Estenosis tricúspidea

Definición:

La estenosis tricuspídea es un estrechamiento del orificio tricuspídeo que obstruye el

flujo sanguíneo procedente de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho. Casi todos
los casos son secundarios a fiebre reumática, y no suele presentarse en ausencia de
estenosis mitral concomitante. El aumento de la resistencia valvular hace que aumente la
presión en la aurícula derecha -se desarrolla un gradiente transtricúspide para mantener el
flujo- y las consecuencias son la dilatación auricular y el aumento de la presión venosa en
las venas sistémicas, cuyo reflejo son los signos de insuficiencia cardiaca derecha
(ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema maleolar, etc.). La auscultación
cardiaca revela un soplo mesodiastólico precedido de chasquido de apertura tricúspide y
un refuerzo presistólico, fenómenos muy parecidos a los de la estenosis mitral.
Las diferencias son la zona sobre la que se auscultan estos fenómenos, justo a la izquierda
del esternón, y el hecho de que, como todos los fenómenos auscultatorios derechos,
muestran el signo de Rivero Carvallo.

EPIDEMIOLOGÍA

La estenosis tricuspídea (TS, tricuspid stenosis) es mucho menos frecuente que la estenosis
mitral en Estados Unidos y en Europa occidental. Por lo común tiene origen reumático y es
más frecuente en mujeres que en varones.

No surge como lesión aislada y por lo común acompaña a estenosis mitral. La estenosis
tricuspídea hemodinámicamente notable afecta a 5 a 10% de pacientes con estenosis mitral
grave; la estenosis tricuspídea reumática por lo regular se acompaña de insuficiencia
tricuspídea de algún grado. Las causas no reumáticas de estenosis tricuspídea son raras.

Etiología:

Las causas principales de estenosis tricúspide son enfermedades del corazón secundarias a

fiebre reumática y la consecuente cardiopatía reumática.

Rara vez, la estenosis tricuspídea se debe a lupus eritematoso sistémico, mixoma de la

aurícula derecha, malformaciones congénitas y tumores metastásicos.
La aurícula derecha se hipertrofia y distiende y aparecen secuelas de la insuficiencia
cardíaca inducida por la cardiopatía derecha, aunque sin disfunción del ventrículo
derecho, que permanece pequeño y se llena en forma insuficiente. Rara vez aparece una
fibrilación auricular.

Fisiopatología

Al igual que en la Estenosis mitral, se produce un gradiente transvalvular durante la

diástole. Su magnitud es escasa, ya que el gasto cardíaco se encuentra reducido, pero
aumenta en la inspiración.

La elevación de la presión auricular determina congestión venosa sistémica. Cuando el

paciente mantiene el ritmo sinusal, presenta ondas a gigantes en el trazado de presión de la
aurícula derecha.

Aunque coexista una estenosis mitral, la elevación de las presiones pulmonares es leve,
como consecuencia de la reducción del gasto cardíaco, o sea que existe un obstáculo al
llenado del ventrículo derecho, apareciendo un gradiente diastólico entre AD y VD que se
incrementa con la inspiración.

El resultado es una elevación de la presión en la AD con elevación de la onda “a” y

consecuentemente clínica de insuficiencia cardíaca derecha con aumento de la presión
yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis, edemas maleolares, etc.

El gasto cardíaco es bajo en reposo y no se eleva con el ejercicio, y por lo tanto las
presiones en VD, vasos pulmonares y cavidades izquierdas no aumentan.

Cuadro clínico

En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por la
lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una
discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho: ingurgitación
yugular, hepatomegalia, edemas y ascitis. Algunos pacientes presentan además
esplenomegalia e ictericia y desarrollan un cuadro de caquexia. Las manifestaciones
clínicas de bajo gasto, fatiga y debilidad muscular son prácticamente constantes.
El diagnóstico puede omitirse fácilmente, ya que los signos auscultatorios se atribuyen a la
estenosis mitral asociada. Hay que buscar sobre todo la presencia de dos chasquidos de
apertura, el primero tricúspide (a 0,06 seg del segundo ruido) y el segundo mitral, y de un
soplo diastólico que aumenta en inspiración en el área xifoide.

