Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-08-23 08:15:53
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190823178013924483

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
HUILA NEIVA 410010126801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900351018 FISIOHOME SAS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 8 A NO. 18 A 45 3154520987 - 8717737-3184177056

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC26410213 CAVIEDES CAVIEDES BERNARDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
26410213 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA ESTÁNDAR - 57 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) SE INICIA TTO 2 / DOS / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL NUTRICIONAL CON
NORMAL DE LA SOPORTE
DIETA-ENSURE NUTRICONAL
ADVANCE POLVO ENSURE EN
850 G / LATA POLVO ; 57
GRAMOS EN 190
CC DE AGUA CDA
24 HORAS POR 30
DIAS DE TTO
NUTRICIONAL

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC55241067 VIVIANA PATRICIA CASTRO VILLEGAS
Registro Profesional:
3647
Especialidad: Firma
CodVer: E9D1-3DB4-469D-3A45-A925-3DB5-0F4B-7D6D
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-23 08:23:59 Página 1