HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de filiación:
Nombre: Ricardo Rubio Saldaña

Edad: 57

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 23/ 06/1962

Lugar de procedencia: Cajamarca

Lugar de residencia: Trujillo

Estado civil: soltero

Grado de instrucción: secundaria completa

Ocupación: carpintero

Dominancia motora: diestra

Religión: católico

Números de hermanos: 3

Lugar que ocupa: 3/3

Vive con: hermana y sobrinos

Fecha de evaluación: 02/11/2019

Motivo de internamiento: meningitis

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Se realizó el examen neurológico por el motivo del uso de practica de
Neuropsicología:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varón de 57 años, quien sufre de meningitis desde hace 56 años. Tiene dolor
de cabeza, mareos, tiene dificultad en el habla y para escribir, actualmente tiene
problemas para recordar los episodios de su infancia y adolescencia.
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
La hermana del paciente refiere que a la edad de 1 años sufrió de meningitis, a la edad
de 2 años convulsiono 2 veces. tuvo problemas para el aprendizaje, se olvidaba d las
cosas y se distraía repito, tuvo problemas en su lenguaje, desde pequeño sobria con
dolores de cabeza, desde que ingreso al nivel primario su desenvolviendo academia
fue malo, le estaba hacer amigo, a los 12 años sobrio un accidente de moto lo cual se
rompió la pierna izquierda y se golpeó la cabeza, teniendo vómitos y desmayo.
 Al ingresar al nivel secundario tuvo más problemas para el aprendizaje, repitió 1
veces el grado de 3 de secundaria. Al culminar sus estudios, su padre le enseño
carpintería, que hasta la actualidad lo ejerce, pero siempre se le tiene que
recordar que tiene que hacer.

La hermana dl paciente refiere que su hermano es alérgico a la lana y al polvo y ti

nomo consecuencia que se lee cierre las fosas nasales.

4. Orientación:
Se utilizó el MINIMENTAL.

ORIENTACION ESPACIAL:
¿es que lugar estamos?
R. en mi casa
¿en qué piso estamos?
R. 1 piso
¿en qué ciudad estamos?
R. Trujillo
¿en qué provincia estamos?
R. Trujillo
¿en qué país estamos?
R. Perú
ORIENTACION TEMPORAL
¿en qué fecha estamos?
R. no me acuerdo
¿en qué estación estamos?
R. invierno
¿en qué día estamos?
R. domingo
¿en qué mes estamos?
R. noviembre
¿en qué día de la semana estamos?
R. domingo

El paciente está orientado n lo espacial, no tuvo problemas para responder.

obteniendo 5 puntos, pero no se encuentra orientado en temporal, tuvo dudas al
responder, y obtuvo un puntaje de 0.

5. CONIENCIA:
El paciente se encontró en un estado de vigilia y por lo tanto se comenzó a
realizar las pruebas correspondientes.
6. SÍNDROME DE DESCONEXIÓN.

Al paciente se le realizo la prueba de percepción:

Se lee bloqueo todos los sentidos para poder evaluar.

Táctil:

Se puso una canica y se le pidió que reconociera su forma y textura: el

paciente contesto en voz muy baja es duro y s redondo

Olfato:

Se le tapo una fosa nasal y le dio a oler café y lo mismo se realizó con la
siguiente fosa nasal, pudo reconocer sin problema el café.

Gusto:

Se le dio a probar una gota de limón, sal y azúcar, el paciente pudo reconocer
los sabores.

Oído:

Se le tapo una oreja y se le dio a escuchar, unas llaves, papel arrugado y

monedas. El paciente pudo reconocer los estímulos.

Vista:

Se le tapo el ojo derecho y se le mostro imágenes y se le pregunto que es. El

paciente, se demoró en responder, pero pudo reconocer, lo mismo paso con
el otro ojo.

7. ATENCIÓN:
se le dio al paciente 3 palabras: PESOS, CABALLO Y MANZANA. Se le pidió que
repita por 3 veces y después se le pidió que recordara las tres palabras, su
respuesta fue: caballo, pesos y manzana, logros hacerlo, pero en diferente
orden.

También se le dio una secuencia de números:

Y se le dio la siguiente consigna: TIENE QUE DISMINUIR EL NUMERO 100 EN 3

EN 3

Su respuesta fue: 100-91-93-88-70-69-56… después el paciente me informo

que ya no podía.

8. SISTEMA PIRAMIDAL.

Movimientos con significado:

Movimiento de adiós.
Peinarse.
 Cepillarse los dientes.
Clavar un clavo.
Cortar con tijera.
Prueba del juramento.
Pudo realizar los movimientos, pero en forma lenta y se detenía a pensar
como lo aria. En la prueba de juramento su mano derecha tenía un leve
temblor
Apraxia sin significado:

Coloca la mano derecha en el hombro izquierdo.

Coloca la mano izquierda en su pecho.
Dibuja el ocho en el aire.
Coloca la palma de la mano sobre su cabeza.
El paciente pudo realizar la prueba con mucha lentitud, y tuvo problemas
para identificar la mano derecha o la izquierda.
9. MEMORIA:
Se realizó EL TEST DE TAM
En lo cual no pudo responder a la mayoría de las preguntas, quedándose
callando dando respuestas erróneas.
También se le pregunto ¿done nació? Dando como respuesta en Trujillo, la
hermana del paciente nos dijo que el nació en Cajamarca también se le
pregunto hechos sobre sus adolecería que su hermana nos había dado, la
mayoría de ellas no pudo recordar.
10. ACALCULIA:
Se le realizo el test de luria. Y se le dio operaciones de adición, no pudo
realizarlo, todos los ejercicios fueron erróneos, en algunas ocasiones decía
no poder recordar.

11. Lenguaje:
Se le realizo el test de Boston: se le enseño unas láminas fon imágenes,
de las cuales él tenía que reconocer, cuando inicio la descripción, se
desviaba y inventaba palabras.
Por ejemplo. Imagen de un elefante, tiene trompa, claro el barniz se
pone al último.
Así se pasó en todas las imágenes.
síntomas Test tipografía
Dolor de cabeza Test de tam:  Memoria de
Se le aplico el test de trabajo: se
Tam, para evaluar su ubica en la
menoría, tuvo gran corteza
dificultas en la prefrontal
memoria episódica y
de trabajo, no pudo
recordar tenia gran  Memoria
dificultad en el episódica:
recuerdo de su lóbulos
infancia y temporales,
adolescencia. sistema límbico
y el hipocampo.

 Intervine el área
49 y 25de
broman
Dificultad al Test de Boston: se  Afasia de
hablar le realizo en test Wernicke:
de Boston para Esta afasia
evaluar lenguaje, puede
y se pudo obtener causarse
que el paciente mediante una
sufre de afasia de lesión en el
Wernicke. área de
Wernicke: en
la porción
posterior de
la primera
 circunvolución
temporal del
hemisferio
izquierdo
cerebral.
Test de luria: se le  Acalculia: se
aplico el test de puede ver
luria para evaluar afectado el
calculo, el hemisferio
paciente no pudo derecho o
desarrollar los izquierdo
ejercicios básicos interviniendo
de adición. parietal
izquierdo.