Los signos de hipertensión pulmonar pueden faltar, al igual que el latido ventricular

derecho. Radiológicamente se aprecia la dilatación de la aurícula derecha y de la vena cava
superior. En pacientes en ritmo sinusal el ECG muestra ondas P picudas en las derivaciones
DII y V1; en la mayoría de los casos, sin embargo, el ritmo de base es una fibrilación
auricular.

El ecocardiograma de la válvula tricúspide estenótica es análogo al de la estenosis mitral y

la aportación del examen por Doppler, similar. El cateterismo pone de manifiesto el
gradiente diastólico transtricúspide; por encima de 5 mm Hg la estenosis suele ser grave, lo
que corresponde a un área valvular de 1,5 cm2 o inferior.

Diagnóstico de laboratorio

Electrocardiograma:

No hay marcadores específicos de la enfermedad de la VT, aunque puedenestar presentes

las siguientes pistas: a) hipertrofiaventricular derecha (VD) y deformación o straincon un
eje derecho del QRS, y b) crecimiento auricular derecho con ondas P prominentes.
Puedenobservarse signos electrocardiográficos específicosde una etiología primaria como
la desviación del ejea la izquierda y el bloqueo completo de rama derecha del haz en el
defecto del canal AV asociado ala válvula hendida, y la anomalía de Ebstein puedemostrar
un QRS ancho.

Radiografía de tórax:

Puede observarse una cardiomegalia asociada a unos bordes prominentes del corazón
derecho. No hay signos específicos que indiquen el diagnóstico de valvulopatía tricuspídea.

Ecocardiografía:

La ecocardiografía bidimensional combinada con un estudio Doppler-color yespectral

constituye la prueba de laboratorio másexacta para la detección y cuantificación de la
valvulopatía tricuspídea. Además, la morfología de laVT aporta indicaciones sobre la
etiología y la fisiopatología subyacentes en la disfunción valvular

TRATAMIENTO

Tratamiento medico

 Restricción de cloruro de sodio: Menor retención de líquidos.

 Administración de diuréticos: Aumentan la diuresis y favorecen la eliminación de
agua del organismo.
 Digital: Para controlar la frecuencia cardíaca en fibrilación auricular. También en
mala función ventricular.
 Vasodilatadores arteriales: Disminuyen las resistencias vasculares periféricas y
favorecen el trabajo del corazón. No administrar a pacientes hipotensos.
  Anticoagulantes: La Heparina por vía endovenosa o subcutánea.

Los Dicumarínicos por vía oral

 Antiagregantes: Disminuyen la agregabilidad plaquetaria.

Tratamiento quirúrgico

La mayoría de los pacientes tienen otra valvulopatía asociada, ET con EM por lo tanto

• No reparar la ET en forma aislada

• Se debe reparar la ET junto con la VM

La valvulotomía simple con un dedo no esta indicado La valvulotomía abierta y conversión

de una válvula tricúspide a una válvula bicúspide funcional, logra una mejoría sustancial.

 Valvuloplastia percutánea con balón

En el caso de la estenosis tricuspídea, por tratarse de una valvulopatía mucho menos

frecuente, las indicaciones de tratamiento no se encuentran establecidas. Sin embargo, se
propone la indicación de valvuloplastia percutánea con balón cuando la estenosis es severa
y en ausencia de hipertensión pulmonar y signos de congestión venosa.

Anuloplastia

Una anuloplastia es un
procedimiento para apretar o
reforzar el anillo (anular)
alrededor de una válvula en
el corazón. Puede realizarse
durante otros procedimientos
para reparar una válvula
cardíaca.

Por qué se realiza

La anuloplastia se hace para reformar, reforzar o ajustar el anillo alrededor de una válvula
del corazón.

La circunferencia alrededor de una válvula en el corazón (anillo) puede ensancharse y

cambiar su forma normal. Esto puede ocurrir cuando el corazón está agrandado o si tienes
una válvula con fugas. Cuando se ensancha el anillo, las aletas de la válvula unidas al anillo
pueden no abrirse y cerrarse correctamente. Como resultado, la sangre se filtra de nuevo a
través de la válvula.

