 x Choque de punta sin desplazamiento. Ruidos cardiacos normofoneticos, sin arritmias, ni soplos. Pulsos perifricos simtricos. 3.4 Abdomen: Inspeccin: conservado. Auscultacin: riudos hidroareos presentes. Percusin: timpnico. Palpacin: no masas palpables. I. DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS: Taquicardia. Debilidad de miembros inferiores. Paro cardiaco. Nauseas. Vmitos. Fiebre.
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Historia clnica en cardiologa II. Cefalea. Mareos. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Miocarditis viral

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III.

DIAGNOSTICO DIFERENIAL: Miocarditis aguda bacteriana Miocarditis autoinmune Miocarditis toxica Cardiomiopata Chagsica Miocarditis de Lyme Infarto agudo de miocardio. Patologa valvular aguda: fcilmente descartable mediante la ecocardiografa.

IV.

PLAN DE TRABAJO

Hemograma (Hb, leucocitos, VSG)

Electrolitos: sodio, potasio, cloro, creatinina, BUN

Electrocardiograma: puede que no aporte ningn dato o mostrar ondas Q que indique necrosis, trastornos de conduccin auriculares o ventriculares, bloqueos de rama (EJ. Cardiomiopata Chagsica), arritmias auriculares o ventriculares, hipertrofia ventriculares, trastornos de repolarizacin, taquicardias de complejos anchos (taquicardia ventricular o supraventricular)o extrasistoles ventriculares.

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Enzimas Cardiacas: troponina I, troponina T y creatina fostatasa. TSH, HIV

Tamizaje para drogas en orina: metabolitos de cocana, anfetaminas, morfina, marihuana.

Radiografa de Trax: en algunos casos no revela anormalidades. En otras, hay un contorno ventricular anormal, signos de hipertensin pulmonar o venocapilar, derrame pleural o intersticial.

Ecocardiografa: Tanto transtorcica como transesofgica. Permite descartar otras entidades (alteraciones segmentarias de la contractilidad y complicaciones mecnicas en el infarto agudo de miocardio, valvulopatas, otras miocardiopatas, enfermedades del pericardio, etc...)

Resonancia Magntica de Corazn: puede mostrar algn grado de disfuncin, dilatacin del ventrculo izquierdo, necrosis o edema miocrdico.

Serologia: En el caso de enterovirus tambin se consideran de confirmacin los mtodos serolgicos que detectan anticuerpos IgM especficos (enzimoinmunoensayo (EIA), el radioinmunoensayo (RIA) y la inmunoadsorcin de fase slida (SPRIST)). Se considera como su causa probable cuando ste se aisla de muestras de faringe o heces y simultneamente se detecta con tests serolgicos de neutralizacin. Evidentemente, ante la sospecha de etiologas especficas ( enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, enfermedades del

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tejido conjuntivo, etc) deben realizarse las pruebas bacteriolgicas y serolgicas necesarias para descartar o confirmar stas.

Anticuerpos cardioespecificos: para miocarditis inmunoptica. AAAM se encuentran en pacientes con miocardiopatia dilatada. V. TRATAMIENTO

En el caso de Taquicardia ventricular (Polimrfica): Magnesio (1-5 gr i.v.) Manejar la Inestabilidad = Cardioversin elctrica. Soporte ABC. Descartar cardiopata y evaluar EKG basal. Estable: Amiodarona procainamida. Correccin de situaciones causales o agravantes.

De soporte: Reposo, ya que existe evidencia en estudios experimentales de que el ejercicio intensifica el dao miocrdico. Si el paciente esta sintomtico o tiene una fraccin de eyeccin <40%, iniciar terapia convencional para ICC (IECA/BRA, digital, diurtico, betabloqueadores) En el caso de miocarditis confirmado con ICC estable funcin VI estable: valorar la FE en 2 a 3 semanas, si mejora se debe hacer el seguimiento mensual, y si la FE esta disminuida seguir con Predinosona + Azathioprine, y hacer el seguimiento mensual.

Terapia antiviral: en el caso de miocarditis viral si hay persistencia viral.

VI.