Se puede recomendar una anuloplastia para reparar la válvula. Los médicos pueden realizar
la anuloplastia sola o con otras técnicas para reparar una válvula cardíaca.
Por qué se realiza

El tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide depende de la gravedad de tu

afección, de si experimentas signos y síntomas, y de si tu afección está empeorando.

Para algunas personas con la enfermedad de la válvula tricúspide sin síntomas, un control
periódico bajo la supervisión de un médico puede ser todo lo que se necesita.

Los tipos de enfermedad de la válvula tricúspide que pueden requerir tratamiento con
reparación o reemplazo de la válvula tricúspide incluyen los siguientes:

 Regurgitación tricuspídea, que se produce cuando la válvula tricúspide no se

cierra correctamente y permite que la sangre regrese a la aurícula derecha cuando el
ventrículo derecho se contrae en lugar de hacerlo en la dirección normal,
unidireccionalmente, de la aurícula al ventrículo.
 La estenosis de la válvula tricúspide causa que la válvula tricúspide se estreche o
se obstruya, lo que dificulta el flujo de sangre desde la aurícula derecha al
ventrículo derecho. La estenosis de la válvula tricúspide también puede ir
acompañada de regurgitación o reflujo tricuspídeo.
 La atresia tricuspídea es un tipo de enfermedad cardíaca congénita que se produce
cuando un bebé nace sin una válvula tricúspide o una abertura que permita que la
sangre fluya desde la aurícula derecha al ventrículo derecho. Como resultado, el
 ventrículo derecho no está completamente desarrollado y generalmente se necesita
una cirugía para aumentar el flujo de sangre a los pulmones.

¿Reparación o reemplazo de la válvula tricúspide?

La mayoría de las afecciones de la válvula tricúspide son problemas mecánicos

que no pueden tratarse de forma adecuada solo con medicamentos. Con el
tiempo, requerirán cirugía para disminuir los síntomas y el riesgo de
complicaciones, como insuficiencia cardíaca.

La decisión de reparar o reemplazar una válvula tricúspide dañada depende de

muchos factores, entre ellos:

 La gravedad de tu enfermedad de la válvula tricúspide

 Tu edad y tu salud general

 Si necesitas una cirugía cardíaca para corregir otro problema cardíaco

además de la enfermedad de la válvula tricúspide, como la reparación
o reemplazo de la válvula mitral o aórtica o la cirugía de baipás
coronario, de modo que ambas afecciones puedan tratarse a la vez

En general, la reparación de la válvula cardíaca suele ser la primera opción porque

está asociada a un menor riesgo de infección. La reparación de válvulas preserva
y mejora la función cardíaca y puede reducir la posible necesidad de un uso
prolongado de medicamentos anticoagulantes.

Sin embargo, no todas las válvulas pueden repararse. Algunas válvulas reparadas,
con el tiempo, tal vez necesiten reemplazo. Además, la cirugía de reparación de
válvulas cardíacas suele ser más difícil de realizar con eficacia que la cirugía de
reemplazo de válvulas.

La mejor opción dependerá de tu situación personal, así como de la pericia y la

experiencia del equipo de atención médica.
 ANEXOS

TABLA

Tabla 19-4. Dosificación de los diuréticos VO en la ICC

Fármacoa Dosis inicial (mg/d) Dosis típica (mg/d)
Diuréticos de asa
Furosemidab 20-40 40-240
Torasemida 5-10 10-20
Tiacidas y similares
Clortalidona 12,5-25 25-100
Hidroclorotiazida 25 12,5-100
Indapamida 2,5 (1,5 mg en la forma de liberación 2,5-5,0
prolongada)
Diuréticos ahorradores de potasioc
Amilorida 2,5 (5) 5-10 (10-20)
Eplerenona 25 (50) 50 (100)
Espironolactona 12,5-25 (50) 50 (100-200)
a
 Preparados →cap. 2.20, tabla 20-7.
b
 El efecto diurético aparece a los 30-60 min, con el pico después de 1-2 h, y desaparece después de 6-8
h.
c
 Entre paréntesis dosis para los enfermos que no toman IECA ni ARA-II.
Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales
Fármaco Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol 400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolol 25-100 mg 1 × d
Betaxolol 5-20 mg 1 × d
Bisoprolol 2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol 100-400 mg 1 × d
Carvedilol 6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol, preparados de liberación 25-100 mg 2 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol 5 mg 1 × d
Pindolol 5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60
mg/d
Propranolol 40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino 2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem, preparados de liberación 30-60 mg 3 × d
estándar  
Preparados de liberación prolongada  90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino 5-10 mg 1 × d
Isradipino 2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d
Lacidipino 4-6 mg 1 × d
Lercanidipino 10-20 mg 1 × d
Nitrendipino 10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo, preparados de liberación 40-120 mg 3-4 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida, preparados combinados 2,5-5 mg 1-2 × d
 