COMENTARIO FISIOPATOLGICO

El paciente, segn lo analizado, presenta posibilidad de presentar un


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cuadro de miocarditis. Estos son procesos inflamatorios del miocardio, que pueden estar producidos por: 1) Agentes infecciosos: sobre todo los virus Coxsackie B, pero tambin muchos otros; 2) Reacciones de hipersensibilidad: como la fiebre reumtica aguda.; 3) Otros como agentes fsicos (radiaciones, etc.) y qumicos (frmacos, etc.). La miocarditis vrica Suele asociarse a pericarditis vrica, y en estos casos, predomina la clnica de la pericarditis. No obstante, a veces produce signos y sntomas de insuficiencia cardaca, as como arritmias, que pueden provocar incluso la muerte, sobre todo en mujeres embarazadas y en lactantes. A veces existe el antecedente en las semanas previas de una infeccin vrica inespecfica de las vas respiratorias altas. El examen fsico suele ser prcticamente normal o mostrar algn signo poco especfico, como ritmo de galope, disminucin de intensidad de los ruidos cardacos, o soplo de insuficiencia mitral. Las miocarditis bacterianas son poco frecuentes. En general, la miocarditis bacteriana surge como complicacin de una endocarditis infecciosa, sobre todo por S. aureus y enterococos. La miocarditis por estas bacterias puede producir abscesos intramiocrdicos, que pueden afectar a los anillos valvulares. Miocarditis diftrica (C. diphteriae). La afectacin cardaca es la causa ms frecuente de muerte en la difteria. Produce cardiomegalia con hipocontractilidad miocrdica, as como arritmias y trastornos de la conduccin. El tratamiento consiste en administrar precozmente la antitoxina y dar antibiticos. Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Pocos pacientes con enfermedad de Chagas muestran una afectacin cardaca aguda, pero muchos de los pacientes tienen, aos despus, clnica de insuficiencia cardaca crnica, con ventrculos dilatados y con paredes delgadas con trombos murales. La clnica es de insuficiencia cardaca crnica con arritmias y bloqueos AV y de rama. Esta enfermedad aparece sobre todo en Amrica Central y del Sur. Miocarditis por toxoplasma (T. gondii). En adultos aparece en pacientes inmunodeprimidos (en los nios, suele existir en el contexto de una toxoplasmosis congnita). En la miocarditis por Toxoplasma, hay dilatacin cardaca con insuficiencia cardaca, derrame pericrdico con pericarditis y alteraciones del ritmo y de la conduccin. Carditis de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorfferi). En esta enfermedad, a veces hay manifestaciones cardacas, que consisten sobre todo en alteraciones de la conduccin, que pueden precisar la implantacin de marcapasos.
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Una vez descartado la posibilidad de otras enfermedades, nos quedamos con la probabilidad que el paciente haya desarrollado una cardiomiopata dilatada idioptica. Este al ser un diagnstico de exclusin indica que el resto de causas posibles han sido descartadas. La cardiomiopata dilatada es una enfermedad primaria del miocardio, en la que hay dilatacin de las cavidades cardacas con disminucin de la funcin sistlica (fraccin de eyeccin). Puede ser primaria o idioptica, o secundaria a infecciones, enfermedades metablicas, txicos, frmacos, etc. Existe la impresin de que algunas de las miocardiopatas dilatadas idiopticas son secundarias a una miocarditis viral previa. La clnica es de insuficiencia cardaca. En general, la miocardiopata dilatada es ms frecuente en varones relativamente jvenes, muchas veces sin factores de riesgo cardiovasculares y su incidencia es mayor en la raza negra. Las embolias son ms frecuentes que en otras patologas que tambin producen insuficiencia cardaca, probablemente en relacin con la gran dilatacin de las cmaras cardacas. A diferencia de lo que ocurra antes de la aparicin de los IECAs y beta bloqueantes, la miocardiopata dilatada tiene mejor pronstico que la insuficiencia cardaca de origen isqumico, aunque sigue siendo malo (se calcula una mortalidad global cercana al 50% a los 5 aos, que es mayor en el casos de pacientes con clases funcionales avanzadas). En el presente caso el paciente no present antecedentes de importancia y su sntoma principal fueron las palpitaciones. Al ser un paciente joven se alejan las posibilidades de un sndrome coronario. Debemos tener presente la posibilidad de una cardiopata ya que clnicamente el paciente no evidencia signos o sntomas importantes. El paciente deber seguir en estudio para evitar posibles complicaciones, como lo son prevenir nuevos episodios de paro cardiaco y evitar que el cuadro derive en una arritmia. El determinar la patologa del paciente nos permitir tener mejores luces sobre su tratamiento y su pronstico.