Clortalidona 12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida 12,5-50 mg 1 × d
Indapamida, preparados de liberación 2,5 mg 1 × d
estándar 
Preparados de liberación prolongada  1,5 mg 1 × d
Clopamida 5-20 mg 1 × d
Espironolactona 25-50 mg 1-2 × d
Torasemida 2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril 5-20 mg 1-2 × d
Quinapril 5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril 2,5-5 mg 1 × d
Enalapril 2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril 5-20 mg 1 × d
Captopril 25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril 10-40 mg 1 × d
Perindopril 4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril 2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril 2-4 mg 1 × d
Zofenopril 30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
ARA-II
Eprosartán 600 mg 1 × d
Irbesartán 150-300 mg 1 × d
Candesartán 8-32 mg 1 × d
Losartán 25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Telmisartán 20-80 mg 1 × d
Valsartán 80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
Enalapril + lercanidipino
Lisinopril + amlodipino
Perindopril + amlodipino
 
Ramipril + amlodipino
Ramipril + felodipino
Trandolapril + verapamilo
ARA-II + calcioantagonista
Candesartán + amlodipino
Losartán + amlodipino
Telmisartán + amlodipino
Valsartán + amlodipino
IECA + diurético tiacídico/tiazida-like
Cilazapril + hidroclorotiazida
Enalapril + hidroclorotiazida
Lisinopril + hidroclorotiazida
Perindopril + indapamida
 
 
 
Ramipril + hidroclorotiazida
Zofenopril + hidroclorotiazida
ARA-II + tiacida
Candesartán + hidroclorotiazida
Losartán + hidroclorotiazida
 
[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d
[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d
[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d
[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d
[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+5 mg] 1 × d
[2+180 mg] 1× d
[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
[50+5 mg] [100+5 mg]
[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]
1×d
[5+12,5 mg] 1 × d
[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 
[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
[2,5+0,625 mg] 1× d
[4+1,25 mg] 1 × d
[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d
[5+1,25 mg] 1 × d
[10+2,5 mg] 1× d
[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  
[5+25 mg] 1 × d
[30+12,5 mg] 1 × d
[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d
[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida
Valsartán + hidroclorotiazida
 
 
Diurético tiazida-like + calcioantagonista
Indapamida + amlodipino
β-bloqueante + IECA
Bisoprolol + perindopril
β-bloqueante + tiacida
Nebivolol + hidroclorotiazida
β-bloqueante + calcioantagonista
Bisoprolol + amlodipino
Calcioantagonista + estatina
Amlodipino + atorvastatina
Amlodipino + rosuvastatina
ARA-II + estatina
Valsartán + rosuvastatina
Calcioantagonista + IECA + estatina
Perindopril + amlodipino + atorvastatina
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
Bisoprolol + ácido acetilsalicílico
3 fármacos hipotensores
Perindopril + indapamida + amlodipino
Perindopril + amlodipino + indapamida
Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida [160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d
[100+12,5 mg] 1 × d
[100+25 mg] 1 × d
[40+12,5 mg] 1 × d
[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
[80+12,5 mg] 1 × d
[160+12,5 mg] 1 × d
[160+25 mg] 1 × d
[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d
[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d
[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg]
[10+20 mg] 1 × d
[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg]
[10+10+40] 1 × d
[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg]
[10+2,5+10 mg] 1 × d
[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5
mg] 1 × d